Рішення

від 23.02.2021 по справі 761/4693/20

ШЕВЧЕНКІВСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД МІСТА КИЄВА

Справа № 761/4693/20

Провадження № 2/761/1531/2021

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

23 лютого 2021 року Шевченківський районний суд м. Києва у складі:

головуючого судді: Саадулаєва А.І.,

при секретарях: Валовій Д.С., Корнійчук Є.Т.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в порядку спрощеного позовного провадження в приміщенні суду цивільну справу за позовом

позивач: ОСОБА_1 (реєстраційний номер облікової картки платника податків: НОМЕР_1 , місце проживання: АДРЕСА_1 ),

відповідач: Приватне акціонерне товариство Страхова компанія Кий Авіа Гарант (код ЄДРПОУ: 30383799, місцезнаходження: 01001, м. Київ, вул. Мала Житомирська, 7),

предмет позову: стягнення страхового відшкодування,

встановив:

В лютому 2020 року ОСОБА_1 (надалі - позивач) звернувся до Шевченківського районного суду м. Києва з позовом до Приватного акціонерного товариства Страхова компанія Кий Авіа Гарант (надалі - відповідач), про стягнення страхового відшкодування.

Предметом позову є стягнення з Приватного акціонерного товариства Страхова компанія Кий Авіа Гарант (Код ЄДРПОУ: 30383799) на користь ОСОБА_1 (РНОКПП: НОМЕР_1 ) суми недоплаченого страхового відшкодування у розмірі 11661,54 грн., пені за несвоєчасне здійснення страхової виплати у розмірі 8174,64 грн., інфляційні втрати у розмірі 1 666,36 грн., 3 % річних у розмірі 707,69 грн., а загалом - 22 210,23 грн.

Крім цього, позивач просить стягнути з відповідача судові витрати пов`язані зі сплатою судового збору у розмірі 840,80 грн. та витрати на професійну правничу допомогу адвоката у розмірі 14000,00 грн., а загалом - 14 840,80 грн.

Підставою позову є настання 09 червня 2017 року страхового випадку, який мав місце у Центральному парку м. Нью-Йорк, США, де ОСОБА_9 вкусила білка. Однак відповідачем допущено несвоєчасне та неповне виконання зобов`язань згідно умов договору добровільного страхування подорожуючих за кордон НОМЕР_2 , укладеного між позивачем та відповідачем 06 червня 2017 року (надалі - Договір). Тому позивач звернувся із вказаним позовом, у якому просить стягнути недоплачену частину страхового відшкодування, а також його складових, у вигляді штрафу, пені, інфляційних втрат та трьох відсотків річних.

Ухвалою Шевченківського районного суду м. Києва від 17 лютого 2020 року відкрито провадження у справі, розгляд справи вирішено здійснювати за правилами спрощеного позовного провадження, без повідомлення (виклику) сторін, встановлено процесуальні строки для подання заяв по суті справи (том 1, а.с. 121-122).

17 березня 2020 року від відповідача на адресу суду надійшов відзив на позовну заяву. Відповідач не погодився з вимогами позовної заяви, вважає її безпідставною та просить відмовити у задоволенні позову.

Заперечення відповідача обґрунтовані тим, що за результатом звернення позивача як представнику застрахованої особи ОСОБА_8 , Асистуюча компанія організувала надання медичної допомоги шляхом направлення Застрахованої особи в медичний заклад та надання Гарантійного листа від провайдера World Medical Care про готовність покрити всі витрати на отримання Застрахованою особою медичної допомоги в медичній установі Medrite Urgent Care, лікарі якого мали змогу надати необхідну невідкладну допомогу щодо обробки отриманої рани.

Тобто, організовуючи візит Застрахованої особи до медичної установи Medrite Urgent Care, Асистуючою компанією була надана інформація провайдеру World Medical Care про характер випадку, що стався з Застрахованою особою, у зв`язку з чим визначено об`єм необхідних медичних послуг, що мають бути надані Застрахованій особі, та визначено найближчий медичний заклад, де може бути проведено повноцінне лікування відповідно до медичних стандартів США.

Звертає увагу суду, що Застрахованій особі було організовано огляд лікаря в медичній установі Medrite Urgent Care, а не консультацію персоналу, що здійснює первинний прийом пацієнтів та координує подальше направлення до профільних лікарів.

В подальшому, Позивач повідомив про те, що вони звернулись в медичний заклад Medrite Urgent Care, в який було направлено Застраховану особу, але їм хтось повідомив (хто саме не зазначено, так як до лікарів цього медичного закладу ОСОБА_8 та ОСОБА_1 не звертались), що в даному медичному закладі не можуть провести вакцинацію від сказу, про бажання отримання якої ОСОБА_1 при зверненні в Асистуючу компанію не повідомляв та необхідність якої визначено Застрахованими особами самостійно на власний розсуд.

Крім того, у своїй позовній заяві Позивач вказує, що на підтвердження неможливості проведення повноцінного лікування медичною установою Medrite Urgent Care було надано направлення до Ronald О. Perelman for Emergency Services. Однак, вказане заперечується відповідачем, оскільки ні в доданих до позовної заяви додатках, ні в доданих до заяви на виплату страхового відшкодування зазначеного направлення та/або його фото не додано. Тобто його не було надано, а зазначення його наявності є перекручуванням фактів.

Разом з цим, покриття витрат на послуги вакцинації Договором страхування не передбачені, оскільки вакцинація направлена на профілактику можливого, а не лікування наявного захворювання застрахованої особи, дані обставин отримання травми, дані огляду лікаря в наданому документі з медичного закладу NYU Langone Hospitals відсутні.

Відповідно до наданих документів витрати на отримання медичної допомоги склали: за консультацію лікаря ОСОБА_10 215,00 USD, після знижки 129,00 USD витрати - 86,00 USD; за послуги кімнати невідкладної допомоги NYU HOSPITALS CENTER 3017,60 USD, після знижки 2190,55 USD витрати - 827,05 USD.

Як тільки відповідачем 12 грудня 2019 року було отримано необхідні документи відповідно до пп. 9.1.1.4. Договору страхування, а саме: висновок лікаря як витяг з системи електронного документообігу медичного закладу, який був наданий позивачу Генеральним консулом України в Нью-Йорку на 36 (тридцяти шести) аркушах, вже 13 грудня 2019 року (на наступний день після отримання додаткових документів) прийнято рішення та підписано страховий акт № 87 про часткове здійснення страхової виплати відповідно до умов Договору страхування на підставі наданих документів.

Прийняття висновку лікаря як витягу з системи електронного документообігу було здійснено Відповідачем виключно тому, що його було надано Генеральним консулом України в Нью-Йорку та з метою прискорення розгляду справи та прийняття рішення по випадку.

Вимоги пп. 9.1.1.4. Договору страхування не були виконані належним чином, але не зважаючи на це відповідач прийняв рішення про страхову виплату.

03 січня 2020 року така виплата була здійснена в розмірі 349,00 доларів США, що в перерахунку на Національну валюту України станом на 13.12.2019 склало 8223,60 грн., що підтверджується платіжним дорученням, про що листом від 28.12.2019 вих. № 127 було повідомлено позивача та його представника.

Розмір страхової виплати був розрахований відповідно до інформації від Асистуючої компанії про середню вартість надання медичної допомоги в США у 2017 році та керуючись пп. 10.2.2. Договору страхування: Виплата відшкодування здійснюється в національній валюті України по курсу Національного банку України на дату підписання страхового акту Страховиком, при умові, що різниця курсу національної валюти на день підписання страхового акту та на дату настання страхового випадку складає менше 10% від курсу Національного банку України на дату страхового випадку. Якщо різниця курсу складає більше 10% виплата відшкодування здійснюється в національній валюті України по курсу Національного банку України на дату настання страхового випадку.

Рішення про здійснення часткової страхової виплати відповідач пояснює приписами ст. 626 ЦК України, відповідно до якої договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків, ст. 629 ЦК України, відповідно до якої договір є обов`язковим для виконання сторонами, ст. 16 Закону України Про страхування , відповідно до якої договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідач зазначає про порушення позивачем п. 14.3.4. додатку, який передбачає, що страхувальник (застрахована особа) зобов`язаний вживати заходів, щодо запобігання та зменшення збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку. Вказане порушення виразилось у тому, що страхувальник, відмовляючись від консультації, організованої Асистуючою компанією, та звернувшись до іншої медичної установи, суттєво збільшив розмір витрат, які виникли внаслідок настання страхового випадку, розмір яких склав 747,64 доларів США.

Вказане ґрунтується на роз`ясненнях, отриманих від Асистуючої компанії, оскільки в 2017 році при наданні медичних послуг для застрахованих осіб ПАТ CK КИЙ ABI А ГАРАНТ в США при організації медичної допомоги в закладах Urgent Care, в який застраховану особу направила Асистуюча компанія, середня вартість лікування складала 349,00 доларів США.

При цьому, відповідач спростовує аргументи позивача про те, що звернення до медичного установи NYU Langone Hospitals emergency room (Ronald О. Perelman for Emergency Services) обумовлене наявністю направлення від медичної установи Medrite Urgent Care, якого насправді не існує, а лікування, яке було отримано Застрахованою особою (оброблення рани та призначення таблеток амоксициллін-клавуланат 875-125 мг) могло бути здійснено і в тому медичного закладі, до якого було направлено Застраховану особу Асистуючою компанією.

Крім того, у своїй позовній заяві позивач вказує, що на підтвердження неможливості проведення повноцінного лікування медичною установою Medrite Urgent Care було надано направлення до Ronald О. Perelman for Emergency Services. Однак вказане не відповідає дійсності, оскільки ні в доданих до позовної заяви додатках, ні в доданих до заяви на виплату страхового відшкодування зазначеного направлення та/або його фото не додано. Тобто його не було надано, а зазначення його наявності є перекручуванням позивачем фактів (том 1, а.с. 129-142).

17 березня 2020 року від відповідача надійшло клопотання про витребування доказів у справі (том 1, а.с. 181-182, 185-186, 194-195), а також клопотання про зменшення розміру витрат на оплату правничої допомоги (том 1, а.с. 196-197).

Ухвалою Шевченківського районного суду м. Києва від 17 травня 2020 року задоволено клопотання про витребування доказів у справі. Відповідно до ухвали суду витребувано у ОСОБА_1 належним чином засвідчену копію відповіді Нацкомфінпослуг на звернення Поліщук Л.І. в інтересах ОСОБА_1 , а саме на скаргу від 05.11.2019 року щодо неналежного виконання відповідачем зобов`язань за договором страхування. Витребувано у Державної прикордонної служби України інформацію про перетинання державного кордону України позивачем ОСОБА_1 у періоди: з 01.05.2019 р. по 30.06.2019 р.; з 01.01.2020 р. по 29.02.2020 р. (том 1, а.с. 205-206).

Ухвалою Шевченківського районного суду м. Києва від 17 травня 2020 року подальший розгляд справи вирішено здійснювати з повідомленням (викликом) сторін (том 1, а.с. 207-208).

16 червня 2020 року на адресу суду надійшла відповідь на відзив (том 1, а.с. 215-218).

Відповідно до змісту вказаної заяви по суті спору, позивач, спростовує твердження відповідача щодо: процедури організації огляду в установі Medrite Urgent Care; змоги лікарів установи Medrite Urgent Care, надати застрахованій особі необхідну допомогу; факту узгодження між Асистуючою компанією та страхувальником процедури звернення до іншої медичної установи; надання Асистуючій компанії з боку страхувальника всіх документів про звернення до медичних установ (як Medrite Urgent Care так і Ronald О. Perelman Center for Emergency Services).

Крім цього, позивач зазначає про те, що відповідач в порушення п. 14.1.2. Договору добровільного страхування подорожуючих за кордон, відповідно до умов якого страховик зобов`язаний протягом 2 (двох) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку вжити заходів, щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати Страхувальнику. Однак, ні відповідачем, ні його Асистуючою компанією не було направлено жодного запиту з метою отримання інформації про страховий випадок до медичної установи, де проходила лікування застрахована особа.

Крім цього, обґрунтовуючи своє право на виплату страхового відшкодування у повному обсязі також посилається на п. 14.4.1. договору добровільного страхування подорожуючих за кордон, відповідно до якого страхувальник має право одержати страхову виплату на умовах цього договору, якщо витрати обумовлені договором страхування здійснювались ним самостійно.

Позивач вважає порушенням умов договору страхування порядку розрахунку відповідачем розміру страхового відшкодування (сплаченої його частини). У зв`язку із цим позивач не погоджується із взяттям за основу розрахунків листа від Асистуючої компанії про середній розмір витрат на медичну допомогу у 2017 році в Urgen Care. Позивач звертає увагу суду на те, що вказаний лист не мітить жодного обґрунтування та не підтверджується жодними доказами, а зважаючи на те, що він виданий заінтересованою особою, то викликає у позивача сумнів у його достовірності. Також посилається й на те, що положеннями укладеного договору не передбачено можливості страховика провести розрахунок витрат не на основі наданих страхувальником рахунків, а на основі виключно зведених статистичних даних Асистуючої компанії.

Крім цього, використання середнього показника витрат на медичну допомогу у 2017 році в Urgen Care, на думку позивача є неприйнятним також зважаючи на те, що за узгодженням із Асистуючою компанією застрахованій особі було фактично було надано медичну допомогу у Ronald О. Perelman Center for Emergency Services.

Ухвалою Шевченківського районного суду м. Києва від 17 серпня 2020 року витребувано у Державної прикордонної служби України (місцезнаходження: Україна, м. Київ, 01601, вул. Володимирська, 26) письмові докази, а саме: інформації про перетинання державного кордону України позивачем ОСОБА_1 (громадянином України, ІНФОРМАЦІЯ_1 ) у періоди: з 01.05.2019 р. по 30.06.2019 р.; з 01.01.2020 р. по 29.02.2020 р. (том 1, а.с. 240-241).

В судовому засіданні, яке відбулось 23 лютого 2021 року позивач та його представник позов підтримали в повному обсязі, просили його задовольнити.

Відповідач заперечував проти задоволення позову з підстав його необґрунтованості.

З`ясувавши доводи позивача та його представника, заслухавши заперечення відповідача, дослідивши матеріали справи, оцінивши зібрані по справі докази, суд дійшов висновку, що позов підлягає задоволенню частково, виходячи з наступних підстав.

За договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору (ст. 979 ЦК України).

Відповідно до ч. 1 ст. 6 Закону України Про страхування за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно з положеннями статті 6 Закону України Про страхування видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування життя; страхування від нещасних випадків; медичне страхування (безперервне страхування здоров`я); страхування здоров`я на випадок хвороби.

Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору (ст. 16 Закону України Про страхування ).

Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України Про страхування страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Фактичні обставини справи, встановлені судом.

Між позивачем та відповідачем 06 червня 2017 року укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордон ТІ № 0184187 з додатком (надалі разом - договір) (а.с. 23, 24-29).

Предметом вказаного договору, відповідно до п. 2.1. є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству України, пов`язані з її життям, здоров`ям та відшкодуванням вартості медичних витрат за надану медичну допомогу та медичні послуги, інших додаткових витрат, що безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку в результаті нещасного випадку, раптового захворювання, що виникли під час перебування застрахованої особи за межами країни постійного місця проживання в межах території дії договору страхування та у строк дії договору страхування.

Застраховані особи відповідно до Договору - ОСОБА_1 , ОСОБА_8 .

09 червня 2017 року у Центральному парку м. Нью-Йорк, США ОСОБА_9 вкусила білка.

Відповідно до пп. 6.1.1. за цим договором страховим випадком є непередбачувані, незалежні від застрахованої особи події, які сталися після початку дії договору страхування, та які зазначені у розділі 6.2. цього додатку, з настанням яких виникає необхідність понесення матеріальних витрат на отримання застрахованою особою медичної допомоги (а.с. 25).

Відповідно до п.п. 6.2.1. договору надання стаціонарної допомог застрахованій особі в медичних закладах, включаючи вартість: медикаментозного лікування; вартість діагностичних та лікувальних процедур (включаючи оперативні втручання); консультаційні послуги. Пунктом 6.2. договору встановлено надання амбулаторної допомоги в медичному закладі, або дипломованим лікарем, консультації, діагностичні дослідження, медикаменти, перев`язочні матеріали тощо.

Сторонами не заперечується того, що вказана подія є страховою відповідно до умов договору.

Дії сторін при настанні страхового випадку унормовано приписами п. 8 договору.

Послуги з організації надання медичної допомоги надавало Товариство з обмеженою відповідальністю Балт Асистанс Україна , відповідно до укладеного зі Відповідачем Договору-доручення № 08/15 про надання страхових агентських послуг від 05.08.2015 року.

09 червня 2017 року позивач, як представник Застрахованої особи ОСОБА_8 звернувся до Асистуючої компанії Bait Assistance Ltd та повідомив про те, що ОСОБА_8 укусила білка в Центральному парку Нью-Йорка (далі - випадок) та просив організувати медичну допомогу у зв`язку з необхідністю обробки отриманої ОСОБА_8 рани для уникнення інфікування (том 1, а.с. 143).

Відповідно до вказаної переписки з координатором компанії Bait Assistance Ltd позивач направив фото травми, зазначив місце настання страхового випадку та своє поточне місце розташування й контактний номер телефону. Згодом координатором Bait Assistance Ltd було надано адресу місцевого медичного центру - Medrite Urgent Care, 919 2 ND Avenue, New York, NY 10017 (том 1, а.с. 30-32).

Асистуюча компанія організувала надання медичної допомоги шляхом направлення Застрахованої особи в медичний заклад та надання Гарантійного листа від провайдера World Medical Care про готовність покрити всі витрати на отримання Застрахованою особою медичної допомоги в медичній установі Medrite Urgent Care, лікарі якого мали змогу надати необхідну невідкладну допомогу щодо обробки отриманої рани (том 1, а.с. 144).

Тобто, організовуючи візит Застрахованої особи до медичної установи Medrite Urgent Care, Асистуючою компанією була надана інформація провайдеру World Medical Care про характер випадку, що стався з Застрахованою особою, у зв`язку з чим визначено об`єм необхідних медичних послуг, що мають бути надані Застрахованій особі, та визначено найближчий медичний заклад, де може бути проведено повноцінне лікування відповідно до медичних стандартів США.

При цьому, відповідач зазначає про те, що застрахованій особі було організовано огляд лікаря в медичній установі Medrite Urgent Care, а не консультацію персоналу, що здійснює первинний прийом пацієнтів та координує подальше направлення до профільних лікарів.

Як вбачається із пояснень позивача та його представника, застрахованій особі у закладі Medrite Urgent Care повідомлено про важливість вакцинації у зв`язку із чим застраховану особу було направлено до іншого медичного закладу, де йому й надано медичну допомогу (оброблення рани та призначення таблеток амоксициллін-клавуланат 875-125 мг).

Відповідач зазначає про те, що послуги вакцинації Договором страхування не передбачені, оскільки вакцинація направлена на профілактику можливого, а не лікування наявного захворювання застрахованої особи.

Відповідно до наданих документів витрати на отримання медичної допомоги склали: за консультацію лікаря ОСОБА_10 215,00 USD, після знижки 129,00 USD витрати - 86,00 USD; за послуги кімнати невідкладної допомоги NYU HOSPITALS CENTER 3017,60 USD, після знижки 2190,55 USD витрати - 827,05 USD (том 1, а.с. 34).

23 серпня 2018 року страхувальником було подано заяву про страхову виплату (том 1, а.с. 39).

Відповідно до п. 14.1.2. Договору, страховик зобов`язаний протягом 2 (двох) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку вжити заходів, щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальнику (а.с. 28).

Відповідно до п. 14.4.1. договору, страхувальник має право одержати страхову виплату на умовах цього договору, якщо витрати обумовлені договором страхування здійснювались ним самостійно.

23 серпня 2018 року, тобто в день отримання заяви про страхову виплату відповідач, після розгляду поданих документів, подав запит до Асистуючої компанії щодо отримання інформації та документів, необхідних для з`ясування всіх обставин настання випадку, серед яких, зокрема, оригіналу висновку лікаря на офіційному бланку медичного закладу, де надавались медичні послуги, з зазначенням адреси та контактних телефонів медичного закладу/лікаря, прізвища пацієнта, обставин випадку (анамнезу захворювання), дати обстеження, діагнозу, призначень, що завірений підписом та печаткою лікаря /медичного закладу (том 1, а.с. 155).

У відповідь на запит Відповідача (вих. № 105/1 від 23.08.2018 р.) Асистуюча компанія надала обґрунтовану відповідь (вих. № 71/08 від 27.08.2018 р.) щодо відсутності у Асистуючої компанії та Відповідача відповідних повноважень на отримання такого висновку (том 1, а.с. 156).

На звернення Позивача з вимогою до Відповідача про страхову виплату, листом ПАТ СК КИЙ АВІА ГАРАНТ від 29.08.2018 р. (вих. № 71) йому листом вих. №71 від 29.08.2018 повідомлено про те, що згідно з п. 9 договору, при самостійній оплаті наданих медичних послуг, страхувальник/ застрахована особа серед іншого повинні надати страховику, згідно п.п. 9.1.1.4. оригінал висновку лікаря на офіційному бланку медичного закладу, де надавались медичні послуги, з зазначенням адреси та контактних телефонів медичного закладу/лікаря, прізвища пацієнта, обставин випадку (анамнезу захворювання), дати обстеження, діагнозу, призначень, що завірений підписом та печаткою лікаря / медичного закладу. Тому, вказаним листом відповідач просив позивача надати:

оригінал висновку лікаря з медичного закладу NYU Langone Medical Center, із зазначенням обставин настання випадку, що має ознаки страхового;

оригінал закордонного паспорта ОСОБА_8 для звернення з наданами копіями сторінок з відмітками;

копії всіх сторінок закордонного паспорта ОСОБА_8 , які містять будь-які відмітки (том 1, а.с. 157).

Відповіді та будь-яких додаткових документів на вказаний Лист Відповідачем отримано не було, однак 14.06.2019 р. отримано претензію адвоката Поліщук Л.І. в інтересах ОСОБА_1 від 14.06.2019 року щодо здійснення виплати страхового відшкодування (том 1, а.с. 40).

У відповідь на вказану претензію, відповідачем надано відповідь Лист вих. № 48 від 01.07.2019 р., в якій зазначено про необхідність надання оригіналу висновку лікаря та обґрунтовано необхідність наявності такого висновку для прийняття рішення по випадку та запропоновано надати належним чином оформлений дозвіл від Застрахованої особи на розголошення щодо неї конфіденційної інформації, а саме інформації про стан її здоров`я, (том 1, а.с. 41-42).

Таким чином, для того, щоб з`ясувати, що саме сталось із Застрахованою особою, виключити наявність підстав для відмови у виплаті страхового відшкодування, передбачених Договором страхування, та з`ясувати наявність чи відсутність підстав для визнання випадку страховим і, відповідно, для прийняття рішення про виплату або про відмову у виплаті страхового відшкодування, необхідно виконання Позивачем вимог п. 9.1.1.4. Договору страхування та надання документів, що підтверджують факт настання випадку, внаслідок якого Застрахована особа отримала ушкодження. Такі документи Позивачем надані не були.

05 листопада 2019 року Позивачем було подано скаргу до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг (далі - Нацкомфінпослуг) щодо неналежного виконання Відповідачем зобов`язань за договором страхування по випадку, що стався 09.06.2017 року (надалі - скарга) (том 1, а.с. 89-90).

Відповідачем на запит Нацкомфінпослуг надано пояснення вих. № 110 та вих. № 111 від 19.11.2019 року (том 1, а.с. 164-167) .

Відповідно до листа Нацкомфінпослуг (вих. №1450/13-8 від 02.03.2020 р.), комісією заявнику надано роз`яснення про необхідність надання заявником до відповідача всіх документів, відповідно до умов договору страхування, для прийняття рішення відповідачем про здійснення або відмову у здійсненні страхового відшкодування (том 1, а.с. 170)

11 вересня 2019 року адвокат Поліщук Л.І. звернулася до Генерального України в Нью-Йорку (США), з запитом щодо сприяння у процедурі документів від медичного закладу, (в тому числі документів з викладенням обставин події (анамнезу захворювання).

Листом № 61410-36-540-1197 від 04.10.2019р. Генеральне консульство України надало адвокату Поліщук Л.І. відповідь. Окрім того, до зазначеного листа всі наявні в медичному закладі документи, щодо проходження 09 червня 2017 року лікування ОСОБА_8 .

Як тільки Відповідачем 12 грудня 2019 року було отримано необхідні документи відповідно до пп.. 9.1.1.4. Договору страхування, а саме: висновок лікаря як витяг з системи електронного документообігу медичного закладу, який був наданий позивачу Генеральним консулом України в Нью-Йорку на 36 (тридцяти шести) аркушах (том. 1, а.с. 45-81), вже 13 грудня 2019 року, тобто на наступний день після отримання додаткових документів прийнято рішення та підписано страховий акт № 87 про часткове здійснення страхової виплати відповідно до умов Договору страхування на підставі наданих документів (том 1, а.с. 175).

03 січня 2020 року така виплата була здійснена в розмірі 349,00 доларів США, що в перерахунку на Національну валюту України станом на 13.12.2019 року склало 8223 (вісім тисяч двісті двадцять три) грн. 60 (шістдесят) коп., що підтверджується платіжним дорученням (том 1, а.с. 176), про що листом від 28.12.2019 року вих. № 127 було повідомлено Позивача та його представника (том 1, а.с. 93).

Відповідно до пп. 10.2.2. Договору страхування, виплата відшкодування здійснюється в національній валюті України по курсу Національного банку України на дату підписання страхового акту Страховиком, при умові, що різниця курсу національної валюти на день підписання страхового акту та на дату настання страхового випадку складає менше 10% від курсу Національного банку України на дату страхового випадку. Якщо різниця курсу складає більше 10% виплата відшкодування здійснюється в національній валюті України по курсу Національного банку України на дату настання страхового випадку.

Дослідивши вказані матеріали справи, суд дійшов висновку про те, що між сторонами, в межах укладеного договору виникли правовідносини з відшкодування вартості медичних витрат за надану медичну допомогу та медичні послуги, які унормовані приписами п. 9-10 договору, та стосуються відшкодування витрат при самостійній оплаті наданих медичних послуг, у зв`язку із чим позивачу необхідно було підтвердити як настання страхового випадку, так і розміру збитків.

Відповідно до п. 14.4.1. договору, страхувальник має право одержати страхову виплату на умовах цього договору, якщо витрати обумовлені договором страхування здійснювались ним самостійно.

Відповідно до п. 9.1. договору, виплата відшкодування страхувальнику/застрахованій особі або третій особі понесених ним витрат, пов`язаних з настанням страхового випадку, здійснюється після прийняття рішення страховиком, яке оформлюється страховим актом на підставі поданих страхувальником/застрахованою особою або третьою особою документів.

Відповідно до п.п. 9.1.1. договору, у разі лікування, оплаченого страховиком /застрахованою особою особисто, такими документами є оригінали детальних рахунків фактичних витрат лікувальних закладів по медичної допомоги застрахованій особі, завірених підписом та/або печаткою лікаря/уповноваженої особи та оригіналів платіжних документів (чеків, квитанцій і т.ін., що підтверджують факт сплати згаданих рахунків.

Також відповідно до п. 9 договору, при самостійній оплаті наданих медичних послуг, страхувальник/ застрахована особа серед іншого повинні надати страховику, згідно п.п. 9.1.1.4. оригінал висновку лікаря на офіційному бланку медичного закладу, де надавались медичні послуги, з зазначенням адреси та контактних телефонів медичного закладу/лікаря, прізвища пацієнта, обставин випадку (анамнезу захворювання), дати обстеження, діагнозу, призначень, що завірений підписом та печаткою лікаря / медичного закладу. Тому, вказаним листом відповідач просив позивача надати:

Як вбачається із наявної в матеріалах справи відповіді Асистуючої компанії (вих. № 71/08 від 27.08.2018 р.) у Асистуючої компанії та Відповідача відсутні відповідні повноваження на отримання такого висновку (том 1, а.с. 156).

Як вбачається з матеріалів справи, всі необхідні документи було отримано відповідачем 12 грудня 2019 року.

Нараховуючи штрафні санкції, позивач посилаючись на п.п. 28.1. - 28.3 договору, зазначає, що останньою датою, коли страховик був зобов`язаний сплатити страхове відшкодування є 05 жовтня 2018 року. У зв`язку із чим проведено нарахування штрафних санкцій, а також трьох процентів річних за період з 07.10.2018 по 13.12.2019, вважаючи, що невиконання зобов`язання складає 213 днів.

Відповідно до п. 28.1. договору рішення про страхову виплату приймається страховиком з дня отримання всіх необхідних документів протягом 15 робочих днів.

Відповідно до п. 28.2. договору сплата страхової виплати здійснюється страховиком протягом 15 робочих днів, з дати прийняття рішення про сплату (том 1, а.с. 29).

Отже, матеріалами справи підтверджено, а судом встановлено, що всі необхідні документи було отримано відповідачем 12 грудня 2019 року, а рішення про виплату було прийнято вже наступного дня, та страхова виплата була здійснена 03 січня 2020 року, тобто з дотриманням вимог щодо її здійснення протягом п`ятнадцяти робочих днів. У зв`язку із цим, вимоги позивача про стягнення пені за несвоєчасне здійснення страхової виплати у розмірі 8174,64 грн., інфляційні втрати у розмірі 1 666,36 грн., 3 % річних у розмірі 707,69 грн. є такими, що не підлягають задоволенню.

Щодо суми страхового відшкодування.

Відповідно до наданих документів витрати на отримання медичної допомоги склали: за консультацію лікаря ОСОБА_10 215,00 USD, після знижки 129,00 USD витрати - 86,00 USD; за послуги кімнати невідкладної допомоги NYU HOSPITALS CENTER 3017,60 USD, після знижки 2190,55 USD витрати - 827,05 USD (том 1, а.с. 34).

Відповідно до страхового акта №87 від 13 грудня 2019 року, вирішено здійснити страхову виплату у розмірі 349,00 доларів США (8223,59 грн.) та відмовити у відшкодуванні витрат у розмірі 446,79 доларів США (10527,85 грн.) (том 1, а.с. 175).

03 січня 2020 року така виплата була здійснена в розмірі 349,00 доларів США, що в перерахунку на національну валюту України станом на 13.12.2019 року склало 8223 (вісім тисяч двісті двадцять три) грн. 60 (шістдесят) коп., що підтверджується платіжним дорученням (том 1, а.с. 176).

Як вбачається із матеріалів справи, прийняття рішення про часткову виплату страхового відшкодування обумовлено порушенням відповідачем п. 14.3.4. договору, відповідно до якого страхувальник (застрахована особа) зобов`язаний вживати заходів, щодо запобігання та зменшення збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку (а.с. 28).

Відповідне порушення виразилось у тому, що страхувальник, відмовляючись від консультації, організованої Асистуючою компанією, та звернувшись до іншої медичної установи, суттєво збільшив розмір витрат, які виникли внаслідок настання страхового випадку, розмір яких склав 747,64 доларів США.

Вказане ґрунтується на роз`ясненнях, отриманих від Асистуючої компанії, оскільки в 2017 році при наданні медичних послуг для застрахованих осіб ПАТ CK КИЙ ABIА ГАРАНТ в США при організації медичної допомоги в закладах Urgent Care, в який застраховану особу направила Асистуюча компанія, середня вартість лікування складала 349,00 доларів США.

При цьому, відповідач спростовує аргументи позивача про те, що звернення до медичного установи NYU Langone Hospitals emergency room (Ronald О. Perelman for Emergency Services) обумовлене наявністю направлення від медичної установи Medrite Urgent Care, якого насправді не існує, а лікування, яке було отримано Застрахованою особою (оброблення рани та призначення таблеток амоксициллін-клавуланат 875-125 мг) могло бути здійснено і в тому медичному закладі, до якого було направлено Застраховану особу Асистуючою компанією.

Відповідно до ч. 1 ст. 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

При цьому, згідно з ч.1 ст. 76, ч. 1 ст. 77 та ст. 80 ЦПК України доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування. Питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання.

Відповідачем не спростовано доводів позовної заяви, а судом, при дослідженні змісту договору не встановлено права зменшувати розмір страхової виплати з використанням показників середньої вартості лікування.

Разом із цим, в судовому засіданні встановлено як факт настання страхового випадку, який сторонами не заперечується, так і надання повного переліку як медичного висновку, так і документів із підтвердженням розміру фактичних витрат застрахованої особи. При цьому, підстав для відмови у страховій виплаті, які встановлено у п. 11 договору, судом не встановлено. У зв`язку із цим, суд дійшов висновку про те, що здійснення часткової виплати страхового відшкодування не ґрунтується на вимогах чинного законодавства та укладеного договору.

Розподіл судових витрат.

Крім цього, позивач просить стягнути з відповідача судові витрати пов`язані зі сплатою судового збору у розмірі 840,80 грн. та витрати на професійну правничу допомогу адвоката у розмірі 14000,00 грн., а загалом - 14 840,80 грн.

Відповідно до ч.1 ст. 133 ЦПК України, судові витрати складаються з судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи. Частиною 3 вказаної статті до витрат, пов`язаних з розглядом справи, віднесено витрати на професійну правничу допомогу.

Відповідно до ч.8 ст. 141 ЦПК України, розмір витрат, які сторона сплатила або має сплатити у зв`язку з розглядом справи, встановлюється судом на підставі поданих сторонами доказів (договорів, рахунків тощо).

Відповідно до копії договору про надання правових послуг №01Б-1/51, між позивачем та Адвокатським об`єднанням Лідії Поліщук 29 травня 2019 року, відповідно до якого передбачено, що правові послуги надаються безпосередньо адвокатом Поліщук Лідією Іванівною (п.1.4).

Відповідно до п. 4.1. вказаного договору, гонорар та порядок розрядок визначається в окремій додатковій угоді відповідно до виставленого рахунку та акта здачі-приймання.

Відповідно до додаткової угоди №1, сторони погодили, що вартість години часу роботи адвоката, яка полягає у підготовці до розгляду та участі у судовому розгляді справи у зв`язку із стягненням страхового відшкодування внаслідок випадку, який стався 09 червня 2017 року буде складати 1000,00 грн. (а.с. 112).

Відповідно до розрахунку суми гонорару за надану правову допомогу, складеного 30 січня 2020 року, загальна кількість витраченого часу на надання правової допомоги становить 14 годин (том 1, а.с. 114).

Адвокатським об`єднанням Лідії Поліщук 30 січня 2020 року виставлено позивачу рахунок на загальну суму 14000,00 грн., який було оплачено 05 лютого 2020 року (том 1, а.с. 115).

05 лютого 2020 року складено та підписано акт виконаних робіт на загальну суму 14000,00 грн. (том 1, а.с. 116-117).

17 березня 2020 року від відповідача на адресу суду надійшло клопотання про зменшення витрат на оплату правничої допомоги (том 1, а.с. 196-197).

Відповідно до ч. 4 ст. 137 ЦПК України, розмір витрат на оплату послуг адвоката має бути співмірним із: складністю справи та виконаних адвокатом робіт (наданих послуг); часом, витраченим адвокатом на виконання відповідних робіт (надання послуг); обсягом наданих адвокатом послуг та виконаних робіт; ціною позову та (або) значенням справи для сторони, в тому числі впливом вирішення справи на репутацію сторони або публічним інтересом до справи.

Відповідно до ч.5 вказаної статті, у разі недотримання вимог частини четвертої цієї статті суд може, за клопотанням іншої сторони, зменшити розмір витрат на правничу допомогу, які підлягають розподілу між сторонами.

Керуючись приписами вказаної статті, суд дійшов висновку про можливість зменшення розміру витрат на правничу допомогу в частині 1000,00 грн. за аналіз діючого законодавства з питань відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди, оскільки вивчення вказаної практики не пов`язане із предметом спору. Також суд вважає за можливим зменшити розмір витрат на професійну правничу допомогу в частині 1000,00 грн. витрат за написання одного із двох аналогічних за змістом адвокатських запитів до Генерального консульства України в Нью-Йорку від 23 серпня 2019 року, зважаючи на те, що відповідь на перший не було надано через помилку представника позивача. Також суд вважає за необхідне зменшити розмір витрат на правову допомогу в розмірі 2000,00 грн. за написання скарги до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.

Позовні вимоги задоволені частково, а тому судовий збір та витрати на правову допомогу у пропорційному розмірі потрібно покласти на відповідача, стягнувши з нього 437,22 грн. судового збору та 5200,00 грн. витрат на професійну правничу допомогу.

На підставі викладеного та керуючись ст.20, 27 Закону України Про страхування , ст.ст.11, 979, 993, 1166 ЦК України, ст.12, 13, 76-81, 89, 141, 229, 258, 259, 263-266, 268, 273, 280-282, 289, 352, 354 ЦПК України, суд,

вирішив:

Позов ОСОБА_1 - задовольнити частково.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства Страхова компанія Кий Авіа Гарант (код ЄДРПОУ: 30383799, місцезнаходження: 01001, м. Київ, вул. Мала Житомирська, 7) на користь ОСОБА_1 (реєстраційний номер облікової картки платника податків: НОМЕР_1 , місце проживання: АДРЕСА_1 ) 11 661(одинадцять тисяч шістсот шістдесят одна) грн. 54 коп. страхового відшкодування, 437 (чотириста тридцять сім) грн. 22 коп. судового збору та 5200 (п`ять тисяч двісті) грн. 00 коп. витрат на професійну правничу допомогу.

В іншій частині позовних вимог - відмовити.

Рішення може бути оскаржене до Київського апеляційного суду шляхом подання апеляційної скарги через Шевченківський районний суд м. Києва протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Рішення набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано, або після перегляду рішення в апеляційному порядку, якщо його не скасовано.

Суддя