Вироквід 08.04.2024 по справі 757/18011/22-кСОЛОМ'ЯНСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД МІСТА КИЄВА
Справа № 757/18011/22-к
Провадження № 1-кп/760/802/24
ВИРОК
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
08.04.2024 м. Київ
Солом`янський районний суд міста Києва у складі:
головуючого судді судді ОСОБА_1 ,
при секретарі судового засідання ОСОБА_2 ,
за участю:
прокурора ОСОБА_3 ,
обвинуваченого ОСОБА_4 ,
обвинуваченого ОСОБА_5 ,
захисника обвинувачених адвоката ОСОБА_6 ,
потерпілих ОСОБА_7 , ОСОБА_8 ,
представника потерпілих ОСОБА_7 ,
ОСОБА_8 , ОСОБА_9 ,
ОСОБА_10 адвоката ОСОБА_11 ,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні Солом`янського районного суду міста Києва за адресою м. Київ, вул. Максима Кривоноса, 25, кримінальне провадження, внесене до Єдиного реєстру досудових розслідувань 09.11.2020 за № 12020100090005533, на підставі обвинувального акту, затвердженого 14.07.2022 прокурором першого відділу організації процесуального керівництва та підтримання публічного обвинувачення управління нагляду за додержанням законів органами центрального апарату Національної поліції України Департаменту нагляду за додержанням законів Національною поліцією України та органами, які ведуть боротьбу з організованою та транснаціональною злочинністю Офісу Генерального прокурора ОСОБА_12 , відносно:
ОСОБА_13 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженця с. Маркова Монастирського району Тернопільської області, громадянина України, проживаючого за адресою АДРЕСА_1 , офіційно працевлаштованого лікарем хірургом в ТОВ «Медичний центр «Адоніс», раніше не судимого, не одруженого, не маючого на утриманні малолітніх чи неповнолітніх дітей,
який обвинувачується у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України,
ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , уродженця м. Києва, громадянина України, проживаючого за адресою АДРЕСА_2 , офіційно працевлаштованого заступником медичного директора з онкохірургії ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», провідний науковий співробітник науково-дослідного відділення пухлин черевної порожнини Національного інституту раку, раніше не судимого, одруженого, маючого на утриманні двох малолітніх дітей,
який обвинувачується у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України,
В С Т А Н О В И В:
ОСОБА_4 вчинив кримінальне правопорушення проти життя та здоров`я, яке полягало у неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, за наступних обставин.
ОСОБА_4 відповідно до наказу (розпорядження) генерального директора Медичного центру ТОВ «Боріс» № 855-к від 03.02.2020 був призначений на посаду лікаря хірурга стаціонарного відділення для дорослих Медичного центру ТОВ «Боріс».
Згідно з сертифікатом спеціаліста № 9737 від 24.06.2011 та посвідчення № НОМЕР_10 від 30.09.2016 ОСОБА_4 володіє кваліфікаційною категорією зі спеціальності «Хірургія».
Відповідно до ч. 1 ст. 33 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992 медична допомога надається відповідно до медичних показань професійно підготовленими медичними працівниками, які перебувають у трудових відносинах із закладами охорони здоров`я, що забезпечують надання медичної допомоги згідно з одержаною відповідно до закону ліцензією, та фізичними особами - підприємцями, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку і можуть перебувати з цими закладами у цивільно-правових відносинах.
Таким чином, обвинувачений ОСОБА_4 належав до медичних працівників даного медичного центру.
Відповідно до п. а ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992 медичні працівники зобов`язані сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу.
Згідно з Указом Президента України «Про Клятву лікаря» № 349 від 15.06.1992, лікар зобов`язаний віддавати справі охорони і поліпшення здоров`я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням усі знання, сили та вміння, подавати медичну допомогу усім, хто її потребує.
Крім того, відповідно до ч. ч. 1, 2 ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992 лікуючий лікар - лікар закладу охорони здоров`я або лікар, який провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець і який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування.
Лікуючий лікар обирається пацієнтом або призначається йому в установленому цими Основами порядку. Обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта.
Відповідно до п. 91 «Лікар-хірург» підрозділу «Професіонали в галузі лікувальної справи» розділу «Професіонали» Довідника кваліфікаційних характеристик процесій працівників, затвердженого наказом МОЗ України № 117 від 29.03.2022, лікар-хірург керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної і травматологічної допомоги. Проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого. Визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати. Проводить диференційну діагностику. Визначає тяжкість стану хворого. Надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів. Визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки. Застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю. Працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами. Керує роботою середнього медичного персоналу. Дотримується принципів медичної деонтології. Планує роботу та проводить аналіз її результатів. Веде лікарську документацію. Постійно удосконалює свій професійний рівень.
Також, лікар-хірург повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; організацію роботи травмпунктів, швидкої і невідкладеної медичної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісій; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гомеостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення.
Відповідно до Посадової інструкції лікаря-хірурга (стаціонарного відділення) ТОВ «Боріс», затвердженої директором ТОВ «Боріс» від 11.04.2018:
лікар-хірург керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної й травматологічної допомоги; проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого; визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; проводить диференційну діагностику; визначає тяжкість стану хворого; надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях; здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів; визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті із суміжними спеціалістами та службами; керує роботою середнього медичного персоналу; дотримується принципів медичної деонтології; планує роботу та проводить аналіз її результатів; веде лікарську документацію (п. п. 2.1-2.14);
лікар хірург стаціонарного відділення несе відповідальність: за неналежне виконання або невиконання своїх посадових обов`язків, помилкові дії чи бездіяльність, неприйняття рішень, що входять у сферу його компетенції, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені цією посадовою інструкцією, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку, - в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України; за правопорушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності, в межах, визначених чинним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України; за завдання матеріальної шкоди - в межах, визначених чинним цивільним законодавством та законодавством про працю України (п. п. 4.1-4.3);
лікар-хірург стаціонарного відділення повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісії; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гемостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну література за фахом та методи її узагальнення (п. п. 5.1-5.15);
лікар-хірург стаціонарного відділення має право в межах своєї компетенції повідомляти керівництву про всі недоліки, виявлені в процесі його діяльності, та вносити пропозиції щодо їх усунення (п. 3.3.);
у необхідних випадках залучати додаткових спеціалістів для проведення лікувально-профілактичних заходів (п. 3.6);
самостійно приймати рішення в межах своєї компетенції (п. 3.10).
Відповідно до п.п. 3.1 - 3.3 «Положення про стаціонарне відділення для дорослих» Медичного центру ТОВ «Боріс», затвердженого 02.01.2020 Генеральним директором ТОВ «Боріс», метою підрозділу є забезпечення надання медичних послуг пацієнтам стаціонарного відділення для дорослих з госпіталізації, діагностики та лікування; надання якісних та своєчасних медичних послуг; проведення лікувальних заходів відповідно до профілю медичного закладу, з використанням новітніх методик діагностики та лікування.
Всупереч приписам вищезазначених нормативних актів та положенням Посадової інструкції лікаря-хірурга (стаціонарного відділення) ТОВ «Боріс», обвинувачений ОСОБА_4 при наданні медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , неналежно виконав свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, а саме смерть пацієнтки ОСОБА_15 , яка настала о 17 год. 51 хв. ІНФОРМАЦІЯ_12.
Так, ОСОБА_15 , користуючись своїми правами на вибір лікаря та вибір закладу охорони здоров`я, передбаченими ч. 2 ст. 284 Цивільного кодексу України, п. д ч. 1 ст. 6, ст. 38 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», у вересні 2020 року звернулась за наданням їй медичної допомоги до ТОВ «Боріс», код ЄДРПОУ 21522748, розташованого за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, та пацієнтку було скеровано на стаціонарне лікування для проведення планового оперативного втручання.
Згідно із даними медичної картки стаціонарного хворого № 2419 ТОВ «Боріс», ОСОБА_15 поступила у стаціонарне відділення ТОВ «Боріс» 09.10.2020 р. з діагнозом: Жовчнокам`яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія.
Виходячи з анамнезу та результатів проведених передопераційних обстежень, показань до екстреного чи планового хірургічного лікування, відповідно до вимог «Локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (додаток до Наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018, затвердженого директором ТОВ «Боріс»)» у пацієнтки ОСОБА_15 не було.
09.10.2020 в період часу з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв. пацієнтці ОСОБА_15 лікарями - обвинуваченим ОСОБА_4 , який був оперуючим хірургом, та лікарем ОСОБА_16 , який асестував обвинуваченому ОСОБА_4 , у приміщенні клініки ТОВ "Боріс" за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, під загальним знеболенням було проведено перше оперативне втручання, а саме - лапароскопічна холецистектомія.
Під час оперативного втручання у пацієнтки ОСОБА_15 було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі. Операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено абератну судину в проекції тіла жовчного міхура. Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків, з метою профілактики структур пацієнтці ОСОБА_15 проведено гепатикоєюностомію.
Згідно із записами у щоденниках спостереження пацієнтки ОСОБА_15 , в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, а за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ з поступовим переваженням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнуванні клітин) печінки.
12.10.2020 на прохання лікаря-хірурга ОСОБА_4 пацієнтка ОСОБА_15 була оглянута професором, завідувачем кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця ОСОБА_17 . За результатами огляду пацієнтки, який відбувався у присутності обвинуваченого лікаря ОСОБА_4 , ОСОБА_17 рекомендував провести пацієнтці дуплексне сканування печінки, що дало б змогу встановити ступінь пошкодження кровопостачання печінки.
Водночас, рекомендоване дослідження не було виконано обвинуваченим лікарем ОСОБА_4 , ні в день проведення огляду 12.10.2020, ні в найближчі дні.
Дані медичного спостереження за пацієнткою ОСОБА_15 , а також її загальний стан, а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2022, давали підстави вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність у неї біліовоскулярного ушкодження.
Проте, лікар-хірург ОСОБА_4 , неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого до них ставлення: не діагностував у пацієнтки біліоваскулярне ушкодження, негайно не провів обстеження, які б дозволили об`єктивно оцінити зміни в системі кровообігу печінки (комп`ютерна томографія чи магнітно-резонансна томографія з внутрішньовенним контрастуванням, доплероскопію судин печінки), не ініціював обговорення консиліумом лікарів із залученням висококваліфікованих спеціалістів з питань хірургії печінки та з досвідом проведення резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для визначення подальшої тактики ведення пацієнтки, яка була направлена на збереження печінки.
З перебігом часу після проведення першого оперативного втручання стан пацієнтки погіршувався, відмічено лейкоцитоз, відбувалось продовження зростання рівня трансаміназ.
15.10.2020 у пацієнтки відмічається посилення болю по правому фланку живота, поява слабо позитивних симптомів подразнення очеревини, вільної рідини в черевній порожнині, за результатами виконаного того ж дня УЗД, у пацієнтки було запідозрено наявність дифузного жовчного перитоніту.
15.10.2020 в період часу з 19 год. 20 до 20 год. 40 хв. в ургентному порядку пацієнтці ОСОБА_15 лікарями ОСОБА_4 (оперуючий хірург) та ОСОБА_16 (асистент хірурга) у клініці ТОВ «Боріс» за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, під загальним знеболенням проведено друге оперативне втручання - «Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини». Встановлено діагноз: «Місцевий серозно-жовчний перитоніт».
Зважаючи на характер біохімічних показників крові та негативну динаміку перебігу післяопераційного періоду, виявлені під час релапаротомії ознаки місцевого перитоніту, а також зміни забарвлення тканини печінки в ділянці раніше проведеного оперативного втручання, лікарю-хірургу ОСОБА_4 під час операції слід було виконати пацієнтці ОСОБА_15 доплероскопію судин печінки, що у свою чергу дозволило б встановити характер змін, чого обвинуваченим зроблено не було. За відсутності в операційній оснащення для доплероскопії судин печінки, оцінити стан печінки було можливо після завершення операції шляхом проведення комп`ютерної томографії чи магнітно-резонансної томографії із врутнішньовенним контрастуванням, що також не було зроблено лікарем-хірургом ОСОБА_4 .
Після проведення другого оперативного втручання при проведенні 29.10.2020 комп`ютерної томографії органів черевної порожнини (без контрастування) у пацієнтки встановлено ознаки асциту, а також патологічні зміни в правій частці печінки. Вказані результати досліджень буди підставою для ініціювання лікуючим лікарем ОСОБА_4 проведення консиліуму за участю висококваліфікованих спеціалістів з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для оцінки характеру та обсягу ураження печінки пацієнтки ОСОБА_15 та розробки лікувальної тактики, направленої на збереження печінки, чого ОСОБА_4 , неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого до них ставлення, не зробив.
В подальшому, зважаючи на післяопераційні ускладнення у пацієнтки ОСОБА_15 (жовчний перитоніт та кровотечі) обвинувачений ОСОБА_4 , неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого до них ставлення, не забезпечив проведення пацієнтці антибактеріальної терапії в достатньому об`ємі та бактеріологічних досліджень виділень з дренажів на встановлення флори та визначення її чутливості до антибіотиків.
30.10.2020 в період часу з 10 год. 45 хв. до 12 год. 45 хв. у зв`язку із ознаками кровотечі, пацієнтці ОСОБА_15 в екстреному порядку лікарями ОСОБА_4 (оперуючий хірург) та ОСОБА_16 (асистент хірурга) у клініці ТОВ «Боріс» за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, під загальним знеболенням проведено третє оперативне втручання - повторну релапаротомію, ревізію черевної порожнини, зупинку кровотечі, санацію та дренування черевної порожнини. Встановлено діагноз: «Післяопераційна арозивна кровотеча». На даному етапі надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 лікар ОСОБА_4 , неналежно виконуючи свої професійні обов`язки, внаслідок недбалого до них ставлення, також не ініціював залучення до проведення оперативного втручання хірурга високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини, що є недоліком надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 .
31.10.2020 пацієнтці ОСОБА_15 було виконано МСКТ з контрастуванням та встановлено ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки. Оскільки обсяг змін, описаних при релапаротомії 30.10.2020, не дозволяв пояснити причини прогресуючого наростання у пацієнтки ОСОБА_15 ознак інтоксикації, то зміни печінки, виявлені 31.10.2020 при проведенні МСКТ з контрастуванням, були підставою для ініціювання скликання консиліуму із залученням висококваліфікованих спеціалістів для визначення тактики ведення хворої, направленої на збереження печінки пацієнтки ОСОБА_15 , прийняття рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю досвідчених спеціалістів та необхідного обладнання, що не було зроблено лікуючим лікарем ОСОБА_4
06.11.2020 у зв`язку із погіршенням стану, пацієнтку ОСОБА_15 було переведено до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», код ЄДРПОУ 38806862, м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3 з діагнозом - «ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоколи в проекції біфуркації гепатікуса). Синдром Міріззі (важке ускладнення жовчнокам`яної хвороби)».
Згідно записів з медичної карти № 5864 ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», після проведення гастродуоденоскопії стан пацієнтки ОСОБА_15 різко погіршився, з`явились ознаки нестабільності гемодинаміки, ознаки внутрішньої кровотечі, що обумовило необхідність виконання оперативного втручання в екстреному порядку.
07.11.2020 в період часу з 11 год. 10 хв. до 16 год. 40 хв. пацієнтці ОСОБА_15 за життєвими показниками в екстренному порядку з метою зупинки внутрішньочеревної кровотечі лікарями ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» ОСОБА_5 (оперуючий хірург), ОСОБА_18 (асистент хірурга), ОСОБА_19 у приміщенні поліклініки за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3 , під загальним знеболенням проведено оперативне втручання в обсязі: «Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція 5, 6, 7 сегментів печінки. Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини».
08.11.2020 о 17 год. 15 хв. у пацієнтки ОСОБА_15 було зафіксовано зупинку серцевої діяльності, а після проведення реанімаційних заходів, які не мали ефекту, о 17 год. 51 хв. констатовано настання смерті ОСОБА_15 .
У пацієнтки ОСОБА_15 , оперованої з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу за наявності аномалії розвитку жовчних протоків та судин, виникло біліоваскулярне ушкодження з ознаками недостатності гепатікоєюноастомозу, інтоксикації, некротичних змін печінки з розвитком кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалась шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліорганною недостатністю, що і стало причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 .
Таким чином, суд дійшов до висновку, що між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , які виникли у зв`язку із неналежним виконанням своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення медичним працівником лікарем хірургом ТОВ «Боріс» ОСОБА_4 і настанням смерті пацієнтки ОСОБА_15 , є причинно наслідковий зв`язок.
Вищезазначені дії обвинуваченого ОСОБА_4 суд кваліфікує за ч. 1 ст. 140 КК України, а саме як неналежне виконання професійних обов`язків медичним працівником, тобто неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.
Будучи допитаним в судовому засіданні, обвинувачений ОСОБА_4 своєї вини у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, не визнав. Суду показав, що з 2002 по 2008 р. навчався у Тернопільському державному медичному університеті на медичному факультеті за спеціальністю лікувальна справа, де отримав кваліфікацію лікаря. З 2008 по 2011 роки навчався у Національній медичній академії післядипломної освіти імені ОСОБА_20 на хірургічному факультеті та в інтернатурі за спеціальністю хірургія. З 2011 по 2016 роки навчався на кафедрі хірургії вищезазначеної академії, з 2016 по 2018 р. працював на кафедрі у якості асистента, з 2018 р. по 2021 р. працював лікарем хірургом в ТОВ Медичному центрі «Боріс». З 2022 року по теперішній час працює у медичній групі компаній «Адоніс» є лікарем хірургом-онкологом та лікарем-хірургом. Має вищу спеціалізацію з онкохірургії, онкогінекології, та з організації та управління охороною здоров`я, являється автором більше 140 наукових статей, близько 10 наукових робіт присвячено патології жовчного міхура, жовчних шляхів та лапароскопічній холецистектомії, стаж роботи за спеціальністю 15 років, за час практичної діяльності виконав більше 1000 оперативних втручань у різних галузях хірургії. Обвинувачений ОСОБА_4 суду показав, що 09.10.2020 р., прийшовши на роботу, до клініки Боріс, згідно плану оперативних втручань помітив, що в плані записано - операцію з приводу хронічного холециститу пацієнтці ОСОБА_15 . Лапороскопічну холецистектомію, що передбачає видалення жовчного міхура з конкрементами. Він був оперуючим хірургом. Перед оперативним втручанням лікар передав йому медичні дослідження, проведено УЗД черевної порожнини, де відмічався конкремент. Оглянули пацієнтку ОСОБА_15 в палаті разом із лікарем ОСОБА_16 Пацієнткою була підписана інформована згода. Близько 10-11 год. пацієнтку подали в операційний блок, вони із лікарем ОСОБА_16 зайшли, коли пацієнтка ОСОБА_15 була введена у наркоз. Планували виконувати операцію лапороскопічним методом, який є малоінвазивним та сприяє швидкому відновленню пацієнтів. Для виконання цієї операції встановлюються троакари, трубочки, для розсічення тканин, використовуються електрохірургічні енергії, біполярна енергія, де відмічається контрольований потік електроенергії. Виділяється трикутник Кало, візуалізуються анатомічні структури. Під час операції у пацієнтки ОСОБА_15 почалась кровотеча з оберантної судини, яка в нормі не має проходити там, де вона проходила у даної пацієнтки. Це є додаткова судина в даній проекції, зазначена анатомічна картина пацієнтки свідчила про анатомічні особливості, як артеріальної, так і портальної системи в пацієнтки ОСОБА_15 . Відповідно - спроба зупинки кровотечі лапороскопічним шляхом не дала результатів, тому було прийнято рішення перейти до відкритого оперативного втручання. Мобілізація - це розсічення тканин, бо жовчний міхур покритий плівкою, для того, аби виділити його з ложа печінки, або з ложа жовчного міхура печінки, потрібно тканини розсікати, використовуючи монополярну енергію. Монополярна енергія є неконтрольованою, тому, можливо під час розсічення тканин, під час виконання даного оперативного втручання була пошкоджена оберантна судина, яка кровопостачала зону, де вона проходить, тобто зону біля латерального краю жовчного міхура, та відповідно - живила зону біля жовчного міхура. За показами обвинуваченого ОСОБА_4 , на глобальне кровопостачання печінки дана судина, на його думку, не впливала. Обвинувачений уточнив, коли лікарі перейшли на відкриту операцію, було виявлено джерело кровотечі - оберантна судина, було досягнуто надійний гемостаз, який здійснювався прошиванням, перев`язуванням судин, з метою зупинити кровотечу. У подальшому, кровотеча була зупинена, ним було оцінено стан печінки. Кровотечі в подальшому не відбувалось, тому він та лікар, який йому асестував, ОСОБА_16 , перейшли до виконання холецистектомії, та відбувалась мобілізація із дна жовчного міхура. Підійшовши до шийки жовчного міхура та відділяючи міхурову протоку, вони побачили, що міхурова протока не впадає в загальну жовчну протоку. Дольові протоки були менші та тонші, ніж протока жовчного міхура, що свідчило про наявність у пацієнтки ОСОБА_15 синдрому Міріззі - невідповідність діаметрів жовчного міхура та його нетиповість. Для повного анатомічного дослідження пацієнтки ОСОБА_15 , потрібно було зробити комп`ютерну томографію з внутрішньовенним контрастуванням, яка мала була б бути проведеною до операції. Однак, враховуючи, що у пацієнтки ОСОБА_15 раніше була алергія на йодовмістний препарат, який використовується для даної процедури, дане дослідження пацієнтці проведено не було. Для виключення патології жовчних протоколів потрібно використовувати МР ПХГ терапію, однак, від лікаря ОСОБА_16 йому стало відомо, що пацієнтка відмовилась від проведення цієї процедури. З метою профілактики жовтяниці, було прийнято рішення накласти гепатикогіюностомію або анастомоз - під жовчну протоку була підшита тонка кишка для відведення жовчі по кишечнику далі, та жовч по цій кишці має проходити в кишечник, після чого було підведено дренаж з профілактичною метою. Далі закінчилась операція, передня черевна стінка була зашита та пацієнтка була переведена у відділення інтенсивної терапії, де вона перебувала дві-три доби. У цей час за пацієнткою здійснювалось динамічне спостереження, під час лабораторних аналізів було виявлено підвищення рівня трансаміназ, яке була оцінено, як наслідок інтроопераційної кровотечі та наявністю гепатикогіюноанастомозу. При щоденному контролі пацієнтки побачили, що немає тенденції до зниження рівня трансамінази та він наростає. Зниження почалось тільки 14, 15 жовтня 2020 року. Тому, для погодження подальшої тактики лікування пацієнтки, до медичного центру було запрошено професора ОСОБА_17 . Коли він приїхав, приблизно 12.10.2020 р., він оглянув пацієнтку ОСОБА_15 в палаті інтенсивної терапії медичного центру, ознайомився із історією хвороби та аналізами пацієнтки. Обвинувачений у свою чергу, повідомив професору ОСОБА_17 про хід оперативного втручання, особливості. На що професор повідомив йому, що змінювати тактику лікування не потрібно, лише потрібно провести дуплексне скасування судин печінки пацієнтки ОСОБА_15 . З технічних моментів, лікарі УЗД, яких викликали, до палати пацієнтки ОСОБА_15 не приходили, у зв`язку із чим він попросив лікаря-хірурга, у якого є спеціалізація по УЗД, ОСОБА_22 провести дуплексне скасування судин печінки пацієнтки ОСОБА_15 , аби перевірити артеріальний, та портальний кровоток в паренхімі печінки. У присутності обвинуваченого було проведено дуплексне скасування судин печінки лікарем ОСОБА_22 , який йому показав, що кровотоки правої та лівої долі печінки пацієнтки ОСОБА_15 збережені, як портальний, так і артеріальний. Обвинувачений ОСОБА_4 попросив даного лікаря записати проведене ним дослідження, однак лікар ОСОБА_22 дане дослідження забув записати до медичної документації пацієнтки, письмових ніяких висновків про проведене дослідження не збереглось. Таким чином, на переконання обвинуваченого, кровопостачання печінки було збережено. Другий момент, за яким він спостерігав під час ведення пацієнтки ОСОБА_15 , це були домішки жовчі по дренажах, що характеризували, як підтікання жовчі із жовчного міхура, або підтікання з місця проведення гепатикогіюноанастомозу. Далі, кілька днів було підтікання по дренажах, яке зменшувалось. 15.10.2020 р. зранку проведи аналізи пацієнтки, рівень запальної реакції у пацієнтки ОСОБА_15 не був виражений. Після обіду, коли пацієнтка скаржилась на болі в животі, провели додаткове дослідження, виявили підвищення лейкоцитів, що вказувало на запальний процес, діагностували підозру на перитоніт та запропонували пацієнтці ОСОБА_15 оперативне втручання. Пацієнтка ОСОБА_15 погодилась на друге оперативне втручання. Далі - пацієнтку ОСОБА_15 подали в операційну, у цей же день у другій половині дні. Під час лерапотомії, коли знімаються шви з післяопераційної рани та проводиться ревізія черевної порожнини, під час проведення операції обвинувачений оглянув забарвлення долей печінки пацієнтки, які не відрізнялись, в у перед печінковому просторі було скупчення до 100 мл. жовчі, однак запального процесу в очеревині в місці печінки виявлено не було. У зв`язку із чим, пацієнтці була проведена санація черевної порожнини та поставлені товщі дренажі для більш адекватного відтікання жовчі. Попередньо встановлений анастомоз було перевірено на можливість підтікання з нього, ставили серветку в місце попередньо здійсненого анастомозу, підтікання виявлено не було. Анастомоз , який попередньо був встановлений, був спроможним. Після чого, зашили черевну порожнину пацієнтки. Перитоніту виявлено не було, натомість - було виявлено локальне скупчення жовчі, що є місцевим перитонітом, який охоплює одну ділянку - в даному випадку, це зона, де було проведено перше оперативне втручання. В той час, коли проводили другу операцію, трансамінази вже почали зменшуватись. Після другої операції пацієнтка ОСОБА_15 була переведена в палату інтенсивної терапії та відносно неї проводилось динамічне спостереження. У подальшому, пацієнтка пересувалась, ходила по коридору, та, як йому повідомляли працівники медичного центру, пацієнтка один раз відлучалась за межі клініки. Обвинувачений ОСОБА_4 суду показав, що через 7-10 днів у пацієнтки ОСОБА_15 була позитивна динаміка, рівень трансамінази знизився до референтних значень, рівень виділень з дренажів теж зменшувався, та можна було планувати пацієнтку на виписку. 29.10.2020 р. було прийнято рішення провести комп`ютерну томографію, але без внутрішньовенного контрастування. На даному дослідженні було відмічено, що маються дифузні зміни у паренхімі правої долі печінки пацієнтки ОСОБА_15 . Для себе не міг пояснити причини виникнення цих явищ. Для з`ясування цієї ситуації, до медичного центру був запрошений лікар-хірург ОСОБА_5 , який на той час був головним фахівцем із патології печінки мережі клініки Добробут, та заступником медичного директора з хірургії. На запрошення, лікар ОСОБА_5 повідомив, що перебуває у відрядженні, та зможе приїхати для надання консультацій тільки 31.10.2020 р. Обвинувачений ОСОБА_4 суду показав, що 30.10.2020 р., прийшовши зранку на роботу, зробив обхід пацієнтки ОСОБА_15 , її стан покращувався, та він пішов на обхід до пацієнтів реанімаційного відділення, перебуваючи в якому, йому повідомили, що пацієнтці ОСОБА_15 стало зле. Повернувшись до пацієнтки, він побачив, що по дренажу в неї виділяється кров, що вказувало на арозивну внутрішньочеревну кровотечу, пацієнтку ОСОБА_15 в ургентному порядку було подано в операційну для проведення третього оперативного хірургічного втручання, під час якого була розкрита передня черевна стінка, розкрито було канал, де стояв дренаж, та на дні даного каналу була виявлена судина, яка кровоточила. Інших місць кровотечі виявлено не було, з місць, де була проведена первинна операція, кровотеч не було. Виявлена була кровотеча по ходу дренажного каналу, не в тому місці, де була проведена первинна операція, де зупинялась кровотеча, та місце виникнення даної кровотечі не було пов`язано з воротами печінки. Обвинувачений деталізував, що під час проведення операції було розкрито дренаж, і по ходу дренажного каналу була знайдена судина, яка кровила, після чого була зупинена кровотеча, і операція закінчена. В місці попереднього анастомозу підтікання жовчі не було виявлено. Пацієнтка була переведена в палату інтенсивної терапії. Обвинувачений повідомив, що до медичного центру 31.10.2020 р. приїхали лікарі ОСОБА_5 та заступник медичного директора із стаціонарної допомоги мережі клінік Добробут лікар ОСОБА_25 , які оглянули пацієнтку в палаті інтенсивної терапії, передивились аналізи пацієнтки, які проводились у медичному центрі, обвинувачений розповів даним лікарям про хід попередніх оперативним втручань, проведених відносно пацієнтки ОСОБА_15 . Лікарі дійшли до висновку, що пацієнтці потрібно провести МРТ черевної порожнини з прицілом на печінку, для з`ясування порушено, чи не порушено кровоток у самій печінці. Обвинувачений повідомив суд, що каскадні операції, проведені ним відносно пацієнтки ОСОБА_15 , були направлені на локальні процеси, зона операції не була пов`язана із тромбозом. Всі три операції були проведені ним особисто, як оперуючим хірургом. При лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 ним використовувались загальноприйняті протоколи лікування, жодних порушень при наданні ним медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 з його боку допущено не було. Обвинувачений зазначив, що печінка входила у післяопераційну рану пацієнтки, та якщо б малось порушення кровотоку в печінці, це відмічалось би візуально, та появлялось тим, що одна половина була б більш тьмяна, інша - коричневого кольору. Хірургічні втручання, проведені пацієнтці, були симптоматичними, він не вважав за потрібне проводити повторну доплероскопію судин печінки пацієнтки ОСОБА_15 після проведеної ним другої операції. Водночас, обвинувачений показав, що після третьої операції - 31.10.2020 р. було проведено МРТ дослідження судин печінки пацієнтки ОСОБА_15 , з якого було встановлено дифузні зміни паренхіми печінки пацієнтки ОСОБА_15 , що могли свідчити про часткове порушення кровотоку в якійсь зоні печінки. Результати цього дослідження на диску обвинувачений ОСОБА_4 передавав лікареві ОСОБА_5 через кур`єра для опису проведеного дослідження профільним спеціалістом. Далі - через два/три дні лікар ОСОБА_5 йому подзвонив та сказав, що на МРТ було зафіксовано тромбоз задньої правої гілки печінки, та сказав проводити подальше інтенсивне лікування пацієнтки, після чого переводити пацієнтку до клініки Добробут та повідомив про необхідність готувати пацієнтку до можливої резекції печінки. Після стабілізації пацієнтки ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_5 пацієнтка була направлена до клініки Добробут. В цей час пацієнтка самостійно ходила по коридору, стан був між середнім та легким ступенем тяжкості. Після переведення пацієнтки ОСОБА_15 до клініки Добробут, він один раз телефонував лікареві ОСОБА_5 , та останній повідомив йому, що пацієнтку ОСОБА_15 прооперували, зазначив, що у пацієнтки був тромбоз ствола портальної вени з його розривом, у зв`язку із чим лікар ОСОБА_5 зробив пластику портальної вени, резектував сегменти печінки, та зняв попередньо накладений анастомоз. У подальшому, йому повідомили, що пацієнтка померла внаслідок масивної кровотечі з портальної вени, що стало причиною даної кровотечі йому не повідомляли.
Не зважаючи на невизнання обвинуваченим ОСОБА_4 своєї вини у вчиненні інкримінованого йому кримінальному правопорушенні за ч. 1 ст. 140 КК України, винуватість останнього підтверджується зібраними та дослідженими в судовому засіданні доказами, а саме:
¦Показами потерпілої ОСОБА_7 , яка показала, що ОСОБА_15 була її рідною сестрою, зазначила, що ОСОБА_27 вела здоровий спосіб життя, займалась спортом та слідкувала за своїм станом здоров`я. У кінці вересня 2020 сестра сказала їй, що буде робити маніпуляцію, не повідомивши яку саме, та просила нічого не казати матері. Потерпіла ОСОБА_7 не стала запитувати в неї, що саме за операцію буде робити сестра. 15.10.2020 р. ввечері їй зателефонував чоловік ОСОБА_28 , який повідомив, що ОСОБА_27 в лікарні, їй зробили операцію, під час якої були деякі ускладнення, дозволив їй провідати сестру. 16.10.2020 р. приблизно о 16:00 вона приїхала до лікарні «Боріс», розташованої у напрямку, як їхати до м. Бориспіль Київської області. Потерпіла повідомила суд, що до 15.10.2020 р. сестра ніколи не скаржилась на жовчний міхур, водночас ОСОБА_27 завжди слідкувала за своїм здоров`ям, робила чек-апи свого організму. Чоловік ОСОБА_27 ОСОБА_8 повідомляв потерпілій, що вони з ОСОБА_27 планували вагітність, а тому проходили обстеження, під час яких у ОСОБА_27 в жовчному міхурі було виявлено камені, тому їй було рекомендовано зробити операцію із видалення жовчного міхура. У зв`язку із чим сестрою потерпілої було прийнято рішення про проведення хірургічної операції. Коли вона зайшла в палату до сестри, то ОСОБА_27 сідала на ліжку за допомогою ОСОБА_29 , який їй допомагав піднятись. ОСОБА_29 сказав їй, що була помилка під час операції, однак зараз все гаразд. Сестра їй сказала, що їй зробили лапороскопію, забрати камінці з жовчного проходу, мав бути один прокол на животі, однак, показала свій живіт потерпілій, і там було лейкопластиром заклеєний розріз вздовж тіла довжиною 35 см. з правої сторони. ОСОБА_8 казав, що ОСОБА_27 стало гірше, що піде покличе лікаря. Коли чоловік ОСОБА_27 пішов кликати лікаря, сестра потерпілої почувала себе дуже погано, постійно дихала та хиталась. Через деякий час чоловік ОСОБА_27 повернувся до палати разом із лікарями - ОСОБА_4 та ОСОБА_16 . Вони стояли біля її сестри, нічого не говорили, потерпіла почала вимагати від лікарів, аби вони допомогли її сестрі, зробили якісь аналізи, аби перевірити, в чому справа. Після чого, лікарі забрали її сестру для проведенні УЗД. Лікарі посадили ОСОБА_27 на інвалідне крісло та повезли, потім повернулись і сказали, що в терміновому порядку треба проводити другу операцію та викачувати рідину, яка скопилась в черевній порожнині ОСОБА_27 . В палаті поклали ОСОБА_27 на бік, і по трубочкам викачували рідину у спеціальну білу посудину, потерпіла зазначила, що рідини було дуже багато, десь приблизно 3 л. кольору чорного чаю. Після цією маніпуляції її сестрі стало легше. Після чого, лікарі сказали, що її треба забрати на другу операцію, та просили підписати якісь папери, сестра підписала документи та її забрали в операційну. Вони із ОСОБА_8 чекали 2 години, поки пройде операція. До них вийшов лікар чи медсестра, та повідомила, що операція пройшла успішно, за пів години операція закінчилась та сестру забрали в реанімацію. Медичні сестри пакували речі її сестри в чорні мішки, на що чоловік сестри дуже нервував. На наступний день вона приходила до сестри в реанімацію, вони з нею спілкувались, вона була підключена до датчиків, через пару днів сестру перевели до звичайної палати, де вона була раніше, і там вона вже могла сідати із сторонньою допомогою, до палати приходили лікарі, оглядали її сестру. Сестра просила вколоти їй обезболюючі, які кололи кожні шість годин, вночі сестра спати не могла та жалілась на болі, під грудьми з правої сторони, показувала їй, де саме болить. Лікарі їй рекомендували вставати та ходити, їсти, пити маленькими ковточками. До сестри в палату приходив лікар, не обвинувачені по справі, з яким потерпіла виходила в коридор, аби запитати, чи можливо потрібна допомога. На що лікар, опустивши голову, мовчав, і нічого не казав, лише, що треба чекати. Та сказав, що єдина людина, яка може порадити - лікар ОСОБА_17 , який оглядав ОСОБА_27 раніше, на другий день після операції. Під кінець тижня сестрі ставало легше, динаміка була на краще, сестра вставала та пересувалась. Наступної п`ятниці , 23.10.2020 р. їй подзвонив ОСОБА_8 та сказав, що ОСОБА_27 знову везуть на операцію. Вона приїхала до лікарні, там вже був ОСОБА_8 . До них підійшла управляюча клініки та запитала у ОСОБА_8 , чому він свою дружину відправив у цей філіал, бо це найгірший філіал. Однак, як повідомив потерпілій чоловік ОСОБА_27 , дана клініка була обрана ними у зв`язку із їхнім знайомством з керівництвом клініки, якому вони довіряли лікарям. Після того, як закінчилась третя операція, ОСОБА_8 скликав лікарів на першому поверсі медичного центру, аби провести нараду. Прийшли усі лікарі, потерпіла також там була присутня, була адміністрація клініки « Боріс », приблизно чоловік 10. ОСОБА_8 почав висловлювати їм своє незадоволення, він був дуже схвильований. На що управляюча клінікою ОСОБА_31 повідомила, що це медицина, натякаючи, що все може статись. На цій нараді був присутній лікар ОСОБА_4 . Після наради, вони з ОСОБА_8 пішли, після чого вона приїхала до сестри у медичний центр о 02-й ночі в реанімацію, коли сестра прокинулась. Потім потерпіла прийшла до сестри ще через пару днів в реанімацію, сестра сказала, що їй щось робили з кишківником, бо, як вона ходить в туалет щось виходить червоними згустками, сестра скаржилась їй на болі в черевній порожнині. Потім сестру потерпілої перевели у палату, де до неї приходив лікар ОСОБА_32 , просив, аби вона їла та не переживала. Сестра їй розповідала, що перед третьою операцією, вона, лежачи на ліжку, помітила, що по трубкам/дренажам йде кров, хотіла нажати на кнопку виклику, однак ніхто не приходив, вона намагалась покликати на допомогу та впала, і її повезли на операцію. Сестрі з кожним днем ставало гірше, вона дуже схудла, втрачала сили. Потім, приїхав їх брат, який сидів із сестрою, та вона вже не приїздила так часто до ОСОБА_27 в лікарню. Сестра їй потім повідомила, що її переведуть у клініку Добробут на вул. Сім`ї Ідзиковських для реабілітації, та можна буде її провідати. Вони домовились, що вона прийде у суботу. Сестру з 06.11.2020 р. перевели у клініку Добробут. У суботу зранку, 07.11.2020 р. потерпілій зателефонував ОСОБА_8 та повідомив, що її сестру знову повезли на операцію, це вже була четверта операція. Вдень, 07.11.2020 р. вона приїхала в клініку Добробут , там були ОСОБА_8 , його друг із Грузії ОСОБА_33 , який приїхав підтримати ОСОБА_29 , та там була ОСОБА_31 . Потерпіла підійшла до неї, аби вона допомогла, на що вона сказала, що в сестри який синдром по судинам, деталей не повідомляла. Вони разом пішли до ОСОБА_8 , який сидів в кафе біля клініки Добробут. Туди приїхав худорлявий мужчина в окулярах, якого вона запитала, чи потрібна сестрі трансплантація, однак даний чоловік не надав їй відповіді. ОСОБА_8 повідомив потерпілій ОСОБА_7 , що ситуація із її сестрою погана, що в сестри відмовили нирки, печінка, що вона на штучному диханні і в дуже тяжкому стані. Після чого, потерпіла поїхала до церкви. Коли потерпіла ввечері близько 18:00 повернулась до клініки, зустріла лікаря, який сказав їй, що її сестра померла. Після чого, в ординаторську зайшов ОСОБА_8 , якому повідомили, що його дружина померла. Вони попросили дозволу попрощатися, після чого вони зайшли в палату, де перебувала її сестра, вона прочитала молитву. Після чого, вона викликали поліцію на місце, аби написати заяву з приводу халатності, допущеної лікарями. В палату до ОСОБА_27 приїхали санітари, аби забрати тіло у міський морг, потрібна була історія хвороби, однак лікарі не давали на руки історію хвороби, після чого вони чекали історію хвороби близько 7-ми годин. Потім приїхала управляюча клініки «Боріс» і пішла в ординаторську, де перебували лікарі, які писали історію хвороби ОСОБА_27. Під ранок, історію хвороби передали санітарам, які на носилках винесли з палати її сестру в ліфт, та погрузили тіло сестри до спеціальної машини. Потерпілій ОСОБА_7 відомо, що перші три операції її сестрі проводили лікарі ОСОБА_4 та ОСОБА_16 , хто робив 4-ту операцію потерпілій не було відомо. Перші три операції були проведені у клініці «Боріс», четверта операція була проведена у клініці « Добробут ». Потерпіла ОСОБА_34 показала суду, що спілкувалась із ОСОБА_4 16.10.2020 р., який був знервований, взагалом лікарі не говорили їй про ситуацію, що насправді відбувається з станом здоров`я її сестри, уникаючи деталізації. У спілкуванні із нею, її сестра була не задоволена оперативним втручанням лікарів, з її слів, вона хотіла звідти поїхати, бо вона не довіряла лікарям. Пізніше, коли потерпіла була присутньою на засіданні МОЗ України, яке проводило перевірку якості надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , вона довідалась, що показів до оперативного втручання не було. Потерпіла зазначила, що якби лікарі вчасно надали їм із чоловіком ОСОБА_27 інформацію про об`єктивний стан ОСОБА_27 , то вони б шукали іншу клініку для реабілітації та лікування ОСОБА_27 , можливо навіть за кордоном. Однак, належної комунікації між лікарями та родичами пацієнтки не було;
¦Показами потерпілої ОСОБА_9 , яка суду показала, що ОСОБА_35 її старша донька, яка проживала у м. Києві та була заміжня за ОСОБА_8 . Потерпіла показала, що 31.10.2020 р. до неї зателефонувала донька ОСОБА_27 та повідомила, що вона хвора, лежить в лікарні, але запевнила, що все нормально. Під час спілкування із донькою, потерпіла помітила, що в неї були сумні очі. Донька займалась спортом, була здоровою, загартовувалась, ходила в походи, не хворіла, тому для потерпілої було здивуванням, що донька опинилась в лікарні. У розмові, донька не повідомляла їй, чому перебуває у лікарні, про всі обставини лікування їй розповідала її донька ОСОБА_36 . Потерпіла показала, що 06.11.2020 р. ОСОБА_27 їй повідомила, що їде на реабілітацію до іншої клініки, поруч із аеропортом « Жуляни ». 09.11.2020 р. син повідомив потерпілій, що її донька ОСОБА_27 померла. Потерпілій відомо, що три операції доньці були проведені у клініці « Боріс », а з 06.11.2020 р. донька вже була переведена до лікарні «Добробут», де їй була проведена четверта операція;
¦Показати потерпілого ОСОБА_8 , який суду показав, що у 2018 році зареєстрував шлюб із ОСОБА_15 . Літом 2020 року вони з ОСОБА_27 планували дитину, у зв`язку із чим почали проходити медичні обстеження. Під час УЗД у гінеколога у клініці ЛІОР ОСОБА_37 , у ОСОБА_27 було виявлено камінь у жовчному міхурі. Їй було рекомендовано обстеження із вирішенням питання стосовно подальшого видаленням каменя. Після чого, вони з ОСОБА_27 звернулись до клініки « Боріс », де лікар ОСОБА_16 , вивчивши медичну документацію ОСОБА_27 , порадив їй зробити операцію - лапороскопію із видалення жовчного міхура до часу настання вагітності, аби не мати складнощів у період самої вагітності. Їм пояснили, що операція буде тривати 30-40 хв., максимум півтори години. Вони з дружиною спланували у вересні 2020 року робити операцію, після чого обрали дату 09.10.2020 р., коли мали робити операцію. Дружину поселили до палати медичного центру «Боріс», для підготовки до операції, після чого почалась сама операція. Він чекав на дружину в її палаті. Операція тривала 5, 5 годин, якщо не більше. Після 2-х годин після початку операції він почав переживати, пішов до операційної, перебував поруч із цим кабінетом. Згодом, з операційної вийшли лікарі хірурги ОСОБА_4 та ОСОБА_16 , які пояснили йому, що у ОСОБА_27 була виявлена аномалія, вена була підвернута під шлунок, та під час операції вена була пошкоджена, тому їм прийшлось її зашити. Повідомили, що у зв`язку із цією аномалією, їм довелось перейти з лапороскопічного до відкритого хірургічного оперативного втручання. В реанімації ОСОБА_27 перебувала 2-3 дні, він час-від-часу дружину там провідував. Після першої операції, тобто після 09.10.2020 р., дружину перевели в палату через три дні. Йому повідомили, що в період реабілітації ОСОБА_27 треба ходити, рухатись та їсти. Після проведеної операції, його дружині краще не ставало. 16.10.2020 р., коли він разом із сестрою ОСОБА_38 та ОСОБА_27 , перебували в її палаті, то звернули увагу, що контейнер для відтоку рідини по дренажам пустий. У цей час до палати зайшов лікар ОСОБА_4 , який повідомив, якщо пакет пустий, то все добре. Після чого, ОСОБА_27 було проведено УЗД, і лікарі сказали, що її треба терміново оперувати, та переставляти дренажі, бо вони були поставлені неправильно. Жовч не виходила, та накопичувалась у черевній порожнині ОСОБА_27 . У цей день, 16.10.2020 р. була зроблена друга операція, яка тривала 2-2, 5 год., три дні дружина була в реанімації, після чого її перевели в палату. Операцію робили лікарі ОСОБА_4 та ОСОБА_16 19-20.10.2020 р. у дружини почались сильні болі в животі, ОСОБА_27 не могла їсти. Їй кололи знеболююче кожні 6 годин. В неї стояв контейнер для сечі та дренаж для виходу жовчі. Були надані рекомендації по харчуванню та реабілітації. Весь цей час, вони разом із сестрою ОСОБА_38 перебували в лікарні. 30.10.2020 р. вранці йому зателефонували з клініки Боріс , та повідомили, що у ОСОБА_27 кровотеча, та її знову будуть екстренно оперувати, це була вже третя операція. Третю операцію також робили лікарі ОСОБА_4 та ОСОБА_16 . Після третьої операції, він звернувся до адміністрації клініки «Боріс», аби вони провели нараду з приводу лікування його дружини, та надали йому пояснення, чому планова операція переросла у три оперативних втручання. На цій нараді були присутні лікарі ОСОБА_16 та ОСОБА_4 , та йому повідомили, що тепер буде реабілітація його дружини, та буде змінено підхід до лікування. Було прийнято рішення змінити лікувальний заклад на медичний центр « Добробут », аби реабілітація проходила швидше. Їм була видана виписка, історія хвороби ОСОБА_27 , та 06.11.2020 р. ОСОБА_27 перевезли у клініку Добробут на реанімоавтомобілі. Дружині за його спостереженнями ставало краще. У даній клініці ОСОБА_27 зробили обстеження, хірург, імені якого він не пам`ятає, сказав, що ситуація дуже складна, є багато пошкоджень, сказав, що треба буде робити резекцію печінки, пояснив, що жовч, яка не виходила у дренажні пакети, капала на шлунок, тому у ОСОБА_27 були болі. Йому повідомили, що вена, яка була пошкоджена під час проведення першої операції, була погано зашита, та лопалась. Йому повідомили, що треба буде робити четверту операцію на печінці. 07.11.2020 р. вранці йому зателефонував лікар та повідомив, що в ОСОБА_27 почалась кровотеча, передали слухавку ОСОБА_27 , яка повідомила, що в неї почалась кровотеча та хірурги везуть її на операцію. 07.11.2020 р. близько 11 год. 00 він приїхав до клініки Добробут , операцію проводив лікар ОСОБА_5 . Він пояснював, що ситуація складна, печінка майже не функціонує. ОСОБА_27 лежала в реанімації, він чекав новин про результати операції. Між 17-18:00 вечора 08.11.2020 р. у ОСОБА_27 почали відмовляти органи, серце, печінка, внаслідок чого було констатовано її смерть. Сестра ОСОБА_27 по приїзду до лікарні викликала поліцію, та забрала медичну документацію ОСОБА_27 із Добробуту. Потерпілий зазначив, що про проведені операції дружина говорила тільки те, що пов`язане із наданими їй рекомендаціями по реабілітації. Потерпілий зазначив, що лікаря ОСОБА_17 було запрошено після 1-ї операції ОСОБА_27 для надання рекомендацій команді хірургів клініки Боріс, проте які конкретно рекомендації надавав цей лікар йому не відомо. Потерпілий ОСОБА_8 зазначив, що алергії у його дружини на контраст не було, проведення УЗД з контрастуванням ніхто із лікарів клініки «Боріс» зробити не пропонував. Потерпілий ОСОБА_8 зазначив, що лікар ОСОБА_16 не проводив УЗД його дружині, а керувався висновками УЗД, виготовленими в клініці ЛІОР, де проходила гінекологічне обстеження ОСОБА_27 . Потерпілий показав, що був присутній разом із дружиною на усіх консультаціях, крім кабінету лікаря гінеколога. Про факти залишення стаціонарного відділення Клініки Боріс , потерпілий повідомив, що йому відомо, вона ОСОБА_27 залишала клініку один раз 22.10.2020 р., лікарі дозволили їй вийти на вулицю, куди вони з нею разом спустились на ліфті, аби подихати свіжим повітрям. Вони разом вийшли, пройшлись навколо лікарні - хвилин 30-40 та повернулись назад до палати. Про інші випадки виходу дружини з клініки «Боріс» йому не відомо, потерпілий зазначив, що його дружині було важко пересуватись самостійно без допомоги сторонніх. Потерпілий також показав, що за час перебування дружини в умовах клініки «Боріс» він не вивозив дружину за межі лікарні, чи то до ресторану, аби поїсти рибу, тощо. Вони гуляли тільки на території лікарні. Чи приїздили лікарі Добробуту до клініки Боріс , аби обстежити його дружину, йому не відомо, якби таке було, то він би про це знав. Потерпілий повідомив суд, що за час перебування його дружини у медичному центрі «Боріс» консиліум лікарів по випадку із ОСОБА_27 не збирався. Перед проведенням першого оперативного втручання, лікарі клініки « Боріс » не повідомляли йому та ОСОБА_27 , що не вистачає якихось аналізів чи обстежень для проведення операції;
¦Показами потерпілого ОСОБА_10 , який суду показав, що являється рідним братом ОСОБА_15 , про те, що його сестра оперувалась у клініці Боріс, довідався тільки після 2-ї операції. Не турбувався за здоров`я сестри, оскільки знав, що в цій клініці працюють друзі його сестри. Після кожної із операцій, запевняли кожного з близьких про те, що це є останньою операцією, та передумов для хвилювань немає, це його заспокоювало. Відвідував сестру у лікарні Боріс, після третьої операції, був там три дні, побачив, що сестра у важкому стані. З ліжка самостійно вона встати не могла, тільки із допомогою сторонніх осіб. Сестра не могла спати вночі, через сильні болі в місці, де робили операцію. В період з 12 год. до 02 год. вона не могла спати, до поки не прийдуть лікарі та не введуть їй обезболююче, після чого їй ставало легше. Коли перебував у лікарні, не цікавився, хто саме з лікарів робив його сестрі ці три операції. Ці три дні, коли був у лікарні, з лікарями не спілкувався. Бачив, що лікарі заходили, в цей момент він виходив, аби не заважати їм. Відомо, що сестру перевезли до іншої лікарні з клініки « Боріс » до іншої клініки - клініки « Добробут ». Там сестрі була проведена четверта операція, після якої його сестра померла. Вважає, що лікарі замовчували реальний стан здоров`я його сестри, та не повідомляли родичам про об`єктивний стан її здоров`я, що не дозволило їм звернутись до інших лікарів за медичною допомогою, аби врятувати життя його сестрі;
¦Договором про надання медичних послуг № 2419 від 09.10.2020 р., укладеним між ТОВ «Боріс» та ОСОБА_15 , відповідно до якого предметом договору є надання Виконавцем Пацієнту платних медичних послуг, якість яких відповідає вимогам та нормативам, передбаченим законодавством України (п. п. 1.1., 3.1) /т. 2 а. с. 13-114/;
¦Лікарським свідоцтвом про смерть № 010-4488 від 10.11.2020 р., зі змісту якого слідує, що ОСОБА_15 померла ІНФОРМАЦІЯ_9 у стаціонарі клініки «Добробут» внаслідок ускладнення терапевтичної та хірургічної допомоги, до смерті призвела: крововтрата, шок, ДВЗ - синдром, судинна кровотеча після оперативного втручання (холецистектомії) /т. 4 а. с. 155/;
¦Витягом з Єдиного реєстру досудових розслідувань, з якого вбачається, що 09.11.2020 р. на підставі матеріалів правоохоронних органів були внесені відомості до Єдиного реєстру досудових розслідувань за № 12020100090005533 за ч. 1 ст. 115 КК України за обставинами: 08.11.2020 близько 19 год. 50 хв. за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3К, лікарня «Добробут», палата № 407 , виявлено труп ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , зовні без видимих ознак насильницької смерті /т. 1 а. с. 18/;
¦Витягом з Єдиного реєстру досудових розслідувань, з якого слідує, що до Єдиного реєстру досудових розслідувань внесені відомості за № 12020100090005533 за правовою кваліфікацією ч. 1 ст. 140 КК України, слідує, що з 09.10.2020 по 08.11.2020 лікар-хірург ТОВ «Боріс» (код ЄДРПОУ 21522748) ОСОБА_4 та лікар-хірург ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» (код ЄДРПОУ 38806862) ОСОБА_5 неналежно виконували свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, а саме смерті ОСОБА_15 /т. 1 а. с. 1/;
¦Витягом з Єдиного реєстру досудових розслідувань, з якого вбачається, що 10.11.2020 за заявою потерпілої ОСОБА_7 були внесені відомості про кримінальне правопорушення за ч. 1 ст. 140 КК України за № 12020100090005557, за обставинами: до Солом`янського УП надійшла заява від ОСОБА_7 , 1986 р.н., про те, що в період часу з 05 жовтня по 08 листопада лікарі ТОВ «Борис» та медичного центру «Добробут», що за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 2, неналежно виконали свої професійні обов`язки, внаслідок чого ОСОБА_15 померла /т. 1 а. с. 3/;
¦Заявою потерпілої ОСОБА_7 від 08.11.2020 р., відповідно до змісту якої слідує, що проходячи лікування в клініці «Борис» та «Добробут» внаслідок недбалого чи неналежного операційного втручання та лікування її сестра ОСОБА_15 08 листопада 2020 року померла. Просить притягнути винних до відповідальності, зазначила, що її сестра прибула на легку маніпуляцію абсолютно здоровою людиною, внаслідок помилки лікарів перенесла згодом ще три операції /т. 1 а. с. 19/;
¦Заявою потерпілої ОСОБА_7 від 09.11.2020 р., яка повідомила, що 05.10.2020 її сестра ОСОБА_15 була записана на легку операцію лапароскопічну (холицестектомія) з хорошим прогнозом та відмінними аналізами. Під час першої операції в клініці «Борис» хірурги припустились помилки, зрізавши судину чи орган, почалась кровотеча, за словами лікарів, яку вони зупиняли 5 годин. Згодом, через 5 днів реабілітація, коли вона прийшла її відвідати, стан її був поганий. Лікарів вона заставила обстежити її, вони погодились і забрали ОСОБА_27 на УЗД, виявилось треба терміново робити позапланову операцію, оскільки малось скупчення рідини, і не все виходило через дренажі. У її присутності в палаті лікарі відкачали вручну 2 л. темної рідини, решту з іншого боку в операційній. Операція тривала 2-3 години, потім вона розмовляла з лікарями, які її запевнили, що все владнали, і немає більше загрози. На запитання, чи потрібна якась допомога, лікарі їй відповідали, що треба чекати, що ОСОБА_27 має сама встати на ноги. Скликали нараду, де були присутні усі лікарі лікуючі та головний лікар, та чоловік її сестри. Лікарі запевняли її, що треба чекати, що вони не потребують сторонньої допомоги. Через 6 днів їй зранку подзвонили та повідомили, що була третя операція. Ввечері вона була в операційній, лікарі їй сказали, що ОСОБА_27 гуляла по коридору, і почалась кровотеча, і вони її забрали. Коли вона зайшла до сестри, то вона їй повідомила, що вона не гуляла по коридору, після огляду їй стало зле. Лікарі казали, що капіляр відірвався і почалась кровотеча, яку вони зупиняли в операційній, і запевнили, що тепер все добре. Реабілітація була кілька днів, ОСОБА_27 погано себе почувала і не могла вставати. Через кілька днів було прийнято рішення перевезти її до клініки « Добробут », де лікарі заново провели всі дослідження та запланували 4 операцію на 07.11.2020 р., прогноз був хороший. Перед операцією лікарі сказали, що увечері дадуть ОСОБА_27 поговорити з чоловіком по телефону, але не дали, оскільки ситуація була погана. ЇЇ вирішили не виводити з наркотичного сну і постійно реанімували. Вона приїхала в клініку о 17 год. 55 хв. (18:00), і лікар вийшов їй повідомити, що ОСОБА_27 померла /т. 1 а. с. 4/;
¦Заявою про залучення до провадження як потерпілої ОСОБА_7 від 10.11.2020, відповідно до якої ОСОБА_7 в період часу з 08.10.2020 року до 08.11.2020 рік, медичні працівники клініки «Боріс» та клініки « Добробут » неналежно виконали свої професійні обов`язки, внаслідок чого померла ОСОБА_15 , яка є сестрою заявниці /т. 4 а. с. 1/;
¦Протоколом прийняття заяви про кримінальне правопорушення від 10.11.2020 р. від ОСОБА_7 , яка зазначає, що в період часу з 09.10.2020 року по 08.11.2020 рік медичні працівники клініки «Борис» та клініки « Добробут », що за адресою м. Київ, вул. С. Ідзиковських, 3 в Солом`янському районі міста Києва неналежно виконали свої професійні обов`язки, внаслідок чого пацієнтка ОСОБА_15 померла, що є тяжкими наслідками для хворого /т. 1 а. с. 5-6/;
¦Заявою про залучення до провадження як потерпілого від 11.12.2020 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 на 3 арк., відповідно до якої адвокат в інтересах потерпілого зазначає, що між ОСОБА_8 та ОСОБА_15 був зареєстрований шлюб 15.06.2018 р., у період часу з 05.10.2020 по 08.11.2020 лікарями ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут» неналежно були виконані їх професійні обов`язки, внаслідок чого ОСОБА_15 померла. У зв`язку із чим, просить залучити ОСОБА_8 до провадження у якості потерпілого /т. 4 а. с. 3-15/;
¦Заявою ОСОБА_9 про залучення до провадження як потерпілого від 12.10.2021 р., в якій потерпіла зазначає, що у період часу з 05.10.2020 по 08.11.2020 лікарями ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут» неналежно були виконані їх професійні обов`язки, внаслідок чого ОСОБА_15 , яка є донькою заявниці, померла. У зв`язку із чим, заявниця просить визнати її потерпілою у даному кримінальному провадженні /т. 4 а. с. 16-17/;
¦Заявою ОСОБА_10 від 06.10.2021 р., в якій потерпілий зазначає, що просить залучити його до кримінального провадження у якості потерпілого у зв`язку із тим, що померла ОСОБА_15 , яка є його сестрою /т. 4 а. с. 20/;
¦Протоколом огляду місця події від 08.11.2020 р., відповідно до якого слідчий Солом`янського УП ГУНП у м. Києві ОСОБА_43 на підставі повідомлення, яке надійшло 08.11.2020 року о 19 год. 52 хв. до Солом`янського УП ГУНП у м. Києві від ОСОБА_7 , ІНФОРМАЦІЯ_10 , у присутності двох понятих проведено огляд трупу ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_11 за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3К, палата № 407 . Встановлено, що тіло жінки знаходиться на операційному ліжку, на тілі даної жінки речей немає. При огляді у жінки очі закриті, трупних плям на тілі трупа не виявлено, голова розташована на подушці, руки розташовані вздовж тіла, ноги розташовані прямо, виділень з носа та рота не виявлено, на животі з правої сторони знаходяться марлеві пов`язки /т. 1 а. с. 20-26/;
¦Постановою про об`єднання матеріалів досудових розслідувань від 05.03.2021 р., зі змісту якої слідує, що прокурор у кримінальному провадженні постановив об`єднати матеріали досудових розслідувань у кримінальних провадженнях № 12020100090005533 від 09.11.2020 та № 12020100090005557 від 10.11.2020, в одне кримінальне провадження, присвоївши йому номер 12020100090005533 /т. 1 а. с. 36-37/;
¦Протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 30.08.2021 р. та описом речей і документі, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 30.08.2021 р., відповідно до яких слідує, що на підставі ухвали слідчого судді Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 отримано тимчасовий доступ до копії договору про надання медичних послуг №2419 від 09.10.2020 на 2 арк., копій документів щодо освітньо-кваліфікаційних характеристик та посадових інструкцій медичних працівників, які були залучені до надання медичних послуг на 54 арк., копій документів про наявність ліцензії за відповідними лікарськими спеціальностями, акредитаційного сертифікату, статуту, положення про структурні підрозділи (відділення) на 23 арк., копій документів про проведення внутрішнього та зовнішнього контролю якості надання медичної допомоги на 8 арк., копій локальних клінічних протоколів з хірургії, затверджених наказом ТОВ «Боріс» № 26.1-АГ від 09.10.2018 на 16 арк. /т. 2 а. с. 109-111/;
¦Копією наказу (Розпорядження) № 857-к від 03.02.2020 р. про прийняття на роботу до Товариства з обмеженою відповідальністю «Боріс» з 13.02.2020 р. ОСОБА_4 на посаду лікаря-хірурга Відділення операційний блок/Медичний персонал/ТОВ «Боріс» /т. 2 а. с. 7/;
¦Копією наказу (Розпорядження) № 856-к від 03.02.2020 р. про прийняття на роботу до Товариства з обмеженою відповідальністю «Боріс» з 13.02.2020 р. ОСОБА_4 на посаду лікаря-хірурга Поліклінічне відділення для дорослих/Медичний персонал/ТОВ «Боріс» /т. 2 а. с. 8/;
¦Копією наказу (Розпорядження) № 855-к від 03.02.2020 р. про прийняття на роботу до Товариства з обмеженою відповідальністю «Боріс» з 13.02.2020 р. ОСОБА_4 на посаду лікаря-хірурга Стаціонарне відділення для дорослих/Медичний персонал/ТОВ «Боріс» /т. 2 а. с. 9/;
¦Копією наказу № 801-к (розпорядження) про припинення трудового договору контракту від 14.06.2021 з лікарем ОСОБА_4 на 1 арк., відповідно до якого лікаря-хірурга ОСОБА_4 було звільнено з ТОВ «Боріс» за угодою сторін на підставі п. 1 ст. 36 КЗпП України /т. 1 а. с. 192/;
¦Копією диплому спеціаліста НОМЕР_9 від 11.06.2008 р., згідно з яким ОСОБА_4 закінчив у 2008 році Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» і отримав повну вищу освіту за спеціальністю «Лікувальна справа» та здобув кваліфікацію лікаря /т. 2 а. с. 12, 115, т. 4 а. с. 119-120/;
¦Копією сертифіката спеціаліста № 9737 від 24.06.2011, відповідно до якого ОСОБА_4 20.06.2011 р. атестувався на визначення знань та практичних навиків в атестаційній комісії при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України і наказом по НМАПО імені ОСОБА_20 від 24.06.2011 р. за № 2167 йому присвоєно звання лікаря за спеціальністю хірургія /т. 2 а. с. 11, т. 4 а. с. 112/;
¦Копією свідоцтва, виданим лікарю ОСОБА_4 в тім, що він проходив підготовку з 01.09.2011 по 31.08.2013 рік в клінічній ординатурі при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, та закінчив курс за спеціальністю «Хірургія» /т. 2 а. с. 117, т. 4 а. с. 131-132/;
¦Копією посвідчення № НОМЕР_10, виданого ОСОБА_4 про те, що 20.09.2016 р. він проходив атестацію в атестаційній комісії при Міністерстві охорони здоров`я України і наказом по МОЗ України від 30.09.2016 р. за № 102-0 йому присвоєно кваліфікаційну категорію зі спеціальності «Хірургія» /т. 2 а. с. 10, 116, т. 4 а. с. 129/;
¦Копією Ліцензії Міністерства охорони здоров`я України серії АГ № 597191 , виданою 17.02.2012 р. з метою здійснення медичної практики Товариству з обмеженою відповідальністю «БОРІС», ідентифікаційний код юридичної особи 21522748 /т. 2 а. с. 123/;
¦Копією прийнятого рішення Ліцензійної комісії МОЗ України про видачу ліцензії на провадження господарської діяльності суб`єкті господарювання ТОВ «Боріс» з медичної практики за спеціальностями, серед яких зазначені: алергологія, анестезіологія, гастроентерологія, гематологія, клінічна лабораторна діагностика, медицина невідкладених станів, пульмонологія, радіологія, рентгенологія, судинна хірургія, терапія, токсикологія, торакальна хірургія, трансфузіологія, ультразвукова діагностика, функціональна діагностика, хірургія, за спеціальністю молодших спеціалістів з медичною освітою: лікувальна справа, лікувальна справа (невідкладні стани), медико-профілактична справа, санологія, лабораторна справа (клініка), лабораторна справа (патологія), сестринська справа (операційна), рентгенологія. Місцем провадження діяльності визначено м. Київ, пр. Бажана, 12-а, м. Київ, вул. В. Васильківська, 55-а /т. 2 а. с. 124/;
¦Копією акредитаційного сертифікату вищої категорії серії МЗ № 014386, виданого Медичному центру товариству з обмеженою відповідальністю «Боріс» 11.04.2019 року, строк дії сертифіката з 29.03.2019 по 28.03.2022, адресою закладу охорони здоров`я зазначено: м. Київ, пр. Бажана, 12-а, м. Київ, вул. В. Васильківська, 55-а /т. 2 а. с. 125/;
¦Копією Положення про медичний центр ТОВ «Боріс», затвердженим Наказом директора ТОВ «Боріс» від 03.10.2019 р., відповідно до пунктів 1.1., 1.2., 1.3., 1.4., 1.11 якого слідує, що медичний центр ТОВ «Боріс» засновано у 1993 році, є багатопрофільним закладом охорони здоров`я, який працює у режимі цілодобового чергування і готовності до надання невідкладеної медичної допомоги населенню, лікувально-діагностичних та профілактичних послуг, метою діяльності якого є надання медичної допомоги дорослим та дітям з гострими станами або хронічними захворюваннями, має ліцензію на провадження медичної практики та акредитовано МОЗ України. Відповідно до п. п. 2.1., 2.2.3., 2.3.1., 2.3.4 Положення профільною діяльністю МЦ ТОВ «Боріс» є надання медичних послуг. Основними засадами діяльності МЦ є надання якісних та своєчасних медичних послуг, використання новітніх методик діагностики, лікування та реабілітації, здійснення високоякісного обслуговування пацієнтів. Забезпечення комплексу лікувально-реабілітаційних заходів пацієнтам стаціонарного відділення. Згідно з п. 5.5.1 Положення персонал МЦ несе відповідальність за своєчасне проведення діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів /т. 2 а. с. 126-133/;
¦Копією Положенням про стаціонарне відділення для дорослих МЦ ТОВ «Боріс», затвердженого наказом № 8 від 02.01.2020 Генерального директора ТОВ «Боріс», відповідно до п. п. 3.1., 3.2., 3.3. якого функціями стаціонарного відділення для дорослих, який є структурним підрозділом ТОВ «Боріс», є забезпечення надання медичних послуг пацієнтам стаціонарного відділення для дорослих з госпіталізації, діагностики та лікування, надання якісних та своєчасних медичних послуг, проведення лікувальних заходів відповідно до профілю медичного закладу з використанням новітніх методик діагностики та лікування. Згідно з п. п. 4.1, 6.4.1 Положення персонал стаціонарного відділення несе відповідальність за своєчасне проведення діагностичних та лікувальних заходів пацієнтам стаціонарного відділення МЦ ТОВ «Боріс», за своєчасне проведення медичних заходів /т. 2 а. с. 14-18/;
¦Копією Посадової інструкції лікаря-хірурга (стаціонарного відділення), затвердженої директором ТОВ «Боріс» 11.04.2018 р., з якою обвинувачений ОСОБА_4 ознайомився, відповідно до якої лікар-хірург керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної й травматологічної допомоги; проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого; визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; проводить диференційну діагностику; визначає тяжкість стану хворого; надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях; здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів; визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті із суміжними спеціалістами та службами; керує роботою середнього медичного персоналу; дотримується принципів медичної деонтології; планує роботу та проводить аналіз її результатів; веде лікарську документацію (п. п. 2.1-2.14); лікар хірург стаціонарного відділення несе відповідальність: за неналежне виконання або невиконання своїх посадових обов`язків, помилкові дії чи бездіяльність, неприйняття рішень, що входять у сферу його компетенції, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені цією посадовою інструкцією, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку, - в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України; за правопорушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності, в межах, визначених чинним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України; за завдання матеріальної шкоди - в межах, визначених чинним цивільним законодавством та законодавством про працю України (п. п. 4.1-4.3); лікар-хірург стаціонарного відділення повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісії; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гемостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну література за фахом та методи її узагальнення (п. п. 5.1-5.15); лікар-хірург стаціонарного відділення має право в межах своєї компетенції повідомляти керівництву про всі недоліки, виявлені в процесі його діяльності, та вносити пропозиції щодо їх усунення (п. 3.3.); у необхідних випадках залучати додаткових спеціалістів для проведення лікувально-профілактичних заходів (п. 3.6); самостійно приймати рішення в межах своєї компетенції (п. 3.10) /т. 2 а. с. 118-122/;
¦Копією наказу №26.1-АГ від 09.10.2018 «Про затвердження локальних клінічних протоколів з хірургії» та Локальним протоколом (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ), до складання якого залучено робочу групу у складі ОСОБА_4 , ОСОБА_44 , ОСОБА_45 , та в якому визначено, що жовчнокам`яна хвороба (холелітіаз) - захворювання гепатобіліарної системи, зумовлене порушенням обміну холестерину і/чи білірубіну в поєднанні з іншими чинниками, що призводить до утворення каменів у жовчному міхурі і (рідше) жовчних протоках. Основними методами діагностики є ультразвукове обстеження (УЗД) органів черевної порожнини. Основний метод лікування - хірургічний. Показаннями до екстренної госпіталізації є виражений больовий синдром (напад жовчної кольки) тривалістю більше 2 годин. Показаннями до невідкладеного оперативного лікування є: гострий холецистит, водянка, гангрена жовчного міхура, перфорація чи загроза перфорації жовчного міхура, розвиток кишкової непрохідності, механічна жовтяниця. Показаннями до планового оперативного лікування є: жовчні кольки, що часто рецидивують (кожні два тижні), холедохолітіаз, поєднання ЖКХ з поліпами міхура розміром більше 10 мм або більше 5 мм при наявності факторів ризику, відносні показання - відключений жовчний міхур, наявність великих (понад 3 см) конкрементів, що загрожують виникненню пролежнів. Серед обов`язкових лабораторних досліджень зазначені: ліпідограма, амілаза крові, глюкоза крові, група крові, резус-фактор, розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, загальний білірубін та фракції, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції (для пацієнтів у важкому стані та стані середньої важкості). Інструментальні дослідження: оглядовий рентгенівський знімок черевної порожнини, рентгенологічне дослідження грудної клітки - (планово, якщо немає висновку дослідження за останні 2 роки; невідкладно - якщо наявна супутня «легенева» симптоматика), ФЕГДС, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини. Додаткові дослідження за показаннями: КТ органів черевної порожнини, МРТ-холангіографія клініка, колоноскопія - лікар ендоскопіст стаціонару, ЕРХПГ; а також локальним протоколом (клінічним маршрутом) медичної допомоги дорослим з пери операційною кровотечею, затвердженим наказом № 26.1-АГ від 09.10.2018 р. директора ТОВ «Боріс» /т. 2 а. с. 142-148, 149-157; т. 3 а. с. 67-79, 81-89/;
¦Інформацією ліквідатора ТОВ «Боріс» від 27.08.2021 р. за вих. № 27/08/21, згідно з якою до переліку лікарів, які надавали медичну допомогу ОСОБА_15 належали: лікар-хірург ОСОБА_4 , лікар-хірург ОСОБА_16 , лікар рентгенолог ОСОБА_46 , лікар-хірург ОСОБА_22 , лікар-кардіолог ОСОБА_47 , лікар-анестезіолог ОСОБА_48 , лікар-анестезіолог ОСОБА_49 , лікар-анестезіолог ОСОБА_50 /т. 2 а. с. 158/;
¦Копією скарги від 21.04.2021 р. директору Департаменту контролю якості надання медичної допомоги Міністерства охорони здоров`я України від адвоката Адвокатського об`єднання «Ілляшев та партнери» ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 щодо проведення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування в повному обсязі в клініці ТОВ «Боріс» та медичному центрі «Добробут» шляхом експертизи первинної облікової документації, клінічних питань профілактики, діагностики, медичного лікування та реабілітації, наявності відповідної кваліфікації спеціалістів за напрямом надання медичної допомоги та медичного обслуговування відповідно до вимог клінічних протоколів надання медичної допомоги, нормативно-правових актів у сфері охорони здоров`я; проведення перевірки відповідності фактичної діяльності та фактичного переліку надання медичних послуг клінікою ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут» ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з медичної практики; відповідності клініки ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут» у зв`язку із численними порушеннями законодавства щодо якості надання медичної допомоги; недотриманням Основ законодавства України про охорону здоров`я та інших численних нормативно-правових актів у сфері охорони здоров`я; незабезпеченням прав та безпеки пацієнтки ОСОБА_15 під час надання їй медичної допомоги та медичного обслуговування; невідповідності кваліфікаційним вимогам медичних працівників ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут» /т. 3 а. с. 126-136/;
¦Копією листа Директора Департаменту контролю якості надання медичної допомоги МОЗ України від 21.05.2021 за № 17-02/15238/2-21, зі змісту якого слідує, що керуючись наказами МОЗ України від 28.09.2012 року за № 752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28.11.2012 року за № 1996/22308 від 05.02.2016 року за № 69 «Про організацію клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 24.02.2016 року за № 285/28415, клініко-експертною комісією МОЗ України буде проведено клініко-експертну оцінку якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах зазначених закладів охорони здоров`я /т. 3 а. с. 137-138/;
¦Копією відповіді від 03.11.2021 з МОЗ України про надання копій документів на 1 арк., відповідно до якої МОЗ України розглянуло адвокатський запит адвоката ОСОБА_42 щодо надання копій документів за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр Добробут-Поліклініка» та повідомляє, що відповідно до наказу МОЗ України від 28.09.2012 року за № 752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», Положення про клініко-експертну комісію МОЗ, та наказу МОЗ України від 08.10.2021 р. «Про проведення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування» 11.10.2021 клініко-експертною комісією МОЗ України проведено клініко-експертну оцінку якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» /т. 3 а. с. 147/;
¦Копією висновку за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» від 11.10.2021 р., відповідно до якого комісією встановлено, що надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Боріс» не відповідає стандартам та протоколам надання медичної допомоги в частині діагностики та об`ємі і методі оперативного втручання. Надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» не відповідає в частині відсутності підпису пацієнта (законного представника) в Інформованій згоді пацієнта на операцію та знеболення. Серед виявлених недоліків зазначені: неповна несвоєчасна діагностика: відсутність лабораторного та інструментального дослідження, відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика), недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, невірне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів, недооцінка важкості стану, неадекватний об`єм та метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, відсутність профілактики можливих ускладнень /т. 3 а. с. 148-150, 192-195/;
¦Копією експертного висновку від 05.10.2021, затвердженого Висновком за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», виготовленого експертом: доктором медичних наук, доцентом, лікарем-хірургом Центру хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози ОСОБА_51 , який оцінюється судом, як висновок спеціаліста, оскільки пані ОСОБА_52 при наданні даного висновку не попереджалась слідчим про кримінальну відповідальність у порядку, передбаченому ст. ст. 384, 385 КК України, зі змісту якого слідує, що при поступленні пацієнтки до стаціонару УЗД черевної порожнини не виконане (результати відсутні в історії хвороби), на амбулаторному етапі в ТОВ «Боріс», відсутнє ультрасонографічне дослідження під час виконання первинної операції (09.10.2020) при виникнення інтраопераційних ускладнень, дуплексне скасування судин печінки, що рекомендовано консультантом проф. ОСОБА_17 12.10.2020 не виконано, без вказівки на причин (технічна неможливість тощо), комп`ютерна томографія органів черевної порожнини виконано, але в запізнені терміни. Серед недоліків зазначені неповна та несвоєчасна діагностика захворювання, відсутність ранньої діагностики патологічного стану, недооцінка важкості стану пацієнтки, неповне лабораторно-інструментальне обстеження, неповний обсяг методів обстежень, відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика тощо), недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, відсутність обстеження суміжними спеціалістами, невірне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів, неадекватна тактика медичного лікування, у тому числі оперативна. Виявлені недоліки консультативної допомоги суміжних спеціалістів: - при амбулаторній консультації (24.09.2020) результати УЗД органів черевної порожнини відсутні (з запису лікаря, який оглядав пацієнтку ( ОСОБА_16 ) є вказівки на УЗД органів черевної порожнини від 19.12.2019, 31.07.2020 (результати не наведені), відсутній опис структур біліарного тракту, виконання УЗД дослідження перед госпіталізацією не рекомендовано. Серед недоліків при проведенні оперативного втручання зазначені неадекватний об`єм і метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, відсутність профілактики можливих ускладнень. Слідує, що згідно локального протоколу (клінічного маршруту) медичної допомоги пацієнтам з ятрогенними пошкодженнями судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків при відкритій і лапароскопічній холецистектомії від 2019 р. - ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» (протоколи клініки ТОВ «Боріс» відсутні), а також міжнародним протоколам щодо даної нозології - необхідна «порада іншого хірурга в умовах, коли дисекція затримується, анатомія не зрозуміла, або за інших умов, які хірург визнає «складними», при можливості запросити колегу з більшим досвідом виконання таких операцій, в разі настання ушкодження - негайне повідомлення адміністрації виконання ліквідації ятрогенного ушкодження з обов`язковим залученням експерта із досвідом виконання реконструктивно-оперативних втручань», що не було виконано під час даного оперативного втручання. Не оцінена структура печінки (відсутній запис в протоколі операції), після перев`язки «аберантної» судини в проекції тіла жовчного міхура (як візуально, так при інтраопераційному УЗД дослідженні - що не виконано). Формування гепатікоєюуноанастомозу на протоці діаметром 4 мм не є профілактикою структур, високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса не відповідає критеріям синдрому Міріззі (за будь-якої існуючої класифікації) і не є показом до формування гепатікоєюноанастомозу, особливо в умовах кровотечі з так званої аберантної судини, та масивної інтроопераційної крововтрати (рекомендована тактика - формування холангіостоми), ні судинний хірург, ні хірург-гепатолог (що має досвід в реконструктивній хірургії міліарного тракту) під час операції не були викликані. Всі оперативні втручання - первинне - 09.10.2020, релапаротомія (15.10.2020 - санація, дренування черевної порожнини, 30.10.2020 - зупинка кровотечі, санація та дренування черевної порожнини) виконувались однією бригадою хірургів - ОСОБА_4 , ОСОБА_16 , без залучення консультантів відповідного профілю. А також серед недоліків надання медичної допомоги виявлені неналежне спілкування з родичами пацієнтки з порушенням медичної етики т а деонтології з наданням недостовірної/неповної інформації щодо стану пацієнтки, відповідно до документів, що були надані до скарги від 21.04.2021 р. від ОСОБА_7 , сестри померлої. При виконанні реанімаційних заходів помилок не виявлено /т. 3 а. с. 197-201/;
¦Копією наказу № 63.1-АГ від 09.11.2020 р. «Про створення комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 » медичного директора ТОВ «Боріс» ОСОБА_53 , відповідно до змісту якого з метою здійснення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та причин смерті пацієнтки ОСОБА_15 було створено комісію із вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , основною задачею якої було надання об`єктивної та обґрунтованої оцінки якості надання медичної допомоги та причин смерті пацієнки ОСОБА_15 , виявлення системних порушень при організації надання медичної допомоги пацієнтці, та розробка заходів по їх недопущенню в наступній діяльності /т. 2 а. с. 134-135/;
¦Рецензією на історію хвороби № 2419 ОСОБА_15 , наданою доцентом кафедри хірургії № 3 НМУ імені О.О. Богомольця, кандидатом медичних наук, заслуженим лікарем України ОСОБА_54 в частині зазначення в резюме відомостей про запрошення до огляду пацієнтки ОСОБА_15 зовнішніх експертів - процесора ОСОБА_17 - 12.10.2020 р., доктора медичних наук ОСОБА_5 , кандидата медичних наук ОСОБА_25 - 31.10.2020 року /т. 2 а. с. 136-137/;
¦Рецензією на історію хвороби № 2419 ОСОБА_15 , наданою професором кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольця, доктором медичних наук ОСОБА_55 в частині встановлення ним затримки у проведенні консультації зовнішніми спеціалістами, лише 12.10.2020 пацієнтка про консультована професором ОСОБА_17 , та зазначено про невиконання його рекомендацій (доплерографія печінки) /т. 2 а. с. 138-139/;
¦Копією протоколу засідання комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 від 18.11.2020 р., в частині визначених помилок, які були допущені при лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 : хірургічна тактика під час операції 09.10.2020, що призвело до некрозів різних сегментів правої долі печінки з розвитком гострої печінкової недостатності, затримка у проведенні консультацій експертів з хірургії та хірургії печінки, тільки 31.10.2020 р., затримка з проведенням візуалізації печінки - МРТ з контрастуванням проведено тільки 31.10.2020, відсутність подальших лікувально-діагностичних дій після проведеного КТ-ОЧП від 29.10.2020 з виявленими патологічними змінами паренхіми правої долі печінки /т. 2 а. с. 140-141/;
¦Протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 03.12.2020 р. та описом речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 03.12.2020, відповідно до яких слідчим СВ Солом`янського УП ГУНП у м. Києві ОСОБА_56 у приміщенні ТОВ «Боріс», розташованому за адресою м. Київ, проспект Миколи Бажана, 12-А на підставі ухвали слідчого судді Солом`янського районного суду міста Києва від 19.11.2020 року про тимчасовий доступ до речей і документів, проведено огляд та вилучення медичної картки стаціонарного хворого № 2419 на ім`я ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 на 559 ст.; гістологічне дослідження № 20Е1041-результат на 1 арк, консультативне заключення гастроентеролога № КZ200904/0162 на 1 арк., конс. заключення хірурга №KZ200924/0370 на 1 арк., МРТ на CD-диску на ім`я ОСОБА_15 від 31.10.2020, КТ на CD-диску на ім`я ОСОБА_15 від 06.10.2020, парафіновий блок з тканиною операційного матеріалу 1 шт., скельця гістологічного матеріалу 1 шт. /т. 1 а. с. 48-50/;
¦Протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 01.09.2021 р. та описом речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 01.09.2021 р., зі змісту яких слідує, що слідчим слідчої групи ГСУ НП України ОСОБА_57 у приміщенні ТОВ «Медичний центр «Добробут -Поліклініка» за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3 на підставі ухвали слідчого судді Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021, отримано тимчасовий доступ до копій документів щодо освітньо-кваліфікаційних характеристик та посадові інструкції медичних працівників, які були залучені до надання медичних послуг на 136 арк., копії документів про наявність ліцензії за відповідними лікарськими спеціальностями, акредитаційного сертифікату, статуту, положення про структурні підрозділі (відділення) на 43 арк., стандарти (нові клінічні протоколи чи уніфіковані клінічні протоколи), клінічний маршрут пацієнта, відповідно до якого надавалась медична допомога ОСОБА_15 на 92 арк. /т. 1 а. с. 64-65/;
¦Протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 01.09.2021 р. та описом речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 01.09.2021 р., з яких слідує, що на підставі ухвали слідчого судді Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 отримано тимчасовий доступ до копій документів передопераційного обстеження ОСОБА_15 , зроблений в закладі охорони здоров`я Товариства безпосередньо перед медичним втручанням від 07.11.2020, протоколу оперативного втручання від 07.11.2021 та даних, що стосуються проведеного оперативного втручання пацієнтки ОСОБА_15 , результатів аналізів та досліджень ОСОБА_15 на 42 арк., у приміщенні ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» /т. 1 а. с. 58-59/;
¦Записами в медичній картці стаціонарного хворого № 2419, складеною відносно пацієнтки ОСОБА_15 , Медичним центром ТОВ «Боріс», 02140, м. Київ, пр. Бажана, 12-А, з якої вбачається, що 09.10.2020 р., 15.10.2020 р. та 30.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 булі проведені три оперативні хірургічні втручання у медичному центрі ТОВ «Боріс» лікарем-хірургом ОСОБА_4 , та первинно пацієнтка ОСОБА_15 поступила до лікарні з діагнозом: ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія /аркуші медичної картки (далі по тексту вироку «а.м.к.») 2, 15, 16 /, пацієнтка 09.10.2020 р. підписала Інформовану добровільну згоду на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, добровільну інформовану згоду на медичне втручання (операції), переливання крові /а. м. к. 89-90/. Відповідно до первинного огляду, який проводився 09.10.2020 р. лікарем ОСОБА_16 слідує, що пацієнтка активних скарг не висуває. Анамнез захворювання: за результатами УЗД ОЧП 19.12.2019, 31.07.2020 виявлено конкремент 8-9 мм в жовчному міхурі. Оскільки планує вагітність, бажає проведення операції з приводу ЖКХ, хронічного калькульозного холециститу. Анамнез життя: Гепатит (-), 2008 резекція правої легені з приводу туберкуломи. Алергологічний анамнез: серпень 2020 на введення контрасту тріомбраст відмічено алергічну реакцію. Показано оперативне лікування лапароскопічна холецистектомія, можлива конверсія /а. м. к. 93/. В матеріалах медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 також наявне консультативне заключення хірурга ОСОБА_16 від 24.09.2020 р., відповідно до якого пацієнтці рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку - лапароскопічна холецистектомія, перед госпіталізацією пройти обстеження: тест ІФА імуноглобулін М на Covid 19, МСКТ органів грудної порожнини /а. м. к. 370/; 09.10.2020 в період часу з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв. пацієнтці ОСОБА_15 лікарями - ОСОБА_4 , який був оперуючим хірургом, та лікарем ОСОБА_16 , який асестував, у приміщенні клініки ТОВ "Боріс" за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, під загальним знеболенням було проведено оперативне втручання, а саме - лапароскопічна холецистектомія. Під час оперативного втручання, як слідує зі змісту медичної карти стаціонарного хворого № ІХ-201009/02419, операція № HD-IX-201009/02419/00 від 09.10.2020 у пацієнтки ОСОБА_15 було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі. Операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено абератну судину в проекції тіла жовчного міхура. Пацієнтці ОСОБА_15 проведено гепатикоєюностомію /а. м. к. 99/. Згідно із записами у щоденниках спостереження пацієнтки ОСОБА_15 , в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ: спільний огляд лікарів-хірургів за участю ОСОБА_4 від 10.10.2020 р. - в біохімічному аналізі крові АЛТ 325, АСТ 932, 2, креатинін 84,7, білірубін заг. 22,9 /а. м. к. 115/; огляд лікарів хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 11.10.2020 р. АЛТ - 276,4, АСТ - 1924, 3 /а. м. к. 131/; спільний огляд хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 12.10.2020 р. АЛТ - 3478, 0, АСТ - 3604, 3 /а. м. к. 135/; 12.10.2020 р. за наслідками огляду пацієнтки ОСОБА_15 зав. кафедри загальної хірургії № 1 доктора медичних наук, професора, заслуженого лікаря України ОСОБА_17 , рекомендовано пацієнтці продовжити медикаментозне лікування згідно листка призначень - гепатопротекторну, дезінтоксикаційну, інфузійну, антиоксидантну та антисекреторну терапії; до лікування додати: гормонотерапію, ферментні препарати (креон 160-200 тис. Од), дуплексне скасування печінки. Із вказаними рекомендаціями у лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 був обізнаний обвинувачений ОСОБА_4 , про що свідчить його підпис у відповідній графі проведеного огляду /а. м. к. 139/. 13.10.2020 р. за наслідками обходу медичного директора ОСОБА_53 , зав. ВРІТ ОСОБА_58 , в.о. зав. стаціонарним відділенням та лікарів-хірургів, проведеного у присутності ОСОБА_4 , при лабораторному моніторингу в біохімічному аналізі крові пацієнтки ОСОБА_15 виявлені показники АЛТ - 3885, 5, АСТ - 1454, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 149/; 14.10.2020 р. відповідно до Щоденника добового нагляду черговим терапевтом загальний стан пацієнтки оцінено як важкий /а. м. к. 160/; 14.10.2020 за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 при біохімічному аналізі крові пацієнтки ОСОБА_15 виявлені наступні показники: АЛТ - 4186, 0, АСТ - 457, с-реактивний протеїн 43, 53 /а. м. к. 162/; 15.10.2020 за наслідками огляду чергового лікаря загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 оцінено як важкий /а. м. к. 166/; 15.10.2020 р. за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 в біохімічному аналізі крові виявлено АЛТ - 2563, АСТ - 193, с-реактивний протеїн 31,91, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 168/; 15.10.2020 р. пацієнтка була оглянута лікарем ОСОБА_4 у зв`язку із скаргами пацієнтки на біль по правому фланку, який помірно посилюється при фізичному навантаженні, сухість в роті, нудоту, проведено УЗД-ОЧП - наявна вільна рідина в черевній порожнині, при лабораторному моніторингу відмічається підвищення лейкоцитів крові з 11, 85 до 14, 18, підозра на дифузний жовчний перитоніт, показане оперативне втручання в ургентному порядку, що також відображено в передопераційному епікризі /а. м. к. 174, 176/; 15.10.2020 р. пацієнткою ОСОБА_15 була підписана добровільна інформована згода на медичне втручання (операції), переливання крові /а. м. к. 173/; 15.10.2020 пацієнтці ОСОБА_15 хірургом ОСОБА_4 за асистуванням лікаря ОСОБА_16 була проведена друга операція № HD-IX-201009/02419/01 під загальним знеболенням, обробка операційного поля. Знято шви з післяопераційної рани, в черевній порожнині в підпечінковому просторі та верхньому відділі по правому фланку незначна кількість серозної рідини з незначними домішками жовчі. Очеревина всіх відділів черевної порожнини блискуча, без петехіальних крововиливів, петлі тонкої кишки не розширені, перистальтують. Печінка звичайного вишневого кольору, по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1, 5х6 см. Між швами гепатико-єюноанастомозу наявне скудне просякання жовчі. Санація черевної порожнини розчинами антисептика в об`ємі 5 літрів. Змінено ПХВ-трубку дренаж на 8 мм, встановлено в підпечінковий простір в напрямку до анастомоза. Пошаровий шов рани, ас. пов`язка. Результат операції: ревізія та санація черевної порожнини /а. м. к. 178/; 16.10.2020 за наслідками обходу медичного директора ОСОБА_53 , зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 пацієнтка ОСОБА_15 . оглянута, загальний стан хворої наближений до важкого, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 190, 194, 198, 202/; 17.10.2020 за наслідками спільного огляду пацієнтки ОСОБА_15 . зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікаря-хірурга ОСОБА_4 загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, в біохімічному аналізі крові показники АЛТ - 1394, 3, АСТ - 90, 5, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 208/; 18.10.2020 р. відповідно до Щоденника чергового терапевта пацієнтка ОСОБА_15 скаржилась на біль помірного характеру в проекції післяопераційної рани, який посилюється при фізичному навантаженні, слабкість, періодичну нудоту /а. м. к. 218/; 19.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікаря-хірурга ОСОБА_4 загальний стан хворої було оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 228/; 20.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарного відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності ОСОБА_4 загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, 5-а доба післяопераційного періоду та відповідає важкості перенесено операції /а. м. к. 236/; 21.10.2020 за наслідками спільного огляду пацієнтки зав. стаціонарного відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, в лабораторних аналізах лейкоцити 15, 04, АЛТ 432, 8, АСТ 43, 2 рекомендовано активізація хворої, додатково з пацієнткою проведена роз`яснювальна бесіда щодо необхідності вертикалізації протягом дня та більш активного рухового режиму /а. м. к. 240/; 22.10.2020 р., 23.10.2020 р., 24.10.2020 р., 26.10.2020 р., 27.10.2020 р., 28.10.2020 у пацієнтки відмічаються скарги на слабкість, біль в проекції п/о рани, животі,в місці виходу дренажу, періодичну нудоту /а. м. к. 243-244, 250, 254, 264, 268/; 22.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові: лейкоцити 14, 01, ШОЕ 30, С-реактивний протеїн - 71, 45, відмічається підвищення С-реактивного протеїну, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 246/; 23.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові лейкоцити 12, 38, ШОЕ 26, в біохімічному аналізі крові: АЛТ - 227, 9, АСТ - 31, креатинін 83, 7, С-реактивний протеїн - 106, 39, коментовано активізація хворої /а. м. к. 252/; 24.10.2020 р. за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, на момент огляду показів до екстреного оперативного втручання не виявлено, рекомендовано активізація хворої, вертикалізація хворої протягом більшої частини доби /а. м. к. 256/; 25.10.2020 за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, хвора скаржиться на помірний біль в проекції післяопераційної рани, періодичну загальну слабкість, напередодні відмічався вертеброгенний больовий синдром, при лабораторному моніторингу лейкоцити крові 9, 10/16, 88, білірубін 48, 5, АЛТ - 181, 1, АСТ - 57, 9 /а. м. к. 260/; 26.10.2020 р. після огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 стан пацієнтки оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний /а. м. к. 262/; 27.10.2020 за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу ШОЕ - 55, білірубін загальний 44, 2, с-реактивний протеїн - 198, 29, по результатах лабораторного моніторингу відмічається підвищення рівня білірубіну, паличкоядерних нейтрофілів в порівнянні з 26.10.2020 та збільшенням рівня С-реактивного білка в динаміці /а. м. к. 266/; 28.10.2020 за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу С-реактивний протеїн - 170, 13, АЛТ - 80, 2, АСТ - 19, 9 /а. м. к. 270/; 29.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу ШОЕ - 55, лімфоцити - 17, С-реактивний протеїн - 185, 06, по результатам лабораторного моніторингу відмічається підвищення рівня паличкоядерних нейтрофілів та С-реактивного білка в динаміці у порівнянні з 28.10.2020 /а. с. к. 274/; 29.10.2020 р. о 10 год. 15 хв. хвора направлена на КТ ОТК + ОЧП /а. м. к. 350/; Відповідно до протоколу рентгенологічного дослідження від 29.10.2020 р., проведеного об 11:39:00 за наслідками комп`ютерної томографії черевної порожнини та поза черевного простору пацієнтки ОСОБА_15 , виявлені ознаки післяопераційних змін в черевній порожнині, стану після холецистектомії, ділянка патологічної зміни структури печінки, асциту, дренажа підпечінкового простору /а. м. д. 356/; 30.10.2020 р. о 09 год. 30 хв. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 44, 6, АЛТ - 57, 8, АСТ - 27, 1, С-реактивний протеїн - 182, 67, на момент огляду даних за печінкову недостатність та дисфункцію печінки не виявлено, показників до оперативного втручання немає /а. м. к. 278/; 30.10.2020 р. о 10 год. 00 хв. пацієнтка ОСОБА_15 була оглянута анестезіологом, її стан оцінено, як вкрай важкий, що зумовлено гемарагічним шоком внаслідок внутрішньочеревної кровотечі, пацієнтку терміново транспортовано до операційної /а. м. к. 280/; 30.10.2020 о 10 год. 20 хв. лікарем ОСОБА_4 проведено повторний огляд пацієнтки та загальний стан оцінено, як важкий, з погіршенням. Під час ходьби відмітила слабкість та втратила свідомість, по дренажу з черевної порожнини виділилось до 800 мл. геморагічного вмісту, у хворої клініка післяопераційної внутрішньочеревної кровотечі, показано оперативне втручання в екстренному порядку - ревізія черевної порожнини, хвора подана в операційну /а. м. к. 282/; 30.10.2020 хворій ОСОБА_15 хірургом ОСОБА_4 за асистування лікаря ОСОБА_59 була проведена третя операція № HD-IX-201009/02419/01: релапаротомія, ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Санація та дренування черевної порожнини, встановлено діагноз: післяопераційна арозивна кровотеча /а. м. к. 284/; 30.10.2020 відповідно до огляду чергового лікаря о 13 год. 10 хв. пацієнтку доставлено з операційної, загальний стан важкий, що зумовлено гемарагічним шоком /а. м. к. 286/; 30.10.2020 р. о 16 год. 00 хв. хвора була оглянута лікарем ОСОБА_4 , який констатував, що стан хворої важкий, стабільний, хвора знаходиться на ШВЛ, в аналог-седації, на подразники не реагує /а. м. к. 288/; 31.10.2020 р. відповідно до огляду чергового анестезіолога загальний стан пацієнтки на ранок важкий /а. м. к. 302/; 31.10.2020 р. об 11 год. 00 хв. було проведено спільний огляд пацієнтки із залученням експерта з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут » доктора медичних наук ОСОБА_5 , експерта з хірургії клініки « Добробут » кандидата медичних наук ОСОБА_25 , зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_60 , та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено, як наближений до важкого, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 44, 1, АЛТ - 44, 5, АСТ - 34, 4, креатинін - 105, 7, С-реактивний протеїн - 168, 81, пацієнтці рекомендовано проведення МРТ-ОЧП з внутрішньовенним контрастуванням /а. м. к. 306/; 31.10.2020 о 15:58:00 пацієнтці ОСОБА_15 проведено МР-дослідження черевної порожнини та поза черевного простору (до та після в/в введення контрастного препарату Гадовіст 6,0 мл.) та за результатами дослідження виявлено на серії МРТ печінка з чіткими і рівними контурами, краніокаудальний розмір правої частки досягає 15,6 см., права частка печінки представляється зменшеною в об`ємі, субтотально (за виключенням частин 7 та 8 сегментів) має неоднорідний гіперінтенсивний на Т2ЗЗ та гіпоінтенсивний на Т1ЗЗ МР сигнал, гіперінтенсивний на серії ДЗЗ МР сигнал. Після довенного контрастування визначається неоднорідне, більше по периферії, інтенсивне його накопичення більше по периферії з формуванням центральних зон не накопичення (зони некрозу?, формування абсцесів?). Ліва частина печінки без видимих патолоогічних змін інтенсивності МР сигналу. Портальна вена шириною до 1, 3 см., після довенного контрастування праві її гілки не контрастуються. На ранніх постконтрастних серіях достовірно оцінити печінкову артерію, на фоні п/о змін, не представляється можливим; ліва печінкова артерія та її гілки прослідковуються чітко; права печінкова артерія прослідковується чітко у проксимальних відділах, з гілок чітко прослідковуються лише гілки до 7 та 8 сегментів. За результатами дослідження лікарем зроблено заключення: стан після оперативного втручання: холецистектомія, гепатикоєюностомію по Ру, санація та дренування черевної порожнини (дренажі у підпечінковому просторі та у малому тазі). Зазначені зміни у правій частці печінки можуть бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального, або портального кровоплину (з формуванням зон некрозу?, абсцесів?). Суд звертає увагу на те, що під час дослідження у пацієнтки ОСОБА_15 не відмічено алергічної реакції на введення контрастного препарату /а. м. к. 374/; 31.10.2020 р. о 17 год. 15 хв., 01.11.2020 р. о 08 год. 22 хв., 01.11.2020 р. о 12 год. 23 хв., 02.11.2020 р. о 03 год. 30 хв. загальний стан хворої оцінено черговим анестезіологом як ближче до важкого, який обумовлений об`ємом та складністю оперативного втручання /а. м. к. 308, 314, 318, 322/; 01.11.2020 р. о 10 год. 00 хв. хвора була оглянута лікарями-хірургами ОСОБА_4 , ОСОБА_22 , стан хворої оцінено, як наближений до важкого, при загальному аналізі крові лейкоцити 8, 62, тромбоцити 184, відносна кількість нейтрофілів 66, 4, ШОЕ 24 , пацієнтка скаржиться на біль в проекції післяопераційної рани при фізичному навантаженні, слабкість, випорожнення до 2-х разів з примессю алої крові /а. м. к. 316/; 02.11.2020 р. о 10 год. 00 хв. проведено спільний огляд гол. Лікаря ОСОБА_53 , зав ВРІТ ОСОБА_58 , зав. стаціонарним відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як наближений до середнього ступеню важкості, на момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено, в телефонному режимі про стан хворої повідомлено експерту з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клінік « Добробут » доктору медичних наук ОСОБА_5 , експерту з хірургії мережі клініки «Добробут» кандидату медичних наук ОСОБА_25 /а. м. д. 324/; 02.11.2020 р. о 10:51 за наслідками сумісного огляду головного лікаря ОСОБА_53 , зав. ВРІТ ОСОБА_58 , зав. стац. ОСОБА_61 , доцента ОСОБА_62 та чергових лікарів, у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено ближче до важкого /а. м. д. 326/; 04.11.2020 о 09:30 пацієнтці було проведено спільний огляд зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарями-хірургами у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено, як середнього ступеня важкості, при лабораторному аналізі крові: лейкоцити 7, 44, тромбоцити 149, відносна кількість нейтрофілів 81, 5, ШОЕ 20, токсична зернистість нейтрофілів 75%, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 64, 2, АЛТ - 40, 3, АСТ - 51, С-реактивний протеїн - 152, 98. На момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено, рекомендовано активізацію хворої /а. м. к. 336, 340/; 05.11.2020 о 09:30 пацієнтка оглянута зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарями-хірургами за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої наближений до середнього ступеня важкості, з покращенням, хвора ходить в межах палати та харчується рідкою їжею. При лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові виявлені лейкоцити 14, 18, тромбоцити 225, відносна кількість нейтрофілів - 83, 1, ШОЕ 17, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 31, 4, АЛТ - 35, 6, АСТ - 39, 1, креатинін - 77, 4, С-реактивний протеїн - 102, 53. Мається запис про те, що 06.11.2020 р. хвора планує переводитись в клініку «Добробут» /а. м. к. 344, 424/; Відповідно до змісту виписного епікризу, пацієнтка ОСОБА_15 06.11.2020 р. переведена в інший лікувальний заклад /а. м. к. 554/;
¦Копіями виписок з журналів перев`язок МЦ ТОВ «Боріс», з якого вбачається, що перев`язки після оперативних втручань пацієнтці ОСОБА_15 проводив лікар ОСОБА_4 за 10.10.2020 р., 11.10.2020 р., 12.10.2020 р., 13.10.2020 р., 14.10.2020 р., 15.10.2020 р., 16.10.2020 р., 17.10.2020 р., 18.10.2020 р., 19.10.2020 р., 20.10.2020 р., 21.10.2020 р., 22.10.2020 р., 24.10.2020 р., 25.10.2020 р., 26.10.2020 р., 27.10.2020 р., 28.10.2020 р., 29.10.2020 р., 31.10.2020 р., 01.11.2020 р., 02.11.2020 р., 03.11.2020 р., 04.11.2020 р., 05.11.2020 р. /т. 2 а. с. 24-41/;
¦Записами в медичній картці № НОМЕР_2 стаціонарного пацієнта ОСОБА_15 , оформленої в ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», з яких вбачається, що пацієнтка поступила до поліклініки 06.11.2020 р. з основним діагнозом: стан після оперативного втручання (ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі (09.10.2020 - Лапароскопія, конверсія, холецистектомія, гепатикоєюностомію по Ру, санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт (15.10.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі), який ускладнений частковою неспроможністю гепатико-єюноанастомозу. Асептичний некроз (08.11.2020 ДВЗ-синдром. Постреморагічна анемія важкого ступеня. Тромбоцитопенія. СПОН: ГСС ІІ ст., ДН ІІ ст., гостре пошкодження нирок, гостре пошкодження печінки, гостра печінкова недостатність, MODS - 10 points (ICU Mort 25%); При надходженні до клініки «Добробут» за результатами лабораторних досліджень крові 06.11.2020 р. рівень С-реактивного білку у пацієнтки ОСОБА_15 становив 156, 0, білірубін загальний 27,8 /а. м. к. 49/; Відповідно до записів Огляду зав. відділенням та лікуючого лікаря від 06.11.2020 р. о 16:00, пацієнтка переведена до ЛДЦ «Добробут» та госпіталізована до хірургічного стаціонару для подальшого до обстеження та вирішення тактики лікування /а. м. к. 104/. Згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого № ІХ-201009/02419 від 09.10.2020 хвора ОСОБА_15 поступила у клініку Борис 09.10.2020 з діагнозом - ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія. 09.10.2020 оперативне втручання - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням. Під час оперативного втручання було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), с-м Міріззі, операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура. Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків з метою профілактики структур вирішено провести гепатико-єюностомія по Ру. В післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, по дренажу відмічалось поступлення серозної рідини з домішками жовчі, об`єм якої щодня зменшувався. 12.10.2020 консультована зав. кафедри загальної хірургії №1 доктором медичних наук, професором, заслуженим лікарем України ОСОБА_17 15.10.2020 на 6-ту добу післяопераційного періоду - погіршення стану хворої. Скарги на біль по правому фланку, який помірно посилюється при фізичному навантаженні, сухість в роті, нудоту. Проведено УЗД-ОЧП - наявна вільна рідина в черевній порожнині, запідозрено дифузний перитоніт (жовчний?). Хвора в ургентному порядку прооперована. 15.10.2020 оперативне втручання - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням, встановлено діагноз - Місцевий серозно-жовчний перитоніт. В післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, проводились гемо трансфузії еритроцитарної маси, 29.10.2020 проводилась МСКТ-ОГК та ОЧП (контроль), по дренажу відмічалось поступлення серозної рідини з домішками жовчі, об`єм якої щодня зменшувався. Післяопераційний період ускладнився 30.10.2020 появою крові у дренажі. Хвора в екстренному порядку піднята в операційну. 30.10.2020 оперативне втручання - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням. Встановлено діагноз - післяопераційна арозивна кровотеча. У післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, проводилось МРТ-ОЧП з внутрішньовенним контрастуванням, консультована експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут », доктором медичних наук ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки « Добробут » кандидатом медичних наук ОСОБА_25 , загальний стан хворої з позитивною динамікою, відмічається наявність виділень серозних з домішками жовчі по дренажу з підпечінкового простору, які з кожною добою зменшувались, та на момент переводу хворої становили не більше 100 мл. На момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено. Хвора переводиться в клініку «Добробут», узгоджено з експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки «Добробут» ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки «Добробут» ОСОБА_25 /а. м. к. 111-113/. В матеріалах медичної картки маються записи про проведене пацієнтці ОСОБА_15 . МРТ ОЧП із контрастним підсиленням за 31.10.2020 р., з якого вбачається, що лікар-радіолог ОСОБА_64 дійшов висновку про ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки, як наслідок пошкодження правої задньої ворітної вени /а. м. к. 107/. 07.11.2020 р. у період часу з 12 год. 00 хв. по 16 год. 30 хв. пацієнтка ОСОБА_15 прооперована лікарем хірургом ОСОБА_5 (Лапароскопія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція 5, 6, 7 сегментів печінки. Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини). Пацієнтка померла 08.11.2020 р. /а. м. к. 1/. Згідно з висновком езофагогастродуоденоскопії № 2319 07.11.2020 р. о 10:15 пацієнтці ОСОБА_15 проведено обстеження стравоходу та шлунку, яке пройшло без ускладнень під використанням седації сумісно з анестезіологом, зроблено висновок: еритематозна застійна гастропатія /а. м. к. 101-102/. Відповідно до записів огляду чергового хірурга 07.11.2020 о 10 год. 30 хв. стан пацієнтки ОСОБА_15 раптово погіршився, виникли скарги на виражену загальну слабкість, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл мало зміненої крові. У пацієнтки клініка внутрішньочеревної кровотечі, показане невідкладне оперативне втручання за життєвими показами. Рішенням консиліуму у складі зав. хір. від. ОСОБА_18 , відп. черг. Хірурга ОСОБА_65 , черг. хірурга ОСОБА_66 за абсолютними показами пацієнтка подана в операційну для проведення оперативного втручання в обсязі лапаротомії, ревізії черевної порожнини, зупинки внутрішньочеревної кровотечі. Згоду на операцію у пацієнки отримано /а. м. к. 99/. З протоколу операції слідує, що у період часу з 11:10 по 16:40 07.11.2020 р. пацієнтка ОСОБА_15 була прооперована хірургом ОСОБА_5 , асистенти ОСОБА_18 , ОСОБА_19 , операційна мед. сестра ОСОБА_67 , анестезіолог ОСОБА_68 , проведена операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Після обробки операційного поля - лапаротомія доступом Макаучі з висіченням старого п/о рубця. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладення гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраоперційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5,6,7, - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявлено при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито. А/с пов`язка /а. м. к. 98/. Відповідно до записів поступлення в ВАІТ з операційної за 07.11.2020 17:21 пацієнтка ОСОБА_15 переведена до ВАІТ у супроводі анестезіологічної бригади після виконання оперативного втручання. Загальний стан пацієнтки вкрай тяжкий, нестабільний /а. м. к. 97/. Під час огляду чергового хірурга 07.11.2020 о 20:30 загальний стан пацієнки охарактеризовано як важкий, по дренажах з черевної порожнини виділення геморагічного характеру до 500 мл. Гемодинаміка нестабільна. Викликано ургентно д. мед.н. ОСОБА_5 (хірург-гепатолог), проведено УЗД та доплерометрія печінки та систем печінкової та ворітної вени (кровотік визначається). Післяопераційна кровотеча носить дифузний характер, обумовлений коагулопатією на фоні ДВЗ-синдрому. Хірургічний гемостаз є безперспективним, враховуючи дифузний характер кровотечі та коагулопатію. Продовжується реанімаційна терапія /а. м. к. 99-100/. 07.11.2020 р. за результатами лабораторних досліджень крові пацієнтки ОСОБА_15 , час забору матеріалу 20:41:00 - виявлено рівень лейкоцитів 43, 9, о 20:42:00 за результатами коагулограми: коагуляція/згортання крові за дослідженнями (міжнародне нормалізаційне співвідношення (inr), процент протромбіну за квіком, протромбіновий час) відсутня, активований частковий тромбопластичний час (ачтч) 112, 1, тромбіновий час 50,6 /а. м. к. 60, 61/;
¦Відповідно до посмертного епікризу від 08.11.2020 р. пацієнтки ОСОБА_15 слідує, що /дані протоколу операції/: 07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл малозміненої крові. Виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку із чим хвора терміново подана в операційну. 07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведено пластику ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По дермакаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5, 6, 7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаратомну рану пошарово ушито. В післяопераційному періоду пацієнтка переведена в відділенні АІТ для продовження консервативного лікування у зв`язку із важким станом останньої, обумовленим гемарагічним шоком, печінковою недостатністю, поліорганною недостатністю на фоні печінкової, синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання. В ВАІТ пацієнтці проводилась інтенсивна інфузійна, гемостатична терапія, переривання одногрупних компонентів крові, введення факторів згортання крові. Післяопераційна кровотеча була дифузною, на фоні ДВЗ-синдрому, обумовленого печінковою недостатністю. Хірургічний гемостаз був безперспективним, враховуючи дифузний характер кровотечі, відсутність визначеного джерела та виражену коагулопатію. 08.11.2020 р 17:15 на фоні вкрай тяжкого стану, вкрай нестабільної гемодинаміки, печінкової недостатності та поліорганної недостатності у пацієнтки зафіксовано зупинку серцевої діяльності. По кардіомонітору асистолія. Негайно розпочаті реанімаційні заходи: непрямий масаж серця (НМС) з частотою 100-120/хв, ШВЛ мішком Амбу з потоком О2 15л/хв, ЧД 10-12/хв, в/в адреналін 0, 18% № 10, на фоні проведених заходів серцева діяльність не відносилась. По кардіомонітору асистолія. О 17:51 констатовано біологічну смерть. Посмертний діагноз: стан після оперативного втручання (ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса). С-м Міріззі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт (15.10.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі). Часткова неспроможність гепатико-єюноанастомозу. Асептичний некроз 5,6,7 сегментів печінки. Тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Арозивна кровотеча із стовбура ворітної вени. Геморагічний шок IV ступеня від 08.11.2020, ДВЗ - синдром. Постгеморагічна анемія важкого ступеня. Тромбоцитопенія. СПОН: ГССН ІІІ ст, ДН ІІ ст, гостре пошкодження нирок (RIFLE-I Injury), гостре пошкодження печінки, гостра печінкова недостатність. MODS-10 points (ICU Mort 25%) /а. м. к. 86-94/. Відповідно до протоколу ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, проведеного пацієнтці 07.11.2020 р. о 21:49, печінка не виступає з-під реберної дуги, не збільшена, контур рівний, ехогенність паренхіми не змінена, звукопровідність збережена, ехоструктура однорідна. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені, не змінені, портальна вена не розширена, кровотік реєструється. Печінкові вени не розширені, кровотік реєструється. Нижня порожниста вена не розширена, кровотік реєструється /а. м. к. 95/;
¦Копіями результатів досліджень пацієнтки ОСОБА_15 за 06.11.2020 р.: відповідно до яких білірубін загальний станомить 27,8, білірубін прямий 17,2, загальний білок 63, С-реактивний білок 156, 0, прокальцитонін 0, 42; процент протромбіну за квіком 52,5, протромбіновий час 13.5, активований частковий тромбопластичний час 33.5 /т. 2 а. с. 69-75/;
¦Копією первинного огляду пацієнтки ОСОБА_15 при надходженні хворої до ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» за 07.11.2020 р., проведений о 10:09, відповідно до якого пацієнткою були перенесені операції: 1) 09.10.2020 Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини. 2) Місцевий серозно-жовчний перитоніт 15.20.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини. 3) 30.10.2020 післяопераційна арозивна кровотеча. Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Зазначається про супутню патологію: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі /т. 2 а. с. 61/;
¦Копією передопераційного огляду пацієнтки ОСОБА_15 анестезіологом ОСОБА_69 та протокол загального знеболення пацієнтки ОСОБА_15 від 07.11.2020 на 4 арк., відповідно до якого за результатами передопераційного огляду анестезіологом та протоколу загального знеболення від 07.11.2020 о 10:40 відносно пацієнтки ОСОБА_15 визначено оцінку ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у стаціонарних пацієнтів на підставі моделі Caprini 2005 як 8, 0 (вкрай високий ризик: 5 і більше балів). Зазначено, що хвора готується до термінового оперативного втручання з приводу внутрішньочеревної кровотечі, пацієнтка скаржиться на виражену сухість в роті, загальну слабкість, болі в правому підребер`ї. Перенесені операції: 09.10.2020 Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини. 2) Місцевий серозно-жовчний перитоніт 15.20.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини. 3) 30.10.2020 післяопераційна арозивна кровотеча. Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Об`єктивний статус: тяжкий. Планується оперативне втручання: ургентне, РЛТ, резекція печінки /т. 2 а. с.62-65/;
¦Копією протоколу загального знеболення № 22/891 від 07.11.2020 на 2 арк., відповідно до якого оперуючим хірургом під час проведення четвертого оперативного втручання відносно пацієнтки ОСОБА_15 під час операції, проведеної хворій 07.11.2020 р., був хірург ОСОБА_5 , асистент ОСОБА_18 , анестезіолог ОСОБА_68 , м/с анестезист ОСОБА_70 , загальна тривалість наркозу 5 год. 45 хв., загальна тривалість операції 5 год. 30 хв. Зазначається, що за час операції пацієнтці проведено гемо трансфузію одногрупної крові в об`ємі 900 мл. та трансфузію плазми в об`ємі 820 мл. Після закінчення операції гемодинаміка без підтримки симпатоміметиками залишається не стабільною: АТ - 78/53 мм, пульс 128 уд/хв., ритмічний. Продовжено введення норадреналіну в дозі 0, 01 мг/кг/год. При цьому АТ - 110/65 мм.рт.ст. Самостійне дихання не адекватне, поверхневе. Свідомість і рефлекси відновились частково. Продовжено ШВЛ. Для подальшого лікування пацієнтка переведена в палату відділення АІТИ під нагляд чергового мед. Персоналу, нагляд прийняв ОСОБА_71 в 17:10 /т. 2 а. с. 66-67/;
¦Копією направлення на патогістологічне дослідження ОСОБА_15 , відповідно до якого резектовані у пацієнтки ОСОБА_15 07.11.2020 р. - 5,6,7 сегменти печінки пацієнтки ОСОБА_15 в єдиному блоці направлені на патогістологічне дослідження /т. 2 а. с. 100/;
¦Копією патогістологічного дослідження від 09.11.2020 р., дата забору матеріалу 07.11.2020, відповідно до якого виявлено фіброз печінки з перифокальним розростанням фіброзної тканини, з реактивним активним запаленням, з гіперплазією жовчних протоків навколо осередку некрозу печінки, некроз 5,6,7 сегментів печінки /т. 2 а. с. 101/;
¦Протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 14.04.2021 р. та описом речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 14.04.2021 р., відповідно до яких слідує, що ст. слідчим в ОВС ГСУ НПУ ОСОБА_72 у приміщенні відділення судово-медичної гістології, розташованому за адресою м. Київ, пр-к. Бондарський, 7-А , на підставі ухвали слідчого судді Печерського районного суду міста Києва від 02.04.2021 р. виявлено та вилучено гістологічний архів трупа ОСОБА_15 , який упаковано до картонної коробки з відповідними надписами та опечатаний печаткою відділення судово-медичної гістології КМКБ СМЕ /т. 1 а. с. 55-56/;
¦Висновком експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 02.04.2021 р., відповідно до змісту якого завідувачем відділу судово-медичної експертизи трупів Відділу судово-медичної експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем експертом першої кваліфікаційної категорії ОСОБА_73 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (свідоцтво № 0009 від 04.12.2018, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, дійсне до 04.12.2023), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2001 року, проведено судово-медичну експертизу трупа ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , та експерт дійшов до висновку, що смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н. настала внаслідок проведеного оперативного втручання на органах черевної порожнини - операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, на що вказують:
1)Дані наданої медичної документації:
А) анамнестичні дані (факт госпіталізації пацієнтки з клініки «Борис» до МЦ «Добробут» 06.11.2020 р. після попереднього проведення там оперативних втручань з діагнозом: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). С-м Мізіррі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюноанастомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт. (15.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі);
Б) клінічний перебіг післяопераційного стану пацієнтки в МЦ «Добробут» після її надходження з різким його погіршенням внаслідок розвитку внутрішньочеревної кровотечі та подальшим проведенням оперативного втручання на порожнині очеревини з цього приводу (07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл. мало зміненої крові; виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку з чим хвора терміново подана в операційну), під час якого було встановлено неспроможність гепатико-єюнального анастомозу, ушкодження стінки ворітної вени з ознаками кровотечі з неї, тромбоз стовбура та лівої гілки воротної вени, некрози деяких сегментів печінки та в подальшому проведено пластику ушкодження ворітної вени (07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатикоєюностомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентеранастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентеранастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки ворітної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Допплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак імені. Наступник етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом);
В) результати лабораторних досліджень (які були проведені під час знаходження пацієнтки в МЦ «Добробут», в яких звертають на себе увагу показники, що вказують на анемію (виражене зменшення показників еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту), лейкоцитоз (з підвищенням рівня лейкоцитів до 54,9 г/л - 07.11.2020 о 17:33), тромбоцитопенію, коагулопатії, білірубінемію (з підвищенням пказника білірубіну до 43, 1 мкмоль/л, в тому числі і прямого білірубіну до 21,7 мкмоль/л), а також значне підвищення рівню САТ (до 17970 од/л) та АЛТ (до 10260 од/л).
2) Дані макроскопічного дослідження:
А) ознаки оперативного втручання на органах черевної порожнини з видаленням жовчного міхура, проведенням гепатико-єюнального анастомозу, пластикою дефекту (ушкодження) воротної вени, дренуванням лівого печінкового жовчного протококу та черевної порожнини, проведення інфузіонних та реанімаційних заходів;
Б) ознаки серозно-фібрізно-гнійного перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, крововтрати, загального розладу кровообігу (як прояв крововтрати та ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності.
3) Результати судово-медичного криміналістичного дослідження: наявність на фрагменті ворітної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. одного ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини, що закрито сполучнотканинною латкою, краї якого зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання; наявність в ділянках країв дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) їх клаптеподібного розшарування, що надає їм бахромчастої структури, а також виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір при відсутності інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження.
4) Результати судово-медичного гістологічного дослідження: дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із періфокальною клітинною реакцією; розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом; виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів; серозно-гнійний перитоніт; білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікоемії); вогнища некрозу та деліпідізації спонгіоцитів наднирника, некротичний нефроз, ознаки респіраторно дистрес-синдрому - ознаки шоку; вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікопіемії); набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку.
Згідно даних медичної документації біологічна смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н.,була констатована ІНФОРМАЦІЯ_12 о 17 год. 51 хв. /т. 4 а. с. 135-153/ ;
¦Висновками експертних досліджень, які лягли в основу висновку експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 02.04.2021 р.:
Висновком експертного дослідження № 011-4488-2020 від 08.01.2021 р., виконаного в приміщенні відділу судово-медичної експертизи трупів Київського судово-медичної експертизи трупів Відділу судово-медичної експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем експертом першої кваліфікаційної категорії ОСОБА_73 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (свідоцтво № 0009 від 04.12.2018, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, дійсне до 04.12.2023), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2001 року, яким проведено судово-медичне дослідження трупа ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , зі змісту якого слідує, що за результатами лабораторних досліджень відповідно до судово-медичного криміналістичного дослідження (Висновок експертного дослідження № 072-138-2020 від 14.12.2020 - отримано 30.12.2020 р.): «Висновки. 1. На фрагменті воротної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. є одне ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини неправильно шестикутної форми розмірами близько 14х9 мм, кути дефекту по формі наближені до прямокутних, просвіт дефекту закритий сполучнотканинною латкою такої ж форми та розмірів, краї дефекту та латки зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання. По краям дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) спостерігається їх клаптеподібне розшарування, що надає їм бахромчастої структури. Ці ознаки найбільш виражені вздовж верхнього та правого країв. При цьому спостерігається виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір. Яких-небудь інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження не знайдено.»
Судово-медичного гістологічного дослідження («Висновок експертного дослідження» № 061-1809-2020 від 12.11.2020 - отримано 16.12.2020 р.): « Дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із пері фокальною клітинною реакцією. Розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом. Виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів. Вогнищевий крововилив в очеревині з пері фокальною клітинною реакцією. Серозно-гнійний перитоніт. Білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в капсулі наднирника з періфокальною клітинною реакцією, вогнищами некрозу та деліпідізації спонгіоцитів кори наднирника. Некротичний нефроз. Вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в сиовій сечового міхура та яєчнику. Набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Серозний альвеолярний набряк легень.»
Смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н. настала внаслідок проведеного оперативного втручання на органах черевної порожнини - операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, на що вказують:
2)Дані наданої медичної документації:
А) анамнестичні дані (факт госпіталізації пацієнтки з клініки «Борис» до МЦ «Добробут» 06.11.2020 р. після попереднього проведення там оперативних втручань з діагнозом: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). С-м Мізіррі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюноанастомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт. (15.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі);
Б) клінічний перебіг післяопераційного стану пацієнтки в МЦ «Добробут» після її надходження з різким його погіршенням внаслідок розвитку внутрішньочеревної кровотечі та подальшим проведенням оперативного втручання на порожнині очеревини з цього приводу (07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл. мало зміненої крові; виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку з чим хвора терміново подана в операційну), під час якого було встановлено неспроможність гепатико-єюнального анастомозу, ушкодження стінки ворітної вени з ознаками кровотечі з неї, тромбоз стовбура та лівої гілки воротної вени, некрози деяких сегментів печінки та в подальшому проведено пластику ушкодження ворітної вени (07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатикоєюностомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентеранастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентеранастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки ворітної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Допплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак імені. Наступник етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом);
В) результати лабораторних досліджень (які були проведені під час знаходження пацієнтки в МЦ «Добробут», в яких звертають на себе увагу показники, що вказують на анемію (виражене зменшення показників еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту), лейкоцитоз (з підвищенням рівня лейкоцитів до 54,9 г/л - 07.11.2020 о 17:33), тромбоцитопенію, коагулопатії, білірубінемію (з підвищенням пказника білірубіну до 43, 1 мкмоль/л, в тому числі і прямого білірубіну до 21,7 мкмоль/л), а також значне підвищення рівню САТ (до 17970 од/л) та АЛТ (до 10260 од/л).
2) Дані макроскопічного дослідження:
А) ознаки оперативного втручання на органах черевної порожнини з видаленням жовчного міхура, проведенням гепатико-єюнального анастомозу, пластикою дефекту (ушкодження) воротної вени, дренуванням лівого печінкового жовчного протококу та черевної порожнини, проведення інфузіонних та реанімаційних заходів;
Б) ознаки серозно-фібрізно-гнійного перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, крововтрати, загального розладу кровообігу (як прояв крововтрати та ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності.
3) Результати судово-медичного криміналістичного дослідження: наявність на фрагменті ворітної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. одного ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини, що закрито сполучнотканинною латкою, краї якого зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання; наявність в ділянках країв дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) їх клаптеподібного розшарування, що надає їм бахромчастої структури, а також виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір при відсутності інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження.
4) Результати судово-медичного гістологічного дослідження: дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із періфокальною клітинною реакцією; розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом; виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів; серозно-гнійний перитоніт; білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікоемії); вогнища некрозу та деліпідізації спонгіоцитів наднирника, некротичний нефроз, ознаки респіраторно дистрес-синдрому - ознаки шоку; вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікопіемії); набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку /т. 4 а. с. 156-174/;
Висновком експертного дослідження № 061-1809-2020 від 15.12.2020 р., виконаного в приміщенні відділення судово-медичної гістології судово-медичного лабораторного відділу Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи завідувачем відділення, лікарем судово-медичним експертом гістологом вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_75 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична гістологія», свідоцтво № 0013 від 04.12.2018 року, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2022 року, яким проведено судово-медичне дослідження шматочків внутрішніх органів з трупу ОСОБА_15 , 1984 р.н. Відповідно до висновків якого, дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із пері фокальною клітинною реакцією. Розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції частини її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом. Виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів. Серозно-гнійний перитоніт. Білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в капсулі наднирника з періфокальною клітинною реакцією, вогнищами некрозу та деліпідізації спонгіоцитів кори наднирника. Некротичний нефроз. Вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіональні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в слизовій сечового міхура та яєчнику. Набряк-набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Серозний альвеолярний набряк легень /т. 4 а. с. 175-176/;
Висновком експертного дослідження № 072-138-2020 від 18.12.2020 р., виконаного в приміщенні відділення судово-медичної криміналістики судово-медичного лабораторного відділу Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем судово-медичним експертом-криміналістом вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_76 , який маж вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична криміналістика» (свідоцтво № 0054 від 04.12.2018 р., видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи), маючого другий кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 1997 року, яким проведено судово-медичне дослідження фрагменту воротної вени з ознаками хірургічного ушивання від трупа ОСОБА_15 (Акт № 011-4488 від 10.11.2020 р.), та яким на фрагменті воротної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н., виявлено одне ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини неправильно шестикутної форми розмірами близько 14х9 мм, кути дефекту по формі наближені до прямокутних, просвіт дефекту закритий сполучнотканинною латкою такої ж форми та розмірів, краї дефекту та краї латки зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання. По краям дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) спостерігається їх клаптеподібне розшарування, що надає їм бахромчастої структури. Ці ознаки найбільше виражені вздовж верхнього та правого країв. При цьому спостерігається виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий, з оливковим відтінком колір. Яких-небудь інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження не знайдено /т. 4 а. с. 177-180/;
¦Висновком експерта № 16/21 від 26.04.2021 р., який було використано при проведенні комісійної судово-медичної експертизи №105/21, 302/21, відповідно до якого на підставі постанови про призначення комісійної судово-медичної експертизи старшого слідчого в особливих справах Головного слідчого управління Національної поліції України ОСОБА_77 від 03.03.2021 р., для вирішення питань, зазначених у цій постанові, у приміщенні ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» ОСОБА_78 - завідувачем відділення судово-медичної гістології ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 16 про підтвердження кваліфікації судового експерта за спеціальністю «Судово-медична гістологія» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України 19.02.2019 р.), 2-й кваліфікаційний клас судового експерта, стаж робот за спеціальністю з 2006 р., вищу кваліфікаційну категорію лікаря судово-медичного експерта, ОСОБА_79 - доцентом кафедри патологічної та топографічної анатомії Національного університету охорони здоров`я України імені ОСОБА_20 , к. мед. Н., ОСОБА_80 - завідувачем кафедри патологічної та топографічної анатомії Національного університету охорони здоров`я України імені ОСОБА_20 , доктором медичних наук, професором проведено судово-медичну експертизу гістологічних об`єктів біопсійного та секційного матеріалу ОСОБА_15 , 1984 р.н., та дійшли висновку, що на підставі клінічних даних, макроскопічного та мікроскопічного дослідження, можна вважати, що хвора страждала хронічним холециститом, з приводу якого було виконано оперативне втручання. Під час операції було діагностовано вроджену патологію - аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса). Операція ускладнилась кровотечею, джерелом якої була виявлена аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура. Післяопераційний період ускладнився серозно-жовчним перитонітом та арозією судини. Проведено релапаротомію з ревізією черевної порожнини та зупинкою кровотечі. В наступному, виникла повторна арозія судини з масивною кровотечею та розвитком шоку з прогресуючою масивною коагулопатією та тлі ДВЗ-синдрому. Повторна операція та проведені реанімаційні заходу бажаного ефекту не дали, розвинувся синдром поліорганної недостатності, який і став ведучим в танатогенезі. На підставі даних судово-медичної експертизи гістологічних препаратів біопсійного та секційного матеріалу шматочків тканин ОСОБА_15 , 1984 р.н.,враховуючи дані представлених матеріалів виявлено:
Біопсійний матеріал.
Хронічний холецистит з атрофією слизового шару. Венозне повнокрів`я та ознаки спазму судин артеріального русла.
Секційний матеріал.
У фрагменті тканини № 1 - некроз тканини ложа жовчного міхура з ділянками некрозу прилеглої тканини печінки, гнійним запальним процесом та втратою гістологічної структури її.
У фрагменті тканини № 2 - геморагічний некроз та крововиливи з клітинною реакцією у тканині печінки.
У фрагменті тканини № 3 - дефект стінки ворітної вени з деструкцією та некрозом волокон її стінки, з фрагментом «латки».
Вогнищевий гнійний перитоніт.
Ішемія кіркового шару нирки. Геморагічний синдром: крововиливи в паренхімі селезінки, у товщі слизового шару шлунку, у стінці сечового міхура, у прилеглій жировій клітковині наднирникової залози, численні периваскулярні крововиливи без клітинної реакції.
Порушення реологічних властивостей крові: лейкостази, еритроцитарні тромби, дисоціація крові у просвітах судин.
Гострий вогнищевий інтерстиційний міокардит.
Хронічний панкреатит; помірний панкреосклероз.
Катаральний гастрит.
Фокальна емфізема, ателектази та виражений набряк тканини легень.
Дистрофічні зміни нейронів та набряк речовини головного мозку /т. 4 а. с. 216-234/;
¦Постановою про призначення комісійної судово-медичної експертизи від 03.03.3021, відповідно до якої на вирішення комісійної судово-медичної експертизи поставлені питання: 2.1. З приводу чого ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 звернулась за медичною допомогою до медичного центру «Добробут» та ТОВ «Боріс»; 2.2. Яка причина смерті ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 ; 2.3. Чи вбачаються дефекти в наданні медичної допомоги ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 якщо так, то, чи перебуває настання смерті в причинно-наслідковому зв`язку з даними дефектами, та чи можна оцінити дані дефекти за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень? /т. 4 а. с. 183-186/;
¦Постановою про призначення комісійної судово-медичної експертизи від 23.06.3021, відповідно до якої слідчим призначено в кримінальному провадженні комісійну судово-медичну експертизу, до проведення якої залучено Державну спеціалізовану установу «Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» та співробітників ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України, а саме ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_83 . На вирішення комісійної судово-медичної експертизи поставлені питання: 2.1. Чи було допущено порушення нормативних документів, медичних протоколів, як загальних, так і локальних службовими особами клініки ТОВ «Боріс», а саме завідуючим хірургічного відділення, завідуючим стаціонарного відділення або іншими особами зазначеного закладу, при організації процесу лікування ОСОБА_15 , якщо так, то ким саме? 2.2. Чи потрібно було у відповідності до нормативних актів, медичних протоколів залучати до проведення оперативного втручання ОСОБА_15 09.10.2020 судинного хірурга?; 2.3. Чи потрібно було доручати проводити повторні оперативні втручання іншим або більш кваліфікованим хірургам при лікуванні ОСОБА_15 ; 2.4. Чи потрібно було проводити розширений консиліум при лікуванні ОСОБА_15 .? 2.5. Які дії повинні були вчинити службові особи клініки ТОВ «Боріс» при організації процесу лікування ОСОБА_15 , для запобігання негативним наслідкам для здоров`я та життя ОСОБА_15 .? 2.6. Чи можливо було при правильній організації процесу лікування адміністрацією клініки ТОВ «Боріс» запобігти тяжким наслідкам для життя і здоров`я ОСОБА_15 .? /т. 4 а. с. 188-192/;
¦Листом в. о. начальника «Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 28.04.2021 р. ОСОБА_84 , згідно з яким при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики /т. 4 а. с. 200/;
¦Листом в. о. начальника «Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 25.05.2021 про залучення спеціалістів, направлений вдруге, відповідно до якого при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики /т. 4 а. с. 201/;
¦Постанова слідчого про залучення експертів від 23.06.2021 на 2 арк., відповідно до якої для проведення комісійної судово-медичної експертизи у кримінальному провадженні вирішено залучити наступних співробітників ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НПМН України: ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 /т. 4 а. с. 203-204/;
¦Листом з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» за підписом в.о. начальника ОСОБА_86 від 16.11.2021 про залучення спеціаліста з анестезіології для проведення судово-медичної експертизи /т. 4 а. с. 207/;
¦Листом до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 19.11.2021 про надання дозволу на 1 арк. про залучення до складу експертної комісії наступного співробітника ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НАМН України ОСОБА_87 /т. 4 а. с. 208/;
¦Постановою про залучення експерта від 19.11.2021 на 2 арк., відповідно до змісту якої слідчий для проведення комісійної судово-медичної експертизи у кримінальному провадженні залучив ДУ співробітника «Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України анестезіолога ОСОБА_87 /т. 4 а. с. 209-210/;
¦Висновком експерта №105/21, 302/21, відповідно до змісту якого слідує, що на підставі постанов старшого слідчого в особливо важливих справах Головного слідчого управління Національної поліції України ОСОБА_77 від 03.03.2021 р. та від 23.06.2021 р. у приміщенні ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» судово-медична експертна комісія у складі: голови - ОСОБА_88 , в.о. начальника ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 19 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю судово-медична експертиза (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України, дійсне до 19.02.2024 р.»), вищий кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж роботи за спеціальністю з 1992 року, вищу кваліфікаційну категорію зі спеціальності судово-медична експертиза; членів: ОСОБА_81 - зав. відділу торако-абдомінальної хірургії, директора ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», зав. кафедри хірургії та трансплантології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, професора, доктора медичних наук, академіка НАМН України, Заслуженого лікаря України, лауреата Державної премії України; ОСОБА_82 - зав. відділу трансплантації та хірургії печінки ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», кандидата медичних наук.; ОСОБА_85 - зав. відділу променевої та функціональної діагностики ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», доктора медичних наук, процесора; ОСОБА_89 - зав. відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», кандидата медичних наук; ОСОБА_90 - першого заступника начальника ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 15 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України» 19.02.2019 р., дійсне до 19.02.2024 р.), вищий кваліфікаційний клас судового експерта, стаж роботи за спеціальністю з 1997 року, вищу кваліфікаційну категорію лікаря судово-медичного експерта і доповідача по справі - ОСОБА_91 , зав. судово-медичного відділу ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», який має вищу медичну освіту, свідоцтво № 4 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України», дійсне до 19.02.2024 р.), 3-1 кваліфікаційний клас судового експерта, стаж роботи за спеціальністю з 2009 р., першу кваліфікаційну категорію зі спеціальності судово-медична експертиза провела судово-медичну експертизу за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_15 , 1984 р.н., експертиза почата 12.03.2021 р., закінчена 22.12.2021 р. За підсумками проведеної експертизи судово-медична експертна комісія дійшла до висновків, що із медичної картки стаціонарного хворого № 2419 ТОВ «Борис» ОСОБА_15 09.10.2020 була госпіталізована з наявністю жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу. Виходячи з анамнезу та результатів проведених передопераційних обстежень, показань до екстреного чи планового хірургічного лікування, відповідно до вимог «Локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ)» (додаток до Наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018, затверджений директором ТОВ «Борис») у ОСОБА_15 не було. Як вбачається із даних первинного огляду 09.10.2020 р. о 09 год. 57 хв. ОСОБА_15 «… активних скарг не висуває…Оскільки планує вагітність, бажає проведення операції з приводу ЖКХ…».
Згідно опису оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р. (з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв.): «…При ревізії в під печінковому просторі помірно виражений злуковий процес з втягненням ДПК, по ходу гепато-дуоденальної зв`язки інфільтративний процес… При мобілізації міхура моно полярною енергією по латеральному краю - ознаки кровотечі, спроба лапароскопічного гемостазу - неефективна. Конверсія. Верхньо-серединна лапаротомія. Прошито місце кровотечі, надійний гемостаз. Ознак продовжуючої кровотечі немає. При подальшій ревізії джерелом кровотечі було виявлено аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура, зв`язку з судинними басейнами гепато-дуоденальної зв`язки не виявлено. При верифікації елементів трикутника Калло відмічається високе впадіння міхурової протоки, остання довжиною 2-3 мм, діаметром до 4 мм - синдром Міріззі… Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків з метою профілактики структур вирішено провести гапатико-єюностомію по Ру…» Вказана операція супроводжувалась крововтратою, обсяг якої, згідно листка знеболення, склав близько 850 мл.
Хірургічне втручання з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу з наявністю аномалії розвитку жовчних протоків і судин, такого характеру, як у ОСОБА_15 , та синдрому Міріззі, не потребує участі судинного хірурга, але є технічно складним і повинно виконуватись хірургом високої кваліфікації з досвідом проведення таких гепатопанкреатобіліарних операцій.
Згідно із записами у щоденниках спостереження, в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, а за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ з поступовим переважанням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнування клітин) печінки. Ці дані, важкий загальний стан ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020, давали підстави вже 13-14.10.2020 р. підозрювати наявність у неї біліоваскулярного ушкодження та негайно провести обстеження, які б дозволили об`єктивно оцінити характер кровообігу печінки (комп`ютерна томографія чи магніто-резонансна томографія з внутрішньовенним контрастуванням, доплероскопія судин печінки), провести консиліум із залученням висококваліфікованих спеціалістів з хірургії печінки з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для визначення тактики подальшого ведення хворої, направленої на збереження печінки.
Створення, затвердження складу і проведення консиліумів, для розробки тактики ведення пацієнта, є компетенцією адміністрації медичного закладу. Залучення до складу консиліуму спеціалістів з інших медичних закладів, якщо вони володіють достатніми знаннями і досвідом у вирішенні проблемних питань, або ж переведення хворих до високоспеціалізованих закладів охорони здоров`я з наявністю таких спеціалістів та необхідного обладнання, є виправданим кроком.
В ході лікування ОСОБА_15 консиліуми проводились своєчасно, як за участю співробітників клініки ТОВ «Боріс», так і сторонніх спеціалістів, проте, оцінка лікарями всього комплексу патологічних змін, що мали місце в ранньому післяопераційному періоді в наданій медичній карті відсутня. Наявне у ОСОБА_15 біліоваскулярне ушкодження не було діагностовано, що є недоліком (дефектом) надання медичної допомоги. В той же час, при огляді хворої доктором медичних наук професором ОСОБА_17 12.10.2020 р. було рекомендовано «Дуплексне сканування печінки», записів про виконання якого в медичній карті стаціонарного хворого № 2419 не виявлено. Невиконання рекомендованого дослідження (в день консультації чи в найближчі дні), слід вважати недоліком надання медичної допомоги.
Стан ОСОБА_15 з перебігом часу погіршувався. Рівень трансаміназ продовжував зростати, відмічено лейкоцитоз, посилення 15.10.2020 р. болю у правому фланку живота, появу слабо позитивних симптомів подразнення очеревини, вільної рідини в черевній порожнині (за результатами виконаного того ж дня УЗД) та було запідозрено наявність у пацієнтки дифузного жовчного перитоніту. При проведенні 15.10.2020 релапаротомії (з 19 год. 20 хв. до 20 год. 40 хв.) зазначено: «… В черевній порожнині в під печінковому просторі та верхньому відділі по правому фланку незначна кількість серозної рідини з незначними домішками жовчі. Очеревина всіх відділів черевної порожнини блискуча, без петехіальних крововиливів, петлі тонкої кишки не розширені, перистальтують. Печінка звичайного вишневого кольору, по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1,5х6 см. Між швами гепатико-єюноанастомоза наявне скудне просякання жовчі. Санація черевної порожнини розчинами антисептика в об`ємі 5 літрів. Змінено ПХВ-трубку дренаж на 8 мм, встановлено в підпечінковий простір в напрямку до анастомоза….Результат операції Ревізія та санація черевної порожнини….» та встановлено діагноз: «Місцевий серозно-жовчний перитоніт».
Повторні оперативні втручання з приводу біліоваскулярних ушкоджень слід було доручати хірургу високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних судин черевної порожнини. В даному випадку, адміністрацією медичного закладу, мало бути забезпечене виконання зазначеного оперативного втручання лікарями такого рівня, або ж прийняте рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю спеціалістів такого рівня.
Зважаючи на характер біохімічних показників крові та негативну динаміку перебігу післяопераційного періоду, виявлені під час релапаротомії ознаки місцевого перитоніту, а також зміни забарвлення тканини печінки в ділянці раніше проведеного оперативного втручання, лікарю хірургу під час операції слід було виконати хворій доплероскопію судин печінки, що дозволило б встановити характер змін, що не було зроблено. За відсутності в операційний оснащення для доплероскопії судин, оцінити стан печінки було можливим після завершення операції шляхом проведення комп`ютерної томографії чи магніто-резонансної томографії із внутрішньовенним контрастуванням.
В післяопераційному періоді з дренажів продовжував виділятись вміст серозно-геморагічного характеру з домішками жовчі; у хворої наростали ознаки запалення та інтоксикації (при лабораторних дослідженнях крові визначався паличкоядерний нейтрофільоз, ріст рівня С-реактивного білка, підвищений рівень трансаміназ з переважанням показників АЛТ над АСТ), при виконанні 23.10.2020 р. УЗД в черевній порожнині виявлено 700 мл. рідини, 26.10.2020 р. - 500 мл., 26.10.2020 - 450 мл. рідини, підвищення з 25.10.2020 рівня білірубіну, а 29.10.2020 при проведенні комп`ютерної томографії органів черевної порожнини (без контрастування) встановлено ознаки асциту, а також патологічні зміни в правій частці печінки (неоднорідність структури за рахунок обширної гіподенсивної зони розмірами 75х75х150 мм). Зазначені результати досліджень були підставою для ініціювання проведення консиліуму за участю висококваліфікованих спеціалістів з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для оцінки характеру та обсягу ураження печінки та розробки лікувальної тактики, направленої на її збереження.
В даному випадку, не зважаючи на прогресування клінічних проявів біліовоскулярного ушкодження та виявлення патологічних змін печінки за результатами КТ від 29.10.2020 р., діагноз біліоваскулярного ушкодження хворій встановлений не був, записи, які б відображали проведення консиліуму з приводу розробки та застосування хворій раціональної лікувальної тактики в медичній документації відсутні, що є недоліком надання медичної допомоги. При цьому загальний стан хворої лікарями був оцінений, як «середньої важкості», «з покращенням», що не відповідало наявним клінічним проявам.
Зважаючи на післяопераційні ускладнення (жовчний перитоніт, кровотечі), антибактеріальна терапія (цефтріаксон з 09.10 по 23.10.2020 р. по 1 г. 2 рази на добу, емпірично вибраний цефасульбін по 1 г. 2 рази на добу з 24.10.2020 р. по 27.10.2020 р. та тіенам, який з 27.10.2020 р. по 29.10.2020 р. вводився по 1 гр. лише 2 рази на добу, а з 29.10.2020 р. по 05.11.2020 р. - по 0, 5 г. 4 рази на добу), була недостатньою, що є недоліком надання медичної допомоги. Бактеріологічні дослідження виділень з дренажів на встановлення флори та визначення її чутливості до антибіотиків при цьому не проводились.
Як вбачається із записів у медичній карті стаціонарного хворого № 2419 (ТОВ «Борис»), 30.10.2020 р. у зв`язку із ознаками кровотечі (втратила свідомість, з дренажів 800 мл. (в іншому записі 500 мл) геморагічного вмісту), хворій в екстренному порядку (з 10 год. 45 хв. до 12 год. 45 хв.), було виконано повторну релапаротомію, ревізію черевної порожнини, зупинку кровотечі, санацію та дренування черевної порожнини (третє оперативне втручання). В описі оперативного втручання зазначено: «… При ревізії в черевній порожнині - малому тазу до 150 мл. серозної рідини - евакуйовано. Очеревина блискуча, гіперемії, петехіальних висипань та нашарувань фібрину немає. Петрі тонкої та товстої кишки не розширені, перистальтують. Печінка права та ліва долі звичайного кольору, без ознак ішемії, нормальної консистенції. Дренажний канал сформований, від бокової стінки в під печінковий простір до зони анастомозу - підтікання крові та жовчі немає. Після роз`єднання дренажного каналу у під печінковому просторі наявне заглиблення від дренажа, з якого відмічається незначне підтікання крові - прошито - гемостаз стабільний. Динамічне спостереження протягом 30 хв. (3 рази по 10 хв.), кровотечі та жовчотечі немає. Санація черевної порожнини розчинами антисептика. Контрапертура зашита. ПХВ-трубка дренаж в малий таз 8 мм, 5 мм в підпечінковий простір…». При цьому, хірургом не вказано, які саме анатомічні структури «… у підпечінковому просторі…» були ним прошиті. Згідно листка знеболення, об`єм крововтрати під час операції склав 800 мл.
Оперативне втручання виконувалось тим же хірургом, який виконував попередні операції, без залучення, і на цьому етапі надання ОСОБА_15 медичної допомоги, хірурга високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини, що є недоліком надання медичної допомоги.
Наступного дня після оперативного втручання (31.10.2020 р.) ОСОБА_15 було виконано МСКТ з контрастуванням та встановлено ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки. Оскільки обсяг змін, описаних при релапаротомії 30.10.2020 р., не дозволяв пояснити причини прогресуючого наростання у хворої ознак інтоксикації, то зміни печінки, виявлені 31.10.2020 р. при проведенні МСКТ з контрастуванням, були підставою для ініціювання адміністрацією медичного закладу скликання консиліуму із залученням висококваліфікованих спеціалістів для визначення тактики ведення хворої, направленої на збереження печінки, прийняття рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю досвідчених спеціалістів та необхідного обладнання, що не було зроблено та є недоліком надання медичної допомоги.
Експертна комісія відповідно до змісту висновку експертизи відмітила, що після оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., у ОСОБА_15 визначалась анемія, обумовлена крововтратою. Після релапаротомії, виконаної 15.10.2020 р., не зважаючи на лікування, також спостерігались ознаки анемії, а крововтрата виникла у ОСОБА_15 на фоні вже існуючої анемії, та обтяжила її.
Після третьої операції, виконаної 30.10.2020 р., з дренажів виділялась серозна рідина з домішками жовчі, визначалися ознаки анемії та інтоксикації (за результатами лабораторних досліджень крові відмічалося підвищення рівня С-реактивного білка, виявлялися мієлоцити, мета мієлоцити, токсична зернистість нейрофілів), а 06.11.2020 р. ОСОБА_15 була переведена до медичного центру «Добробут».
У наданій медичній карті стаціонарного хворого № 2419 (ТОВ «Борис») відсутнє обґрунтування переведення ОСОБА_15 саме до медичного центру «Добробут». У Виписному епікризі зазначено, що таке переведення «…. Узгоджено з експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут » доктором медичних наук ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки «Добробут» кандидатом медичних наук ОСОБА_25 ».
Як вбачається із медичної карти № 5864 медичного центру « Добробут », при огляді ОСОБА_15 анестезіологом 07.11.2020 о 10 год. 09 хв. зазначено «….. Загальний стан: відносно задовільний. . . дихання везикулярне проводиться над всією поверхнею легень ЧД: 16/хв, SpO2 = 97%, гемодинаміка: АТ = 130/90 мм.рт.ст., Ps = 88/хв. Тони серця: ритмічні звучні… Живіт: м`який перистальтика вислуховується. Сечовиділення: вільне…Запланована операція (діагностична маніпуляція): …/відеогастродуоденоскопія/. Заключення: …. Ризик анестезіологічного забезпечення по ASA: ІІ ступеню…». За результатами обстеження був встановлений діагноз «Еритематозна застійна гастропатія».
Судячи із записів у медичній карті, після проведення гастродуоденоскопії стан пацієнтки різко погіршився, з`явилися ознаки нестабільності гемодинаміки, ознаки внутрішньої кровотечі (виділення з дренажів), що обумовило необхідність виконання оперативного втручання в екстренному порядку. Як вбачається із записів у документі «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення» від 07.11.2020 р. (далі Протокол знеболення) у ОСОБА_15 на початку оперативного втручання мали місце ознаки важкої анемії, запального процесу, порушення функції печінки, порушення згортання крові («…Нв-65, Нt-0, 21; тромбоцити - 160 тис.; лужна фосфатаза - 286 од/л; гама-глутамінтранспептидаза - 167 од/л; С-реактивний білок - 156 мг/л; загальний білок 63 г/л., білірубін заг. - 27 мкмоль/л; МНО (inr) - 1, 39; процент протромбіну за Квіком 52,5%; протромбіновий час - 13,5 ? ; АЧТЧ - 33, 5…»).
З наданої медичної картки слідує, що ОСОБА_15 07.11.2020 з 11 год. 10 хв. до 16 год. 40 хв. (Протокол знеболення) було виконано хірургічне втручання в обсязі : «Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. .. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому простору до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентероанастамозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1,5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останнім неадекватний. Попередньо накладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1,4,8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По дермакаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5, 6, 7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито... ».
Виконання 07.11.2020 р., крім операції, направленої на припинення кровотечі із дефекту стінки стовбура ворітної вени, ще й резекції уражених сегментів печінки, слід вважати необґрунтованим перевищенням необхідного обсягу оперативного втручання, що є недоліком надання медичної допомоги. Не виключено, що за умови залучення до виконання оперативного втручання 07.11.2020 р. профільних висококваліфікованих спеціалістів, могло бути прийняте оптимальне (щадне) рішення щодо обсягу операції. Незалучення спеціалістів такого рівня до оперативного втручання 07.11.2020 р. є недоліком надання медичної допомоги.
Крім того, у медичній карті № 5864 містяться суперечливі записи щодо ведення анестезіологічного забезпечення. Зокрема, з відділення ендоскопії пацієнтка переводилась з частотою серцевих скорочень (ЧСС) 116 ударів за хвилину, а згідно запису у Протоколі знеболення, на момент поступлення до операційної ЧСС зазначено 60 ударів за хвилину та 110 ударів за хвилину і такий показник відмічався протягом всього періоду проведення операції; рівень артеріального тиску (АТ) протягом проведення оперативного втручання зазначений 110/90 мм.рт.ст., хоча під час операції був період відключення печінки з кровотоку, що супроводжувалось падінням гемодинаміки (відмічено на звороті протоколу знеболення); при надходженні до відділення АІТ о 17 год. 00 хв. ЧСС зазначена 159 ударів за хвилину, в той же час, в протоколі знеболення ЧСС зазначено 50 ударів за хвилину; відсутній запис про встановлення хворій в операційній назогастрального зонда; за записами неможливо встановити застосований вид седації, оскільки в Протоколі знеболення зазначено «… севофлюран, потік 2,5…», а на звороті - «внутрішньовенний наркоз»; пункція і катетеризація променевої артерії хворій не виконувалась та інвазивний моніторинг артеріального тиску протягом всього періоду виконання оперативного втручання (6 годин) не проводився; центральний венозний тиск відмічений тільки один раз; не встановлений показник серцевого викиду; показники загального аналізу крові досліджувались тільки один раз о 10 год. 55 хв., на початку операції; коагулограма та кислотно-лужний стан крові не досліджувалися; в протоколі знеболення не вказаний обсяг крововтрати, не визначений відсоток втрати об`єму циркулюючої крові і з огляду на це, оцінити повноту трансфузії, проведеної за час операції (еритроцитарної маси в об`ємі 1279 мл., свіжозамороженої плазми - 820 мл., розчинів кристалоїдів - 1500 мл. і 500 мл. гелоспаму), неможливо. При цьому артеріальний тиск підтримувався за допомогою високих доз норадреналіну (від 350 до 800 мг/кг/год), а діурез зазначений об`ємом 300 мл.; зважаючи на наявність факторів ризику (нестабільну гемодинаміку та введення високих доз норадреналіну), хвора після завершення операції необґрунтовано була екстубована (потреба переведення її на ШВЛ знову виникла того ж дня о 22 год. 00 хв.); показники крові 07.11.2020 р. о 17 год. 33 хв., на час перебування хворої у відділенні АІТ, свідчили про порушення гемостазу (Нв-114, Ht-0,35, тромбоцити - 162, АЧТВ 1126 , ТЧ-50), проте препарат, що містить фактори згортання крові (октаплекс), почали вводити лише 08.11.2020 р. о 10 год. 00 хв., тобто несвоєчасно. Отже, виходячи з вищевикладеного, при анестезіологічному забезпеченні оперативного втручання та веденні хворої у відділенні АІТ були допущені недоліки у наданні медичної допомоги, що могли негативно вплинути на стан хворої.
Як вбачається із медичної карти № 5864, 08.11.2020 о 17 год. 15 хв. у хворої було зафіксовано зупинку серцевої діяльності, а після проведення реанімаційних заходів, які не мали ефекту, о 17 год. 51 хв. констатовано настання смерті.
Виходячи з клінічних проявів, даних судово-медичної експертизи трупа (Висновок експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 19.03.2021 - 02.04.2021) та результатів вивчення в ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» гістологічних препаратів (Висновок експерта № 16/21, складений в ході виконання даної судово-медичної експертизи) у ОСОБА_15 , оперованої з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу за наявності аномалії розвитку жовчних протоків та судин виникло біліоваскулярне ушкодження з ознаками недостатності гепатікоєюуноанастомозу, інтоксикації, некротичних змін печінки з розвитком кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалася шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліорганною недостатністю, що і стало причиною смерті.
За умови недопущення вищезазначених недоліків на всіх етапах надання медичної допомоги, виконання повторних оперативних втручань з приводу гепатобіліарних ускладнень у високоспеціалізованому закладі охорони здоров`я з наявністю мультидисциплінарної команди досвідчених фахівців та необхідного обладнання, життя ОСОБА_15 могло бути збережене. Тобто, між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги в ТОВ «Борис» та в медичному центрі «Добробут» і настанням смерті ОСОБА_15 вбачається причинно-наслідковий зв`язок. Крім того, в даному випадку, чим раніше було б діагностовано біліоваскулярне ушкодження та відкореговано ведення хворої, тим більші були шанси уникнути важких ускладнень, що призвели до настання смерті ОСОБА_15 , та зберегли її життя.
Всі зазначені недоліки у своєму комплексі, призвели до наслідків, які мають ознаки ТЯЖКИХ тілесних ушкоджень /т. 4 а. с. 183-215, окремий том «Висновок експерта № 105/21, 302/21 у кримінальному провадженні № 12020100090005533»/;
¦Водночас, при аналізі та дослідженні причинно-наслідкових зв`язків між наданою пацієнтці ОСОБА_15 медичною допомогою на всіх етапах її надання та тяжкими наслідками, які настали, у вигляді смерті ОСОБА_15 , на підтвердження обставин винуватості лікаря ОСОБА_4 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, судом прийняті до уваги покази допитаних у судовому засіданні експертів:
¦експерта ОСОБА_81 , який показав, що, починаючи з 2014 року, займає посаду директора ДУ «Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», являється доктором медичних наук, професором, спеціалізується на хірургії ЖКТ, в тому числі холецистектомії, операціях на жовчному міхурі, володіє хірургією по видаленню жовчного міхура, та був залучений до підготовки висновку експерта № 105/21, 302/21 від 22.12.2021 р. та вивчав хірургічні питання даного експертного дослідження. Експерт пояснив, що жовчно кам`яні хвороби та хронічний калькульозний холецистит представляють собою наявність каменів у жовчному міхурі та протоках. Клінічними ознаками даного захворювання є болі у правому боці. При ХКХ пацієнт може не відчувати будь-яких клінічних ознак наявності каменів у жовчному міхурі. Виявити наявність даного захворювання можна через виконання УЗД, із використанням клінічних та локальних протоколів. Якщо ці болі турбують людину, то людині можуть рекомендувати операцію. Дане захворювання може протікати безсимптомно, однак, якщо жінка планує народжувати, то рекомендують видаляти камінь, бо в період вагітності можуть бути загострення; а також операція може бути проведена за бажанням пацієнта. Лікар в цьому випадку повинен роз`яснити пацієнтові усі можливі ускладнення, які можуть виникнути під час операції, та про можливість переходу на відкрите оперативне втручання, та лікар має керуватись правилом «не нашкодь». Золотим стандартом лікування ХКХ є проведення лапароскопічної холецистектомії, яка проводиться за допомогою оптичної техніки та проколів в животі, це не відкрита операція, є найменш травматичною. На екрані хірург бачить, за допомогою лапароскопа, що відбувається в черевній порожнині пацієнта, та перш, ніж пересікти, повинен візуалізувати обсяг оперативного втручання. Обвинувачений ОСОБА_4 за своїми професійними якостями міг виконувати вказану операцію пацієнтці ОСОБА_15 . Зазначив, що відповідно до підсумків експертизи згідно із записами у щоденниках спостереження, в післяопераційному періоді об`єм виділень із дренажів з домішками жовчі з перебігом часу у пацієнтки ОСОБА_15 не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу. А саме, якщо в перші сутки, та перші два-три дні після операції на печінці або в зоні її розташування кількість жовчі з дренажів велика, то це повинно насторожити хірурга. Важкий загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., давали підстави вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність в неї біліоваскулярного ушкодження печінки, тобто післяопераційного пошкодження судин та жовчних протоків печінки. Зазначив, що дуплексне скасування печінки проводиться через УЗД. Метою цього сканування є вивчення кровотоку в органі. У разі встановлення ознак порушення кровообігу в печінці, залежно від того, яка судина була пересічена - визначався б метод лікування. Печінка має дві системи кровопостачання - вена воротна та артерії, якщо кров не поступає в якусь частину тіла, йде відмирання органу, в даному випадку - печінки. Трансаміназа - це ферментні аналізи, які показують функції печінки. Якщо її рівень підвищується, це вказує на пошкодження печінки. Цитоліз - розпад клітин внаслідок їх пошкодження, сам факт його наявності свідчить про розпад клітин - внаслідок токсичного чи травматичного впливу. За результатами вивчення медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 експерт не побачив, аби змінилась тактика лікування пацієнтки після консультації лікаря ОСОБА_93 , який рекомендував проведення даного дослідження пацієнтці. У зв`язку із чим невиконання рекомендованого дуплексного скасування печінки після проведення пацієнтці оперативного втручання призвело до того, що не були вчасно виявлені пошкодження судин печінки, які були допущені під час першого оперативного втручання. Якби вчасно було виявлено, які судини печінки уражені, необхідно було б змінювати тактику ведення пацієнки, надавати пацієнтці підтримуюче лікування, та готувати останню до операції із трансплантації печінки. Некротизовану частину печінки треба видаляти негайно, печінка має можливість регенування. Підвищення печінкових проб з першого дня, на другий, третій день після операції - це нетипова ситуація, що вказувала на те, що паренхіма (тканина) печінки ушкоджена. Експерт пояснив, якщо пошкоджені судини печінки, то їх можна відновити хірургічним шляхом, якщо це виявити у перші години після операції, якщо це пошкодження не в середині самої печінки. Якби було виконано УЗД та співставлені його результати з аналізами пацієнтки можна було виявити ушкодження судин у пацієнтки. При цьому пацієнтці має бути рекомендовано постільний щадний режим. Експерт повідомив, що аномалія часто зустрічається в хірургії жовчних шляхів. Стосовно ОСОБА_15 не може сказати, яка аномалія була в неї виявлена. Якщо крупні сосуди, то аномалію видно, якщо щось нетипове, то на УЗД це можна побачити. Таке УЗД виконується по одній програмі, яка визначає кровоток печінки. Він не побачив, щоб перед виконанням операції пацієнтці було проведено УЗД для визначення кровотоку печінки. Зазначив, що воротна вена - це велика судина, яка у пацієнтки була затрамбована, це вже свідчило про некроз (відмирання) перенхіми печінки. Експерт зауважив, що при наявності повторної арозивної кровотечі, в судині утворюється отвір і судина починає кровоточити. Причиню можуть бути - травма судини, порушення живлення стінки судини. За результатами проведеного експертного дослідження, комісією було встановлено, що причиною смерті ОСОБА_15 була поліорганна недостатність, тобто збої в функціонуванні внутрішніх органів, які наступили у хворої через пізнє діагностування наявних ушкоджень печінки після проведених попередніх операцій. Експерт підсумував, що із досліджених матеріалів для себе відмітив, що друга та наступні операції, проведені пацієнтці ОСОБА_15 були направлені на усунення дефектів після попередніх операцій. Зазначив, що організм пацієнтки ОСОБА_15 вичерпав свої ресурси, та не був готовий до четвертої операції. Відновити функції печінки четверта операція не змогла би, єдиним варіантом врятувати життя пацієнтці була б трансплантація печінки. Остання за часом проведена операція пацієнтці ОСОБА_15 , яку проводив лікар ОСОБА_5 , була направлена на зупинку кровотечі пацієнтки. По суті четверта операція була спрямована на врятування життя пацієнтки, треба було зупинити кровотечу та консервативними методами стабілізувати стан пацієнтки, аби підготувати її до трансплантації. Якщо б операцію проведено не було, то пацієнтка померла би. Під час свого допиту експерт не зміг ствердно відповісти, чи було перевищено обсяг оперативного втручання під час проведення останньої операції 07.11.2020 р., коли пацієнтці, окрім зупинки кровотечі, була виконана операція із резекції сегментів печінки, оскільки допускає можливість виконання даної операції за життєвими показниками /допит проведено 20.07.2023 р., 03.08.2023 р.;
¦експерта ОСОБА_82 , який показав, що займає посаду завідуючого відділом трансплантації та хірургії печінки Національного інституту хірургії та трансплантології імені академіка О.О. Шалімова , конкретна спеціалізація - гепатопанкреатохірургія та трансплантація печінки. Пластикував приблизно 100 воротних вен. Спеціалізація - хірургія, трансплантології, що передбачає можливість оперування судин печінки. Він був залучений до складу комісії експертів, які готували висновок експерта № 105/21, 302/21. До проведення даної експертизи він був залучений у якості печінкового хірурга, зазначив, що гепатопанкратобіліарний хірург виконує операції на судинах печінки. На дослідження експертам надавались копії історії хвороби пацієнтки ОСОБА_15 . Він оцінював хірургічну частину даної проблеми, при проведенні експертизи використовував самі заключення та історію хвороби, де були протоколи усіх чотирьох оперативних втручань, проведених відносно пацієнтки ОСОБА_15 . Показав, що у ОСОБА_15 під час першого оперативного втручання було виявлено синдром Міріззі, це не аномалія, це наслідок хвороби, коли крупний камінь в певній частині жовчного міхура тисне на протік і викликає некроз стінок жовчного міхура, широкий міхурів протік, внаслідок жовчо-кам`яної хвороби. Аберантна судина - це додаткова, нетипова судина, в медичній документації не було описано - це артерія чи вена, всі аномалії є описаними, є чіткі схеми розподілу судин, це все можна знайти в проекції тіла жовчного міхура. Під час першої операції, проведеної ОСОБА_15 , відбулась біліоваскулярна травма, тобто пошкодження правої печінкової артерії, можливо в комбінації із ушкодженням правої воротної вени. Зазначив, що виходячи з наслідків проблеми, травма воротної вени не призвела б до таких наслідків, скоріш за все була травмована права печінкова артерія. Стосовно анатомії такого органу як печінка пояснив, що печінка містить 8 сегментів, права ліва доля, ліва - три сегменти, права - чотири, окрема доля - один сегмент. Печінка має два притоки крові, печінкова артерія та воротна вена, зазначив, якщо блоковано кровоток по двом судинам, то відбувається некроз (відмирання). У пацієнтки ОСОБА_15 виникло біліовоскулярне ушкодження (біліо - жовчне, воскулярне - судинне), ушкодження жовчовивідних шляхів та судин печінки. Під час оперативного втручання це ушкодження повинно було бути діагностовано. Чим швидше було б діагностовано це ушкодження, тим краще це було б для пацієнтки. Швидкість діагностування у пацієнтки даного ушкодження впливало на тактику подальшого лікування. Клінічними проявами даного ушкодження у пацієнтки ОСОБА_15 був рівень трансеміназ, а саме АЛТ, АСТ. Маркери цитолізу, тобто загибелі тканин печінки. Вони почали підвищуватись у першу добу після операції. Як правило, цей аналіз роблять раз на добу. Норма до 50-ти, вданому випадку було 900. У ОСОБА_15 спостерігався критично високий рівень трансеміназ, що вказувало на некроз клітин печінки. Лікарі повинні були провести діагностику клітин печінки за допомогою УЗД з дуплексним скануванням судин печінки, або складніший метод - комп`ютерна томографія або МРТ. При показниках, які були у пацієнтки ОСОБА_15 , жоден режим або дієта не мали б впливу на перебіг подій. Експерт зазначив, що 31.10.2020 р. пацієнтці була проведена комп`ютерна томографія із скануванням судин печінки, яка виявила наявність некрозу, тобто виявлено відмирання клітин, тканин печінки. Після отримання цих результатів лікар повинен був розглянути питання про оперативне втручання, резекцію частини печінки (права доля) в даному випадку, якщо кровоток в лівій долі теж порушений - то могло б бути поставлено питання про трансплантацію печінки. Якщо залишити значну частину некритизованої печінки в організмі, то виникає інтоксикація організму, що призведе до неминучої гибелі людини. У випадку з пацієнткою ОСОБА_15 в аналізах мав місце підвищений рівень С-реактивного білку і прокальцеміну, які є маркерами запалення. Чим вищий рівень С-реактивного білку, тим більше наростають запальні процеси в організмі людини. Перед проведенням ОСОБА_15 4-ї операції в неї спостерігались ознаки важкої анемії, запальних процесів, порушення функцій печінки та порушення згортання крові. Ці ознаки не могли виникнути раптово, це процес поступовий, зумовлений біліоваскулярною травмою та некрозом правої долі печінки. У пацієнтки виникла важка арозивна кровотеча воротної вени, що вимагало негайного проведення операції, інакше людина б померла, тому і була проведена 4-рта за рахунком операція. На момент 4-ї операції у пацієнтки вже був тромбоз воротної вени, та відповідно - звуження стовбуру воротної вени. Під час 4-ї операції хірургом було прийнято рішення про резекцію сегментів печінки. В даному випадку, за даними протоколу операції, дефект у стінці воротної вени був біля сантиметру, за такого ушкодження людина помирає в короткий період часу через крововтрату. Треба було негайно провести гемостаз - тобто зупинку кровотечі, зашивши саму вену, яка кровила. Під час свого допиту експерт ОСОБА_94 використовував графічне зображення печінки, яке судом долучено до справи для візуалізації органу, на якому експерт продемонстрував, де саме був дефект у пацієнтки ОСОБА_15 : крупна синя судина - це воротна вена, ушкодження вени мало місце в тій ділянці, яку обозначив експерт стрілкою. Зазначив, що резекція сегментів печінки не мала відношення до відновлення кровопостачання, яке у пацієнтки ОСОБА_15 під час 4-ї операції було відновлено тробмоктомією та пластикою самої вени. Теоретично, як зазначив під час свого допиту експерт ОСОБА_94 , видалення некротизованої правої долі печінки могло бути зумовленим профілактикою тромбозу. Для резекції печінки 4-ри години часу під час операції - це нормально. Пояснив, що в даному випадку була застосована портопластика воротної вени та резекція частини печінки (5,6,7 сегментів печінки), що було об`єктивно обумовлено станом пацієнтки ОСОБА_15 . Наслідки, які настали для пацієнтки, свідчать про те, що перша операція лікарем ОСОБА_4 була виконана неякісно, про що в ранньому періоді свідчило значне підтікання жовчі по дренажам. Отримання консультації професора ОСОБА_17 вважає нормальною лікарською практикою, з матеріалів побачив, що була рекомендація професора про виконання дуплексного сканування печінки пацієнтці ОСОБА_15 , яке виконується з метою визначення функціонування кровотоку в печінці. Відразу після першої операції потрібно було зробити КТ з контрастуванням або УЗД з дуплексним скасуванням. Як альтернатива КТ з контрастуванням пацієнту з алергією на йодовані препарати можна виконувати магнітно резонансну томографію з внутрішньовенним контрастуванням або УЗД з дуплексним контрастуванням. Друга операція, проведена пацієнтці ОСОБА_15 , була зумовлена тим, що хірурги запідозрили наявність перитоніту - запалення очеревини, підтікання жовчі в черевну порожнину, що могло призвести до запалення в черевній порожнині. Дисколорація частин печінки говорить про відмінність в кровообігу частин печінки. На етапі другої операції треба було ставити питання про резекцію печінки за ознакою а. е. 328 «по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1,5х6 см.». Третя операція, проведена пацієнтці ОСОБА_15 , була обумовлена масивною кровотечею з дренажів. Під час її проведення, на переконання експерта, хірурги не розуміли об`єктивного стану пацієнтки, бо ними не було враховано наявність у неї біліовоскулярного ушкодження. Четверту операцію лікарі передбачити не могли, бо мала місце гостра черевна кровотеча, ургентна/негайна непланова ситуація. Причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 була гостра крововтрата, печінкова недостатність. Перший момент четвертої операції - зупинка кровотечі, все було зроблено правильно, стосовно видалення некротичних тканин печінки - це питання дискусійне. А саме, як зазначив експерт, хірург під час виконання 4-ї операції оцінив, що залишити в організмі до кілограма мертвої тканини - це погано, і забрав його. Якби некротичні тканини печінки залишились би в організмі ОСОБА_15 , то у пацієнтки міг бути септичний шок (це стан, коли виникає масивна інтоксикація організму продуктами життєдіяльності організму, різко падає тиск і людина гине), який призвів би до смерті. Якби не видаляти сегменти, то смерть би настала неминуче. Це та ситуація, дуже складна операція, яка була четвертою, з кожною операцією все важче робити операцію, тому, що в даному випадку резекція печінки плюс протопластика - це дуже складно. Хвора ОСОБА_15 заходила в операційну із значною крововтратою, погіршення її стану після операції було зумовлено масивною доопераційною крововтратою. Людина з такою проблемою, з якою пацієнтка ОСОБА_15 потрапила на четверту операцію, не проживе більше години. Під час свого допиту експерт ОСОБА_94 підсумував, що БІЛІОВАСКУЛЯРНЕ УШКОДЖЕННЯ не було виявлено лікарем під час першої, другої та третьої операції. Експерт зазначив, що пошкодження можуть виникають під час лапороскопічних операцій, це може бути неакуратна робота лікаря, тому, що, як правило, хірурги плутають ту артерію, яку треба пересікти із тією, яку пересікати не потрібно. Хірург вважає, що він пересікає артерію жовчного міхура, а насправді пересікає артерію печінки. Травма судин правої долі печінки, завдана під час першої операції пацієнтці ОСОБА_15 , не була вчасно помічена, що призвело до некрозу правої долі печінки, та у подальшому до інтоксикації та недостатності анастомозу. Чим раніше були б виявлені ці ушкодження, тим більше було б шансів на врятування життя пацієнтці ОСОБА_15 . Експерт зазначив, що причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 був, серед іншого, ДВЗ синдром, це, коли з людини виливається 4 л. крові, разом із факторами згортання крові, виникає дефіцит цих факторів, кров перестає згортатись в принципі, тоді виникає кровотеча звідусіль, це фатальна ситуація для пацієнтки. ДВЗ синдром виник під час проведення четвертої операції, в даній ситуації було втрачено багато крові на доопераційному етапі внаслідок внутрішньочеревної кровотечі, потім кров була втрачена під час операції, у той час, проведена операція була націлена на мінімізацію крововтрати. На обсяг інтроопераційної крововтрати впливає стан тканин, в четвертій операції цей стан був не найкращим, від кваліфікації хірурга, вже нічого не залежало. Експерт зазначив, що дефект стінки воротної вени був виявлений під час четвертої операції, відбувалась арозивна кровотеча внаслідок підтікання жовчі. Дренаж в даному випадку вирішального значення не мав. Арозивну кровотечу можна виявити за допомогою КТ з контрастуванням, що дозволяє чітко побачити судини, які кровлять. Однак, такого КТ пацієнтці проведено не було, внаслідок чого проблема не була виявлена вчасно. Також, під час свого допиту експерт зауважив, що на підставі даних, зазначених в листах призначень пацієнтки ОСОБА_15 , ним було зроблено висновок про недостатність антибіотичного лікування, що описано у висновку комісійної експертизи /допит 04.08.2023 р./;
¦експерта ОСОБА_85 , який показав, що займає посаду завідувача відділу променевої та функціональної діагностики Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, є заступником директора з наукової роботи, має досвід роботи лікарем рентгенологом вищої категорії, є доктором медичних наук, професором, лікарем функціональної діагностики першої категорії, має стаж роботи 37 років, та був залучений до проведення експертизи та підготовки висновку експерта № 105/21, 302/21 від 22.12.2021 р. за матеріалами медичної документації пацієнтки ОСОБА_15 . Суду показав, що доплерографія є різновидом УЗД, яке оцінює швидкість та направлення руху крові, кровотоку в судинах; комп`ютерна томографія - є різновидом рентгенівського дослідження, в об`ємному форматі. Контрастування використовується для того, аби виявити судинні зони. З наданих медичних документів, вбачається, що 29.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 була виконана мультиспіральна комп`ютерна томографія, однак відсутнє згадування про використання внутрішньовенного контрастування, що не дозволило визначити порушення кровообігу печінки пацієнтки. Водночас, під час даного дослідження описані післяопераційні зміни в печінці патологічного характеру, виявлена обширна гіподенсивна зона в правій долі печінки розмірами 75х75х150 мм, розмір кулака, однак не було опису судин, які знаходились у даній зоні. Ці результати комп`ютерної томографії, проведеної 29.10.2020 р., вже свідчили про деструкцію, тобто руйнування структури печінки пацієнтки ОСОБА_15 . Ці дослідження мали б спонукати лікаря до з`ясування причин виникнення руйнування структур печінки. Рівень трансаміназ свідчить про гибель клітин печінки. Побачивши підвищення даного рівня, лікар повинен був шукати причини. Причини: зменшення портального кровообігу печінки, кульмінантний миттєвий гепатит, запалення або якийсь токсичний процес. Експерт зазначив, що вже 11.10.2020 р. о 6:31 показник АЛТ у пацієнтки ОСОБА_15 становив 376, 12.10.2020 підвищився рівень трансаміназ у сто п`ятдесят разів, це після першого втручання на третю чи четверту добу, - період, коли з печінкою відбулася катастрофа. В правій долі були перші деструктивні зміни - 5, 6, 7, 8 сегменти. Пошкодження цих сегментів печінки свідчить про можливе збільшення рівня трансаміназ. 6, 7 сегменти печінки постачаються правою портальною веною. При УЗД можна виявити пошкодження стінки судин печінки. Коли пошкоджується стінка, то запускається процес тромбування, який частково або повністю перекриває кровопостачання. За допомогою МРТ можна було б встановити причину порушення кровообігу печінки. Методи дослідження, які були обрані лікарем у перші дні після оперативного втручання, були не коректними. Візуалізуючі методи досліджження були застосовані не в повному обсязі, кольорового дуплексного сканування не було проведено, мова про проведення даного дослідження розпочалось тільки 31.10.2021 р., що було вже запізно. Треба було консиліумно, знайти пояснення, чому саме так протікає хвороба у пацієнтки ОСОБА_15 . Експерт зауважив, що професор ОСОБА_17 рекомендував зробити дуплексне скасування печінки пацієнтки, воно могло б показати зміни у кровотоку печінки у перші дні після операції, чого зроблено не було. Експерт зазначив, що 31.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 було зроблено МРТ з контрастуванням, два описи якого мались в медичних документах, виконані лікарем ОСОБА_46 та лікарем ОСОБА_64 , та виявлено пошкодження портальних вен, пошкодження правої задньої гілки воротної вени. Це було більш інформативне для лікаря дослідження. При контрастуванні вводяться препарати, які порушують роботу нирок, при високому рівні креатиніну не рекомендовано проведення даного дослідження, однак воно може бути зроблено пацієнту за медичними показами. В матеріалах медичної документації мались рекомендації професора ОСОБА_17 щодо проведення дуплексного сканування печінки, виконання даного дослідження дало б змогу встановити наявність у пацієнтки біліовоскулярного ушкодження, однак даного дослідження пацієнтці проведено не було. В енергетичному доплері на кольоровій доплерографії можна було б побачити некрози у 5,6,7 сегменті печінки. Після операції кровоток у лівій частині печінки був змінений. Під час проведення 4-го оперативного втручання, хірург володів інформацією про дослідження, проведені 31.10.2020, на операції було виявлено тромб у стволі лівої вітки воротної вени. У пацієнтки перед 4-ю операцією була внутрішньочеревна кровотеча - 400 мл. крові було евакуйовано перед операцією, та 100 мл. крові - під час операції, за наслідками операції було виявлено, що крім проблем із правою віткою воротної вени є проблеми із лівою. Для оцінки кровотоку виконується інтроопераційно УЗД з доплером. Пацієнтці була проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережено, вважає дії лікарів під час четвертої операції правильними. Недоліком надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 вбачає несвоєчасне застосування потрібних діагностичних методик як на етапі до, так і в перші дні після оперативного втручання, проведеного пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Боріс» /допит від 10.08.2023/;
¦експерта ОСОБА_90 , яка показала, що працює завідувачем СМВ Державної спеціалізованої установи Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України, має експертний стаж 26 років та освітньо-кваліфікаційний рівень - вища медична освіта, кваліфікація медичного експерта за спеціальністю медична експертиза, має вищий кваліфікаційний клас судового експерта, працює з 1997 року. Входила до комісії експертів, яка готувала висновок № 105/21, 302/21. Матеріалів, які були надані, було достатньо для проведення експертизи та підготовки висновку. Зазначила, що результати лабораторних досліджень ОСОБА_15 після проведення першого оперативного втручання, проведеного 09.10.2020 р., виявили ознаки анемії, деструкції печінки, лізису (руйнування) печінкових тканин, на що вказувало підвищення рівня трансаміназ, С-реактивного білку, який з часом почав зростати. В післяопераційному періоді, до того, як було прийнято рішення проводити друге оперативне втручання пацієнтці ОСОБА_15 , рівень трансаміназ зростав, С-реактивний білок теж зростав. Ці показники вказували на розвиток біліоваскулярного ушкодження, у сукупності із іншими клінічними проявами. Після проведеного першого оперативного втручання стан хворої не покращувався, по дренажах з черевної порожнини виділялась рідина жовчного характеру, що вказувало на неспроможність анастомозу, який був сформований під час першої операції. Зазначене разом із результатами лабораторних досліджень вказували на наявність у хворої біліоваскулярного ушкодження, наявність якого вже можна було підозрювати у пацієнтки через незначний час після операції, десь приблизно 13-14 жовтня 2020 р. вже точно можна було стверджувати про наявність такого ушкодження. Біліоваскулярне ушкодження в організмі людини призводить до порушення кровообігу в судинах печінки, відтік жовчі. У зазначений проміжок часу, були підстави підозрювати у пацієнтки не тільки жовчний перитоніт, а і наявність ушкодження печінки, та вже у ранньому післяопераційному періоді шукати можливості діагностично впевнитись у цьому або спростувати таку підозру. Лікарям потрібно було шукати можливості візуалізувати, оцінити обсяг ураження печінки. Недостатність відображення комплексу патологічних змін у медичній карті пацієнтки ОСОБА_15 полягала у тому, що дуже вузько були описані дані зміни. Масивна кровотеча, яка виникла перед третьою операцією, належним чином також не описана, не відображено джерело кровотечі, немає діагнозу, або еквівалента даного діагнозу, як біліоваскулярне ушкодження, немає діагнозу неспроможності гепатикоеюноанастамозу. Не відображено в медичній документації пацієнтки дій, а також не вчинено достатніх дій, для з`ясування джерела кровотечі, визначення місця ураження, для визначення реального стану хворої. Тих досліджень, які мали бути проведені, не проводилось. До переліку таких досліджень пацієнтки мали увійти томографія з внутрішньовенним контрастуванням, або дуплероскопія (УЗД з можливістю бачити кровообіг судин печінки). Пацієнтці було виконано КТ печінки без контрастування 29.10.2020 р., та вже тоді були виявлені зміни в структурі печінки, 30.10.2020 р. у пацієнтки виникла кровотеча. На переконання судового експерта, 29.10.2020 р. мав зібратись консиліум лікарів для обговорення зміни тактики ведення хворої, направленої на збереження клітин печінки. 30.10.2020 р. у пацієнтки виникла арозивна сильна кровотеча, було проведено оперативне втручання, кровотечу зупинено, але, лікарем не вказано в медичній документації, звідки саме відбулась кровотеча, не зазначено, хоча б приблизно, у вигляді припущення. Ділянка, звідки виділялась кров, прошита, які саме структури були прошиті, не вказано. Томографія показала вогнищеві структурні зміни клітин печінки. Лікарі мали планувати чергове оперативне втручання, не очікуючи кровотечі, це треба було робити задовго до 30.10.2022 р., орієнтуючись на результати клінічних досліджень. Експерт зазначила, що біліоваскулярне ушкодження було небезпечним для пацієнтки ОСОБА_15 , оскільки свідчило про порушення кровообігу в печінці, відбувалось порушення функцій печінки, що вплинуло на життєдіяльність всього організму, відбувались некротичні зміни тканини печінки, які поширювались, збільшувались, та з перебігом часу в цей процес включаються судини, та може відбутись некроз стінки судини та виникнення кровотечі. Медичні картки стаціонарного хворого ОСОБА_15 мають визначення про арозивні кровотечі, які виникали у зв`язку із втратою цілісності судинної стінки. В перебігу біліоваскулярного ушкодження, така кровотеча може виникнути у будь-який час. Чим більше часу минає від появи ознак біліоваскулярного ушкодження, тим більше шансів виникнення кровотечі. Вже 13, 14 жовтня 2020 р. була можливість підозрювати біліоваскулярне ушкодження у пацієнтки та планувати відповідні обстеження, створювати групу хірургів для подальшого ведення хворої, з`ясовувати обсяг ураження печінки. У цей період допускалась мінімальна, дуже щадна активність пацієнтки, не виходячи з поля зору персоналу. Інформація, викладена в медичних картках, в частині того, що стан пацієнтки покращувався, не відповідала фактичним обставинам та результатам проведених лабораторних досліджень, пацієнтка дуже повільно відновлювалась, були ознаки анемії, інтоксикації, і було наявне біліоваскулярне ушкодження, однак про нього в медичній документації не було зазначено. Гастродуоноскопія, яка була проведена пацієнтці перед четвертою операцією, не могла призвести до виникнення кровотечі. Четверта операція була проведена у зв`язку із черговою кровотечею та потребувала припинення кровотечі. Під час проведення четвертої операції, за показами експерта, було перевищено необхідний обсяг оперативного втручання, треба було мінімізувати крововтрати пацієнтки ОСОБА_15 , не проводити резекцію сегментів печінки. До такого оперативного втручання пацієнтку треба було готувати, надати можливість пацієнтці відновитись, треба було обмежитись припиненням кровотечі. Експерт зазначила, що не все прописано в клінічних протоколах, бо є багато ситуацій індивідуальних. Клінічний випадок ОСОБА_98 не знайшов свого відображення у клінічних протоколах. Клінічний протокол містить необхідний мінімум дій лікаря, коли лікар підозрює якесь захворювання чи ушкодження у пацієнта, там прописується, що він має зробити для підтвердження встановленого ним стану хворого та які лікувальні заходи він має застосувати по відношенню до хворого. Якщо ситуація виходить за рамки протоколу, то скликається консиліум лікарів для поради лікарів відповідних напрямків. Це медичний постулат, який не потребує доведення. Якщо лікар не впевнений, він має йти до «старшого», до прикладу - завідувача відділення та шукати поради. Порада залученого лікаря професора ОСОБА_17 стосовно проведення пацієнтці дуплексного сканування печінки виконана не була, це б у свою чергу дозволяло б оцінити реальний стан пацієнтки. Експерт переконана, що є підстави вважати, що біліовоскулярне ушкодження виникло під час першої операції, проведеної ОСОБА_15 . Однак, лікар-хірург під час проведення цієї операції стикнувся із технічними труднощами, аномалією судин, які могли обумовлювати виникнення цього ушкодження, оскільки лікареві прийшлось прошивати місце, в якому відбулась кровотеча. Місце кровотечі потрібно було прошити, можливо були прошиті судини печінки, які кровопостачали печінку. В медичній картці немає записів про встановлення біліовоскулярного ушкодження, що являє собою ушкодження жовчовивідних шляхів та судин тканин печінки, яке можливо було виявити у післяопераційний період із врахуванням результатів лабораторних аналізів ОСОБА_99 Причиною смерті пацієнтки стала масивна крововтрата, експерт зазначила, що недоліки надання медичної допомоги в частині анестезіології, не перебувають у прямому причинному зв`язку із смертю ОСОБА_15 Причиною арозивної кровотечі, яка була виявлена під час останньої операції, а саме: із ворітної вени могло бути ушкодження судини, яка постачала стінку цієї ворітної вени. Експерт зауважила, що хронологія розвитку подій була такою: Кровотеча - ДВЗ синдром (поліорганна недостатність - розлад систем, які відповідають за згортання крові) /допит від 04.09.2023 р., 08.09.2023 р./;
¦експерта ОСОБА_88 , яка показала, що має кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи, стаж роботи з 1992 року. Була залучена до проведення судової комісійної судово-медичної експертизи № 105/21, 302/21. Експертам було достатньо матеріалів, для надання відповідей на запитання, які були постановлені на вирішення експертної комісії. Обґрунтування переведення пацієнтки ОСОБА_15 з клініки «Боріс» до клініки « Добробут » було недостатнім, оскільки в медичній картці стаціонарного хворого відсутнє обґрунтування такого переведення, експертам була не зрозуміла мета переведення, чи її переведено на реабілітацію, чи на більш кваліфіковане надання медичної допомоги. Перед оперативним втручанням в клініці «Добробут» пацієнтка ОСОБА_15 перебувала у тяжкому стані за рахунок масивних крововтрат через три попередньо проведені хірургічні втручання. Важкий стан пацієнтки був обумовлений порушенням функцій печінки. Безпосередньо перед четвертою операцією, причиною якої була раптова масивна внутрішньочеревна кровотеча, яка виникла незадовго після проведення пацієнтці маніпуляції з відеогастродуодемоскопії, ситуація вимагала проведення негайного хірургічного втручання. У пацієнтки ОСОБА_15 07.11.2020 в ході операції хірургом вказується, що після видалення згортків крові, виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепатикоодунальної зв`язки, джерело кровотечі - дефект латеральної зони ворітної вени. Джерело кровотечі, не можна виключити, що при зупинці попередньої кровотечі, могло бути травмовано цю судину. Мала місце кровотеча арозивно змінених судин під час третьої та четвертої операції. Патологічно змінена судина могла дати кровотечі. Під час четвертої операції було виявлено тромбоз ворітної вени. Резекція некротизованих ділянок печінки, проведена під час четвертої операції, супроводжувалось втратою певної кількості крові, в даному випадку жінка була виснажена кровотечами за попередніх хірургічних втручань, проведених у клініці «Боріс». Лікування анемії, яке проводилось пацієнтці, було не повністю ефективним, та на фоні кровотеч, які були в анамнезі, та саме хірургічне втручання, яке супроводжувалось крововтратою, потребувало більш щадящого режиму операції. На переконання судового експерта, резекція некротизованих ділянок печінки було надмірним обсягом оперативним втручанням. На цьому етапі потрібно було обмежитись тільки зупинкою кровотечі, а саму резекцію відкласти на певний час, до якого пацієнтку можна було підготувати, та можливо провести додаткові обстеження. Викликати відповідних спеціалістів, які володіють цією практикою, та мають практику таких хірургічних втручань, щоб можна було зробити цю резекцію. Дифузна післяопераційна кровотеча внаслідок куогопатії - це кровотеча з слизових поверхонь усіх органів, масивна крововтрата, яка відбулась у пацієнтки ОСОБА_15 після четвертої операції, була для неї критичною. Печінка приймає участь у процесі згортання крові, вона регулює цей процес, в даному випадку, оскільки спочатку печінка була травмована під час перших оперативних втручань, потім виник некроз, виник ДВС синдром, який супроводжується спочатку тромбозом, а потім розрідженням крові, на етапі якої кровоточать слизові оболонки внутрішніх органів. Поліорганна недостатність у пацієнтки ОСОБА_15 полягала у тому, що відбулось порушення згортання крові у всіх системах організму, всі органи перестали працювати. Саме поліорганна недостатність стала безпосередньою причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 . Експерт зазначила, що структура печінки складається із восьми сегментів, та часточок, яких більше 100 000, які мають подвійне кровозабезпечення, яке йде від портальної вени та нижньої воротної вени. В цій же ділянці розташовані жовчні протоки. Лікар хірург, який робив першу операцію, проводячи маніпуляцію із видалення жовчного міхура, пошкодив судини печінки, та жовчні протоки, що і змусило його провести лоператомію, тобто розширити обсяг операції, зробивши розріз черевної порожнини. Під час проведення першої операції, хірургом було з`ясовано, що у ОСОБА_15 мала місце аномалія розташування судин, що і обумовило травмування та подальший обсяг хірургічного втручання. Гострої необхідності у видаленні жовчного міхура у пацієнтки ОСОБА_15 не було. Про наявність пошкодження судин печінки, наявність у пацієнтки біліоваскулярного ушкодження вказує те, що відбувся некроз частин печінки, які кровоснабжали 5, 6, 7 сегменти печінки пацієнтки ОСОБА_15 . Проявами біліовоскулярного ушкодження було те, що у ранньому післяопераційному періоді по дренажах відбувалось виділення рідини, покрашеної жовчі,мало місце підвищення рівня трансаміназ, що повинно було насторожити хірурга, та вже 12.10.2020 хірург мав ініціювати проведення пацієнтці дослідження, рекомендовано професором ОСОБА_17 , а саме дуплексне сканування печінки. Це дослідження дало б можливість хірургу запідозрити, що відбувається ішемія в ділянках печінки. Експертиза, як зазначила експерт, сама по собі була досить складною, оскільки було два медичних заклади, кваліфіковані лікарі, дослідження проводилось із 12.03.2021 р. по 22.12.2021р. Експерт зауважила, що судово-медична експертиза може вказати на допущене порушення, однак не вказує на особу, яка його допустила. Які медичні протоколи були порушені клінікою «Боріс», зазначено у першому абзаці експертизи. В даному випадку було дуже складно знайти якийсь нормативний документ, який би вказав лікареві, на що конкретно треба звертати увагу, бо лікар має керуватись власним досвідом. Лікар повинен був відреагувати на підвищення показників рівня трансаміназ. Недоліки у наданні анестезіологічної медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , які мали місце, не перебували у прямому причинному зв`язку із настанням смерті пацієнтки. В медичній картці пацієнтки були суперечливі відомості, неправильно зазначена частота сердечних скорочень тощо /допит від 08.09.2023 р./;
¦експерта ОСОБА_89 , яка показала, що працює завідувавач відділу анестезіології та інтенсивної терапії Інституту трансплантології ім. О.О. Шалімова. В 2004 році закінчила медичний університет, та з 2006 року працює анестезіологом, та була залучена до складу експертної комісії, яка працювала над виготовленням висновку експерта № 105/21,302/21 від 22.12.2021 р., та надавала оцінку анестезіологічній допомозі, яка надавалась пацієнтці ОСОБА_15 , вихідних даних при підготовці висновку експерта їй було достатньо. Зона її відповідальності - аналіз правильності встановлення ризику анестезіологічної допомоги, наркозної карти, порядку її ведення та післяопераційне ведення пацієнтки, а також стану пацієнтки при переведенні в інший лікувальний заклад. Експертом проводився аналіз передопераційної підготовки хворої та анестезіологічне, під час проведення експертного дослідження недоліків у наданні анестезіологічної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , які могли б спричинити ускладнення стану пацієнтки нею виявлені не були. По медичним документам не могла зрозуміти, чи була екстубована пацієнтка, де вона була екстубована, всі препарати при кровотечі, які мали б бути призначені, пацієнтці, були призначені - фактори згортання кров. Пацієнтці 08.11.2020 р. о 10:00 було призначено препарат Октоплекс (це штучні фактори згортання крові), у зв`язку із печінковою недостатністю у пацієнки, в неї була недостатність багатьох органів та систем - перша печінкова, далі ниркова, серцево-судинна та легенева. Коли виникає печінкова недостатність, печінка припиняє виробляти фактори згортання крові. Після Октоплексу коагулограма почала визначатись, можна було визначити функціональну здатність печінки із вироблення факторів згортання крові. Цей препарат призначають у крайніх випадках, коли хірургічним шляхом не можна зупинити кровотечу, коли печінка не працює, із дренажів іде кров. Це рішення приймається консиліумом лікарів, вводити фактори штучного згортання крові чи ні. При ДВС синдромі цей препарат показаний до застосування. Чи вчасно, чи несвоєчасно було введено препарат Октаплекс точно сказати не може, Октоплекс може викликати тотальний тромбоз, гостре пошкодження легень, тобто це не дуже простий препарат, який вводиться тільки тоді, коли вже хірургічним шляхом зупинити кровотечу неможливо. Вважає введення даного препарату останньою допомогою пацієнтові, препарат почали вводити вже в клініці Добробут, куди хвора надійшла перед четвертою операцією. По оцінці АСА перед поступленням до лікарні «Добробут» стан пацієнтки було оцінено, як 2, це стабільний компенсований стан. Однак після гастроскопії у пацієнтки порушився стан, нестабільна гемодинаміка, тахікардія та з дренажів пішла кров, після чого пацієнтка була направлена до операційної. Під час проведення четвертої операції була проведена резекція печінки пацієнтки, проведена пластика воротної вени, однак на той час стан пацієнтки вже був критичним, мався тромбоз, судячи по тому, в яких дозах вводився норадреналін - це спеціальний препарат, який підтримує серцево-судиннудіяльність. В медичній документації були великі дози даного препарату, що вказувало на те, що стан пацієнтки погіршувався на фоні кровотечі. Експерт зазначила, що під час першого оперативного втручання: група ризику пацієнтки по АСА визначалась, як 2, внизу дописано 3, в протоколі передопераційного огляду перед первинним оглядом анестезіолога 3. Взагалі 6 груп по АСА: 1 - абсолютно здорова людина, 2 - захворювання, які не спричиняють обмежень в житті людини, 3 - захворювання, які обмежують працездатність хворого, 4 - тяжкі хронічні ускладнення, які можуть призвести до летального випадку. Можливо, була резекція частини легені через туберкулому /права доля легені/, яка не впливала на працездатність. Не знає, чому спочатку перед операцією виставили 2 групу, а далі 3. Недоліки, які нею були виявлені під час надання медичної допомоги у клініці «Добробут», були пов`язані із недостатньою фіксацією об`єктивного стану пацієнтки в медичній документації. Анестезіологічна допомога проводилась відповідно до протоколів МОЗ, лікування геморогічного, септичного шоку, антибіотико терапія була виконана сучасними методами. Встановлення рівня АСА впливає на розвиток ускладнень в операційному та післяопераційного періоду. Резекція печінки була проведена під час четвертої операції у Добробуті. Коли дивилась наркозну картку та післяопераційну - анестезіолог робив все необхідне. Висновки експертизи № 105/21, 302/21 підтримує /допит за 05.10.2023/;
¦експерта ОСОБА_101 , який показав, що працює завідувачем відділу Київського міського бюро СМЕ, має експертний стаж з 2001 року. Експерт зауважив, що має досвід роботи із печінкою, бо під час проведення СМЕ трупу проводиться дослідження усіх органів, в тому числі печінки. Експерт проводив судово-медичну експертизу трупу ОСОБА_15 , 1984 р.н., а потім готував висновок експерта № 012-36-4488(2020)-2021 на підставі постанов слідчого про призначення судово-медичних експертиз, який він підтримує. Експертові були поставлені питання, яка причина та час настання смерті ОСОБА_15 . До цього він проводив судово-медичне досліджження трупу на підставі постанови слідчого за обставинами того, що 08.11.2020 р. за адресою лікарні «Добробут», палата № 407 було виявлено труп ОСОБА_15 , 1984 р.н. Зазначив, що під час проведення експертного дослідження дійшов до висновку, смерть ОСОБА_15 настала внаслідок проведення оперативного втручання на органах черевної порожнини-операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності на що вказували дані медичної документації, та проведених досліджень. Експерт зазначив, що встановлення гепатико-єюнального анастомозу відбувається під час операції холецистектомії (операції з видалення жовчного міхура), його встановлення забезпечує нормальне відтікання жовчі при виділенні жовчного міхура з передпечінкового простору. Незабезпечення герметичності, неспроможність гепатико-єюнального анастомозу призводить до підтікання жовчі, внаслідок чого відбувається хімічне ушкодження воротної вени, розвиток арозивної кровотечі, тромбоз, некрозу печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), виникнення ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, що у комплексі стало причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 . Ним було виявлено дефект воротної вени, який міг викликати масивну кровотечу у ОСОБА_15 . Цей дефект був прошитий спроможньо (професійно та гарно), що свідчило про те, що кровотеча була зупинена, та була збережена прохідність судини. Воротна вена - це дуже крупна судина, яка несе дуже великий обсяг кровообігу. Аби зупинити кровотечу та поставити латку на даній судині потрібно дуже значний час на проведення цієї операції. Вивчивши медичну документацію, з`ясував, що у пацієнтки була масивна кровотеча з воротної вени, дослідив зону оперативного втручання, яка включала в себе воротну вену з цією латкою. Джерелом дефекту стінки воротної вени, за його дослідженнями стало постійне підтікання жовчі з жовчної судини внаслідок негерметичності попередньо встановленого анастомозу. Не було герметизації якоїсь жовчної судини, що приводило до хімічного опіку (некрозу) стінки судини, в результаті чого виник дефект стінки, та звідтіля почалась кровотеча. Цей дефект відбувався в динаміці, це був пролонгований процес в динаміці, спочатку був невеличкий дефект, звідки кров надходила в черевну порожнину, потім за рахунок згортання крові формувався тромб, який цей дефект закривав. Організм сам себе захищав, формуючи тромб. Цей дефект виник не одномоментно, виникав в часі. В історії хвороби пацієнтки ОСОБА_15 з клініки «Добробут» мались медичні документи та виписки у період перебування пацієнтки в лікарні «Боріс», які експертом також досліджувались. Та у зв`язку із цим, під час проведення експертного дослідження, у експерта виникали питання до лікарів клініки «Боріс», як вони, спостерігаючи арозивні кровотечі у пацієнтки, декілька разів роблячи лапаротомію, не зрозуміли та не встановили джерело кровотечі та підтікання жовчі. Коли пацієнтка поступила до клініки «Добробут», лікарі вже під час проведення четвертої операції виявили неспроможність попередньо встановленого анастомозу, тобто сполучення між жовчними протоками та тонкою кишкою, що призводило до підтікання жовчі, яка оказувала негативний вплив на воротну вену та формування дефекту в воротній вені, що призвело до кровотечі. Була порушена цілісність стінки цієї вени внаслідок хімічної дії агресивного хімічного агента, як жовч, яка підтікала з анастомозу. Бачив зони резекції печінки, гістологічно були ознаки інфікованого некрозу печінки. Інфікування ділянок некрозів означає процес, коли в ділянки мертвих клітин (некротизованих) попадають агенти-мікроби, які викликають гнійні запалення, на що організм реагує підвищенням рівня лейкоцитів. Коли саме відбулось це інфікування експерт не може відповісти. Експерт зазначив, що під час четвертої операції хірургами дійсно були резектовані невеликі частини сегментів печінки, які до нормального кровообігу в печінці відношення не мали, оскільки вони були некротизованими, та їх потрібно було видаляти. Ці ділянки некрозу повинні були бути видаленими під час оперативного втручання. У протилежному випадку, якщо залишити некротизовані частини сегментів печінки в організмі людини, пішла б каскадна реакція, яка б вбивала здорові частини сегментів печінки, та «смерті» всієї печінки. Вважає правильно обраною тактику хірурга, яким були видалені частини некротизованих сегментів печінки пацієнтки ОСОБА_15 Фрагменти печінки, які були не резектовані у пацієнтки, могли забезпечувати нормальне функціонування печінки в організмі ОСОБА_15 . Експерт зазначив, що під час виконання резекції сегментів печінки відбувається кровотеча, однак хірурги, коли роблять дану операцію використовують засоби для зупинки кровотечі, спеціалістами була виконана коагуляція судини - або клішування судини, або прошиттям судини, тобто виконання дій, які зупиняють кровотечу з даного органу. Відмирання клітин печінки у пацієнтки не виникло одномоментно, а є тривалим процесом. Зазначив, коли відбувається підвищення показників АЛТ, АСТ, трансамінази вказує на порушення функцій роботи печінки та підшлункової залози пацієнта. Експерт зазначив, що постійні оперативні втручання відносно пацієнтки та постійні кровотечі, підтікання жовчі - це не є добрим для організму та виснажує його. У пацієнтки на час надходження до лікарні Добробут вже була анемія. Під час експертного досліджження експертом також були встановлені ознаки локального перитоніту, причиною якого могло було бути підтікання жовчі через неспроможність анастомозу, однак ствердне судження з даного приводу експерт зробити не може /допит за 01.11.2023/;
Винуватість лікаря ОСОБА_4 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, також підтверджується показами допитаних у судовому засіданні:
¦показами свідка ОСОБА_102 , який показав, що працює в Олександрівській клінічній лікарні лікарем анестезіологом , станом на 2020 рік працював у клініці «Боріс» на посаді анестезіолога. Повідомив суд, що о 10:40 09.10.2020 р. розпочалось планове оперативне втручання з приводу холециститу пацієнтки ОСОБА_15 . В операційній разом із ним перебували лікар ОСОБА_4 та лікар ОСОБА_16 . Оперуючим хірургом, який безпосередньо проводив операцію пацієнтці, був лікар ОСОБА_4 . Свідок не придивлявся до того, хто безпосередньо вводив лапороскоп до черевної порожнини пацієнтки, в той час, коли на екрані монітору відобразилась кровотеча. Не бачив, хто конкретно травмував судину, та яку саме судину було травмовано. Після того, як виникла кровотеча - до операційної прибули завідувачі відділення стаціонару, анестезіології, інші лікарі, які підносили препарати. Свідок показав, що весь час перебував в операційній, коли проводилась дана операція пацієнтці ОСОБА_15 , та бачив, що операція почалась в штатному порядку, без особливостей. Стан пацієнтки був стабільний, були застосовані стандартні препарати, повний сон пацієнта через інтубацію трахеї, показники були стабільними. На 35 хвилині лапороскопічного втручання, на моніторі видно було судини, анатомічні утворювання, та процес виконання операції. Він помітив, що екран став червоним, що вказувало на те, що десь відбулась кровотеча, та згідно з протоколами, хірурги перейшли на відкритий спосіб проведення операції, аби побачити джерело цієї кровотечі, бо через екран його побачити було неможливо. Після цього, хірурги почали шукати судину, з якої почалась кровотеча. Через деякий час просіла гемодинаміка пацієнтки, зменшився тиск, було зроблено контрольний аналіз крові на гемоглобін, він не знизився. Свідок встановив пацієнтці центральний венозний катетер, в який почали переливати препарати крові, оскільки у пацієнтки відбувалась кровотеча. Це препарати, які вводять на період кровотечі, після чого стан пацієнтки стабілізувався. Через деякий час хірурги зупинили кровотечу та закінчили операцію, пацієнтку забрали до реанімації, через хвилин 40 вона прокинулась. Тиск пацієнтки нормалізувався, контрольний гемоглобін став краще, пацієнтка перейшла до палати інтенсивної терапії. Пацієнтка після операції була в свідомості, спостерігали до ранку за пацієнткою, далі свідок бачив її, як вона ходила по лікарні по поверхах. Свідок показав, що пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Боріс» було проведено ще два оперативних втручання, на одому із них він також був присутнім, це було в день його добового чергування 30.10.2020 р. Приблизно о 10:00, це було ургентне втручання, йому повідомили, що в палаті пацієнтці ОСОБА_15 стало погано, треба анестезіолога, всі в цей час перебували на п`ятихвилинці, з якої лікарі побігли до палати пацієнтки. Він побачив пацієнтку ОСОБА_103 , яка лежала на ліжку, та по дренажах в неї йшла рідина, схожа на кров. Артеріальний тиск був низьким, пульс був великої частоти та слабого наповнення, тобто в пацієнтки були ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Перед операцією пацієнтка була в геморологічному шоці, тобто мались ознаки внутрішньої кровотечі. Негайно пацієнтку взяли в операційну, центральний катетер в неї вже стояв. Зробили наркоз, вводили препарати крові через центральний венозний катетер. Тиск було стабілізовано, та хірурги виконали лапаротомію, зупинили кровотечу. Що кровоточило, свідок не бачив, займався стабілізацією стану пацієнтки під час даної операції. Через деякий час, хвилин 20-30, у пацієнтки стабілізувався кровообіг, тиск, сатурація. Кровотечу було зупинено, пацієнтку забрали до відділення інтенсивної терапії, на другу добу все було добре із пацієнткою, не було кровотеч, гемоглобін був стабільним, і пацієнтку перевели в палату, бачив пацієнтку, яка ходила по території лікарні. Знає, що професор ОСОБА_17 приїздив до клініки «Боріс» консультувати з приводу пацієнтки ОСОБА_15 , а потім її перевели до клініки « Добробут », через деякий час отримав інформацію про смерть пацієнтки /допит за 22.09.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_16 , який повідомив, що станом на 2020 рік працював хірургом у клініці «Боріс», наразі працює хірургом в клініці Оксфорд Медікал. Суду показав, що до нього на прийом у 2020 році звернулась пацієнтка ОСОБА_15 із скаргами на те, що її турбують камені у жовчному міхурі, надавши документи про попередньо пройдені нею дослідження, гострих станів у пацієнтки не було, після чого їй було рекомендовано зробити магнітно резонансну терапію, аби виключити анатомічні аномалії розвитку, визначити місце знаходження протоколів, вен в районі жовчного міхура та печінки, підшлункової залози. Пацієнтка не зробила дане обстеження, прийшла повторно до нього на прийом через місяць, їй знову було запропоновано зробити це дослідження. Однак, пацієнтка повідомила йому, що не бажає робити це дослідження. Незважаючи на відсутність даного дослідження, свідок надав пацієнтці рекомендацію зробити операцію - холецистектомію (із видалення жовчного міхура). Пацієнтка повідомила, що в неї алергія на контраст, що в неї був анафілактичний шок в гінекологічному відділенні, коли їй робили дослідження. Тому, було вирішено зробити МРТ. Чому в неї була алергія на контраст свідок не знає. Найбільш оптимальними способом дослідження судин, за показами свідка, було проведення пацієнтці МРТ-дослідження. Перед першою операцією такого дослідження пацієнтці зроблено не було, він роз`яснив наслідки операції для пацієнтки ОСОБА_99 , пацієнтка підписала згоду на проведення операції та наркозу. В жовтні 2020 році була проведена лапороскопічна операція пацієнтці ОСОБА_15 , він асестував хірургу ОСОБА_4 Пацієнтці необхідно було видалити жовчний міхур із конкрементами. Оперуючим хірургом був лікар ОСОБА_4 , під час виконання операції у пацієнтки виникла кровотеча, пов`язана із аномальним входом в судину, спроби зупинити кровотечу лапороскопічним доступом були неефективними, у зв`язку із чим була проведена конверсія, зроблено розріз та перехід на відкриту операцію. Свідок зазначив, що при лапароскопічній операції пацієнтці було зроблено три проколи на животі, через один з яких в черевну порожнину вводиться оптичний прилад, через два інших порти хірург проводить всі інші маніпуляції, працює хірургічними інструментами. Функція асистента - камера мен, хірургічні інструменти до рук не брав, операцію виконував лікар ОСОБА_107 , після виникнення кровотечі, він камерою показував зону операції, аби зупинити кровотечу, не переходячи на відкриту операцію. Рішення перейти у відкриту операцію було прийнято хірургом ОСОБА_108 . Безпосередньо він кровотечу не зупиняв, всі основні дії виконував лікар ОСОБА_107 . По завершенню операції кровотечу було зупинено. Через декілька днів у пацієнтки було запідозрено підтікання жовчі, та пацієнтці була проведена повторна операція - санація та дренування черевної порожнини, також асистував лікареві ОСОБА_175. Потім, через декілька днів, на фоні проведеного лікування, був епізод кровотечі, яку було зупинено оперативним шляхом, кровотеча була незначна, був залучений як асистуючий хірург, оперуючим хірургом був знову ОСОБА_4 . З покращенням після оперативних втручань пацієнтку ОСОБА_103 виписали з клініки Боріс в іншу клініку, зі слів лікарів, у клініку «Добробут». Свідок зазначив, що протипоказань до проведення першої операції пацієнтці ОСОБА_109 не було, при проведенні першої операції керувались локальними протоколами клініки «Боріс». При першій операції, хірургом ОСОБА_108 було встановлено джерело кровотечі, - аномально розташована судина, яку було пошкоджено. При дисекції, припаруванні тканин виникла кровотеча. Причиною другої операції був локальний перитоніт, стан пацієнтки був середньої важкості. На час проведення другої операції ознак печінкової недостатності у пацієнтки ОСОБА_15 він не спостерігав. Був присутній при огляді пацієнтки професором ОСОБА_17 , який після першої операції надав рекомендації зробити пацієнтці додаткове дослідження, однак яке саме, свідок не пам`ятає, можливо УЗД або якісь лабораторні тести. Під час другої операції, хірург оцінював життєздатність печінки, візуально та пульпаторно, печінка була звичайного кольору, життєздатна, це відбувалось у присутності свідка в операційній. Свідок приймав участь при огляді пацієнтки після операції, та описував клінічну картину пацієнтки, та не бачив ознак печінкової недостатності у пацієнтки. Свідок зазначив, що лікаря ОСОБА_17 він не викликав, його викликала адміністрація клініки, даний лікар спеціалізується на хірургії печінки, один із досвідчених печінкових хірургів України, та він був викликаний для оцінки стану пацієнтки. Свідок зазначив, що у пацієнтки ОСОБА_15 за наслідками проведених операцій було біліовоскулярне ушкодження - тобто травматичне ушкодження жовчних структур чи судин. Свідок показав, що кровотеча, яка виникала під час оперативного втручання, була далеко від воріт печінки, та вважає, що кровотеча виникла незалежно від дій хірурга ОСОБА_4 . Коли пацієнтку виписували до Добробуту, то бачив пацієнтку ОСОБА_103 , вона йшла по коридору. Свідкові не відомо, чому рекомендації лікаря ОСОБА_17 не були виконані з боку лікуючого лікаря пацієнтки ОСОБА_15 , яким був лікар ОСОБА_4 /допит за 26.09.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_17 , який суду показав, що спеціалізується на хірургії, онкогінекології, має кваліфікацію хірурга уролога та судинного хірурга. Науковий керівник Центру хірургії печінки, підшлункової залози та жовчних протоків м. Києві з 2003 року по теперішній час. Лікарями клініки «Боріс» до проведення консультування він залучався не часто, інколи допомагав своїми консультаціями лікарям у випадку труднощів. Свідок зазначив, що 12.10.2020 р. йому зателефонував завідувач хірургічного відділення клініки « Боріс » ОСОБА_4 , аби проконсультувати тяжку пацієнтку ОСОБА_15 . Свідок в той же день приїхав, побачив хвору в реанімаційній палаті, це була третя доба після операції, пацієнтка була в свідомості, з лабораторними явищами печінкової недостатності. Свідок оглянув пацієнтку ОСОБА_15 у присутності лікаря ОСОБА_4 , свідкові були надані лабораторні аналізи пацієнтки, проаналізувавши які, він додав до рекомендацій гормональну терапію та рекомендував провести пацієнтці доплер судин печінки, з ціллю уточнити ступінь порушення кровопостачання печінки та виключити судинні порушення, як артеріального, так і венозного кровопостачання печінки. Рівень лікарні не потребував контролю. ОСОБА_4 розповідав свідкові про особливості операції, проведеної пацієнтці ОСОБА_15 , та повідомляв його, що під час операції була кровотеча, яка потребувала додаткових методів зупинки кровотечі, не повідомляючи свідкові деталей, у зв`язку із чим у пацієнтки виникла дана кровотеча. Чи виконав лікар ОСОБА_4 його рекомендації свідкові не відомо /допит за 26.09.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_46 , який показав, що працює в Інституті ядерної медицини та променевої діагностики Академії медичних наук України, та за сумісництвом працював лікарем у клініці «Боріс» у період часу з 2017 року до часу закриття клініки, тобто до 2021 року. Досвід роботи станом на 2020 рік був приблизно з 2012 року, працював на дослідженнях МРТ. Свідок описував дослідження МРТ черевної порожнини, яке проводилось наприкінці жовтня пацієнтці ОСОБА_15 , висновки якого зафіксовані на аркуші медичної картки пацієнтки ОСОБА_98 у клініці «Боріс» - арк. 374. Протокол МР-дослідження від 31.10.2020 року, лікар ОСОБА_110 . Це дослідження було направлено на дослідження перенхіми печінки пацієнтки, правильності встановлення дренажів після операції в зонах оперативного втручання. МРТ не є методом вибору для чіткої оцінки судинного русла печінки, через те, що є певна специфіка проведення, не завжди можна отримати чітке зображення. Виходячи з даного дослідження, були видимі зміни в ділянці печінки, які можна було трактувати, як некроз чи абсцес. Формування некротичного осередку, некрозу - має ознаки дифузного процесу, абсцес - коли зона некрозу обмежена грануляційною тканиною. Були візуалізовані зміни у правій частці печінки пацієнтки ОСОБА_15 , які могли бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального або портального кровоплину печінки. Після проведеного МРТ свідок мав особисте спілкування з лікарем ОСОБА_4 , якому повідомляв, що є певні зміни в паренхімі печінки пацієнтки, які можуть бути обумовлені патологічним станом останньої, про було зазначено у його заключенні /допит за 22.09.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_32 , який показав, що працює спортивним лікарем футбольного клубу « Динамо Київ » з серпня 2021 р., до цього часу працював у клініці Боріс, починаючи з 2005 року по 2020 р. Займав посаду завідувача стаціонарним відділенням клініки Боріс, його спеціалізація: анестезіологія та реанімація. До його повноважень входило участь у п`ятихвилинках, де відбувався «розбір» хворих, доповідь лікарів, корекція лікування за потреби, доповідь хворих, які поступили за ніч, доповідь лікарів, які готують пацієнтів на виписку, доповідь лікарів, які з поліклініки направляють пацієнтів, планування плану оперативних втручань. Свідок зазначив, що пацієнтці ОСОБА_15 потрібно було виконати операцію із видалення жовчного міхура, пацієнтка прибула до лікарні «Боріс» восени 2020 року, її поклали в стаціонар, проведи стандартний набір аналізів, зробили кардіограму, постановку катетора, та хірурги запросили, що потрібна операційна. Його задачею було матеріально-технічне забезпечення процесу проведення операції. Свідок показав, що до проведення першої операції були залучені хірурги ОСОБА_4 та ОСОБА_16 , оперуючим хірургом був лікар ОСОБА_4 , який безпосередньо виконував дану операцію, а лікар ОСОБА_16 йому асестував. Пацієнтці мала бути проведена операція холицистектомії, про хід самої операції йому не було відомо, бо він не міг зайти в стерильну зону операційної. Про те, що після першої операції відбувалось пошкодження внутрішніх судин чи вен пацієнтки свідкові не відомо. Свідок показав, що лікуючим лікарем пацієнтки ОСОБА_15 був лікар ОСОБА_4 , для корекції лікування пацієнтки залучались лікарі ОСОБА_17 , ОСОБА_25 та ОСОБА_5 . Свідок пам`ятає, що до пацієнтки на огляд приходив професор ОСОБА_17 , який разом із лікарем ОСОБА_4 проводили огляд пацієнтки ОСОБА_15 у палаті, лікар ОСОБА_17 казав хірургам про необхідність проведення пацієнтці доплер судин черевної порожнина та печінки. Свідок зазначив, що УЗД пацієнтці робив лікар ОСОБА_22 , однак чи викладено воно письмово йому не відомо, чому відомості про це не занесені до історії хвороби йому також не відомо. Чоловікові пацієнтки доповідалось кожного дня, а то і два рази на день,як відбувається лікування пацієнтки ОСОБА_99 Разів два приїздила її сестра, якій показували, які дослідження проводились сестрі. Спочатку формат спілкування був добрим, але останні дні, відчував приниження з боку родичів пацієнтки. З ним поводились грубо та нетактовно. Свідок зазначив, що пацієнтці у подальшому була проведена друга операція, проте, що саме послужило причиною для її проведення не пам`ятає, хід та обсяг операційного втручання не відомий, операцію проводили ці ж лікарі, що і першу операцію. Далі, свідок повідомив, що відбулось третє оперативне втручання відносно пацієнтки, операцію проводили ті ж лікарі в умовах лікарні «Боріс». Свідкові відомо, що підставою для проведення третього оперативного втручання було погіршення стану пацієнтки, хід та обсяг третього операційного втручання свідкові не відомий, після чого стан пацієнтки став важчий, знизився рівень гемоглобіну. Про зміни в печінці свідкові нічого не було відомо. Пам`ятає збори на першому поверсі, у присутності головного лікаря, обговорювався стан здоров`я пацієнтки. Свідок спілкувався із лікуючим лікарем ОСОБА_4 з приводу погіршення стану пацієнтки та останній повідомив йому, що у пацієнтки є протікання жовчі, яке треба закрити, тобто прооперувати, однак із чим конкретно було пов`язано підтікання жовчі, лікар свідкові не пояснив. Про зазначені обставини було повідомлено чоловікові пацієнтки після третьої операції на нараді у головного лікаря. Свідок зазначив, коли стан пацієнтки погіршився, пацієнтку перевели у клініку « Добробут », де пацієнтка у подальшому померла /допит за 27.10.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_111 , який показав, що працює кардіологом у центральній поліклініці МВС України, у період часу з 2002 р. по 2021 р. працював у клініці «Боріс», з 2021 р. по 2022р. працював у клініці «Верде». За професією лікар, спеціалізація - терапія та кардіологія. Коли свідок працював у клініці «Боріс», він був відповідальним черговим по клініці. В цей час в даній клініці на лікуванні перебувала пацієнтка ОСОБА_15 , та на його чергуванні їй була проведена операція, чоловік пацієнтки був високопосадовець, під час оперативного втручання були ускладнення, тому чоловік говорив на емоціях з лікарями, персоналом клініки. Свідок бачив пацієнтку, яка під розписку залишала клініку, а саме, 22.10.2020 р. пацієнтка ОСОБА_112 залишала поліклінічне відділення, він зустрів її в коридорі, вона була у вечірній сукні темно зеленого бірюзового кольору без бахіл з макіяжем, він її спочатку не впізнав. Зробив їй зауваження, оскільки в лікарні був посилений режим через Covid-19, на що вона сказала, що у них з чоловіком річниця, та вони бажають її відзначити. Вона була сама, йшла на високих підборах та сторонньої допомоги не потребувала. Коли повернулась пацієнтка до лікарні йому не відомо. Дренажів на ній в цей час не бачив, можливо вони були сховані під сукнею. Йому пацієнтка повідомила, що написала розписку, однак цієї розписки свідок не бачив. Зазвичай, у клініці було заведено, що пацієнт перевдягався у одяг клініки. Інший одяг міг зберігатись у шафці в палаті, конкретно сказати, де перебував її одяг не може. Відомо, що пацієнтці у клініці Боріс було проведено дві операції, свідок чув про це. Перша операція була холицестектомія, з приводу того, чому була проведена друга операція - йому не відомо. Про особливості проведених пацієнтці оперативних втручань може сказати, що перше втручання тривало довше, аніж завжди, були якісь ускладнення, про це знає з власних спостережень над пацієнткою. Адже, пацієнтки довше за звичайне не було в палаті після першої операції. Про обсяг оперативного втручання під час першої операції свідкові достеменно нічого не відомо. Про те, що у пацієнтки ОСОБА_114 спостерігалось підтікання жовчі ніхто не повідомляв, він опікувався терапевтичними хворими, тобто тими, які не зазнавали оперативних втручань. У подальшому пацієнтка була переведена до клініки Добробут /допит за 27.10.2023 р. /;
¦показами свідка ОСОБА_22 , який показав, що з 20.08.2018 р. працював у клініці «Боріс», лікарем хірургом хірургічного відділення. На другому дні в післяопераційному періоді після першої операції познайомився із пацієнткою ОСОБА_15 , в неї спостерігалась позитивна динаміка, проте пацієнтка скаржилась на стан здоров`я, з дренажів виділалась рідина із примессю крові. Свідок показав, що в клініку Боріс викликався професор ОСОБА_17 для надання консультацій, оскільки мали місце ускладнення під час першої операції, проведеної пацієнтці. А саме, була пошкоджена оберантна артерія до печінки /операція була в воротах печінки/, що призвела до кровотечі. Це було написано в протоколі операції та про це йому розповідали лікарі ОСОБА_16 та ОСОБА_4 , які оперували пацієнтку. Оперуючий хірургом був ОСОБА_4 , асистентом був ОСОБА_16 . Асистент тримає камеру, оперує - оперуючий хірург. Ця операція називалась лапороскопічна холецестомія, яка проводиться близько до воріт печінки, де знаходяться усі важливі судини, які кровопостачають внутрішні органи. Професор ОСОБА_17 рекомендував провести дуплексне сканування судин печінки пацієнтки, що допомогло б визначити структуру печінки та отримати інформацію про кровоток, швидкість кровотоку, стан судинних стінок. КТ + УЗД + МРТ + дуплексне сканування судин печінки. Цей комплекс дозволяє визначити об`єктивний стан пацієнта. Кожен день у пацієнтки брали аналізи, показники були стабільними або знижувались, різко не зростали та не змінювались, але свідок не впевнений за кожний день. Рівень трансаміназ був підвищений, але в межах операційної травми. Підвищення рівня трансамінази вказує на запальний процес у печінки. Норма 50, на наступний день 150, на наступний день - 600. Свідок зазначив, що на прохання лікаря ОСОБА_4 проводив дуплексне сканування судин печінки пацієнтці ОСОБА_15 , однак протоколу за наслідками даного дослідження він не складав, бо не був узистом. Пацієнтка перебувала в палаті, вони чекали лікаря узиста, який не прийшов. В умовах палати провели це обстеження, можливо були родичі, не пам`ятає. За наслідками даного обстеження виявили запалення стану печінки, був збережений центральний та портальний кровотоки, тромбозу судин не було, що відповідало післяопераційному стану. Це обстеження було зроблено після першої операції, після першої консультації професора ОСОБА_17 . Лікар ОСОБА_4 просив залишити затис про дане дослідження, однак свідок не пам`ятає, чому не зробив цих записів. В програмі не міг залишити запис про дане обстеження, оскільки не був офіційно працевлаштованим узистом у лікарні Боріс. Стосовно причин проведення другої операції свідок зазначив, що в той день заступив на чергування, разом із лікарями обстежили пацієнтку, пацієнтка почувала себе стабільно. В 17:00 пацієнтка почала скаржитись на біль в животі, по дренажам не було виділень. Подивились на апараті УЗД пацієнтку, в ході якого побачили багато вільної рідини в черевній порожнині, було прийнято рішення про оперативне втручання. Другу операцію проводили лікарі ОСОБА_4 і ОСОБА_16 , оперуючим хірургом був ОСОБА_4 Накопичення рідини в черевній порожнині пацієнтки вказувало на те, що або забився дренаж, або почалась внутрішньочеревна кровотеча. Причиною проведення другої операції була кровотеча в черевній порожнині, причиною якої були або ерозія судини, або ще щось, не пам`ятає. Ерозія судини в даному випадку виникла через подразнюючу дію жовчі, яка має стікати в порожнину кишки через анастомоз. Друга операція була спрямована на зупинку кровотечі та перекладено анастомоз , проток, по якому рухається жовч, було зроблено новий анастомоз із кишкою. Кровотеча була зупинена, операція пройшла успішно, пацієнтка перебувала в реанімації, потім переведена в палату. Пацієнтка продовжувала жалітись на біль в області живота, в місці виходу дренажів, та на слабкість, однак за показами свідка, з кожним днем спостерігалась позитивна динаміка та знижувалась кількість виділяємої рідини із дренажів. 29.10.2020 р. свідок був на зміні, вранці здавав зміну, вони з ОСОБА_4 зайшли до палати пацієнтки ОСОБА_15 , далі пішов з роботи та довідався, що пацієнтку було прооперовано втретє. Операція була проведена у зв`язку із відкриттям кровотечі, по дренажу знову пішла кров, операція була направлена на зупинку кровотечі. Родичі пацієнтки після третьої операції хотіли перевести пацієнтку до іншої клініки « Добробут ». Після другої та третьої операції проводив УЗД пацієнтці ОСОБА_15 . Зона дослідження - місця, де могла накопичуватись рідина. Завжди дивився на структуру печінки, та під час проведеного ним УЗД не виявляв ознак некрозу сегментів печінки. Печінка була з ознаками запалення, але була однорідна. Свідок зазначив, що пацієнтці проводили КТ, МРТ з контрастуванням пацієнтка не хотіла проходити, не знає, з яких причин вона відмовлялась. Свідок зазначив, що до клініки «Боріс» з клініки « Добробут » приїздили лікарі ОСОБА_5 та ОСОБА_25 , однак свідок особисто їх не бачив. Свідок готував виписний епікриз та погодження на переведення пацієнтки, пацієнтка була переведена до клініки «Добробут» в стабільному, середньому стані, яке було характерним для неї. Погіршення завжди в неї відбувалось різко. В Добробут пацієнтка була переведена під нагляд лікаря ОСОБА_5 . У подальшому, як відомо свідкові, пацієнтку взяли в четверте в операційну, та вона померла. Четверту операцію проводив лікар ОСОБА_5 , однак з ним свідок не обговорював хід даної операції та причини смерті пацієнтки. Свідок суду показав, що бачив, як між другою та третьою операцією пацієнтка покидала палату, її не було протягом двох/трьох годин. Чоловік її привіз назад, з їх слів, вони були у ресторані, їли рибу. Їх побачив, коли вони були в палаті. Пацієнтка була в стабільному стані, більш весела. В післяопераційному періоді пацієнтці було рекомендовано рух, аби людина швидше відновлювалась. Свідок зазначив, що на час переведення пацієнтки до клініки «Добробут» не володів інформацією стосовно потреби пацієнтки у проведенні резекції печінки. Йому було повідомлено, що лікар ОСОБА_5 ставив питання про підготовку пацієнтки до резекції печінки, однак це були роздуми, про можливий варіант розвитку процесу лікування пацієнтки. З лікарем ОСОБА_5 з даного приводу не спілкувався /покази за 29.09.2023/;
¦показами спеціаліста ОСОБА_116 , яка суду показала, що працює лікарем-хірургом онкологом у клініці « Консиліум Медікал », починаючи з 01.07.2022 р., має лікарський стаж з 1997 року, є лікарем хірургом онкологом вищої категорії, експертний досвід становить п`ять років, працює в Спеціалізованому центрі хірургії печінки з 1997 року, є доктором медичних наук. Зазначила, що складала експертний висновок на замовлення МОЗ України за письмового звернення заступника Міністра МОЗ України від 05.10.2021 року з приводу надання медичної допомоги та лікування пацієнтки ОСОБА_15 , якій було встановлено діагноз ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит. Даний висновок було затверджено висновком експертної-кваліфікаційної комісії з оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 , 1984 р.н. в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка». Під час виготовлення висновку нею були опрацьовані матеріали, зазначені у п. 6 експертного висновку, в тому числі нею оцінювались завірені належним чином копії медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 , заведені у ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут». За наслідками проведення експертного дослідження нею були встановлені недоліки надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 під час проведення пацієнтці першого оперативного втручання у виді ушкодження загальної жовчевої протоки, після цього була ушкоджена воротної вени до печінки. Характер та механізм ушкодження даної вени нею не з`ясовувався. В історії хвороби пацієнтки не було висновку УЗД, також комп`ютерної томографії. В пацієнтки була аномалія розвитку жовчних протоків, високе впадання міхурової протоки, синдром Міріззі, неспроможність анастомозу. Коли пацієнтку оперували у клініці Добробут, перед проведенням четвертої операції у хворої вже був некроз печінки, перитоніт, ДВЗ синдром, летальність при таких операціях складає майже 100%, що було видно за показниками каугулограми. Четверта операція пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Добробут» була проведена за абсолютними життєвими показниками, оскільки у пацієнтки почалась масивна арозивна кровотеча та вже був некроз печінки. Дана операція була спрямована на врятування життя пацієнтки. Виконані під час четвертої операції резекція некротизованих частин печінки - а саме резекція 5, 6, 7 сегментів печінки на фоні тромбозу стовбура лівої гілки воротної вени та арозивної кровотечі, санація черевної порожнини, було виконанням операції відповідно до міжнародних стандартів. Виконаний хірургом обсяг оперативного втручання під час четвертої операції не можна було вважати надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки некротизовані сегменти печінки були вже відмерлими, та видалення відмерлих частин печінки проводилось з метою врятування життя пацієнтки. Кровотеча вже була у пацієнтки до початку четвертої операції, видалення відмерлих сегментів печінки не призвело до кровотечі. Якби видалення цих сегментів печінки не відбулось, то пацієнтка загинула б 100%. На фоні печінкової недостатності та ДВЗ синдрому, проведення цієї маніпуляції було життєво необхідним для пацієнтки. Залишення цих некротизованих сегментів печінки в умовах арозивної кровотечі в організмі пацієнтки призвело б до подальшого розпаду інших сегментів печінки. Це була операція «відчаю», хвору брали на операційний стіл у край важкому стані. Проведення резекції надавало шанс пацієнтці на життя. Трансплантацію печінки при гнійному перитоніті проводити не можна було, а він був у пацієнтки станом на проведення четвертої операції. По лабораторних показниках і по тим показникам, які описували лікарі, все вказувало на те, що перед четвертою операцією пацієнтка була у вкрай тяжкому стані. Резекція печінки - це вкрай важка операція, яка може тривати протягом довгого часу, тривалість проведення операції не впливає на її результат. Спеціаліст зазначила, що наявність у пацієнтки ЖКХ було показанням до оперативного втручання, оскільки пацієнтка планувала вагітність. На проведення операції пацієнткою була надана інформована згода під час проведення першої операції. Проте, недоліки, допущені при виконання першого оперативного втручання, яке проводилось пацієнтці ОСОБА_15 у ТОВ «Боріс», та подальше недообстеження пацієнтки, у тому числі невиконання рекомендацій професора ОСОБА_17 щодо проведення пацієнтці дуплексного сканування печінки, допущені на першому етапі надання медичної допомоги пацієнтці, послужили причиною для каскаду інших операцій. А саме, під час першої операції були ушкоджені судинні структури жовчевої протоки, гепатико-халедоко жовчних проток. Це протока, яка відводить жовч від печінки та впадає в 12-палу кишку. В протоколі першої операції не було зазначено, що була ушкоджена судина. Водночас - причиною до відкритого оперативного втручання під час першої операції стало те, що лікар побачив пошкодження загальної жовчевої протоки, це досить складна операція, її має виконувати хірург вищої кваліфікаційної категорії, оскільки діаметр жовчевої протоки становить 4 мм., необхідно було залучати судинного хірурга. Інформація про пошкодження воротної вени у спеціаліста на час проведення експертизи була відсутня. Показники: білірубін, АЛТ, АСТ вказують на проблеми у печінці. У пацієнтки мала місце неспроможність анастомозу - це коли загальна жовчева протока негерметично пришита до кишки, що може спричиняти витік жовчі у черевну порожнину та може спричиняти роз`їдання структури судини, пошкодження воротної вени та відповідно - арозивну кровотечу. Саме такі кровотечі і спостерігались у пацієнтки ОСОБА_15 протягом подальших операцій, проведених після першої операції /допит за 06.10.2023 р/;
¦показами свідка ОСОБА_25 , який показав, що з 2013 року працює у ТОВ «Добробут поліклініка» заступником медичної допомоги дорослому населенню. Як лікар спеціалізується в ургентній хірургії, виконання лапороскопічних втручань, гриж живота та проктологія, судинна хірургія. Інформацію про пацієнтку ОСОБА_103 отримав 30.10.2020 р., була інформація про те, що на підрозділі клініки Боріс знаходиться пацієнтка, яка перенесла декілька оперативних втручань, необхідно було залучити інших спеціалістів для з`ясування подальшої тактики ведення даної пацієнтки. 31.10.2020 р. проводився сумісний огляд/консиліум пацієнтки ОСОБА_99 разом із лікарем ОСОБА_5 та лікарями клініки Боріс . Пацієнтка була оперована планово з приводу ЖКХ, під час проведення першої операції виникли ускладнення, що потребували відкритої операції, зупинки кровотечі, в післяопераційному перебігу пацієнтка мала складнощі реабілітації. Пацієнтці було проведено три оперативних втручання, сукупність цих випадків, потребувала визначення подальшої тактики лікування даного пацієнта. Отримав інформацію він керівництва клініки про таку пацієнтку, він вирішив залучити найкращого хірурга мережі клініки Добробут ОСОБА_5 , для проведення консиліуму. Прибули до клініки Боріс разом із лікарем ОСОБА_5 31.10.2020 р. вони ознайомились із медичною документацією пацієнтки та показниками пацієнтки. Під час спільного огляду оцінили загальний стан пацієнтки, напередодні пацієнтці була зроблена комп`ютерна томографія органів черевної порожнини без контрастування, бо у пацієнтки, як зазначив свідок, була алергія на препарати контрастування (за наслідками проведеного дослідження - була підозра на неоднорідну структуру печінки, що вказувало на зміни в структурі печінки, на некроз печінки). Додатково була призначена МР томографія з контрастом. На момент спільного огляду у пацієнтки ОСОБА_15 були ознаки недостатньої роботи функцій печінки. Треба було з`ясувати органічну природу цих змін. Пацієнтка була у важкому стані, що відповідав першій добі після оперативного втручання, вона була ослаблена, гемодинаміка нею підтримувалась самостійно, функції дихання збережені, перистальтика ослаблена. Було відомо, що до консультування даної пацієнтки було залучено процесора ОСОБА_17 , після першого оперативного втручання. Які рекомендації надавав професор ОСОБА_17 свідкові не відомо. Свідок зазначив, що магнітно резонансна томографія з контрастом є більш безпечною для пацієнтки - алергіка, після огляду пацієнтці була виконана така томографія. За результатами виконаного дослідження було виявлено формування змін, що можуть відповідати некротичним змінам в трьох сегментах печінки та тромбоз гілки ворітної вени. Дане дослідження не було проведено до 31.10.2020 р. Чому не було проведено цього дослідження та УЗД судин печінки, йому не відомо, показання до виконання МРТ з контрастом у пацієнтки були. Що зумовило такий стан пацієнтки - по інформації та відповідно до протоколу оперативного втручання по 1-й операції, стало відомо, що під час проведення першого оперативного втручання - видалення жовчного міхура виникла оберантна кровотеча з судини (з якої саме судини важко сказати, бо він не був присутнім під час самої операції, це може бути будь-яка судина, гілки печінкової або міхурової артерії), що була в проекції жовчного міхура, що потребувало проведення відкритої операції; перитоніт потребував 2-ї операції в обсязі санації та дренування цього простору /згідно протоколу операції перитоніт підтвердився, витік вмісту з кишкового тракту та жовчі/; 3-я операція арозивна кровотеча, пошкодження судини, що призвела до кровотечі, операція була направлена на зупинку кровотечі. Свідок зазначив, що збільшення трансамінази може свідчити про ушкодження тканин та клітин печінки. В той період часу клініка Боріс поєднувалась до медичної мережі Добробут, тому його викликали з метою максимального залучення лікарів мережі до лікування даної пацієнки. Свідок зазначив, що з медичної документації, яка ним досліджувалась, слідувало, що всі оперативні втручання у клініці Боріс пацієнтці ОСОБА_15 проводив лікар ОСОБА_4 та лікар-асистент ОСОБА_16 , згідно протоколів операції основним лікарем був ОСОБА_4 . Причиною переводу пацієнтки до клініки Добробут було проведення планового оперативного втручання, пов`язаного із некрозом печінки. Починаючи з 05.11.2020 р., свідок був на лікарняному, тому не спостерігав пацієнтку безпосередньо у клініці Добробут в момент її поступлення до даної клініки. Підставою для проведення 4-ї операції, як стало відомо свідкові за наслідками огляду медичної документації пацієнтки, була арозивна внутрішньочеревна кровотеча, викликана механізмом, який нагадував 3-ю операцію. Кровотеча виникла внаслідок деструкції або роз`їдання стінки судини, внаслідок чого відбувається дефект стінки судини та відбувалась кровотеча. Четверту операцію пацієнтці ОСОБА_15 проводив лікар ОСОБА_5 (основний хірург), та асестував йому - завідуючий відділенням ОСОБА_18 . Причиною смерті пацієнтки після четвертої операції став синдром ДВЗ згортання, який наступає внаслідок дисрегуляції роботи систем згортання крові в організмі внаслідок патологічного стану. Лікар ОСОБА_5 йому повідомив, що був залучений до проведення екстренної операції, під час релапаротомії мала місце велика кількість крові в черевній порожнині пацієнтка, малось роз`єднання анастомозу, виявлено дефект у стінці ворітної вени, у зв`язку із чим ним були вжиті заходи для зупинки кровотечі, які включали закриття дефекту стінки ворітної вени. Під час четвертого оперативного втручання було виявлено зміни тканини трьох сегментів печінки, які визнані нежиттєздатними, з неможливістю залишання цих сегментів в організмі пацієнтки, у зв`язку із чим пацієнтці була виконана резекція трьох сегментів печінки. Свідок повідомив, що резекція печінки під час четвертого оперативного втручання не була надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки - по іншому не було можливості поступити, ці ділянки печінки були нежиттєздатними, та операція не могла бути закінченою без цього етапу. Під час допиту свідкові на огляд було передано протокол першої операції, проведеної пацієнтці ОСОБА_15 09.10.2020 р. в клініці «Боріс» /сторінка 99 історії хвороби пацієнтки/, та свідок зазначив, що у пацієнтки під час проведення першої операції було допущено біліовоскулярне ушкодження - тобто ушкодження внаслідок дії хірурга або патологічного процесу на стінку судини, у зв`язку із чим потрібно було контролювати кровотік в печінці, чого зроблено не було /допит 22.09.2023/;
¦показами свідка ОСОБА_118 , який показав, що працює лікарем анестезіологом у клініці «Добробут» з липня 2015 року по теперішній час. Працює у відділенні інтенсивної терапії та приймав пацієнтку ОСОБА_103 . Свідок показав, що 07.11.2020 р. о 08:00 ранку заступив на зміну у відділенні інтенсивної терапії, по обіді поступила інформація про надходження пацієнтки ОСОБА_98 . Безпосередньо він займався прийомом пацієнтки до відділення, підключав її до кардіомонітору, здійснював контроль за станом пацієнтки. Зустріли бригаду швидкої медичної допомоги, з якою пацієнтка прибула до клініки, перейняли пацієнтку, підключили до монітору, пацієнтка знаходилась на седації, розписали забір базових аналізів. У подальшому, пацієнтка поступила з операційної після виконання оперативного втручання, яке вже було виконано в клініці «Добробут», хто виконував операцію свідок не пам`ятає, приймав пацієнтку від лікаря-анестезіолога ОСОБА_119 . Стан пацієнтки був тяжкий, відносно стабільний. Чим було викликано оперативне втручання, свідкові повідомили, що у пацієнтки ОСОБА_15 під час виконання гастроскопії відкрилась кровотеча, внаслідок чого пацієнтку було невідкладно доставлено в операційну. Пацієнтка була підключена до апарату ШВЛ. Перевірили встановлення дренажів, катеторів, венозні доступи, розписали терапію в листі призначення, та контроль аналізів. На ранок контроль маркерів печінки. Ближче до вечора, у пацієнтки відмітилось одномоментно погіршення стану, підтікання крові по дренажу. Падіння гемодинаміки, їй збільшили дози препаратів для підтримки тиску, підключили препарати крові. Намагались стабілізувати стан пацієнтки, вночі відбулось повторне погіршення стану, повідомили про це відповідального хірурга ОСОБА_120 . У відділенні інтенсивної терапії є внутрішній протокол роботи. До ранку продовжували терапію згідно листа інтенсивної терапії. Вранці, о 08:00 перездав зміну ОСОБА_121 і більше не пересікався з пацієнткою. Хто конкретно проводив операцію пацієнтці ОСОБА_15 він не знав. Що могло обумовити погіршення стану пацієнтки, було спровоковано продовженням кровотечі та шоковим станом пацієнтки. Можливо вводив препарат октоплекс, це фактори згортання крові. Сторінка 97 мед картки у клініці Добробут - підтвердив, що його підпис /допит за 26.09.2023/;
¦показами свідка ОСОБА_18 , який показав, що працює завідуючим хірургічного відділення медичного центру «Добробут». Освіта вища медична, спеціалізація хірургія. Показав, що в листопаді 2020 р. в хірургічне відділення Добробуту була госпіталізована пацієнтка ОСОБА_15 , яка була оглянута ним та лікарем ОСОБА_5 , була визначена медична тактика лікування та діагностування пацієнтки. На другі сутки перебування в стаціонарі, у пацієнтки виникла кровотеча, у зв`язку із чим була проведена операція. Задача даної операції була зупинка кровотечі, ця задача була виконана, пацієнтка була переведена у відділення інтенсивної терапії, де в подальшому померла. Свідок показав, що на час поступлення пацієнтки до клініки « Добробут », лікар ОСОБА_5 був одним із його керівників, займав посаду головного хірурга медичного центру « Добробут ». Свідкові відомо, що лікарі ОСОБА_5 та ОСОБА_25 в умовах медичного центру Боріс консультували пацієнтку ОСОБА_15 , яка була переведена з клініки Борис до клініки Добробут. Інформація про хід спільного огляду лікарями ОСОБА_5 та ОСОБА_25 в клініці Боріс йому не відома. При поступленні пацієнтки даних про те, що вона потребує резекції печінки у свідка не було. Хірургічна бригада, яка виконувала четверту операцію, складалась із лікарів - ОСОБА_5 , ОСОБА_18 , ОСОБА_123 . Оперуючим хірургом був ОСОБА_5 . Причиною оперативного втручання була внутрішньочеревна кровотеча пацієнтки, це була екстренна операція по життєвим показам. Операцію безпосередньо починав він, бо лікареві ОСОБА_5 треба був час, аби доїхати до клініки. В операційній вони зробили розріз, зайшли в черевну порожнину хворої, у цей час під`їхав ОСОБА_5 . Під час операції було виявлено джерело кровотечі, яким була портальна вена, це основний венозний ствол, який живить печінку. Це був дефект в стінці портальної вени, який виник арозивно, на фоні хронічного запального процесу. Під час проведення оперативного втручання було виявлено неспроможність раніше накладеного анастомозу (неякісно накладені шви, відбувалось підтікання жовчі по дренажам), що вплинуло на формування хронічного запального процесу навколо печінки, в області гепатодуоденальної зв`язки, обширні поля омертвіння паренхіми, тканин печінки. Під час операції кровотеча була зупинена, дренована протокова система печінки для відтікання жовчі та відбулось поетапне вшивання брюжної порожнини. У ході операції у пацієнтки були виявлені некротизовані сегменти печінки, та були видалені омертвілі ділянки правої долі печінки. Це рішення було прийнято оперуючим хірургом ОСОБА_5 , та свідок не вважав ці дії надмірними. Під час виконання маніпуляцій, які були спрямовані на зупинку кровотечі, в умовах омертвілих тканин печінки, це призводить до фрагментації, розпаду омертвілих частин печінки. Санітарна маніпуляція по видаленню омертвілої частини печінки не призвела до критичної крововтрати у пацієнтки, оскільки операція була виконана по омертвілим тканинам печінки, вже позбавлених кровопостачання. Вважає, що такі дії оперуючого лікаря були виправданими. Свідок показав, що коли починали операцію, не володіли інформацією про некроз печінки та про об`єктивний стан печінки. Спочатку було виявлено джерело кровотечі, зупинена кровотеча та проведена маніпуляція із видалення омертвілих частин фрагментів печінки. Об`єм крововтрати не контролював, це робота анестезіолога. На переконання свідка, який входив до складу операційної бригади, та кровотеча, яка була під час проведення резекції печінки, була несуттєвою для пацієнтки. Обсяг операції визначає оперуючий хірург, до проведення даної операції із ОСОБА_5 не обговорював питання, пов`язані із пацієнткою ОСОБА_15 /допит за 29.09.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_124 , яка показала, що працює лікарем анестезіологом клініки Добробут. Свідок показала, що 07.11.2020 р. працювала у клініці «Добробут» лікарем анестезіологом в ендоскопічному кабінеті. Згідно графіку пацієнтку ОСОБА_125 подали з стаціонару, на лежачій каталці з історією хвороби, була оглянута нею в ендоскопічному кабінеті, попередьо ознайомилась із електронною історією хвороби, далі з паперовими. Потім свідок заповнила документи про первинний анестезіологічний огляд та підключили пацієнтку до моніторинга - тиск, пульс, електрокардіограма, почали процедуру гастроскопії, яка виконувалась під загальною анестезією лікарем ОСОБА_176. У пацієнтки був катетер, через який вводили препарати для наркозу. Процедура пройшла стабільно, без ускладнень, пацієнтка була стабільна протягом усієї анестезії, прокинулась після процедури, відновилась свідомість, гемодинаміка була стабільна. Хотіли переводити пацієнтку до палати, але оглянувши її, виявили, що по дренажу почались виділення. Був викликаний лікар ОСОБА_127 , черговий відповідальний хірург, для прийняття рішення, що робити пацієнтці. Тобто, свідок уточнила, що виділення по дренажам відбувались не в процесі процедури, а розпочались вже через тривалий час після її проведення. Пацієнтці були введені препарати для призупинення кровотечі, далі було вирішено, що пацієнтка потребує негайного оперативного втручання, та її було переведено в передопераційну палату, в подальшому - в операційний блок, куди свідок її супроводила, пацієнтка була на лежачій каталці з моніторингом, відмічався підвищений пульс, що характерно для внутрішньочеревної кровотечі. В передопераційній палаті вона передала пацієнтку анестезіологу ОСОБА_128 , та мала повертатись до ендоскопічного кабінету для роботи згідно графіку, у зв`язку із чим свідок покинула палату та до операції залучена не була /допит за 29.09.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_129 , який показав, що працює лікарем анестезіологом медичного центру Добробут, починаючи з 2011 року. Суду показав, що в суботу восени 2020 року він був на чергуванні, як анестезіолог. Пацієнтка ОСОБА_15 була піднята в терміновому порядку в операційну із внутрішньою кровотечею, з метою термінового хірургічного втручання, стан пацієнтки потребував невідкладної допомоги. Він повинен був готувати пацієнтку до оперативного втручання, це означає внутрішньовенно вводити необхідні ліки, що в нього зайняло короткий проміжок часу до 7 хв., пацієнтку було введено в наркоз. Операція була важкою. До складу операційної бригади, окрім нього, входили лікарі ОСОБА_18 , який розпочав операцію, потім до операційної прибув лікар ОСОБА_5 , який був викликаний протягом найближчого часу. Коли лікар ОСОБА_5 зайшов в операційну, операція вже тривала, її розпочав проводити лікар ОСОБА_18 Був ще один анестезіолог, медичні сестри, усі працювали на врятування життя пацієнтки. Бачив, що лікар ОСОБА_5 оперував, свідок, як анестезіолог, був розділений із хірургом механічною перегородкою. Його сторона - пацієнт та його життєві функції, які він повинен контролювати, сторона хірургів - операційна рана. Операційна бригада працювала на спасіння життя пацієнтці, в якої була масивна внутрішньочеревна кровотеча. Оперативне втручання було основним методом зупинки кровотечі та спасіння життя пацієнтці. Операція тривала приблизно 3-4 години, може більше, точного часу не пам`ятає. Пацієнтка ОСОБА_15 була у важкому стані, бо в неї була крововтрата, яка супроводжувалась падінням гемодинаміки, яка потребувала інфузії компонентів крові, кровозамінників. Його роль, як анестезіолога, була тримати пацієнтку в необхідному рівні наркозу, щоб створити умови для роботи хірургів. Слідкував за пульсом, диханням, сатурацією тощо. Під час операції пацієнтці переливались компоненти крові, кровозамінники, з перших хвилин оперативного втручання, відбувалось пониження гемодинаміки, що було пов`язано із крововтратою. Коли знаходився в одній операційній з лікарями, свідок чув, що робиться в даний момент в операційній, та чув, що хірурги шукали причину кровотечі, та ними було виявлено, що джерелом кровотечі була крупна судина печінки. Свідок чув, що відбувалась резекція частин печінки, це було пов`язано із некрозом частин печінки, однак не пам`ятає яких сегментів. Між ним та хірургом відбувалось спілкування з даного приводу, бо він мав контролювати показники гемодинаміки пацієнтки. Видалення некротизованих сегментів печінки скоріш за все було колективним рішенням оперуючих хірургів. Перед операцію показники гемодинаміки були з тенденцією до пониження, що вказувало на внутрішньочеревну кровотечу. Точний об`єм крововтрати під час операції не пам`ятає. Були видалені один чи два некротизованих сегменти частини печінки. Показав, що для виконання резекції некротизованих частин печінки, печінка мала відключатись від загального кровотоку. Це робиться для того, аби хірургу створити умови для резекції органу. Коли лікар ОСОБА_5 прийняв рішення перейти до етапу резекції печінки, він слідкував за станом пацієнтки, компенсувати крововтрату, слідкувати за гемодинамікою та тримати її на необхідному рівні. Етап проведення резекції печінки якихось додаткових препаратів для введення пацієнтці не потребував. Після завершення операції стан пацієнтки був важкий, тому, що сам об`єм оперативного втручання він вже відкладає відбиток на стан пацієнтки, якою була перенесена значна крововтрата на початкових етапах операції, яка була компенсована під час операції шляхом переливання пацієнтці компонентів крові. Після закінчення операції пацієнтка ОСОБА_15 не виводилась із наркозу, рівень наркозу був зменшений, але пацієнтка перебувала в поверхневому сні та на штучній вентиляції легень, вона була переведена в палату інтенсивної терапії, передана іншій бригаді лікарів. За наслідками операції кровотеча була зупинена. Що відбувалось далі з пацієнткою в реанімаційному відділенні свідок не знає, пацієнткою займались реаніматологи. У подальшому свідок довідався про те, що пацієнтка ОСОБА_15 померла /допит за 03.10.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_130 , яка показала, що працює в медичному центрі Добробут лікарем анестезіологом, починаючи з липня 2018 року. Свідок показала, що восени 2020 року приймала пацієнтку ОСОБА_15 з операційної, оглянула її в палаті, обговорили стан пацієнтки з лікарями, в тому числі з лікарем анестезіологом ОСОБА_131 . Переміряли показники гемодинаміки пацієнтки, попідписували дренажі, аби знати, що, де встановлено. Призначили аналізи, далі почали лікувати інших пацієнтів, поки чекали лабораторних аналізів пацієнтки ОСОБА_15 . О 20:00 у пацієнтки відбулось виділення з дренажу геморологічного вмісту, на місце було викликано відповідального хірурга ОСОБА_132 , проконтролювали в динаміці показники крові, були зміни, які потребували корекції - пониження гемоглобіну, відновлення об`єму втраченої крові. Кожну годину, пацієнтку оглядав лікар, так вони провели ніч. До ранку пацієнтка лишалась важкою та нестабільною, потребувала газопресерної підтримки та терапії. Зранку був контроль лабораторних маркерів, були зміни в крові, одним із методів лікування, були додаткові препарати - не тільки препарати крові, але і препарати хімічного складу, однак нажаль, із врахуванням вичерпання ресурсу організму, о 17:51 була констатована біологічна смерть пацієнтки. З ОСОБА_5 свідок спілкувалась, коли пацієнтка виїздила з операційної, розмова стосувалась стану пацієнтки, свідок під час розмови з лікарем з`ясувала, що операція пацієнтці ОСОБА_15 була проведена у зв`язку із внутрішньочеревною кровотечею, безпосередньо в операційній свідок присутня не була, вона, як лікар інтенсивної терапії, приймала пацієнтку вже після проведеної операції. Свідок показала, що пацієнтка не виводилась із наркозу, перебувала на апаратній вентиляції, продовжувалась садація, релаксація та знеболення, у свідомість пацієнтка не приходила. Причину кровотечі, яка виникла у пацієнтки перед операцією, не знає. У відділенні інтенсивної терапії проводилось переливання крові пацієнтці у зв`язку із анемією. У пацієнтки мались післяопераційні дренажі, які вони контролювали, зокрема виділення рідин. У пацієнтки була когуолопатія (порушення згортання крові), у зв`язку із чим їй переливалась заморожена плазма. Свідок зазначила, що 08.11.2020 р. в щоденнику відображено, що у пацієнтки були ознаки нестабільності гемодинаміки, що корегувалось медикаментозно, в кінці було відображено об`єм оперативного втручання, який був 07.11.2020 р., вказано, що у пацієнтки наявні дренажі, 4 л. геморагічного вмісту - по дренажу були домішки крові, вміст оцінити неможливо, рекомендовано використання октоплексу. Тяжкість стану пацієнтки була зумовлена геморологічним шоком, раннім післяопераційним періодом та об`ємом оперативного втручання, анемія 4 ст., поліорганна недостатність (нирки, серце, печінка, головний мозок), коли всі органи та системи потребують корекції з точки зору медикаментів. Це каскадний механізм, пусковим механізмом якого стала кровотеча. Пацієнтці було проведено велике оперативне втручання, печінка виробляє фактори згортання крові, була ниркова недостатність, подовжений час згортання крові. Реанімаційні заходи, які проводили медсестри, які були на чергуванні у період часу з 17:15 до 17:50 не дали результатів. Свідок зазначила, що під час останньої операції кровотеча у пацієнтки була ліквідована, однак ресурси організму вже на той час були вичерпані /допит за 03.10.2023 р./;
¦показами свідка ОСОБА_65 , який показав, що починаючи з 2011 року працює лікарем хірургом медичного центру «Добробут», свідок зазначив, що був черговим хірургом, коли пацієнтку ОСОБА_15 взяли на оперативне втручання, вранці оглядав пацієнтку в палаті, виконувалась перев`язка в палаті, вона була стабільною. Потім, він як черговий хірург був викликаний в кабінет ендоскопії, так, як у пацієнтки була клініка внутрішньочеревної кровотечі. Він повідомив завідуючого відділення про цей випадок. Та пацієнтка була направлена в операційний блок, тому, що внутрішньочеревна кровотеча це абсолютний показ до оперативного втручання. В операційну бригаду входили лікарі ОСОБА_5 та ОСОБА_18 . Яким чином проходила операція свідкові не відомо, в операції участі не приймав. Свідок спостерігав пацієнтку ОСОБА_15 в післяопераційному періоді, стан пацієнтки був тяжкий, спостерігав її до ранку, до передачі зміни. Згідно з арк. 99 мед картки пацієнтки у клініці «Добробут», записи за 07.11.2020 р. зроблені ним, зазначив, що 07.11.2020 р. відбувався огляд пацієнтки в кабінеті ендоскопії, та після нього у пацієнтки виникла внутрішньочеревна кровотеча, по дренажам почалися виділення крові, 400 мл. за його записом. У зв`язку із чим він був викликаний до кабінету ендоскопії. Свідок зазначив, що лікар ОСОБА_5 , який залучався до проведення операції пацієнтці в умовах клініки «Добробут», спеціалізувався на операціях печінки, підшлункової, онкологічної хірургії. Обсяг оперативного втручання, який було здійснено під час операції, свідкові не відомий. Стан пацієнтки був тяжкий, гемодинаміка проводилась газопресорами, відбувалась вентиляція легень. Лабораторні показники вказували на порушення систем згортання крові (когулоапатія), про ДВС синдром, анемію, за час спостереження у пацієнтки були прояви поліорганної недостатності, порушення серцево-судинної системи, нирки ще функціонували. Після операції повинен був оцінювати стан пацієнтки, слідкувати за показниками, оцінювати необхідність подальших оперативних втручань, надавати хірургічну допомогу. Оглядаючи пацієнтку після оперативного втручання, сумісно з лікарем ОСОБА_5 вони, прийшли до висновку про необхідність консервативної тактики лікування, бо ще одного оперативного втручання пацієнтка може не пережити. У подальшому, як свідкові стало відомо, пацієнтка померла /допит за 03.10.2023 р/;
¦показами свідка ОСОБА_133 , який показав, що працює лікарем УЗД лікувально-діагностичного центру « Добробут », з 2014 р. на 0, 25, на повну зайнятість перейшов з 2017 року. Свідок показав, що три роки тому його попросили зробити УЗД пацієнтці ОСОБА_134 , яку було переведено у лікарню «Добробут». Коли свідок розмовляв із пацієнткою, то вона жалілась на больове відчуття у післяопераційних ранах, на слабкість. Його задача була подивитись, щоб не було в черевній порожнині вільної рідини, зробити огляд органів черевної порожнини. За результатами проведення побачив, що жовчний міхур пацієнтці було видалено, малось збільшення селезінки, невелика кількість випаду, вільної рідини, яка формується в черевній порожнині на фоні запалення. Під час УЗД кровоток у печінці ним не встановлювався. Свідок не пам`ятає, чи ознайомлювався із медичною документацією, яка супроводжувала пацієнтку. Лікарі сказали, що потрібно подивитись, який стан внутрішніх органів пацієнтки на даний час. Коли поступає пацієнт, зазвичай, свідок дивиться на електронну картку, там в даному випадку було написано попередній діагноз пацієнтки ОСОБА_15 - стан після холецестоктомії. Свідок зробив пацієнтці УЗД, однак не виключає, що під час УЗД міг не помітити запальних процесів у печінці, пов`язаних із відмиранням тканин сегментів печінки. Ним було зроблено заключення, яке долучено до медичної картки пацієнтки. Про долю пацієнтки йому не розповідали до того, як його не викликали на допит до слідчого. Наразі йому відомо, що пацієнтка померла /допит за 25.10.2023 р./.
Таким чином, суд, за своїм внутрішнім переконанням, яке ґрунтується на всебічному, повному й неупередженому дослідженні всіх обставин кримінального провадження, керуючись законом, оцінюючи кожний доказ з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів - з точки зору достатності та взаємозв`язку для прийняття відповідного процесуального рішення, дійшов до висновку, що лікар ОСОБА_4 допустив неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, а саме смерть пацієнтки ОСОБА_15 .
Зокрема, важкий загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного їй хірургом ТОВ «Боріс» ОСОБА_4 під час першого оперативного втручання з приводу холецистектомії, яке відбувалась 09.10.2020 р., результати проведених лабораторних досліджень відповідно до щоденника спостережень пацієнтки ОСОБА_15 , а саме: наростання рівня трансаміназ у ранньому післяопераційному періоді з поступовим переваженням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнуванні клітин) печінки, із врахуванням, що в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, давали підстави обвинуваченому - лікареві ОСОБА_4 вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність у пацієнтки ОСОБА_15 біліоваскулярного ушкодження з ознаками неспроможності гепатікоеюуноанастомозу. В даному випадку, чим раніше було б діагностовано пацієнтці ОСОБА_15 біліоваскулярне ушкодження та відкореговано ведення хворої, тим більші були б шанси уникнути важких ускладнень у вигляді серозно-жовчного перитоніту та арозивних кровотеч, які відбувались у пацієнтки, що призвело до проведення їй другої та третьої операції в умовах медичного закладу ТОВ «Боріс». Невчасне діагностування лікарем ОСОБА_4 пацієнтці ОСОБА_15 наявності в неї біліоваскулярного ушкодження призвело до невідворотних змін у структурі печінки пацієнтки, були запушені процеси інтоксикації в організмі через некротичні зміни печінки з розвитком подальших кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалась шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліорганною недостатністю, що призвело до смерті пацієнтки ОСОБА_15 , яка настала ІНФОРМАЦІЯ_12 в умовах медичного закладу ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка». Невчасне ініціювання та виконання з боку лікаря ОСОБА_4 пацієнтці ОСОБА_15 рекомендованого ще 12.10.2020 р. професором ОСОБА_17 дуплексного скасування судин печінки після проведення пацієнтці ОСОБА_15 першого оперативного втручання, - призвело до того, що не були вчасно виявлені пошкодження судин печінки, які були допущені під час першого оперативного втручання, проведеного пацієнтці лікарем ОСОБА_4 . Внаслідок вищевикладених недоліків надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 на перших етапах її надання у клініці «Боріс», а також неадекватно встановленого пацієнтці ОСОБА_15 . гепатикоеюноанастомозу під час перших трьох оперативних втручань, проведених лікарем ОСОБА_4 , на що вказувала неспроможність анастомозу, призвело до підтікання жовчі та її агресивної хімічної дії на судини черевної порожнини пацієнтки, а тому числі на воротну вену до печінки, що призвело до її розриву, подальшого тромбування, масивної внутрішньочеревної кровотечі, яка виникла у пацієнтки перед четвертим оперативним втручанням, проведеним пацієнтці 07.11.2020 р. лікарем ОСОБА_5 в умовах медичного закладу клініки «Добробут-поліклініка».
У даній клінічній картині пацієнтки ОСОБА_15 , на переконання суду, із врахуванням показів допитаних у судовому засіданні експертів ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 , ОСОБА_90 , ОСОБА_88 , завдяки яким було роз`яснено та уточнено висновки проведеної в кримінальному провадженні судової комісійної експертизи №105/21, 302/21, показів судового експерта ОСОБА_101 та спеціаліста ОСОБА_116 , обставин виснаження організму пацієнтки ОСОБА_15 під час перших трьох оперативних втручань, проведених їй у медичному центрі ТОВ «Боріс» лікарем ОСОБА_4 , невчасне діагностування з боку даного лікаря наявного у пацієнтки ОСОБА_15 біліовоскулярного ушкодження, не встановлення лікарем ОСОБА_4 об`єктивного стану пацієнтки через неналежне виконання ним своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення під час проведених пацієнтці оперативних втручань, четверта операція вже не мала визначального впливу на перебіг каскадно запущених негативних фізіологічних некротичних процесів, які вже відбувались в організмі пацієнтки, та які неминуче призвели до смерті пацієнтки ОСОБА_15 , яка була констатована ІНФОРМАЦІЯ_12 о 17 год. 51 хв. в умовах медичного закладу «Добробут-Поліклініка».
За змістом ч. 10 ст. 101 КПК України висновок експерта не є обов`язковим для особи або органу, яка здійснює провадження, але незгода з висновком експерта повинна бути вмотивована у відповідних постанові, ухвалі, вироку.
Зокрема, із врахуванням системного аналізу показів допитаних у судовому засіданні судових експертів ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 , ОСОБА_89 , які були залучені до підготовки висновку судової комісійної експертизи, показів судового експерта ОСОБА_101 , експертні дослідження якого використовувались комісією експертів під час підготовки висновку судової комісійної експертизи № 105/21, 302/21, а також показів допитаних в судовому засіданні свідків ОСОБА_102 , ОСОБА_16 , ОСОБА_46 , ОСОБА_32 , ОСОБА_25 , ОСОБА_18 , ОСОБА_135 , ОСОБА_129 , ОСОБА_130 , ОСОБА_65 , а також спеціаліста ОСОБА_116 , зміст яких зазначений в мотивувальній частині вироку суду, суд не погоджується з висновком судової комісійної експертизи №105/21, 302/21 в частині висновку, до якого дійшли експерти, що виконання 07.11.2020 пацієнтці ОСОБА_15 , крім операції, направленої на припинення кровотечі із дефекту стінки стовбура ворітної вени, ще й резекції уражених сегментів печінки, слід вважати необґрунтованим перевищенням обсягу оперативного втручання, що є недоліком надання медичної допомоги, та із тим, що комісія експертів дійшла до висновку, що між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги в ТОВ «БОРІС» та в медичному центрі «Добробут» та настанням смерті ОСОБА_15 вбачається причинно-наслідковий зв`язок.
А саме, судовий експерт ОСОБА_136 , який спеціалізується на хірургії ЖКТ, та який був залучений до підготовки висновку експерта № 105/21, 302/21 від 22.12.2021 р., показав, що важкий загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., давали підстави вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність в неї біліоваскулярного ушкодження печінки, тобто пошкодження судин та жовчних протоків печінки, та невиконання рекомендованого дуплексного скасування печінки після проведення пацієнтці оперативного втручання призвело до того, що не були вчасно виявлені пошкодження судин печінки. причиною смерті ОСОБА_15 була поліорганна недостатність, тобто збої в функціонуванні внутрішніх органів, які наступили у хворої через пізнє діагностування наявних ушкоджень печінки після проведених попередніх операцій. Експерт підсумував, що із досліджених матеріалів для себе відмітив, що друга та наступні операції, проведені пацієнтці ОСОБА_15 були направлені на усунення дефектів після попередніх операцій. Зазначив, що організм пацієнтки ОСОБА_15 вичерпав свої ресурси, та не був готовий до четвертої операції. Відновити функції печінки четверта операція не змогла би, єдиним варіантом врятувати життя пацієнтці була б трансплантація печінки. Остання за часом проведена операція пацієнтці ОСОБА_15 , яку проводив лікар ОСОБА_5 , була направлена на зупинку кровотечі пацієнтки та врятування життя пацієнтки; Відповідно до показів експерта ОСОБА_82 , спеціалізацією якого є хірургія, трансплантологія, що передбачає можливість оперування судин печінки, під час першої операції, проведеної ОСОБА_15 , відбулась біліоваскулярна травма, тобто пошкодження правої печінкової артерії, можливо в комбінації із ушкодженням правої воротної вени, та у ранньому післяопераційному періоді у ОСОБА_15 спостерігався критично високий рівень трансеміназ, що вказувало на некроз клітин печінки. Чим вищий рівень С-реактивного білку, тим більше наростають запальні процеси в організмі людини. Перед проведенням ОСОБА_15 4-ї операції в неї спостерігались ознаки важкої анемії, запальних процесів, порушення функцій печінки та порушення згортання крові. Ці ознаки не могли виникнути раптово, це процес поступовий, зумовлений біліоваскулярною травмою та некрозом правої долі печінки. У пацієнтки виникла важка арозивна кровотеча воротної вени, що вимагало негайного проведення операції, інакше людина б померла, тому і була проведена 4-рта за рахунком операція. На момент 4-ї операції у пацієнтки вже був тромбоз воротної вени, та відповідно - звуження стовбуру воротної вени. Під час 4-ї операції хірургом було прийнято рішення про резекцію сегментів печінки. В даному випадку, за даними протоколу операції, дефект у стінці воротної вени був біля сантиметру, за такого ушкодження людина помирає в короткий період часу через крововтрату. Треба було негайно провести гемостаз - тобто зупинку кровотечі, зашивши саму вену, яка кровила. Зазначив, що резекція сегментів печінки не мала відношення до відновлення кровопостачання, яке у пацієнтки ОСОБА_15 під час 4-ї операції було відновлено тробмоктомією та пластикою самої вени. Пояснив, що в даному випадку була застосована портопластика воротної вени та резекція частини печінки (5,6,7 сегментів печінки), що було об`єктивно обумовлено станом пацієнтки ОСОБА_15 . Наслідки, які настали для пацієнтки, свідчать про те, що перша операція лікарем ОСОБА_4 була виконана неякісно, про що в ранньому періоді свідчило значне підтікання жовчі по дренажам. Четверту операцію лікарі передбачити не могли, бо мала місце гостра черевна кровотеча, ургентна/негайна непланова ситуація. Причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 була гостра крововтрата, печінкова недостатність. Перший момент четвертої операції - зупинка кровотечі, все було зроблено правильно, стосовно видалення некротичних тканин печінки - це питання дискусійне. А саме, як зазначив експерт, хірург під час виконання 4-ї операції оцінив, що залишити в організмі до кілограма мертвої тканини - це погано, і забрав його. Якби некротичні тканини печінки залишились би в організмі ОСОБА_15 , то у пацієнтки міг бути септичний шок (це стан, коли виникає масивна інтоксикація організму продуктами життєдіяльності організму, різко падає тиск і людина гине), який призвів би до смерті. Якби не видаляти сегменти, то смерть би настала неминуче. Хвора ОСОБА_15 заходила в операційну із значною крововтратою, погіршення її стану після операції було зумовлено масивною доопераційною крововтратою. Людина з такою проблемою, з якою пацієнтка ОСОБА_15 потрапила на четверту операцію, не проживе більше години; Судовий експерт ОСОБА_137 зазначив, що у пацієнтки ОСОБА_15 перед 4-ю операцією була внутрішньочеревна кровотеча - 400 мл. крові було евакуйовано перед операцією, та 100 мл. крові - під час операції, за наслідками операції було виявлено, що крім проблем із правою віткою воротної вени є проблеми із лівою. Під час четвертої операції пацієнтці була проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки, а після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережено, у зв`язку із чим вважає дії лікарів під час четвертої операції стосовно проведення пацієнтці резекції некротизованих сегментів печінки правильними. Недоліком надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 вбачає несвоєчасне застосування потрібних діагностичних методик як на етапі до, так і в перші дні після оперативного втручання, проведеного пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Боріс»; Експерт ОСОБА_89 зазначила, що під час проведення четвертої операції була проведена резекція печінки пацієнтки, проведена пластика воротної вени, однак на той час стан пацієнтки вже був критичним, мався тромбоз, судячи по тому, в яких дозах вводився норадреналін - це спеціальний препарат, який підтримує серцево-судинну діяльність. В медичній документації були великі дози даного препарату, що вказувало на те, що стан пацієнтки погіршувався на фоні кровотечі. Пацієнтці було призначено препарат Октаплекс , який призначають у крайніх випадках, коли хірургічним шляхом не можна зупинити кровотечу, коли печінка не працює, із дренажів іде кров. Недоліки, які нею були виявлені під час надання медичної допомоги у клініці «Добробут», були пов`язані із недостатньою фіксацією об`єктивного стану пацієнтки в медичній документації. Анестезіологічна допомога проводилась відповідно до протоколів МОЗ, лікування геморогічного, септичного шоку, антибіотико терапія була виконана сучасними методами; експерт ОСОБА_139 під час своїх показів зазначив, що незабезпечення герметичності, неспроможність гепатико-єюнального анастомозу призводить до підтікання жовчі, внаслідок чого відбувається хімічне ушкодження воротної вени, розвиток арозивної кровотечі, тромбоз, некрозу печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), виникнення ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, що у комплексі стало причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 . Ним було виявлено дефект воротної вени, який міг викликати масивну кровотечу у ОСОБА_15 . Цей дефект був прошитий спроможньо (професійно та гарно), що свідчило про те, що кровотеча була зупинена, та була збережена прохідність судини. Воротна вена - це дуже крупна судина, яка несе дуже великий обсяг кровообігу. Аби зупинити кровотечу та поставити латку на даній судині потрібно дуже значний час на проведення цієї операції. Вивчивши медичну документацію, з`ясував, що у пацієнтки була масивна кровотеча з воротної вени, дослідив зону оперативного втручання, яка включала в себе воротну вену з цією латкою. Джерелом дефекту стінки воротної вени, за його дослідженнями стало постійне підтікання жовчі з жовчної судини внаслідок негерметичності попередньо встановленого анастомозу. Не було герметизації якоїсь жовчної судини, що приводило до хімічного опіку (некрозу) стінки судини, в результаті чого виник дефект стінки, та звідтіля почалась кровотеча. Цей дефект відбувався в динаміці, це був пролонгований процес в динаміці, спочатку був невеличкий дефект, звідки кров надходила в черевну порожнину, потім за рахунок згортання крові формувався тромб, який цей дефект закривав. Коли пацієнтка поступила до клініки «Добробут», лікарі вже під час проведення четвертої операції виявили неспроможність попередньо встановленого анастомозу, тобто сполучення між жовчними протоками та тонкою кишкою, що призводило до підтікання жовчі, яка оказувала негативний вплив на воротну вену та формування дефекту в воротній вені, що призвело до кровотечі. Була порушена цілісність стінки цієї вени внаслідок хімічної дії агресивного хімічного агента, як жовч, яка підтікала з анастомозу. Бачив зони резекції печінки, гістологічно були ознаки інфікованого некрозу печінки. Інфікування ділянок некрозів означає процес, коли в ділянки мертвих клітин (некротизованих) попадають агенти-мікроби, які викликають гнійні запалення, на що організм реагує підвищенням рівня лейкоцитів. Експерт зазначив, що під час четвертої операції хірургами дійсно були резектовані невеликі частини сегментів печінки, які до нормального кровообігу в печінці відношення не мали, оскільки вони були некротизованими, та їх потрібно було видаляти. У протилежному випадку, якщо залишити некротизовані частини сегментів печінки в організмі людини, пішла б каскадна реакція, яка б вбивала здорові частини сегментів печінки, та «смерті» всієї печінки. Вважає правильно обраною тактику хірурга, яким були видалені частини некротизованих сегментів печінки пацієнтки ОСОБА_15 Фрагменти печінки, які були не резектовані у пацієнтки, могли забезпечувати нормальне функціонування печінки в організмі ОСОБА_15 . Експерт зазначив, що під час виконання резекції сегментів печінки відбувається кровотеча, однак хірурги, коли роблять дану операцію використовують засоби для зупинки кровотечі, спеціалістами була виконана коагуляція судини - або клішування судини, або прошиттям судини, тобто виконання дій, які зупиняють кровотечу з даного органу. Відмирання клітин печінки у пацієнтки не виникло одномоментно, а є було тривалим процесом; спеціаліста ОСОБА_116 , яка працює в Спеціалізованому центрі хірургії печінки з 1997 року, та є доктором медичних наук, та яка складала експертний висновок на замовлення МОЗ України за письмового звернення заступника Міністра МОЗ України від 05.10.2021 року з приводу надання медичної допомоги та лікування пацієнтки ОСОБА_15 , повідомила суд, що виконані під час четвертої операції резекція некротизованих частин печінки - а саме резекція 5, 6, 7 сегментів печінки на фоні тромбозу стовбура лівої гілки воротної вени та арозивної кровотечі, санація черевної порожнини, було виконанням операції відповідно до міжнародних стандартів. Виконаний хірургом обсяг оперативного втручання під час четвертої операції не можна було вважати надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки некротизовані сегменти печінки були вже відмерлими, та видалення відмерлих частин печінки проводилось з метою врятування життя пацієнтки. Кровотеча вже була у пацієнтки до початку четвертої операції, видалення відмерлих сегментів печінки не призвело до кровотечі. Якби видалення цих сегментів печінки не відбулось, то пацієнтка загинула б 100%. На фоні печінкової недостатності та ДВЗ синдрому, проведення цієї маніпуляції було життєво необхідним для пацієнтки. Залишення цих некротизованих сегментів печінки в умовах арозивної кровотечі в організмі пацієнтки призвело б до подальшого розпаду інших сегментів печінки. Це була операція «відчаю», хвору брали на операційний стіл у край важкому стані. Проведення резекції надавало шанс пацієнтці на життя. Трансплантацію печінки при гнійному перитоніті проводити не можна було, а він був у пацієнтки станом на проведення четвертої операції. По лабораторних показниках і по тим показникам, які описували лікарі, все вказувало на те, що перед четвертою операцією пацієнтка була у вкрай тяжкому стані. Резекція печінки - це вкрай важка операція, яка може тривати протягом довгого часу, тривалість проведення операції не впливає на її результат. Недоліки, допущені при виконання першого оперативного втручання, яке проводилось пацієнтці ОСОБА_15 у ТОВ «Боріс», та подальше недообстеження пацієнтки, у тому числі невиконання рекомендацій професора ОСОБА_17 щодо проведення пацієнтці дуплексного сканування печінки, допущені на першому етапі надання медичної допомоги пацієнтці, послужили причиною для каскаду інших операцій. А саме, під час першої операції були ушкоджені судинні структури жовчевої протоки, гепатико-халедоко жовчних проток. Це протока, яка відводить жовч від печінки та впадає в 12-палу кишку. В протоколі першої операції не було зазначено, що була ушкоджена судина. Водночас - причиною до відкритого оперативного втручання під час першої операції стало те, що лікар побачив пошкодження загальної жовчевої протоки, це досить складна операція, її має виконувати хірург вищої кваліфікаційної категорії, оскільки діаметр жовчевої протоки становить 4 мм., необхідно було залучати судинного хірурга; свідок ОСОБА_17 суду показав, що вже 12.10.2020 р. пацієнтка була з лабораторними явищами печінкової недостатності, у зв`язку із чим у присутності лікаря ОСОБА_4 ним були надані рекомендації провести пацієнтці доплер судин печінки, з ціллю уточнити ступінь порушення кровопостачання печінки та виключити судинні порушення, як артеріального, так і венозного кровопостачання печінки; свідок ОСОБА_46 зазначив, що 31.10.2020 при проведенні дослідження МРТ черевної порожнини пацієнтки ОСОБА_15 були видимі зміни в ділянці печінки, які можна було трактувати, як некроз чи абсцес. Формування некротичного осередку, некрозу - має ознаки дифузного процесу, абсцес - коли зона некрозу обмежена грануляційною тканиною. Були візуалізовані зміни у правій частці печінки пацієнтки ОСОБА_15 , які могли бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального або портального кровоплину печінки. Після проведеного МРТ свідок мав особисте спілкування з лікарем ОСОБА_4 , якому повідомляв, що є певні зміни в паренхімі печінки пацієнтки, які можуть бути обумовлені патологічним станом останньої; Свідок ОСОБА_25 , який спеціалізується на судинній хірургії, показав, що 31.10.2020 р. він ознайомились із медичною документацією пацієнтки та показниками пацієнтки, напередодні пацієнтці була зроблена комп`ютерна томографія органів черевної порожнини та була підозра на неоднорідну структуру печінки, що вказувало на зміни в структурі печінки, на некроз печінки, пацієнтці додатково була призначена МР томографія з контрастом. На момент спільного огляду у пацієнтки ОСОБА_15 були ознаки недостатньої роботи функцій печінки, та треба було з`ясувати органічну природу цих змін, пацієнтка була у важкому стані, причиною переводу пацієнтки до клініки Добробут було проведення планового оперативного втручання, пов`язаного із некрозом печінки. Під час четвертого оперативного втручання було виявлено зміни тканини трьох сегментів печінки, які визнані нежиттєздатними, з неможливістю залишання цих сегментів в організмі пацієнтки, у зв`язку із чим пацієнтці була виконана резекція трьох сегментів печінки. Свідок повідомив, що резекція печінки під час четвертого оперативного втручання не була надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки - по іншому не було можливості поступити, ці ділянки печінки були нежиттєздатними, та операція не могла бути закінченою без цього етапу; Свідок ОСОБА_18 , який спеціалізується на хірургії, повідомив, що причиною четвертого оперативного втручання була внутрішньочеревна кровотеча пацієнтки ОСОБА_15 , це була екстренна операція по життєвим показам. Під час операції було виявлено джерело кровотечі, яким була портальна вена, це основний венозний ствол, який живить печінку. Це був дефект в стінці портальної вени, який виник арозивно, на фоні хронічного запального процесу. Під час проведення оперативного втручання було виявлено неспроможність раніше накладеного анастомозу (неякісно накладені шви, відбувалось підтікання жовчі по дренажам), що вплинуло на формування хронічного запального процесу навколо печінки, в області гепатодуоденальної зв`язки, обширні поля омертвіння паренхіми, тканин печінки. Під час операції кровотеча була зупинена, дренована протокова система печінки для відтікання жовчі та відбулось поетапне вшивання брюжної порожнини. У ході операції у пацієнтки були виявлені некротизовані сегменти печінки, та були видалені омертвілі ділянки правої долі печінки. Свідок, який входив до складу оперативної бригади, не вважав ці дії оперуючого хірурга ОСОБА_5 надмірними. Під час виконання маніпуляцій, які були спрямовані на зупинку кровотечі, в умовах омертвілих тканин печінки, це призводить до фрагментації, розпаду омертвілих частин печінки. Санітарна маніпуляція по видаленню омертвілої частини печінки не призвела до критичної крововтрати у пацієнтки, оскільки операція була виконана по омертвілим тканинам печінки, вже позбавлених кровопостачання. Вважає, що такі дії оперуючого лікаря були виправданими; свідок ОСОБА_124 суду показала, що пацієнтка ОСОБА_15 07.11.2020 р. потребувала негайного оперативного втручання, та її було переведено в передопераційну палату, в подальшому - в операційний блок, куди свідок її супроводила, пацієнтка була на лежачій каталці з моніторингом, відмічався підвищений пульс, що характерно для внутрішньочеревної кровотечі. В передопераційній палаті вона передала пацієнтку анестезіологу ОСОБА_128 ; Свідок ОСОБА_68 суду показав, що пацієнтка ОСОБА_15 була піднята в терміновому порядку в операційну із внутрішньою кровотечею, з метою термінового хірургічного втручання, стан пацієнтки потребував невідкладної допомоги. Коли лікар ОСОБА_5 зайшов в операційну, операція вже тривала, її розпочав проводити лікар ОСОБА_18 . Під час четвертої операції операційна бригада працювала на спасіння життя пацієнтці, в якої була масивна внутрішньочеревна кровотеча. Оперативне втручання було основним методом зупинки кровотечі та спасіння життя пацієнтці. Пацієнтка ОСОБА_15 була у важкому стані, бо в неї була крововтрата, яка супроводжувалась падінням гемодинаміки, яка потребувала інфузії компонентів крові, кровозамінників. Під час операції пацієнтці переливались компоненти крові, кровозамінники, з перших хвилин оперативного втручання, відбувалось пониження гемодинаміки, що було пов`язано із крововтратою. Коли знаходився в одній операційній з лікарями, свідок чув, що хірургами було виявлено, що джерелом кровотечі була крупна судина печінки. Свідок чув, що відбувалась резекція частин печінки, це було пов`язано із некрозом частин печінки, однак не пам`ятає яких сегментів. Перед операцію показники гемодинаміки були з тенденцією до пониження, що вказувало на внутрішньочеревну кровотечу. Точний об`єм крововтрати під час операції не пам`ятає. Були видалені один чи два некротизованих сегменти частини печінки. Показав, що для виконання резекції некротизованих частин печінки, печінка мала відключатись від загального кровотоку. Це робиться для того, аби хірургу створити умови для резекції органу. Коли лікар ОСОБА_5 прийняв рішення перейти до етапу резекції печінки, він слідкував за станом пацієнтки, компенсувати крововтрату, слідкувати за гемодинамікою та тримати її на необхідному рівні. Етап проведення резекції печінки якихось додаткових препаратів для введення пацієнтці не потребував. Пацієнткою була перенесена значна крововтрата на початкових етапах операції, яка була компенсована під час операції шляхом переливання пацієнтці компонентів крові. За наслідками операції кровотеча була зупинена. Тобто, як зрозумів суд із показів даного свідка, крововтрата, яка відбувалась у пацієнтки ОСОБА_15 під час четвертого оперативного втручання, на якому були резектовані вже відмерлі сегменти печінки, була компенсована за рахунок переливання пацієнтці компонентів крові; свідок ОСОБА_140 показала, що тяжкість стану пацієнтки була зумовлена геморологічним шоком, раннім післяопераційним періодом та об`ємом оперативного втручання, анемія 4 ст., поліорганна недостатність (нирки, серце, печінка, головний мозок), коли всі органи та системи потребують корекції з точки зору медикаментів. Це каскадний механізм, пусковим механізмом якого стала кровотеча в доопераційному перед четвертою операцією періоді. Зазначила, що печінка виробляє фактори згортання крові, у пацієнтки малась ниркова недостатність, подовжений час згортання крові. Реанімаційні заходи, які проводили медсестри, які були на чергуванні у період часу з 17:15 до 17:50 не дали результатів. Свідок зазначила, що під час останньої операції кровотеча у пацієнтки була ліквідована, однак ресурси організму вже на той час були вичерпані внаслідок попередніх оперативних втручань.
Зазначені вище покази допитаних у судовому засіданні експертів уточнюють та роз`яснюють зроблені ними висновки під час проведення комісійної судової експертизи, та у своїй сукупності із показами допитаного спеціаліста та свідків, вказують на те, що життєві ресурси організму пацієнтки ОСОБА_15 вже були вичерпані за наслідками проведених пацієнтці у клініці ТОВ «Борис» трьох оперативних втручань, а тому четверте оперативне втручання, яке було проведено пацієнтці ОСОБА_15 за життєвими показами, не впливало на хід негативних летальних процесів, які вже відбувались в організмі пацієнтки.
У цьому світлі та в цій частині суд критично оцінює покази допитаних експертів ОСОБА_88 та ОСОБА_90 , які зазначили, що вважають резекція некротизованих ділянок печінки було надмірним обсягом оперативним втручанням, на цьому етапі потрібно було обмежитись тільки зупинкою кровотечі, а саму резекцію відкласти на певний час, до якого пацієнтку можна було підготувати, та можливо провести додаткові обстеження. Зокрема, відповідно до Листа з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 28.04.2021 за підписом експерта ОСОБА_88 при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови слідчого до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики. У подальшому, до складу експертної комісії були залучені вузькопрофільні експерти на підставі постанови слідчого про залучення експертів від 23.06.2021 - співробітники ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НПМН України: ОСОБА_136 , ОСОБА_94 , ОСОБА_137 , та саме покази вказаних експертів, які були надані ними в судовому засіданні вказували на те, що якби некротичні тканини печінки залишились би в організмі пацієнтки ОСОБА_15 , то у пацієнтки міг бути септичний шок (це стан, коли виникає масивна інтоксикація організму продуктами життєдіяльності організму, різко падає тиск і людина гине), який призвів би до смерті. Якби не видаляти сегменти, то смерть би настала неминуче.
При цьому, суд критично оцінює позицію сторони захисту обвинуваченого ОСОБА_4 та покази допитаних в судовому засіданні свідків ОСОБА_22 та ОСОБА_32 в частині виконання пацієнтці ОСОБА_15 . лікарем ОСОБА_22 у присутності лікаря ОСОБА_4 в умовах медичного закладу ТОВ «Боріс» дуплексного сканування печінки методом УЗД, як виконання головної рекомендації професора ОСОБА_17 , наданої відносно пацієнтки ОСОБА_15 після проведеної їй першої операції. Оскільки покази обвинуваченого та допитаних свідків в цій частині не підтверджені відповідним письмовим Висновком дослідження, яке відсутнє в медичній документації хворої. Крім того, покази обвинуваченого ОСОБА_4 та допитаного в судовому засіданні свідка ОСОБА_22 в частині того, що при проведенні дуплексного скасування печінки пацієнтки ОСОБА_15 ним не спостерігались зміни в структурі печінки, що кровотоки правої та лівої долі печінки пацієнтки ОСОБА_15 були збережені, як портальний, так і артеріальний, суд сприймає критично. Оскільки, - зазначені покази обвинуваченого та свідка ОСОБА_22 спростовуються дослідженими в судовому засіданні висновком судової комісійної експертизи № 105/21, 302/21, записами в медичній картці стаціонарного хворого № 2419, складеною відносно пацієнтки ОСОБА_15 Медичним центром ТОВ «Боріс», записами в медичній картці № 5864 стаціонарного пацієнта ОСОБА_15 , оформленої в ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», показами експертів ОСОБА_81 , а також експерта ОСОБА_82 , який показав, що на етапі другої операції треба було ставити питання про резекцію печінки за ознакою а. е. 328 «по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1,5х6 см.», показами експерта ОСОБА_141 , який показав, що тільки 29.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 була виконана мультиспіральна комп`ютерна томографія, однак в медичній документації відсутнє згадування про використання внутрішньовенного контрастування, під час якого вже були описані післяопераційні зміни в печінці патологічного характеру, виявлена обширна гіподенсивна зона в правій долі печінки розмірами 75х75х150 мм, розмір кулака, що свідчило про деструкцію, тобто руйнування структури печінки пацієнтки ОСОБА_15 , показами експерта ОСОБА_90 , яка показала, що тільки 29.10.2020 р. пацієнтці було виконано КТ печінки без контрастування та вже тоді були виявлені зміни в структурі печінки, показами свідка ОСОБА_46 , який показав суду про 31.10.2020 р. ним було проведено МР-дослідження пацієнтки ОСОБА_15 , та були виявлені видимі зміни в ділянці печінки, які можна було трактувати, як некроз чи абсцес, були візуалізовані зміни у правій частці печінки пацієнтки ОСОБА_15 , які могли бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального або портального кровоплину печінки, показами свідка ОСОБА_25 , який показав, що 31.10.2020 р. пацієнтці було проведено УЗД судин печінки, та раніше рекомендації професора ОСОБА_17 лікуючим лікарем виконані не були, показами спеціаліста ОСОБА_116 , яка суду показала, що перед проведенням четвертої операції у хворої вже був некроз печінки, перитоніт, ДВЗ синдром, летальність при таких операціях складає майже 100%, що було видно за показниками каугулограми.
Також, суд вважає доведеними доводи сторони обвинувачення стосовно того, що виходячи з анамнезу та результатів проведених передопераційних обстежень, показань до екстреного чи планового хірургічного лікування, відповідно до вимог «Локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (додаток до Наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018, затвердженого директором ТОВ «Боріс»)» у пацієнтки ОСОБА_15 не було. Оскільки, з дослідженого в судовому засіданні наказу №26.1-АГ від 09.10.2018 «Про затвердження локальних клінічних протоколів з хірургії» та Локального протоколу (клінічного маршруту) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ), визначено, що показаннями до екстренної госпіталізації є виражений больовий синдром (напад жовчної кольки) тривалістю більше 2 годин. Показаннями до невідкладеного оперативного лікування є: гострий холецистит, водянка, гангрена жовчного міхура, перфорація чи загроза перфорації жовчного міхура, розвиток кишкової непрохідності, механічна жовтяниця. Показаннями до планового оперативного лікування є: жовчні кольки, що часто рецидивують (кожні два тижні), холедохолітіаз, поєднання ЖКХ з поліпами міхура розміром більше 10 мм або більше 5 мм при наявності факторів ризику, відносні показання - відключений жовчний міхур, наявність великих (понад 3 см) конкрементів, що загрожують виникненню пролежнів. Водночас, відповідно до записів в медичній картці стаціонарного хворого № 2419, складеною відносно пацієнтки ОСОБА_15 , Медичним центром ТОВ «Боріс», в анамнезі захворювання зазначено, що за результатами УЗД ОЧП 19.12.2019, 31.07.2020 у пацієнтки виявлено конкремент 8-9 мм в жовчному міхурі, та активних скарг пацієнтка не висуває /т. 2 а. с. 142-148, 149-157; т. 3 а. с. 67-79, 81-89; аркуш медичної картки 93 стаціонарного хворого № 2419 /.
Суд у прийнятому рішенні надає критичну оцінку дослідженим у судовому засіданні рецензії на історію хвороби № 2419 ОСОБА_15 , виконаній к.м.н. В.М. Сидоренко в частині резюмування ним, що лікувальна тактика у ТОВ «Боріс» була обрана правильно, в залежності від клінічної ситуації згідно локальних протоколів по наданню стаціонарної медичної допомоги, ведення історії хвороби методичне, щоденне з фіксацією результатів клінічного огляду, лабораторно-інструментальних досліджень корекції тактики консервативного медикаментозного лікування, та протоколу засідання комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 від 18.11.2020 р. в ТОВ «Боріс» в частині зазначення, що суттєвих порушень та недоліків, які б могли погіршити результати лікування пацієнтки ОСОБА_15 у проведенні хірургічного лікування за період лікування в стаціонарі ТОВ «Боріс» з 09.10.2020 р. по 06.11.2020 рік виявлено не було, оскільки зазначені висновки, до яких дійшла адміністрація ТОВ «Боріс», спростовуються сукупністю досліджених в судовому засіданні доказів, зокрема - висновками проведеної в кримінальному провадженні судової комісійної експертизи №105/21, 302/21, показами допитаних у судовому засіданні експертів ОСОБА_88 , ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 , ОСОБА_89 , ОСОБА_90 , Висновком за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» від 11.10.2021 р.
Крім того, як вбачається із дослідженої в судовому засіданні медичної документації /картки стаціонарного хворого №2419 та № 5864/ пацієнтці ОСОБА_15 після проведених оперативних втручань в медичному закладі ТОВ «Боріс» лікарем надавались рекомендації із вертикалізації та активізації хворої, у той час, як встановлено судом відповідно до висновків судової комісійної експертизи №105/21, 302/21, показів допитаного експерта ОСОБА_81 , потерпіла потребувала щадного постільного режиму, з метою збереження ресурсів її організму.
Також, на підтвердження недооцінки з боку обвинуваченого лікаря ОСОБА_4 . об`єктивного стану пацієнтки ОСОБА_15 після проведених пацієнтці трьох оперативних втручань в умовах клініки ТОВ «Боріс» свідчать записи, зроблені в медичній картці пацієнтки за наслідками проведених за участю обвинуваченого обходів лікарів, аналіз яких зазначено в мотивувальній частині рішення, та відповідно до яких загальний стан хворої був оцінений, як «середньої важкості», «з покращенням», що не відповідало наявним клінічним проявам, на що також підтверджується висновком експерта № 16/21 від 26.04.2021 р., який було використано при проведенні комісійної судово-медичної експертизи №105/21, 302/21.
Крім того, враховуючи вищевикладені встановлені судом обставини кримінального провадження, а саме: активізація стану пацієнтки ОСОБА_15 , яка, за показами обвинуваченого ОСОБА_4 та свідків ОСОБА_111 та ОСОБА_22 виходила за межі клініки, що заперечується потерпілим - чоловіком пацієнтки ОСОБА_15 . ОСОБА_8 , жодним чином не спростовує встановлених під час судового розгляду обставин неналежного виконання своїх процесійних обов`язків з боку лікаря ОСОБА_4 внаслідок недбалого до них ставлення.
При оцінці доказів, відповідно до приписів ч. 2 ст. 94 КПК України, жоден доказ не мав для суду наперед встановленої сили, та оцінка зібраним на стадії досудового розслідування доказам, які були досліджені безпосередньо судом під час судового розгляду, була надана в сукупності та взаємозв`язку, та їхньої достатності для прийняття судом рішення про винуватість лікаря ОСОБА_4 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.
При цьому, позиція сторони захисту стосовно невинуватості обвинуваченого ОСОБА_4 у вчиненні інкримінованого йому кримінальному правопорушенні, не знайшла свого підтвердження під час судового розгляду та спростовується сукупністю доказів, зазначених судом в мотивувальній частині рішення суду.
За таких обставин, оцінюючи безпосередньо досліджені у судовому засіданні докази в їх сукупності та взаємозв`язку, суд вважає «поза розумним сумнівом» доведеним пред`явлене лікарю хірургу ОСОБА_4 обвинувачення за ч. 1 ст. 140 КК України, - неналежне виконання професійних обов`язків медичним працівником, тобто неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.
Відповідно до вимог ст.ст. 50, 65 КК України та п. 3 Постанови Пленуму Верховного Суду України від 24 жовтня 2003 року № 7 «Про практику призначення судами кримінального покарання», суд, призначаючи покарання, повинен урахувати ступінь тяжкості вчиненого злочину, особу винного та обставини, що обтяжують та пом`якшують покарання. Визначаючи ступінь суспільної небезпечності вчиненого злочину, суд повинен виходити із сукупності всіх обставин справи, зокрема, форми вини, мотиву і цілі, способу, обстановки і стадії вчинення злочину, тяжкості наслідків, що настали.
Як вказує законодавець у ст. 50 КК України, - покарання є заходом примусу, що застосовується від імені держави за вироком суду до особи, визнаної винною у вчиненні злочину, і полягає в передбаченому законом обмеженні прав і свобод засудженого. Покарання має на меті не тільки кару, а й виправлення засуджених, а також запобігання вчиненню нових злочинів як засудженими, так і іншими особами.
Відповідно до ч. 2 ст. 65 КК України, особі, яка вчинила кримінальне правопорушення, має бути призначене покарання, необхідне й достатнє для її виправлення та попередження нових кримінальних правопорушень.
Обставини, які пом`якшують покарання обвинуваченого ОСОБА_4 згідно зі ст. 66 КК України, судом не встановлені;
Обставини, які обтяжують покарання обвинуваченого ОСОБА_4 , відповідно до ст. 67 КК України, судом не встановлені.
При призначенні виду та міри покарання обвинуваченому ОСОБА_4 суд враховує вимоги ст. ст. 50, 65-67 КК України щодо загальних засад призначення покарання, межі санкції ч. 1 ст. 140 КК України, ступінь тяжкості вчиненого кримінального правопорушення, яке відповідно до ч. 4 ст. 12 КК України є нетяжким злочином, наслідки, які настали внаслідок вчинення вказаного кримінального правопорушення обвинуваченим у вигляді смерті пацієнтки ОСОБА_15 , особу обвинуваченого ОСОБА_4 , який раніше до кримінальної відповідальності не притягувався, кримінальне правопорушення вчинено ним вперше, офіційно працевлаштований на посаді лікаря-хірурга ТОВ «Медичний центр «Адоніс», не одружений, не маючий на утриманні малолітніх та неповнолітніх дітей, позитивні характеристики обвинуваченого з попередніх та нинішнього місця роботи, відсутність пом`якшуючих та обтяжуючих покарання обставин, відсутності щирого каяття з боку обвинуваченого та небажання, навіть попри усі досліджені в судовому засіданні докази, на підтвердження винуватості останнього у вчиненні інкримінованого йому кримінальному правопорушенні, усвідомити тяжкість наслідків, допущеної з його боку «лікарської помилки», із врахуванням позиції прокурора та потерпілої сторони, суд приходить до висновку про доцільність призначення обвинуваченому покарання у виді позбавлення волі на строк 1 рік 6 місяців.
Водночас, обвинувачений ОСОБА_4 підлягає звільненню від відбування покарання відповідно до ч. 5 ст. 74 КК України на підставі п. 2 ч. 1 ст. 49 КК України у зв`язку із закінченням 09.11.2023 р. трирічного строку давності притягнення обвинуваченого до кримінальної відповідальності за ч. 1 ст. 140 КК України.
При цьому, суд вважає за необхідне зазначити, що обвинувальний акт у кримінальному провадженні № 12020100090005533 від 09.11.2020 р. відносно ОСОБА_4 , ОСОБА_5 , які обвинувачуються у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, надійшов до провадження Солом`янського районного суду міста Києва 12.10.2022 р., та підготовче судове засідання було призначено на 17.11.2022 р., та в подальшому, через відсутність електроенергії в приміщенні суду відкладено на 14.12.2022 р. /т. 1, а. с. 89-91, 102, 103/. На підставі ухвали від 14.12.2022 р. по справі було призначено судовий розгляд на 23.12.2022 р. /т. 1, а. с. 141-143/. У подальшому по справі були призначені судові засідання на 20.01.2023 р., 14.03.2023 р., 29.03.2023 р., 13.04.2023 р., 11.05.2023 р., 16.06.2023 р., 21.06.2023 р., 30.06.2023 р., 20.07.2023 р., 27.07.2023 р., 03.08.2023 р., 04.08.2023 р., 10.08.2023 р., 11.08.2023 р., 04.09.2023 р., 08.09.2023 р., 12.09.2023 р., 22.09.2023 р., 26.09.2023 р., 29.09.2023 р., 03.10.2023 р., 05.10.2023 р., 06.10.2023 р., 17.10.2023 р., 18.10.2023 р., 19.10.2023 р., 20.10.2023 р., 23.10.2023 р., 25.10.2023 р., 26.10.2023 р., 27.10.2023 р., 30.10.2023 р., 01.11.2023 р., 02.11.2023 р., 03.11.2023 р., та слухання у справі, призначені на 17.10.2023 р., 18.10.2023 р., 19.10.2023 р., 20.10.2023 р., 23.10.2023 р. були відкладені та не відбулись через направлення обвинуваченого ОСОБА_5 у відрядження до військової частини НОМЕР_5 з метою надання практичної допомоги по збереженню життя та здоров`я поранених /т. 3, а. с. 59, 71/, засідання, призначені на 02.11.2023 р., 03.11.2023 р., 06.11.2023 р., були відкладені до 13.11.2023 р. у зв`язку із перебуванням обвинуваченого ОСОБА_4 на лікарняному через проведене обвинуваченому оперативне втручання в умовах стаціонару медичного закладу та неможливістю у зв`язку із хворобою прибути в судові засідання /т. 3 а. с. 192-202/.
?Розмір витрат на залучення судового експерта відсутній.
?Відомості в Реєстрі матеріалів досудового розслідування № 12020100090005533 від 09.11.2020 р. про винесення слідчим на стадії досудового розслідування постанов про визнання речей, предметів чи документів речовими доказами відсутні. Під час судових дебатів прокурор зазначив, що вилучена на досудовому розслідуванні медична документація відносно пацієнтки ОСОБА_15 - медична картка стаціонарного хворого № 2419 та медична картка № 5864 є частиною матеріалів кримінального провадження, у зв`язку із чим просив суд залишити вказані медичні документи при матеріалах кримінального провадження № 12020100090005533 від 09.11.2020 р. протягом усього часу його зберігання.
?Запобіжний захід відносно обвинуваченого ОСОБА_4 на стадії досудового розслідування не застосовувався та підстав для його застосування на даному етапі судового провадження суд не вбачає.
?Цивільний позов у межах кримінального провадження стороною потерпілих до обвинуваченого ОСОБА_4 не подано.
Обвинуваченому ОСОБА_5 відповідно до змісту обвинувального акту пред`явлено обвинувачення у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, а саме у неналежному виконанні професійних обов`язків медичним працівником, тобто неналежному виконанні медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.
ОСОБА_5 обвинувачується у тому, що він, відповідно до наказу (розпорядження) директора департаменту ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» № 79-к від 11.01.2020 прийнятий на посаду лікаря хірурга хірургічного відділення стаціонару/Медичний персонал/Відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут».
Згідно з сертифікатом спеціаліста № 175 від 30.01.2004 та посвідченням № 18 від 15.01.2020 володіє кваліфікаційною категорією зі спеціальності «Хірургія», тобто ОСОБА_5 , є медичним працівником.
Відповідно до п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, медичні працівники зобов`язані сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу. Відповідно до Указу Президента України «Про Клятву лікаря» № 349 від 15.06.1992, лікар зобов`язаний віддавати справі охорони і поліпшення здоров`я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням усі знання, сили та вміння, подавати медичну допомогу всім, хто її потребує.
Крім того, відповідно до ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, лікуючий лікар - лікар закладу охорони здоровся або лікар, який провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець і який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування. Лікуючий лікар обирається пацієнтом або призначається йому в установленому законом порядку. Обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта.
Відповідно до п. 91 «Лікар-хірург» підрозділу «Професіонали в галузі лікувальної справи» розділу «Професіонали» Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників, затвердженого наказом МОЗ України № 117 від 29.03.2002, лікар-хірург, керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної і травматологічної допомоги. Проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого. Визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати. Проводить диференційну діагностику. Визначає тяжкість стану хворого. Надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів. Визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки. Застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю. Працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами. Керує роботою середнього медичного персоналу. Дотримується принципів медичної деонтології. Планує роботу та проводить аналіз її результатів. Веде лікарську документацію. Постійно удосконалює свій професійний рівень.
Також, лікар-хірург повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; організацію роботи травмпунктів, швидкої і невідкладної медичної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісій; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гомеостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення.
Відповідно до Посадової інструкції лікаря-хірурга відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут», затвердженої директором департаменту управління персоналом та організаційного розвитку ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.05.2018, до завдань та обов`язків лікаря-хірурга належить: проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого; визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних ті інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; проводить диференційну діагностику; визначає тяжкість стану хворого; надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях; здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів; визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами; керує роботою середнього медичного персоналу; дотримується принципів медичної деонтології; планує роботу та проводить аналіз її результатів; веде лікарську документацію; постійно удосконалює свій професійний рівень; дбати про особисту безпеку і здоров`я, а також про безпеку і здоров`я оточуючих людей в процесі виконання будь-яких робіт під час перебування на території підприємства; знати і виконувати вимоги нормативно-правових актів з охорони праці, правила поводження з машинами, механізмами, устаткуванням та іншими засобами виробництва, користуватися колективного та індивідуального захисту; проводить санітарно-просвітню діяльність, здійснює профілактичну роботу, приймає участь у профілактичних оглядах та диспансеризації населення (п.п. 2.1-2.15); лікар-хірург несе відповідальність: за рівень медичного обслуговування хворих; згідно з чинним законодавством України та правилами внутрішнього розпорядку ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» за надання якісних медичних послуг, своєчасний та результативний розгляд звернень пацієнтів, виконання положень дійсної посадової інструкції; несе персональну відповідальність за дотримання затверджених стандартів надання медичної допомоги згідно з чинним законодавством; несе матеріальну відповідальність згідно чинного законодавства (п.п. 4.1-4.4); лікар-хірург повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; організацію роботи травмпунктів, швидкої й невідкладної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісії; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гемостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення (п.п. 5.1-5.14).
Також згідно з положеннями згаданої посадової інструкції лікар-хірург має право в межах своєї компетенції повідомляти керівництву про всі недоліки, виявлені в процесі його діяльності, та вносити пропозиції щодо їх усунення; самостійно приймати рішення в межах своєї компетенції.
Відповідно до п.п. 2.1 - 2.5 «Положення про хірургічне відділення стаціонару Відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут», затвердженого 05.08.2019 медичним директором, ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», основними завданнями є: здійснення комплексу заходів щодо підготовки і проведення діагностично-лікувальних заходів при діагностичних і лікувальних процедурах; забезпечення доступної та якісної лікувально-діагностичної допомоги хворим з гострою і плановою хірургічною патологією; забезпечення необхідного обсягу і якості допомоги хворим, відповідно до клінічних протоколів та стандартів медичної допомоги (медичних стандартів); здійснення комплексу заходів щодо відновлення корекції і підтримання порушених функцій життєво важливих органів, які виникли внаслідок захворювання, травми, оперативного втручання та інших причин; підвищення рівня теоретичних знань, навчання медичного персоналу питань практичних навичок в галузі хірургії.
Всупереч вищевказаним нормативним положенням, при наданні медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 ОСОБА_5 неналежно виконав свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, за таких обставин:
Так, ОСОБА_15 , користуючись своїми правами на вибір лікаря та вибір закладу охорони здоров`я, передбаченими ч.2 ст.284 Цивільного кодексу України, п. «д» ч. 1 ст. 6, ст. 38 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я», у вересні 2020 року звернулася за наданням їй медичної допомоги до ТОВ «Боріс», код ЄДРПОУ № 21522748, м. Київ, пр-т Бажана,
12-А. Після огляду лікарем-хірургом пацієнтку було скеровано на стаціонарне лікування для проведення планового оперативного втручання.
Згідно із даними медичної карти стаціонарного хворого № 2419 ТОВ «Боріс», ОСОБА_15 09.10.2020 поступила у стаціонарне відділення з діагнозом: «Жовчнокам`яна хвороба (далі-ЖКХ), хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія».
Виходячи з анамнезу та результатів проведених передопераційних обстежень, показань до екстреного чи планового хірургічного лікування, відповідно до вимог «Локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на ЖКХ (додаток до Наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018, затверджений директором ТОВ «Боріс» у ОСОБА_15 не було.
09.10.2020 в період часу з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв., ОСОБА_15 , лікарями ОСОБА_4 (хірург) та ОСОБА_16 (асистент хірурга), у клініці ТОВ «Боріс», за адресою: м. Київ, пр-т Бажана, 12-А, під загальним знеболенням проведено перше оперативне втручання, а саме: «Лапароскопічна холецистектомія».
Під час оперативного втручання у пацієнтки було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі. Операція ускладнилася кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено абератну судину в проекції тіла жовчного міхура. Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків, з метою профілактики структур пацієнтці ОСОБА_15 проведено гепатико-єюностомію.
Згідно із записами у щоденниках спостереження пацієнтки ОСОБА_15 , в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, а за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ з поступовим переваженням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнування клітин) печінки.
12.10.2020 пацієнтка ОСОБА_15 була оглянута професором, завідувачем кафедри загальної хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця ОСОБА_17 . За результатами огляду пацієнтки, який відбувся у присутності лікаря ОСОБА_142 , ОСОБА_17 серед іншого рекомендував провести пацієнтці дуплексне сканування печінки, що дало б змогу встановити ступінь пошкодження кровопостачання печінки. Водночас, рекомендоване дослідження не було виконано ні в день проведення огляду 12.10.2020 ні в найближчі дні.
Дані медичного спостереження за пацієнткою ОСОБА_15 , а також її важкий загальний стан, а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2022 давали підстави вже 13-14.10.2020, підозрювати наявність у неї біліоваскулярного ушкодження. Проте лікар-хірург ОСОБА_4 не діагностував у пацієнтки біліоваскулярне ушкодження, не провів обстеження які б дозволили об`єктивно оцінити характер кровообігу печінки (комп`ютерна томографія чи магнітно-резонансна томографія з внутрішньовенним контрастуванням, доплероскопія судин печінки), не ініціював обговорення консиліумом лікарів із залученням висококваліфікованих спеціалістів з питань хірургії печінки та з досвідом проведення резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для визначення подальшої тактики ведення пацієнтки, яка була направлена на збереження печінки.
З перебігом часу після проведення першого оперативного втручання стан пацієнтки погіршувався, відмічено лейкоцитоз, відбувалось продовження зростання рівня трансаміназ. Так, 15.10.2020 у пацієнтки відмічається посилення болю по правому фланку живота, поява слабо позитивних симптомів подразнення очеревини, вільної рідини в черевній порожнині (за результатами виконаного того ж дня УЗД) та було запідозрено наявність у пацієнтки ОСОБА_15 дифузного жовчного перитоніту.
15.10.2020 в період часу з 19 год. 20 хв. до 20 год. 40 хв., в ургентному порядку ОСОБА_15 , лікарями ОСОБА_4 (хірург) та ОСОБА_16 (асистент хірурга) у клініці ТОВ «Боріс», за адресою: м. Київ, пр-т Бажана, 12-А, під загальним знеболенням проведено друге оперативне втручання - «Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини». Встановлено діагноз: «Місцевий серозно-жовчний перитоніт».
Зважаючи на характер біохімічних показників крові та негативну динаміку перебігу післяопераційного періоду, виявлені під час релапаротомії ознаки місцевого перитоніту, а також зміни забарвлення тканини печінки в ділянці раніше проведеного оперативного втручання, під час операції ОСОБА_15 слід було виконати доплероскопію судин печінки, що дозволило б встановити характер змін, чого не було зроблено. За відсутності в операційній оснащення для доплероскопії судин, оцінити стан печінки було можливо після завершення операції шляхом проведення комп`ютерної томографії чи магнітно-резонансної томографії із внутрішньовенним контрастуванням, що також не було зроблено.
Після проведення другого оперативного втручання при проведенні 29.10.2020 комп`ютерної томографії органів черевної порожнини (без контрастування) у пацієнтки встановлено ознаки асциту, а також патологічні зміни в правій частці печінки. Вказані результати досліджень були підставою для ініціювання проведення консиліуму за участю висококваліфікованих спеціалістів з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для оцінки характеру та обсягу ураження печінки та розробки лікувальної тактики, направленої на збереження печінки, чого не було зроблено.
В подальшому, зважаючи на післяопераційні ускладнення у ОСОБА_15 (жовчний перитоніт та кровотечі) пацієнтці не було забезпечено проведення антибактеріальної терапії в достатньому об`ємі та бактеріологічних досліджень виділень з дренажів на встановлення флори та визначення її чутливості до антибіотиків.
30.10.2020 в період часу з 10 год. 45 хв. до 12 год. 45 хв., у зв`язку з ознаками кровотечі, ОСОБА_15 в екстреному порядку, лікарями ОСОБА_4 (хірург) та ОСОБА_16 (асистент хірурга) у клініці ТОВ «Боріс», за адресою: м. Київ, пр-т Бажана, 12-А, під загальним знеболенням проведено третє оперативне втручання - повторну релапаротомію, ревізію черевної порожнини, зупинку кровотечі, санацію та дренування черевної порожнини. Встановлено діагноз: «Післяопераційна арозивна кровотеча». На цьому етапі надання медичної допомоги ОСОБА_143 також не було ініційовано питання залучення до проведення оперативного втручання хірурга високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини, що є недоліком надання медичної допомоги пацієнтці.
31.10.2020 ОСОБА_15 , було виконано МСКТ з контрастуванням та встановлено ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки. Оскільки обсяг змін, описаних при релапаротомії 30.10.2020, не дозволяв пояснити причини прогресуючого наростання у ОСОБА_15 ознак інтоксикації, то зміни печінки, виявлені 31.10.2020 при проведенні МСКТ з контрастуванням, були підставою для ініціювання скликання консиліуму із залученням висококваліфікованих спеціалістів для визначення тактики ведення хворої, направленої на збереження печінки, прийняття рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю досвідчених спеціалістів та необхідного обладнання, що не було зроблено.
06.11.2020, у зв`язку із погіршенням стану, ОСОБА_15 було переведено до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», код ЄДРПОУ 38806862, м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3, з діагнозом - «ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). Синдром Міріззі (важке ускладнення жовчнокам`яної хвороби)».
Згідно записів з медичної карти № 5864 ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», після проведення гастродуоденоскопії 07.11.2020 стан ОСОБА_15 різко погіршився, з`явилися ознаки нестабільності гемодинаміки, ознаки внутрішньої кровотечі, що обумовило необхідність виконання оперативного втручання в екстреному порядку.
Так, 07.11.2020 в період часу з 11 год. 10 хв. до 16 год. 40 хв.,
ОСОБА_15 , лікарями ОСОБА_5 (хірург), ОСОБА_18 (асистент хірурга) та ОСОБА_144 у ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», за адресою: м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3, під загальним знеболенням проведено оперативне втручання в обсязі: «Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція 5, 6, 7 сегментів печінки. Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини».
На початку зазначеного оперативного втручання згідно даних «Передопераційного огляду анестезіолога та протоколу загального знеболення» у пацієнтки ОСОБА_15 мали місце ознаки важкої анемії, запального процесу, порушення функцій печінки та порушення згортання крові.
Під час проведення операції 07.11.2020 ОСОБА_15 лікар-хірург ОСОБА_5 , неналежно виконуючи свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, будучи лікуючим лікарем ОСОБА_15 , недооцінив важкість стану пацієнтки, про що свідчили дані передопераційного огляду, вибрав неадекватний об`єм оперативного втручання, а саме крім операції, направленої на припинення кровотечі із дефекту стінки стовбура ворітної вени також необґрунтовано здійснив резекцію уражених сегментів печінки пацієнтки, що є недоліком надання медичної допомоги.
08.11.2020 о 17 год. 15 хв., у ОСОБА_15 було зафіксовано зупинку серцевої діяльності, а після проведення реанімаційних заходів, які не мали ефекту, о 17 год. 51 хв. констатовано настання смерті.
У ОСОБА_15 , оперованої з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу за наявності аномалії розвитку жовчних протоків та судин, виникло біліоваскулярне ушкодження з ознаками недостатності гепатікоєюноастомозу, інтоксикації, некротичних змін печінки з розвитком кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалась шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліогранною недостатністю, що і стало причиною смерті пацієнтки.
Між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги, які виникли у зв`язку з неналежним виконанням професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення медичними працівниками, а саме лікарем-хірургом ТОВ «Боріс», (код ЄДРПОУ № 21522748) ОСОБА_4 та лікарем-хірургом ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» (код ЄДРПОУ 38806862) ОСОБА_5 , і настанням смерті ОСОБА_15 , є причинно-наслідковий зв`язок.
Дії обвинуваченого ОСОБА_5 на досудовому розслідуванні кваліфіковані за ч. 1 ст. 140 КК України, а саме як неналежне виконання професійних обов`язків медичним працівником, тобто неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого.
Будучи допитаним у судовому засіданні, обвинувачений ОСОБА_5 своєї вини у вчиненні інкримінованого йому кримінальному правопорушенні за ч. 1 ст. 140 КК України, не визнав. Суду показав, що у 2002 році із відзнакою закінчив медичний університет ім. Академіка О.О. Богомольця , далі працював в ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», проходив спеціалізацію з судинної хірургії, в 2014 р. захистив докторську дисертацію, в 2015 році йому була присуджена Державна премія України в галузі науки та техніки. В інституті ім. О.О. Шалімова він працював у відділенні хірургії підшлункової залози та поза печінкових жовчних проток, тому володіє інформацією про проблеми, які можуть відбуватись із печінкою, є співавтором близько 200 наукових робіт за цією темою, є експертом на міжнародному рівні, є визнаним експертом МОЗ України та бере участь у розробці протоколів з приводу пухлин печінки та підшлункової залози. З 2018 р. працює у Національному інституті раку у відділенні пухлин печінки та підшлункової залози, є практикуючим хірургом. Працював у ТОВ Медичний центр «Добробут-Поліклініка» як лікар хірург, та як консультант, починаючи з 2020 р. мав адміністративну посаду, був заступником медичного директора з онкології в клініці Добробут, на даний момент є заступником медичного директора з хірургії. Показав, що приблизно 30.10.2020 р. він перебував у Туреччині, коли йому зателефонував лікар ОСОБА_25 , який тоді був головним хірургом, заступником медичного директора з хірургії, та попросив консультацію. Потім обвинувачений спілкувався із лікарем ТОВ «Боріс» ОСОБА_4 з приводу пацієнтки ОСОБА_15 , йому повідомили, що в клініці « Боріс », яка на той час була дружньою структурою відносно клініки « Добробут », оскільки відбувалась зміна власників даного медичного центру і ніби вже мались бути спільні власники у обох клініках. Йому повідомили, що є така пацієнтка, яка потребує його консультації, не деталізуючи. Він попросив перенести консультацію на понеділок. Потім він отримував дзвінки, що консультація потрібна негайно, оскільки в п`ятницю пацієнтку прооперували з приводу внутрішньочеревної кровотечі. 31.10.2020 р. зранку він з аеропорту разом із лікарем ОСОБА_25 поїхали в клініку «Боріс», де на них вже чекали лікарі. Там він отримав більш детальну інформацію про пацієнтку ОСОБА_15 , основну інформацію отримував від лікаря ОСОБА_4 . Він розказав про три проведені ним пацієнтці ОСОБА_15 операції, показав йому всі результати досліджень, усі аналізи, вони разом із ним зайшли до пацієнтки, яка перебувала у відділенні інтенсивної терапії, вона була у свідомості, активна у межах ліжка, що відповідає ранньому післяопераційному періоду. Вони з нею поспілкувались, він оцінив її стан, спільний огляд було записано, та він наявний в матеріалах справи. Після перегляду КТ та заключення КТ він порекомендував зробити контрастне дослідження, та пацієнтці зробити МРТ. Опис МРТ вимагав тривалого часу, опис він отримав в неділю або в понеділок, тоді ж він запросив саме обстеження. Ситуація з цією пацієнткою була нетипова, оскільки після холецистектомії виникнення некрозу печінки, який вже тоді підозрювали на МРТ, є нетиповою ситуацією. Синдром Міріззі, який було виявлено у пацієнтки, також є нетиповим випадком. Далі він отримав висновок лікаря ОСОБА_177 , який не задовольнив його за якістю. Далі, він запросив дослідження на електронному носієві, та попросив лікаря ОСОБА_149 зробити альтернативний опис даного дослідження, який присутній в матеріалах справи. Після цього висновку стало зрозуміло, що у пацієнтки ОСОБА_15 наявний некроз трьох сегментів печінки. Необхідно було видалити некротизовані сегменти печінки, видалення необхідно було виконати до інфікування інших сегментів печінки. 30.10.2020 р. пацієнтка була востаннє прооперована з приводу кровотечі, тому стан пацієнтки після попередньої операцію був не ідеальний, потрібно було відновити пацієнтку для безпечного подальшого транспортування, аби доставити пацієнтку до клініки «Добробут», де пацієнтку потрібно було повторно переоцінити, аби виконувати резекцію печінки в умовах мінімального ризику. Знав, що пацієнтку перевели у клініку в п`ятницю, однак він її не бачив, та не повинен був бачити, оскільки не був її лікуючим лікарем, а виконував функції консультанта. 07.11.2020 р. у свій вихідний він отримав телефонний дзвінок від чергового лікаря ОСОБА_65 , який повідомив, що у пацієнтки ОСОБА_15 відбулась внутрішньочеревна кровотеча та пацієнтку доставили в операційну, та попросив його терміново приїхати до клініки. В момент його приїзду до клініки операція вже розпочалася, її почав робити лікар ОСОБА_150 з лікарем ОСОБА_151 , анестезіолог ОСОБА_152 . Вони зробили лаперотомію, тобто зайшли в черевну порожнину, та на той момент ознак продовження кровотечі не було, тому, що в організмі пацієнтки утворились тромби. Після його приїзду, операцію, у якості оперуючого хірурга, продовжив він. На операційному столі була пацієнтка з некрозами печінки, масивною кровотечею з невідомого джерела, яка відбулась у пацієнтки ще до моменту подачі її в операційну. Тромботичні згустки знаходились в зоні гепатикодуоденальної зв`язки, де протікає печінкова артерія. Для того, аби знайти джерело кровотечі, необхідно було зняти тромби, та зняти попередньо встановлений анастомоз . Після того, як було знято анастомоз та звільнено гепатодуодинальну зв`язку. Для того, аби контролювати кровотечу, вони зробили прийом Прінгла - тобто відключили печінку від кровотоку, аби не кровило в зоні пошуку джерела кровотечі. Коли відбувається інтенсивна кровотеча, виключається будь-який кровоток у бік печінки, аби не кровило. Для цього на зв`язку гепатидуаденальну накладається м`яка еластична трубка. Були видалені тромби та знайдено місце, з якого кровило - джерелом кровотечі був дефект у стінці ворітної вени, який було описано в протоколі операції, та який із середині був прикритий додатково тромбами. Зазначив, що відповідно до обстеження ОСОБА_149 , на момент виконання дослідження 31.10.2020 р. трамбована була задня права гілка воротної вени, в момент виконання оперативного втручання тромбоз поширювався на ліву гілку та на ствол, які потрібно було забирати. Виконана тромбоктомія, тобто видалення тромбів з основного стволу та лівої гілки, аби залишити прохідним кровотік. Кровотеча була зупинена шляхом накладання судинних швів. Однак, після ушивання судина була деформована, звуження просвіту вени було значним, тому було прийнято рішення переробити, було знову закрито кровоток по вені, яка вже була мобілізована, та перешили її з включенням заплати із серповидної зв`язки печінки. Далі вони інтроопераційно проконтролювали кровотік в незміненій частині печінки / зробили доплеровське дослідження/, який робили декілька разів відносно судин здорової частини печінки. Кровотік у здоровій частині печінки було збережено, що вказувало на те, що пластика судини була виконана адекватно. Коли проводили операцію, лікарі вважали некроз неінфікованим, оскільки найбільш достовірний маркером інфікованого процесу є прокальцетонін, який у пацієнтки був нормальним, не підвищені показники. Тому, вважали процес неінфікованим, тому була обрана подальша тактика. Обвинувачений зазначив, що кровотеча, яка була у пацієнтки ОСОБА_15 , називали арозивною , що є класифікацією за причиною, тобто вплив певного хімічного агенту на стінку судини, яка викликала її руйнування. Для арозивних кровотеч є характерним їхнє повторення, що обвинувачений для себе трактував, як можливий дефект, який попередні хірурги не побачили. Вважає, що стерильна жовч ніколи не викликає арозивної кровотечі. Жовч може викликати арозію у випадку, якщо жовч інфікована. Друга причина виникнення арозивної кровотечі є інфікована рідина з зони некрозу, яка також могла стати причиною арозивної кровотечі. Некроз сегментів печінки міг стати джерелом інфікування інших органів пацієнтки ОСОБА_15 , та під час некрозу виділяються токсичні речовини в кровотік тіла, та їх показники є високими через що постраждають нирки. Залишення некротизованих сегментів печінки могло б призвести до подальших арозивних кровотеч та інфікування здорових сегментів печінки за механізмом «яблука, яке гниє». Резекція некротизованих частин печінки відбувалась не по живій печінці, а по некротизовані, коли медичним зажимом розчавлюється некроз та кліпуються маленькі судини та жовчні протоки, в місці зшивання залишається межа некротичних тканин, оскільки саме по ним відбувається резекція, що подовжує час самого оперативного втручання. Під час цієї операції виділення крові по капілярах відбувається, однак це не впливає на загальний рівень кровотечі у хворої, та її стан, оскільки обсяги цієї кровотечі є мінімальними. Було прийнято рішення зробити нефректомію, резекцію 5,6,7 сегментів печінки, та було виведено жовч на ружу, встановивши дренаж у жовчні протоки та герметично зашивши. На цьому операція завершилась ушиванням рани та встановленням дренажів. Пацієнтку вивезли в реанімацію, а він поїхав додому. Перед тим, як поїхати додому, він спілкувався із чоловіком ОСОБА_27 , якому розказував про операцію та негативні прогнози, у зв`язку із тяжкістю стану пацієнтки та масивністю кровотечі. В той же день він повертався в клініку після дзвінка чергового лікаря Калини, який сказав, що у пацієнтки ввечері почалась кровотеча, яка була проявом дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ синдрому), це системні порушення процесів коагуляції, що характеризується тромбоутворенням та масивними кровотечами звідусіль, це коли кровлять слизові оболонки, виникають синці на шкірі. Хірургічно зупинити цей процес, який має системний характер, хірургічно було виключити неможливо. Була розпочата інтенсивна терапія пацієнтки, показники коалуограми були 0, це значить, що кров не згортається взагалі, пацієнтці проводилось масивне переливання плазми, вводились препарати для згортання крові. Однак, якщо даний синдром розвивається, то шанси на одужання мінімальні. На наступний день в телефонному режимі йому повідомили, що пацієнтка померла. Обвинувачений зазначив, що операція була проведена пацієнтці ОСОБА_15 за життєвими показами, та у випадку її не проведення смерть пацієнтки настала б неминуче.
В якості доказів, на підтвердження винуватості обвинуваченого ОСОБА_5 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, стороною обвинувачення суду були надані наступні документи, які були судом досліджені в судовому засіданні, та які оформлені відповідними томами :
Том 1:
¦Витяг з ЄРДР у кримінальному провадженні № 12020100090005533 від 09.11.2020 (дата витягу 05.07.2022) на 2 арк., відповідно до якого слідує, що з 09.10.2020 по 08.11.2020 лікар-хірург ТОВ «Боріс», код ЄДРПОУ № 2152248 ОСОБА_4 та лікар-хірург ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», код ЄДРПОУ 38806862 ОСОБА_5 неналежно виконували свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки для хворого, а саме смерті ОСОБА_15 ;
¦Витяг з ЄРДР у кримінальному провадженні № 12020100090005057 від 10.11.2022 на 1 арк. (дата витягу 10.11.2022), відповідно до якого до Солом`янського УП надійшла заява від ОСОБА_7 , 1986 р.н. про те, що в період часу з 05 жовтня по 08 листопада лікарі ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут», що за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 2 неналежно виконали свої професійні обов`язки, внаслідок чого ОСОБА_15 померла;
¦Заява від ОСОБА_7 від 09.11.2020 (реєстр індекс М7097) на 1 арк., відповідно до змісту якої що 05.10.2020 її сестра ОСОБА_15 була записана на легку операцію лапароскопічну (холицестектомія) з хорошим прогнозом та відмінними аналізами. Під час першої операції в клініці «Борис» хірурги припустились помилки, зрізавши судину чи орган, почалась кровотеча, за словами лікарів, яку вони зупиняли 5 годин. Згодом, через 5 днів реабілітація, коли вона прийшла її відвідати, стан її був поганий. Лікарів вона заставила обстежити її, вони погодились і забрали ОСОБА_27 на УЗД, виявилось треба терміново робити позапланову операцію, оскільки малось скупчення рідини, і не все виходило через дренажі. У її присутності в палаті лікарі відкачали вручну 2 л. темної рідини, решту з іншого боку в операційній. Операція тривала 2-3 години, потім вона розмовляла з лікарями, які її запевнили, що все владнали, і немає більше загрози. На запитання, чи потрібна якась допомога, лікарі їй відповідали, що треба чекати, що ОСОБА_27 має сама встати на ноги. Скликали нараду, де були присутні усі лікарі лікуючі та головний лікар, та чоловік її сестри. Лікарі запевняли її, що треба чекати, що вони не потребують сторонньої допомоги. Через 6 днів їй зранку подзвонили та повідомили, що була третя операція. Ввечері вона була в операційній, лікарі їй сказали, що ОСОБА_27 гуляла по коридору, і почалась кровотеча, і вони її забрали. Коли вона зайшла до сестри, то вона їй повідомила, що вона не гуляла по коридору, після огляду їй стало зле. Лікарі казали, що капіляр відірвався і почалась кровотеча, яку вони зупиняли в операційній, і запевнили, що тепер все добре. Реабілітація була кілька днів, ОСОБА_27 погано себе почувала і не могла вставати. Через кілька днів було прийнято рішення перевезти її до клініки « Добробут », де лікарі заново провели всі дослідження та запланували 4 операцію на 07.11.2020 р., прогноз був хороший. Перед операцією лікарі сказали, що увечері дадуть ОСОБА_27 поговорити з чоловіком по телефону, але не дали, оскільки ситуація була погана. ЇЇ вирішили не виводити з наркотичного сну і постійно реанімували. Вона приїхала в клініку о 17 год. 55 хв. (18:00), і лікар вийшов їй повідомити, що ОСОБА_27 померла;
¦ Протокол прийняття заяви про кримінальне правопорушення від 10.11.2020 на 2 арк., від ОСОБА_7 , яка зазначає, що в період часу з 09.10.2020 року по 08.11.2020 рік медичні працівники клініки «Борис» та клініки « Добробут », що за адресою м. Київ, вул. С. Ідзиковських, 3 в Солом`янському районі міста Києва неналежно виконали свої професійні обов`язки, внаслідок чого пацієнтка ОСОБА_15 померла, що є тяжкими наслідками для хворого;
¦Доручення про проведення досудового розслідування групі слідчих від 10.11.2020 на 1 арк.;
¦Постанова про створення групи слідчих від 10.11.2020 на 1 арк. ;
¦Повідомлення про початок досудового розслідування від 10.11.2020 на 1 арк. ;
¦Повідомлення про призначення групи прокурорів у к/п № 12020100090005557 на 1 арк. ;
¦Постанова про визначення групи прокурорів у к/п № 12020100090005557 на 1 арк. ;
¦Супровідний лист з ОГП від 03.02.2021 на 1 арк. ;
¦Постанова про доручення здійснення досудового розслідування у к/п № 12020100090005557 від 20.01.2021 на 1 арк. ;
¦ Постанова про визначення групи прокурорів у к/п № 12020100090005557 від 28.01.2021 на 2 арк.;
¦Супровідний лист з ОГП від 23.02.2021 на 1 арк.;
¦Доручення про проведення досудового розслідування від 09.02.2021 у к/п № 12020100090005557 на 1 арк. ;
¦Витяг з ЄРДР у кримінальному провадженні № 12020100090005553 від 09.11.2022 на 1 арк. (дата витягу 05.02.2021), відповідно до якого 08.11.2020 близько о 19 год. 50 хв. за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3к, лікарня «Добробут», палата № 407 виявлено труп ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , зовні без видимих ознак насильницької смерті;
¦Заява ОСОБА_7 від 08.11.2020 (реєстр індекс М 7096) на 1 арк., відповідно до якої слідує, що проходячи лікування в клініці «Борис» та «Добробут» внаслідок недбалого чи неналежного операційного втручання та лікування сестра заявниці ОСОБА_15 08.11.2020 р. померла, у зв`язку із чим заявниця просить притягнути винних до відповідальності, зазначає, що сестра прибула на легку маніпуляцію абсолютно здоровою людиною, внаслідок помилки лікарів перенесла згодом ще три операції;
¦Протокол огляду місця події (трупа) від 08.11.2020 на 7 арк., відповідно до якого слідчий Солом`янського УП ГУНП у м. Києві ОСОБА_43 на підставі повідомлення, яке надійшло 08.11.2020 року о 19 год. 52 хв. до Солом`янського УП ГУНП у м. Києві від ОСОБА_7 , ІНФОРМАЦІЯ_10 , у присутності двох понятих проведено огляд трупу ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_11 за адресою м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, 3К, палата № 407 . Встановлено, що тіло жінки знаходиться на операційному ліжку, на тілі даної жінки речей немає. При огляді у жінки очі закриті, трупних плям на тілі трупа не виявлено, голова розташована на подушці, руки розташовані вздовж тіла, ноги розташовані прямо, виділень з носа та рота не виявлено, на животі з правої сторони знаходяться марлеві пов`язки;
¦Рапорт ЄО від 08.11.2020 (№ 67036) на 2 арк. ;
¦Постанова про створення групи слідчих у к/п № 12020100090005553 від 09.11.2020 на 1 арк.;
¦Повідомлення про початок досудового розслідування у к/п № 12020100090005553 на 1 арк. ;
¦Повідомлення про визначення групи прокурорів у к/п № 12020100090005553 від 09.11.2020 на 1 арк. ;
¦Постанова про визначення групи прокурорів у к/п № 12020100090005553 на 1 арк.;
¦Постанова про доручення здійснення досудового розслідування від 03.03.2021 у к /п № 12020100090005553 на 1 арк.;
¦Постанова про визначення групи прокурорів від 03.03.2021 у к/п № 12020100090005553 на 2 арк.;
¦Постанова про об`єднання матеріалів досудових розслідувань від 05.03.2021 на 2 арк., зі змісту якої слідує, що прокурор у кримінальному провадженні постановив об`єднати матеріали досудових розслідувань у кримінальних провадженнях № 12020100090005533 від 09.11.2020 та № 12020100090005557 від 10.11.2020, в одне кримінальне провадження, присвоївши йому номер 12020100090005533;
¦Супровідний лист із ОГП від 05.03.2021 на 1 арк.;
¦Доручення про проведення досудового розслідування від 09.03.2021 у к/п № 12020100090005553 на 1 арк.;
¦Постанова про доручення досудового розслідування слідчій групі від 25.03.2021 у к/п № 12020100090005553 на 2 арк.;
¦Клопотання про тимчасовий доступ до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю від 29.03.2021 (на вимогу Головного бюро СМЕ МОЗ України щодо надання гістологічного матеріалу - вологого архіву) на 3 арк.;
¦Копія ухвали Печерського районного суду м. Києва від 02.04.20221, справа № 757/16903/21-к про тимчасовий доступ до речей і документів на 1 арк.;
¦Протокол тимчасового доступу до речей і документів від 14.04.2021 на 1 арк.;
¦Копія опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 14.04.2021 на 1 арк.;
¦Лист до Київської місцевої прокуратури про направлення клопотань на 1 арк.;
¦Клопотання про тимчасовий доступ до речей і документів від 12.11.2020 на 3 арк.;
¦Копія ухвали Солом`янського районного суду міста Києва від 19.11.2020, справа № 760/24750/20 про надання дозволу на тимчасовий доступ до речей і документів на 2 арк.;
¦Протокол тимчасового доступу до речей і документів від 03.12.2020 (ТОВ «Боріс») на 2 арк.;
¦Копія опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді, суду від 03.12.2020 (ТОВ «Боріс») на 1 арк.;
¦Клопотання про тимчасовий доступ до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю від 09.07.2021 на 5 арк.;
¦Копія ухвали Печерського районного суду м. Києва від 19.07.2021 у справі № 757/37053/21-к на 2 арк.;
¦Протокол тимчасового доступу до речей і документів від 01.09.2021 на 1 арк.;
¦Копія опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді від 01.09.2021 на 1 арк.;
¦Лист з ТОВ Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 31.08.2021 за № 125на 1 арк., відповідно до якого слідує, що на виконання ухвали Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 у справі № 757/37053/21-к про тимчасовий доступ до речей і документів, які знаходяться у володінні Товариства, з можливістю вилучення копій документів, Товариство надано слідчому запитувані документи та інформацію: договори про надання медичних послуг ОСОБА_15 у Товаристві не укладались; акти виконаних робіт (наданих послуг) щодо надання медичних послуг ОСОБА_15 у Товаристві не підписувались; копії документів щодо освітньо-кваліфікаційних характеристик та посадові інструкції медичних працівників, які були залучені до надання медичних послуг; копії документів про наявність ліцензії за відповідними лікарськими спеціальностями, акредитаційного сертифікату, статуту, положення про структурні підрозділи (відділення); документи про проведення внутрішнього контролю якості надання медичної допомоги у ТОВ «Медичний центр «Добробут-стаціонар» у Товаристві відсутні; інформація щодо даних осіб з числа медичних працівників ТОВ «Медичний центр «Добробут-Стаціонар», які були залучені до надання медичної допомоги ОСОБА_15 у Товаристві відсутня; зовнішній контроль якості надання медичної допомоги в умовах закладу охорони здоров`я у Товаристві не проводився; стандарти (нові клінічні протоколи чи уніфіковані клінічні протоколи), клінічний маршрут пацієнта, відповідно до якого надавалась медична допомога ОСОБА_15 ;
¦Копія диплому спеціаліста ОСОБА_5 від 12.12.2008 на 1 арк., відповідно до якого ОСОБА_5 у 2002 році із відзнакою закінчив Національний медичний університет імені О.О. Богомольця і отримав повну вищу освіту за спеціальністю «Лікувальна справа» та здобув кваліфікацію лікар;
¦Копія диплому кандидата наук ОСОБА_5 НОМЕР_8 на 1 арк., відповідно до якого ОСОБА_5 присуджено науковий ступінь кандидата медичних наук зі спеціальності хірургія відповідно до рішення президії Вищої атестаційної комісії України від 09.11.2006 року;
¦Копія сертифікату спеціаліста ОСОБА_5 (зі спеціальності хірургія) № 175 на 1 арк.;
¦Копія посвідчення ОСОБА_5 № 18 на 1 арк., виданого ОСОБА_5 про те, що 15.01.2020 р. він проходив атестацію в атестаційній комісії Департаменту охорони здоров`я Одеської обласної державної адміністрації від 15.01.2020року та йому присвоєна (підтверджена) кваліфікація зі спеціальності хірургія, категорія вища;
¦Копія сертифікату лікаря-спеціаліста ОСОБА_5 № 10958 на 1 арк., відповідно до якого ОСОБА_5 присвоєно звання лікаря-спеціаліста за спеціальністю онкохірургія від 09.07.2015 р.;
¦Копія посвідчення ОСОБА_5 № 20 на 1 арк., відповідно до якого посвідчення видано лікареві про те, що 15.01.2020 він проходив атестацію в атестаційній комісії Департаменту охорони здоров`я Одеської обласної державної адміністрації та наказом по Департаменту охорони здоров`я Одеської обласної державної адміністрації від 15.01.2020 йому присвоєна (підтверджена) кваліфікація зі спеціальності онкохірургія, категорія вища;
¦Копія посадової інструкції лікаря-хірурга відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр Добробут» від 14.05.2018 на 4 арк., затвердженої директором департаменту управління персоналом та організаційного розвитку ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.05.2018, відповідно до якої до завдань та обов`язків лікаря-хірурга належить: проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого; визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних ті інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; проводить диференційну діагностику; визначає тяжкість стану хворого; надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях; здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів; визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами; керує роботою середнього медичного персоналу; дотримується принципів медичної деонтології; планує роботу та проводить аналіз її результатів; веде лікарську документацію; постійно удосконалює свій професійний рівень; дбати про особисту безпеку і здоров`я, а також про безпеку і здоров`я оточуючих людей в процесі виконання будь-яких робіт під час перебування на території підприємства; знати і виконувати вимоги нормативно-правових актів з охорони праці, правила поводження з машинами, механізмами, устаткуванням та іншими засобами виробництва, користуватися колективного та індивідуального захисту; проводить санітарно-просвітню діяльність, здійснює профілактичну роботу, приймає участь у профілактичних оглядах та диспансеризації населення (п.п. 2.1-2.15); лікар-хірург несе відповідальність: за рівень медичного обслуговування хворих; згідно з чинним законодавством України та правилами внутрішнього розпорядку ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» за надання якісних медичних послуг, своєчасний та результативний розгляд звернень пацієнтів, виконання положень дійсної посадової інструкції; несе персональну відповідальність за дотримання затверджених стандартів надання медичної допомоги згідно з чинним законодавством; несе матеріальну відповідальність згідно чинного законодавства (п.п. 4.1-4.4); лікар-хірург повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; організацію роботи травмпунктів, швидкої й невідкладної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісії; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гемостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення (п.п. 5.1-5.14). Також згідно з положеннями згаданої посадової інструкції лікар-хірург має право в межах своєї компетенції повідомляти керівництву про всі недоліки, виявлені в процесі його діяльності, та вносити пропозиції щодо їх усунення; самостійно приймати рішення в межах своєї компетенції;
¦ Копія ліцензії ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» на 1 арк., відповідно до якої Міністерством охорони здоров`я України Товариству з обмеженою відповідальністю «медичний центр «Добробут-Поліклініка» 15.10.2013 р. видано Ліцензію серії АЕ № 282543 для провадження медичної практики;
¦Копія листа МОЗ України до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 31.03.2016 на 1 арк., зі змісту якого слідує, що МОЗ Україна повідомляє, що за результатами розгляду повідомлення та документів, що додані до реєстраційного досьє від 24.03.2016 №2403/09-М , наказом МОЗ України від 29.03.2016 № 276 прийнято рішення про залучення до ліцензійної справи зміни даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з медичної практики суб`єкту господарювання ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», місцезнаходження: м. Київ, вул. Мишуги, буд. 12, ідентифікаційний код 38806862, спеціальності, серед яких передбачені: анестезіологія, гастроентерологія, гематологія, клінічна лабораторна діагностика, кардіологія, медицина невідкладних станів, організація і управління охороною здоров`я, рентгенологія, судинна хірургія, торакальна хірургія, ультразвукова діагностика, функціональна діагностика, хірургія;
¦Копія витягу відомостей з Ліцензійного реєстру МОЗ з медичної практики стосовно ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» на 1 арк., відповідно до якого місцем провадження діяльності визначено м. Київ, вул. Сім`ї Ідзиковських, буд. 3, за спеціальностями, серед яких анестезіологія, гастроентерологія, гематологія, клінічна лабораторна діагностика, кардіологія, медицина невідкладних станів, організація і управління охороною здоров`я, рентгенологія, судинна хірургія, торакальна хірургія, ультразвукова діагностика, функціональна діагностика, хірургія;
¦Копія акредитаційного сертифікату ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» серія М3 № 014188 на 1 арк;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут пацієнта) надання медичної допомоги при хірургічних післяопераційних ускладненнях у дорослих ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 25.12.2019 на 23 арк., відповідно до якого визначено діагностику післяопераційних ускладнень: клінічна, лабораторна та інструментальна. Відповідно до п. 2 Протоколу етіологією внутрішньочеревної кровотечі в післяопераційному періоді можуть бути неефективний гемостаз під час первинного оперативного втручання, не діагностовано пошкодження судин черевної порожнини та великого сальника, пошкодження судин печінки, ДВС-синдром, не діагностовано джерела кровотечі під час релапаротомії. Серед скарг пацієнта виділено: різке погіршення загального стану (виражена загальна слабкість, голово кружіння, блідість шкірних покривів, виражена спрага, втрата свідомості), наявність больового синдрому різної інтенсивності, виділення свіжої крові у великій кількості (при наявності дренажа в черевній порожнині). Серед інструментальних критеріїв діагностики визначені МСКТ ОЧП та ОМТ з в/в контрастуванням, УЗД ОЧП менш ефективне, використовується лише при відсутності можливості використання МСКТ. Лікування: при нестабільному загальному стані, масивній кровотечі із високим ризиком летальності (більше 36, 3%) - ургентне хірургічне лікування за життєвими показами. Негайне транспортування в операційну із залученням адміністративних ресурсів, об`єм оперативного втручання та тактика зупинки кровотечі вирішується інтроопераційно; проведення протишокових заходів та інтенсивної терапії в умовах реанімації; відновлення об`єму втраченої крові; у разі відновлення ОЦК та гемодинамічного загального стану, відсутності ДВС-синдрому продовження лікування в умовах хірургічного відділення /т. 1 а. с. 81-103/;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 07.10.2020 на 6 арк., відповідно до якого показаннями до екстренної госпіталізації є виражений больовий синдром (напад жовчної кольки) тривалістю більше 2 годин. Показаннями до невідкладеного оперативного лікування є гострий холецистит, водянка, гангрена жовчного міхура, перфорація чи загроза перфорації жовчного міхура, розвиток кишкової непрохідності, механічна жовтяниця. Показаннями до планового оперативного лікування є: жовчні кольки, що часто рецидивують (кожні 2 тижні), холедохолітіаз, поєднання ЖКХ з поліпами міхура розміром більше 10 мм (або більше 5 мм при наявності факторів ризику) відносні показання - відключений жовчний міхур, наявність великих (понад 3 см) конкрементів, що загрожують виникненню пролежнів /т. 1 а. с. 104-109/;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим пацієнтам з ятрогенними пошкодженнями судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків при відкритій і лапароскопічній холицистектомії ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 20.03.2019 на 13 арк., відповідно до якого ятрогенне пошкодження судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків - це пошкодження жовчних протоків та/або печінкової артерії, та/або ворітної вени; пошкодження жовчних протоків може бут спричинене оперативною травмою, бути ішемічним за походженням або бути поєднаним за генезисом, а також може супроводжуватися або не супроводжуватися різним ступенем ішемії печінки. Пошкодження судинно-жовчних шляхів правої печінкової артерії - найпоширеніший варіант. Травма печінкової артерії, ймовірно, спричиняє обшир ніше пошкодження, ніж груба механічна травма. Пошкодження печінкової артерії призводить до інфаркту печінки, що розвивається повільно, приблизно у 10% пацієнтів. Відновлення цілісності артерії рідко можливе, а достовірних даних за переваги такого втручання не існує. Травми ворітної вени, загальної або власної печінкової артерії зустрічаються набагато рідше, але мають серйозні наслідки, включаючи інфаркт печінки, що розвивається швидко. Критеріями діагностики є анамнез - лапароскопічна/відкрита холецистектомія, клінічно - порушення гемодинаміки, виділення крові/жовчі з дренажа/післяопераційних ран, позитивні ознаки подразнення очеревини, біль в животі, гіпертермія, жовтяниця, ознаки печінкової недостатності. Обов`язковими лабораторними дослідженнями є, через зазначених: амілаза крові, розгорнутий аналіз кров, загальний білірубін та фракції: АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, креатинін, сечовина, коагулограма, бактеріологічне дослідження жовчі, С-реактивний білок та прокальцитонін при запальних/септичних станах. Інструментальними дослідженнями є УЗД ОЧП, КТ органів черевної порожнини з контрастуванням, МРТ-холангіографія та МРТ ОЧП в/в контрастування, ВЕГДС. Серед можливих травм та їх клінічних ознак визначені: пошкодження артерії, жовчних проток, печінки, що призводить до швидкого або повільного некрозу печінки з утворенням абсцесу, атрофії печінки. Критеріями виявлення пошкодження судин є: інтраопераційна діагностика: перев`язка або пересічення, відзначені під час первинної холецистектомії, перев`язка або пересічення, виявлені під час повторної операції, що не стосується репарації жовчних проток, перев`язка або пересічення, зафіксовані під час відновлення жовчних протоків; серед радіологічної діагностики зазначені методи: магнітно-резонансна ангіографія, комп`ютерна томографічна ангіографія /т. 1 а. с. 110-122/;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим з синдромом дисемінованого внутрішнього судинного згортання ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 12.03.2019 на 6 арк., метою якого є організація надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старше 18 років з ДВЗ-синдромом. У даному протоколі надано визначення поняття ДВЗ-синдрому (дисеміноване внутрішньо судинне згортання) - це набутий системний розлад гемо статичного процесу в організмі, який передбачає поєднання кровотечі та мікросудинної коагуляції. Серед станів, пов`язаних із виникненням ДВЗ-синдрому зазначені судинні захворювання: захворювання печінки, при яких погіршується синтез факторів згортання крові, що може спричинити тяжку коагулопатію. У пацієнтів може бути кровотеча або тромбоз /т. 1 а. с. 123-129/;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим з периопераційною кровотечею ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 12.03.2019 на 9 арк., відповідно до якого лікування периопераційної кровотечі включає багато стратегій для забезпечення належного догляду за пацієнтом. Спочатку важливо виявити пацієнтів із підвищеним ризиком периопераційних кровотеч. Далі - слід застосовувати стратегії для корекції передопераційної анемії та стабілізації макроциркуляції та мікроциркуляції для оптимізації толерантності пацієнта до кровотечі. Нарешті, слід застосовувати цілеспрямовані втручання для зменшення інтраопераційних та післяопераційних кровотеч і, таким чином, запобігти подальшій захворюваності та смертності /т. 1 а. с. 129-137/;
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги гострий холецистит принципи виконання холецистектомії, затвердженого головним лікарем ТОВ «Медичний центр «Добробу-Поліклініка» від 09.10.2018 (до протоколу тимчасового доступу від 01.09.2021, ухвала суду від 19.07.2021) на 35 арк., відповідно до п. 3.2.2. якого зазначено, що діагноз гострого запалення ЖМ встановлюється та підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури ЖМ (ультразвукове дослідження (УЗД), комп`ютерна томографія (КТ)), загального аналізу кров, СРП. Принципами виконання лапароскопічної холецистектомії в умовах ТОВ «МЦ «Добробут-поліклініка» є відкрите введення першого троакару в ділянці пупка по Hasson, використовується чотири порти. З метою мінімізації ускладнень після лапороскопічних холецистектомій розроблено 6 хірургічних стратегій: 1. Використання методу Critical View Of Safety для ідентифікації міхурової протоки та міхурової артерії під час лапароскопічної холецистектомії. Для досягнення даного методу потрібно виконати три кроки: міхуровопечінковий трикутник (трикутник Кало) очищений від жирової та фіброзної тканини. Міхуровопечінковий трикутник утворений міхурової протокою, загальним печінковим протоком і нижнім краєм печінки. Спільну жовчну протоку та загальну печінкову протоку візуалізувати не потрібно; нижня третина жовчного міхура відокремлена від печінки для оголошення ложа жовчного міхура; слід ідентифікувати дві і лише дві структури, що приходять до жовчного міхура. 2. Аберратнта анатомія може включати короткий міхурів проток, аберрантні печінкові протоки або праву печінкову артерію, яка перетинається спереду від загальної жовчної протоки. 3. Ліберально використовуйте холангіонрафію чи інші методи для інтраопераційного зображення жовчного дерева. Холангіографія може може бути особливо важливою у складних випадках або незрозумілій анатомії. 4. Витримати паузу під час лапароскопічної холецистектомії перед відсіканням, розрізанням або перерізанням будь-яких протокових структур. 5. Визнай, коли дисекція наближається до зони значного ризику, і зупинися вчасно. Заверши операцію безпечним методом, якщо умови занадто небезпечні. У ситуаціях, коли спостерігається сильне запалення у воротах печінки та шиї жовчного міхура, досягнення даного методу може бути важким. Тільки той факт, що цей метод не може бути досягнений, є ключовою перевагою методу, оскільки він попереджає хірурга про можливу небезпеку травми. Дуже складну і небезпечну холецистектомію, коли цей метод не може бути досягнутий, необхідно виконати після звернення за допомогою до іншого хірурга /т. 1 а. с. 138-172/;
¦Запит до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 25.05.2022 про надання копій документів на 1 арк.;
¦Відповідь на запит з ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.06.2022 на 1 арк. про надання слідчому завірених копій посадової інструкції лікаря-хірурга-онколога, лікаря-хірурга, медичної сестри анестезиста, медичної сестри операційної, лікаря-анестезіолога, Положення про хірургічне відділення стаціонару Відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут», Положення відділення анестезіології Відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут»;
¦Копія положення про хірургічне відділення стаціонару відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», лікувально-діагностичний центр «Добробут» від 05.08.2019 на 4 арк., відповідно до якого п.п. 2.1 - 2.5 основними завданнями Відділення є: здійснення комплексу заходів щодо підготовки і проведення діагностично-лікувальних заходів при діагностичних і лікувальних процедурах; забезпечення доступної та якісної лікувально-діагностичної допомоги хворим з гострою і плановою хірургічною патологією; забезпечення необхідного обсягу і якості допомоги хворим, відповідно до клінічних протоколів та стандартів медичної допомоги (медичних стандартів); здійснення комплексу заходів щодо відновлення корекції і підтримання порушених функцій життєво важливих органів, які виникли внаслідок захворювання, травми, оперативного втручання та інших причин; підвищення рівня теоретичних знань, навчання медичного персоналу питань практичних навичок в галузі хірургії. Згідно з п. п. 3.1 - 3.6., 3.14 Положення Хірургічне відділення виконує такі функції: визначає найбільш оптимальну діагностику, хірургічне та медикаментозне лікування, здійснює спостереження за станом хворих відділення, проводить лікування хворих спільно з лікарями відповідних спеціальностей. Завідувач відділення зобов`язаний забезпечити участь кваліфікованих лікарів своїх відділень в лікуванні хворих. Здійснює взаємозв`язок та послідовність співпраці з іншими відділеннями, переведення хворих у відповідні профільні відділення після стабілізації функцій життєво важливих органів та систем. Здійснює госпіталізацію та виконання госпітального етапу лікування хворих, включаючи оперативні втручання, забезпечення післяопераційного спостереження за хворим. Застосування ефективних хірургічних методів лікування хвороб, методів профілактики та лікування післяопераційних ускладнень. Освоєння та впровадження в практику своєї діяльності прогресивних лікувально-діагностичних технологій /т. 1 а. с. 175-178/;
¦ Копія посадової інструкції лікаря-хірурга-онколога ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.05.2018 на 4 арк.;
¦Копія посадової інструкції лікаря-хірурга ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.05.2018 на 4 арк., відповідно до якої до завдань та обов`язків лікаря-хірурга належить: проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого; визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних ті інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; проводить диференційну діагностику; визначає тяжкість стану хворого; надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях; здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів; визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті з суміжними спеціалістами та службами; керує роботою середнього медичного персоналу; дотримується принципів медичної деонтології; планує роботу та проводить аналіз її результатів; веде лікарську документацію; постійно удосконалює свій професійний рівень; дбати про особисту безпеку і здоров`я, а також про безпеку і здоров`я оточуючих людей в процесі виконання будь-яких робіт під час перебування на території підприємства; знати і виконувати вимоги нормативно-правових актів з охорони праці, правила поводження з машинами, механізмами, устаткуванням та іншими засобами виробництва, користуватися колективного та індивідуального захисту; проводить санітарно-просвітню діяльність, здійснює профілактичну роботу, приймає участь у профілактичних оглядах та диспансеризації населення (п.п. 2.1-2.15); лікар-хірург несе відповідальність: за рівень медичного обслуговування хворих; згідно з чинним законодавством України та правилами внутрішнього розпорядку ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» за надання якісних медичних послуг, своєчасний та результативний розгляд звернень пацієнтів, виконання положень дійсної посадової інструкції; несе персональну відповідальність за дотримання затверджених стандартів надання медичної допомоги згідно з чинним законодавством; несе матеріальну відповідальність згідно чинного законодавства (п.п. 4.1-4.4); лікар-хірург повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги; організацію роботи травмпунктів, швидкої й невідкладної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісії; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гемостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення (п.п. 5.1-5.14). Лікар-хірург має право в межах своєї компетенції повідомляти керівництву про всі недоліки, виявлені в процесі його діяльності, та вносити пропозиції щодо їх усунення; самостійно приймати рішення в межах своєї компетенції, з якою обвинувачений ОСОБА_5 ознайомлений /т. 1 а. с.183-186/;
¦Запит до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 25.05.2022 про надання інформації на 1 арк.;
¦Відповідь на запит з ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.06.2022 на 1 арк.;
¦Копія листа від 02.05.2022 про знищення архівосховища на 1 арк.;
¦Запит до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 25.01.2022 № 2630/2/24/2/1-2022 про надання копій документів на 1 арк.;
¦Відповідь на запит від 25.01.2022 з ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» на 1 арк., відповідно до якого слідчому на запит надані копії наказів про звільнення з посади ОСОБА_16 , про звільнення з посади ОСОБА_102 , про звільнення з посади та підтвердження кваліфікаційної категорії зі спеціальності «Хірургія» ОСОБА_4 , про прийняття на роботу, про звільнення з роботи, диплому про закінчення навчального закладу та посвідчення про присвоєння кваліфікаційної категорії ОСОБА_158 , про прийняття на роботу, про звільнення з роботи та диплому про закінчення навчального закладу ОСОБА_159 , посадової інструкції сестри медичної операційної;
¦Копія наказу № 801-к (розпорядження) про припинення трудового договору контракту від 14.06.2021 з лікарем ОСОБА_4 на 1 арк., відповідно до якого лікаря-хірурга ОСОБА_4 було звільнено з ТОВ «Боріс» за угодою сторін на підставі п. 1 ст. 36 КЗпП України /т. 1 а. с. 192/;
¦Копія посвідчення ОСОБА_4 № НОМЕР_10 про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії зі спеціальності «Хірургія» на 1 арк.;
¦Запит до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 25.01.2022 № 2630/1/24/2/1-2022 про надання копій документів на 1 арк.;
¦Відповідь на запит від 25.01.2022 2630/1/24/2/1-2022 з ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», відповідно до якої на запит слідчого надані копії наказів про призначення на посаду ОСОБА_18 , про призначення на посаду ОСОБА_5 , про призначення на посаду та свідоцтва про підтвердження кваліфікаційної категорії зі спеціальністю «Онкохірургія» ОСОБА_19 , наказу про призначення на посаду та свідоцтва про підтвердження кваліфікаційної категорії зі спеціальності «Анестезіологія» ОСОБА_129 , наказу про звільнення з посади ОСОБА_160 ;
¦Копія наказу (розпорядження) № 79-к від 13.01.2020 про прийняття на роботу ОСОБА_5 на 1 арк., відповідно до якого ОСОБА_5 з 13.01.2020 р. прийнятий на посаду лікаря-хірурга товариства з обмеженою відповідальністю «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» у Хірургічне відділення стаціонару/Медичний персонал/Відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут» (вулиця Сім`ї Ідзиковських, буд. 3)/ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» /т. 1 а. с. 196/;
¦Запит до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 23.03.2021 про надання інформації на 2 арк.;
¦Відповідь на запит з ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 21.04.2021 про неможливість надання на запит медичної документації пацієнтки ОСОБА_15 на 2 арк.;
¦Запит до ТОВ «Боріс» від 23.03.2021 про надання інформації на 2 арк.;
¦Відповідь на запит з ТОВ «Боріс» від 02.04.2021 на 2 арк. про неможливість надання на запит медичної документації пацієнтки ОСОБА_15 ;
¦Запит до МОЗ України від 25.11.2021 про надання інформації на 2 арк.;
¦Відповідь на запит з МОЗ від 14.02.2022 на 1 арк., зі змісту якої слідує, що директорат медичних послуг розглянув звернення слідчого від 25.11.2021 № 40231/24/2/1-2021 стосовно надання медичної документації, яка опрацьовувалась при проведенні позапланової перевірки ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», поінформовано про відсутність запитуваних документів в Департаменті, оскільки оригінали документів із закладу охорони здоров`я не вилучались, враховуючи великий обсяг документації копії не робились.
¦Запит до МОЗ України від 20.04.2021 про надання інформації на 1 арк.;
¦Відповідь на запит з МОЗ від 30.04.2021 на 1 арк., зі змісту якої слідує, що Міністерство охорони здоров`я України розглянуло лист Головного слідчого управління Національної поліції України від 20.04.2021 №12955/24/2/1-2021 щодо кримінального провадження № 12020100090005533 за фактом неналежного надання медичної допомоги ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Боріс», ТОВ «Медичний центр «Добробут-стаціонар», що призвело до її смерті та повідомляє, що відповідно до системи електронного документообігу в центральному апараті МОЗ України звернення від представників ОСОБА_15 із зазначеного питання до МОЗ України не надходили. Щодо надання копій клінічних протоколів діагностики та лікування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Боріс», ТОВ «Медичний центр «Добробут-стаціонар», МОЗ України не є розпорядником зазначеної інформації. З цього питання необхідно звернутись безпосередньо до закладів охорони здоров`я, які надавали медичну допомогу ОСОБА_15 . Щодо кількості звернень та проведення упродовж 2017-2020 років клініко-експертними комісіями оцінки якості надання послуг медичними працівниками ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут», повідомляється, що відповідно до пункту 3 Розділу І Положення про клініко-експертну комісію МОЗ України, затвердженого наказом МОЗ України від 05.02.2016 року № 69, клініко-експертна оцінка якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування клініко-експертною комісією МОЗ проводиться після розгляду скарг клініко-експертною комісією структурних підрозділів з питань охорони здоров`я обласних (міських) державних адміністрацій. Протягом зазначеного періоду МОЗ України було надано 3 доручення Департаменту охорони здоров`я виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) з питань проведення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування за заявами громадян, яким надавалась медична допомога в умовах вказаних медичних закладів;
Том 2:
¦Запит до ТОВ «Боріс» від 14.12.2020 про надання інформації на 1 арк.;
¦Відповідь на запит з ТОВ «Боріс» від 25.12.2020 на 1 арк., відповідно до якої ТОВ «Боріс» на запит слідчого надані копії наступних документів: графіку роботи лікарів відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії за жовтень, листопад 2020 року, лікарі чергувальники жовтень, листопад 2020 року, графіку роботи лікарів, які надавали медичну допомогу ОСОБА_15 , витяги з наказів про прийняття на роботу, підтверджуючі документи про присвоєння кваліфікації лікарів, наказу про оновлення положень про структурні підрозділи МЦ ТОВ «Боріс» від 02.01.2020 № 8-АГ, Положення про стаціонарне відділення для дорослих МЦ ТОВ «Боріс», Положення про відділення анестезіології та інтенсивної терапії МЦ ТОВ «Боріс», журналу перев`язок;
¦Копія графіка роботи лікарів відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії ТОВ «Боріс» на жовтень 2020 на 1 арк.;
¦Копія графіка роботи лікарів відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії ТОВ «Боріс» на листопад 2020 на 1 арк.;
¦Копія графіка роботи чергових лікарів ТОВ «Боріс» на жовтень 2020 на 1 арк.;
¦Копія графіка роботи чергових лікарів ТОВ «Боріс» на листопад 2020 на 1 арк.;
¦Копія наказу № 857-к від 03.02.2020 про прийняття на роботу ОСОБА_4 (відділення операційний блок) на 1 арк.;
¦Копія наказу № 856-к від 03.02.2020 про прийняття на роботу ОСОБА_4 (поліклінічне відділення для дорослих) на 1 арк.;
¦Копія наказу № 855-к від 03.02.2020 про прийняття на роботу ОСОБА_4 (стаціонарне відділення для дорослих) на 1 арк.;
¦Копія посвідчення № НОМЕР_10 ОСОБА_4 щодо присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії зі спеціальності «Хірургія» на 1 арк.;
¦Копія сертифікату спеціаліста ОСОБА_4 № 9737 щодо присвоєння (підтвердження) звання лікаря (провізора) - спеціаліста за спеціальністю. «Хірургія» на 1 арк.;
¦Копія диплому спеціаліста серії НОМЕР_9 від 11.06.2008 ОСОБА_4 на 1 арк.;
¦Копія наказу № 8-АГ від 02.01.2020 Про оновлення положень про структурні підрозділи МО ТОВ «Боріс» на 1 арк.;
¦Копія положення про стаціонарне відділення для дорослих МЦ ТОВ «Боріс» (затверджене наказом від 02.01.2020 № 8) на 5 арк., відповідно до п. п. 3.1., 3.2., 3.3. якого функціями стаціонарного відділення для дорослих, який є структурним підрозділом ТОВ «Боріс», є забезпечення надання медичних послуг пацієнтам стаціонарного відділення для дорослих з госпіталізації, діагностики та лікування, надання якісних та своєчасних медичних послуг, проведення лікувальних заходів відповідно до профілю медичного закладу з використанням новітніх методик діагностики та лікування. Згідно з п. п. 4.1, 6.4.1 Положення персонал стаціонарного відділення несе відповідальність за своєчасне проведення діагностичних та лікувальних заходів пацієнтам стаціонарного відділення МЦ ТОВ «Боріс», за своєчасне проведення медичних заходів;
¦Копія положення про відділення анестезіології та інтенсивної терапії (затверджене наказом від 02.01.2020 № 8) МЦ ТОВ «Боріс» на 5 арк.;
¦Копія журналі перев`язок ІV поверх МЦ ТОВ «Боріс» на 18 арк., », з якого вбачається, що перев`язки після оперативних втручань пацієнтці ОСОБА_15 проводив лікар ОСОБА_4 за 10.10.2020 р., 11.10.2020 р., 12.10.2020 р., 13.10.2020 р., 14.10.2020 р., 15.10.2020 р., 16.10.2020 р., 17.10.2020 р., 18.10.2020 р., 19.10.2020 р., 20.10.2020 р., 21.10.2020 р., 22.10.2020 р., 24.10.2020 р., 25.10.2020 р., 26.10.2020 р., 27.10.2020 р., 28.10.2020 р., 29.10.2020 р., 31.10.2020 р., 01.11.2020 р., 02.11.2020 р., 03.11.2020 р., 04.11.2020 р., 05.11.2020 р.;
¦Клопотання про тимчасовий доступ до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю від 09.07.2021 (ТОВ «Боріс») на 3 арк.;
¦Копія ухвали Печерського районного суду міста Києва від 09.07.2021 (тимчасовий доступ ТОВ «Боріс») на 1 арк.;
¦Протокол тимчасового доступу до речей і документів від 30.08.2021 (ТОВ «Боріс») на 1 арк., відповідно до якого слідує, що на підставі ухвали слідчого судді Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 отримано тимчасовий доступ до копії договору про надання медичних послуг №2419 від 09.10.2020 на 2 арк., копій документів щодо освітньо-кваліфікаційних характеристик та посадових інструкцій медичних працівників, які були залучені до надання медичних послуг на 54 арк., копій документів про наявність ліцензії за відповідними лікарськими спеціальностями, акредитаційного сертифікату, статуту, положення про структурні підрозділи (відділення) на 23 арк., копій документів про проведення внутрішнього та зовнішнього контролю якості надання медичної допомоги на 8 арк., копій локальних клінічних протоколів з хірургії, затверджених наказом ТОВ «Боріс» № 26.1-АГ від 09.10.2018 на 16 арк.;
¦Довіреність № 16/08/2021-Б від 16.08.2021 ТОВ «Боріс» на 1 арк.;
¦Лист з ТОВ «Боріс» від 27.08.2021 щодо виконання вимог ухвали суду про тимчасовий доступ на 1 арк.;
¦Копія протоколу тимчасового доступу до речей і документів від 03.12.2020 на 2 арк.;
¦Копія опису речей та документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді, суду від 03.12.2020;
¦Клопотання про тимчасовий доступ до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю від 09.07.2021 на 3 арк. (Добробут);
¦Копія ухвали Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 на 2 арк. (тимчасовий доступ Добробут);
¦Копія ухвали Печерського районного суду міста Києва від 29.07.2021 про виправлення описки на 1 арк. (тимчасовий доступ Добробут);
¦Протокол тимчасового доступу до речей і документів від 01.09.2021 (тимчасовий доступ Добробут) на 1 арк., відповідно до якого отримано тимчасовий доступ до копій документів передопераційного обстеження ОСОБА_15 , зроблені в закладі охорони здоров`я Товариства безпосередньо перед медичним втручанням від 07.11.2020, протоколу оперативного втручання від 07.11.2021 та даних, що стосуються проведеного оперативного втручання пацієнта ОСОБА_15 , результатів аналізів та досліджень ОСОБА_15 на 42 арк.;
¦Копія опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді, суду від 01.09.2021 (тимчасовий доступ Добробут) на 1 арк., відповідно до якого отримано тимчасовий доступ до копій документів передопераційного обстеження ОСОБА_15 , зроблені в закладі охорони здоров`я Товариства безпосередньо перед медичним втручанням від 07.11.2020, протоколу оперативного втручання від 07.11.2021 та даних, що стосуються проведеного оперативного втручання пацієнта ОСОБА_15 , результатів аналізів та досліджень ОСОБА_15 на 42 арк.;
¦Лист за підписом начальника структурного підрозділу відділення ТОВ «Медичний центр « «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут» від 31.08.2021 за № 124 на 1 арк., згідно з яким на виконання ухвали Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 у справі № 757/37056/21-к про тимчасовий доступ до речей і документів, які знаходяться у володінні Товариства, з можливістю вилучення копій документів, Товариство надано слідчому запитувані документи та інформацію: копії документів передопераційного обстеження ОСОБА_15 , зроблені в закладі охорони здоров`я Товариства безпосередньо перед медичним втручанням від 07.11.2020, протоколу оперативного втручання від 07.11.2020 та даних, що стосуються проведеного оперативного втручання пацієнта ОСОБА_15 , результатів аналізів та досліджень ОСОБА_15 , що запитуються згідно з ухвалою на 42 арк.; відомості щодо членів сім`ї ОСОБА_15 , часу та послідовності їхнього повідомлення медичними працівниками закладу охорони здоров`я Товариства про настання смерті ОСОБА_15 у Товаристві відсутні, оскільки чинним законодавством України не передбачено порядок здійснення та фіксації таких повідомлень; договори про надання медичних послуг ОСОБА_15 у Товаристві не укладались. При цьому, Товариство не володіє інформацією щодо укладення договорів про надання медичних послуг ОСОБА_15 третіми особами, зокрема ПрАТ «Медичний центр «Добробут», код ЄДРПОУ 31629319 та/або ТОВ «Медичний центр «Добробут-Стаціонар», код ЄДРПОУ 38806904; акти виконаних робіт (наданих послуг) щодо наданих медичних послуг ОСОБА_15 у Товаристві не підписувались. При цьому, Товариство не володіє інформацією щодо наявності актів виконаних робіт (наданих послуг) щодо наданих медичних послуг ОСОБА_15 у третіх осіб, зокрема ПрАТ «Медичний центр «Добробут», код ЄДРПОУ 31629319 та/або ТОВ «Медичний центр «Добробут-Стаціонар», код ЄДРПОУ 38806904;
¦Копія первинного огляду анестезіолога пацієнти ОСОБА_15 (Добробут) на 1 арк. за 07.11.2020 р., проведеного о 10:09, відповідно до якого пацієнткою були перенесені операції: 1) 09.10.2020 Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини. 2) Місцевий серозно-жовчний перитоніт 15.20.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини. 3) 30.10.2020 післяопераційна арозивна кровотеча. Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі /т. 2 а. с. 61/;
¦ Копія передопераційного огляду пацієнтки ОСОБА_15 анестезіологом ОСОБА_69 та протокол загального знеболення пацієнтки ОСОБА_15 від 07.11.2020 на 4 арк., відповідно до якого за результатами передопераційного огляду анестезіологом та протоколу загального знеболення від 07.11.2020 о 10:40 відносно пацієнтки ОСОБА_15 визначено оцінку ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у стаціонарних пацієнтів на підставі моделі Caprini 2005 як 8, 0 (вкрай високий ризик: 5 і більше балів). Зазначено, що хвора готується до термінового оперативного втручання з приводу внутрішньочеревної кровотечі, пацієнтка скаржиться на виражену сухість в роті, загальну слабкість, болі в правому підребер`ї. Перенесені операції: 09.10.2020 Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини. 2) Місцевий серозно-жовчний перитоніт 15.20.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини. 3) 30.10.2020 післяопераційна арозивна кровотеча. Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Об`єктивний статус: тяжкий. Планується оперативне втручання: ургентне, РЛТ, резекція печінки /т. 2 а. с.62-65/;
¦Копія протоколу загального знеболення № 22/891 від 07.11.2020 на 2 арк., відповідно до якого оперуючим хірургом під час проведення четвертого оперативного втручання відносно пацієнтки ОСОБА_15 під час операції, проведеної хворій 07.11.2020 р., був хірург ОСОБА_5 , асистент ОСОБА_18 , анестезіолог ОСОБА_68 , м/с анестезист ОСОБА_70 , загальна тривалість наркозу 5 год. 45 хв., загальна тривалість операції 5 год. 30 хв. Зазначається, що за час операції пацієнтці проведено гемо трансфузію одногрупної крові в об`ємі 900 мл. та трансфузію плазми в об`ємі 820 мл. Після закінчення операції гемодинаміка без підтримки симпатоміметиками залишається не стабільною: АТ - 78/53 мм, пульс 128 уд/хв., ритмічний. Продовжено введення норадреналіну в дозі 0, 01 мг/кг/год. При цьому АТ - 110/65 мм.рт.ст. Самостійне дихання не адекватне, поверхневе. Свідомість і рефлекси відновились частково. Продовжено ШВЛ. Для подальшого лікування пацієнтка переведена в палату відділення АІТИ під нагляд чергового мед. Персоналу, нагляд прийняв ОСОБА_71 в 17:10 /т. 2 а. с. 66-67/;
¦Копія електрокардіограми спокою від 08.11.2020, на 1 арк.;
¦Копії результатів досліджень на 9 арк.: направлення на лабораторне тестування особи на Covid-19, результати дослідження - коронавірусу не виявлено, лабораторні результати дослідження за 06.11.2020 р., відповідно до яких білірубін загальний станомить 27,8, білірубін прямий 17,2, загальний білок 63, С-реактивний білок 156, 0, прокальцитонін 0, 42; процент протромбіну за квіком 52,5, протромбіновий час 13.5, активований частковий тромбопластичний час 33.5 /т. 2 а. с. 69-75/;
¦Копії попереднього результату основних показників загального аналізу крові для лікарів від 07.11.2020 на 2 арк., відповідно до яких станом на 10:55 у пацієнтки ОСОБА_15 еритроцити 2,16 - нижче норми, гемоглобін - 65 - нижче норми, гематокрит 0,210 - нижче норми, тромбоцити 160 - нижче норми, тромбокрит 0, 131 - вище норми; станом на 17:34 загальний білок 56, білірубін загальний 43,1, АЛТ 10260, АСТ 17970, що більше ніж в тисячу разів перевищує норму; станом на 18:26 07.11.2020 показники аналізу крові пацієнтки ОСОБА_15 становили 54,9 - лейкоцити, 3, 65- еритроцити, 114 - гемоглобін, 162 - тромбоцити; станом на 21:04 ці показники становили 43.9 - лейкоцити, 2, 33 - еритроцити, 73 - гемоглобін, 146 - тромбоцити; станом на 20:41 ці показники становили: 43,9 - лейкоцити, 73 - гемоглобін, тромбокрит - 0, 121; на 20:42 коагуляція відсутня;
¦Копії попереднього результату основних показників загального аналізу крові для лікарів від 08.11.2020, відповідно до якого станом на 12:20 показники лейкоцитів становлять 32,7, еритроцити - 2, 79, гемоглобін - 82, тромбоцити - 100 на 1 арк.;
¦Копії результатів дослідження на 3 арк.;
¦Попередній результат основних показників загального аналізу крові для лікарів за 08.11.2020 станом на 16:11 показник: лейкоцити - 31,4, еритроцити - 2, 78, гемоглобін - 82, тромбоцити 59 /т. 2 а. с. 96/;
¦Копія направлення на патогістологічне дослідження ОСОБА_15 на 1 арк., відповідно до якого резектовані 5,6,7 сегменти печінки пацієнтки ОСОБА_15 в єдиному блоці направлені на патогістологічне дослідження /т. 2 а. с. 100/;
¦Копія патогістологічного дослідження від 09.11.2020 р., дата забору матеріалу 07.11.2020, на 1 арк., відповідно до якого виявлено фіброз печінки з перифокальним розростанням фіброзної тканини, з реактивним активним запаленням, з гіперплазією жовчних протоків навколо осередку некрозу печінки, некроз 5,6,7 сегментів печінки /т. 2 а. с. 101/;
¦Копія протоколу операції ОСОБА_15 (Добробут) на 1 арк., відповідно до якого З протоколу операції слідує, що у період часу з 11:10 по 16:40 07.11.2020 р. пацієнтка ОСОБА_15 була прооперована хірургом ОСОБА_5 , асистенти ОСОБА_18 , ОСОБА_19 , операційна мед. сестра ОСОБА_67 , анестезіолог ОСОБА_68 , проведена операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Після обробки операційного поля - лапаротомія доступом Макаучі з висіченням старого п/о рубця. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладення гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраоперційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5,6,7, - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявлено при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито. А/с пов`язка /через погану якість копії судом використані дані медичної картки стаціонарного пацієнта ОСОБА_15 № 5864, оформленої в ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», аркуш 98; том. 2 а. с. 102/;
¦Клопотання про тимчасовий доступ до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю від 05.05.2021 (ТОВ «Боріс») на 4 арк.;
¦Копія ухвали Печерського районного суду міста Києва від 05.05.2021 (ТОВ «Боріс») на 2 арк.;
¦Протокол тимчасового доступу до речей і документів від 30.08.2021 на 2 арк. (ТОВ «Боріс») та копія опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді, суду від 30.08.2021 (ТОВ «Боріс») на 1 арк., відповідно до яких на підставі ухвали слідчого судді Печерського районного суду міста Києва від 19.07.2021 отримано тимчасовий доступ до копії договору про надання медичних послуг №2419 від 09.10.2020 на 2 арк., копій документів щодо освітньо-кваліфікаційних характеристик та посадових інструкцій медичних працівників, які були залучені до надання медичних послуг на 54 арк., копій документів про наявність ліцензії за відповідними лікарськими спеціальностями, акредитаційного сертифікату, статуту, положення про структурні підрозділи (відділення) на 23 арк., копій документів про проведення внутрішнього та зовнішнього контролю якості надання медичної допомоги на 8 арк., копій локальних клінічних протоколів з хірургії, затверджених наказом ТОВ «Боріс» № 26.1-АГ від 09.10.2018 на 16 арк.;
¦Довіреність № 16/08/2021-Б від 16.08.2021 (ТОВ «Боріс») на 1 арк.;
¦Копія договору № 2419 від 09.10.2020 про надання медичних послуг (ТОВ «Боріс») на 2 арк., відповідно до якого предметом договору, укладеного із ОСОБА_15 , є надання Виконавцем Пацієнту платних медичних послуг, якість яких відповідає вимогам та нормативам, передбаченим законодавством України (п. п. 1.1., 3.1);
¦Копія диплому ОСОБА_4 серії НОМЕР_9 на 1 арк., відповідно до якого ОСОБА_4 у 2008 році закінчив Державний вищий навчальний заклад «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського» і отримав повну вищу освіту за спеціальністю «Лікувальна справа» та здобув кваліфікацію лікаря;
¦Копія посвідчення лікаря-хірурга № НОМЕР_10 ОСОБА_4 від 30.09.2021 р. на 1 арк.;
¦Копія свідоцтва ОСОБА_4 № НОМЕР_11 від 01.09.2023 про проходження ним у період часу з 01.09.2011 по 31.08.2013 підготовки в клінічній ординатурі при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за спеціальністю хірургія на 1 арк.;
¦Копія посадової інструкції лікаря-хірурга ТОВ «Боріс» (затверджена 11.04.2018) на 3 арк., відповідно до якої лікар-хірург керується чинним законодавством України про охорону здоров`я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, організацію хірургічної й травматологічної допомоги; проводить цілеспрямоване клінічне обстеження хворого; визначає обсяг лабораторних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень, оцінює їх результати; проводить диференційну діагностику; визначає тяжкість стану хворого; надає невідкладну медичну допомогу хворим при термінальних станах, групових та масових ураженнях; здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів; визначає показання до госпіталізації за профілем захворювання, тактику медикаментозного та оперативного лікування з урахуванням стану хворого, необхідності передопераційної підготовки; застосовує сучасні методи лікування та диспансеризації хворих хірургічного профілю; працює в тісному контакті із суміжними спеціалістами та службами; керує роботою середнього медичного персоналу; дотримується принципів медичної деонтології; планує роботу та проводить аналіз її результатів; веде лікарську документацію (п. п. 2.1-2.14); лікар хірург стаціонарного відділення несе відповідальність: за неналежне виконання або невиконання своїх посадових обов`язків, помилкові дії чи бездіяльність, неприйняття рішень, що входять у сферу його компетенції, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені цією посадовою інструкцією, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку, - в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України; за правопорушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності, в межах, визначених чинним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України; за завдання матеріальної шкоди - в межах, визначених чинним цивільним законодавством та законодавством про працю України (п. п. 4.1-4.3); лікар-хірург стаціонарного відділення повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я; організацію хірургічної та травматологічної допомоги за умов екстремальних ситуацій; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-хірурга; показники роботи лікувально-профілактичних установ, травмпунктів, хірургічних стаціонарів; організацію диспансерного нагляду, лікарського контролю; роботу лікарсько-консультативної та медико-соціальної експертної комісії; нормальну та патологічну анатомію і фізіологію, топографічну анатомію; константи гемостазу, водно-електролітного обміну, взаємозв`язок функціональних систем у здорових та хворих; загальні, функціональні та спеціальні методи дослідження; сучасну класифікацію хірургічних захворювань; клініку інфекційних захворювань, «гострого живота», суміжних станів; правила оформлення медичної документації; сучасну література за фахом та методи її узагальнення (п. п. 5.1-5.15); лікар-хірург стаціонарного відділення має право в межах своєї компетенції повідомляти керівництву про всі недоліки, виявлені в процесі його діяльності, та вносити пропозиції щодо їх усунення (п. 3.3.); у необхідних випадках залучати додаткових спеціалістів для проведення лікувально-профілактичних заходів (п. 3.6); самостійно приймати рішення в межах своєї компетенції (п. 3.10);
¦Копія листа ознайомлення з посадовими інструкціями ТОВ «Боріс» (додаток до наказу № 59-к) на 2 арк., відповідно до якого лікар ОСОБА_4 ознайомлений із Посадовою інструкцією;
¦Копія ліцензії серії АГ № 597191 ТОВ «Боріс» на 1 арк. на право здійснення медичної практики;
¦Копія листа з МОЗ України № 15871 на 1 арк., відповідно до якого ТОВ «Боріс» видано ліцензію на провадження медичної практики за спеціальностями, серед яких зазначені: алергологія, анестезіологія, гастроентерологія, гематологія, клінічна лабораторна діагностика, медицина невідкладених станів, пульмонологія, радіологія, рентгенологія, судинна хірургія, терапія, токсикологія, торакальна хірургія, трансфузіологія, ультразвукова діагностика, функціональна діагностика, хірургія, за спеціальністю молодших спеціалістів з медичною освітою: лікувальна справа, лікувальна справа (невідкладні стани), медико-профілактична справа, санологія, лабораторна справа (клініка), лабораторна справа (патологія), сестринська справа (операційна), рентгенологія. Місцем провадження діяльності визначено м. Київ, пр. Бажана, 12-а, м. Київ, вул. В. Васильківська, 55-а;
¦Копія акредитаційного сертифікату серії МЗ № 014386 ТОВ «Боріс» на 1 арк.;
¦Копія положення про медичний центр ТОВ «Боріс» від 09.10.2019 на 8 арк., відповідно до пунктів 1.1., 1.2., 1.3., 1.4., 1.11 якого слідує, що медичний центр ТОВ «Боріс» засновано у 1993 році, є багатопрофільним закладом охорони здоров`я, який працює у режимі цілодобового чергування і готовності до надання невідкладеної медичної допомоги населенню, лікувально-діагностичних та профілактичних послуг, метою діяльності якого є надання медичної допомоги дорослим та дітям з гострими станами або хронічними захворюваннями, має ліцензію на провадження медичної практики та акредитовано МОЗ України. Відповідно до п. п. 2.1., 2.2.3., 2.3.1., 2.3.4 Положення профільною діяльністю МЦ ТОВ «Боріс» є надання медичних послуг. Основними засадами діяльності МЦ є надання якісних та своєчасних медичних послуг, використання новітніх методик діагностики, лікування та реабілітації, здійснення високоякісного обслуговування пацієнтів. Забезпечення комплексу лікувально-реабілітаційних заходів пацієнтам стаціонарного відділення. Згідно з п. 5.5.1 Положення персонал МЦ несе відповідальність за своєчасне проведення діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів;
¦Копія наказу № 63.1-АГ від 09.11.2020 про створення комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги ОСОБА_15 на 2 арк. (ТОВ «Боріс), відповідно до змісту якого з метою здійснення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та причин смерті пацієнтки ОСОБА_15 було створено комісію із вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , основною задачею якої було надання об`єктивної та обґрунтованої оцінки якості надання медичної допомоги та причин смерті пацієнки ОСОБА_15 , виявлення системних порушень при організації надання медичної допомоги пацієнтці, та розробка заходів по їх недопущенню в наступній діяльності;
¦Копія рецензії на історію хвороби ОСОБА_15 (підписант ОСОБА_54 ) на 2 арк., відповідно до якої лікувальна тактика відносно пацієнтки ОСОБА_15 була обрана правильно, в залежності від клінічної ситуації згідно локальних протоколів по наданню стаціонарної медичної допомоги; ведення історії хвороби методичне, щодення з фіксацією результатів клінічного огляду, лабораторно-інструментальних досліджень та корекції тактики консервативного медикаментозного лікування; щоденний огляд проводився профільними, суміжними спеціалістами, запрошеними зовнішніми експертами (професором ОСОБА_17 - 12.10.2020, д.м.н. ОСОБА_5 та к.м.н. ОСОБА_25 - 31.10.2020 року); регулярно проводився адміністративний обхід з доведенням тактики лікування пацієнтці та родичам; перевід хворої в клініку «Добробут» був погоджений з експертами служб та адміністрацією;
¦Копія рецензії на історію хвороби ОСОБА_15 (підписант ОСОБА_161 ) на 2 арк., відповідно до якої суттєвих порушень та недоліків, які могли б погіршити результати лікування пацієнтки ОСОБА_15 у проведенні анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії за період лікування у стаціонарі ТОВ «Боріс» з 09.10 по 06.11.2020 виявлено не було. Звертає на себе увагу відсутність маршрутів пацієнта з масивною кровотечею, та неповне дотримання анестезіологами існуючих світових рекомендацій; недоліки ведення анестезіологічних карт;
¦Копія протоколу засідання комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги ОСОБА_15 від 18.11.2020 на 2 арк., відповідно до якого суттєвих порушень та недоліків, які могли погіршити результати лікування пацієнтки ОСОБА_15 у проведенні анестезіологічного забезпечення, інтенсивної терапії та хірургічного лікування за період лікування у стаціонарі ТОВ «Боріс» з 09.10 по 06.11.2020 виявлено не було; ОСОБА_4 та ОСОБА_162 розробити клінічний маршрут пацієнта з масивною кровотечею; ОСОБА_163 взяти під ретельний контроль ведення анестезіологічних карт та історій хворою пацієнтів. Зазначається, що були визначені помилки, які були допущені при лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 : хірургічна тактика під час операції 09.10.2020, що призвело до некрозів різних сегментів правої долі печінки з розвитком гострої печінкової недостатності у МЦ «Добробут» 08.11.2020; під час анестезії 09.10 - використання севофлюрану для підтримки анестезії у час кровотечі та тривалої гіпотензії, раннє призначення норадреналіну до зупинки кровотечі, необґрунтоване призначення препаратів СЗП, недооцінка крововтрати анестезіологом; затримка з проведенням консультації зовнішніми спеціалістами (лише 12.10. про консультована проф. ОСОБА_17 ) та невиконання його рекомендацій (доплерографія печінки); затримка з проведенням консультацій експертів з хірургії та хірургії печінки клініки « Добробут » (тільки 31.10.2020) /т. 2 а. с. 140-141/;
¦Копія наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018 про затвердження локальних клінічних протоколів з хірургії (ТОВ Боріс») на 1 арк.;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на ЖКХ (ТОВ Боріс») від 09.10.2018 на 6 арк., до складання якого залучено робочу групу у складі ОСОБА_4 , ОСОБА_44 , ОСОБА_45 , та в якому визначено, що жовчнокам`яна хвороба (холелітіаз) - захворювання гепатобіліарної системи, зумовлене порушенням обміну холестерину і/чи білірубіну в поєднанні з іншими чинниками, що призводить до утворення каменів у жовчному міхурі і (рідше) жовчних протоках. Основними методами діагностики є ультразвукове обстеження (УЗД) органів черевної порожнини. Основний метод лікування - хірургічний. Показаннями до екстренної госпіталізації є виражений больовий синдром (напад жовчної кольки) тривалістю більше 2 годин. Показаннями до невідкладеного оперативного лікування є: гострий холецистит, водянка, гангрена жовчного міхура, перфорація чи загроза перфорації жовчного міхура, розвиток кишкової непрохідності, механічна жовтяниця. Показаннями до планового оперативного лікування є: жовчні кольки, що часто рецидивують (кожні два тижні), холедохолітіаз, поєднання ЖКХ з поліпами міхура розміром більше 10 мм або більше 5 мм при наявності факторів ризику, відносні показання - відключений жовчний міхур, наявність великих (понад 3 см) конкрементів, що загрожують виникненню пролежнів. Серед обов`язкових лабораторних досліджень зазначені: ліпідограма, амілаза крові, глюкоза крові, група крові, резус-фактор, розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, загальний білірубін та фракції, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції (для пацієнтів у важкому стані та стані середньої важкості). Інструментальні дослідження: оглядовий рентгенівський знімок черевної порожнини, рентгенологічне дослідження грудної клітки - (планово, якщо немає висновку дослідження за останні 2 роки; невідкладно - якщо наявна супутня «легенева» симптоматика), ФЕГДС, ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини. Додаткові дослідження за показаннями: КТ органів черевної порожнини, МРТ-холангіографія клініка, колоноскопія - лікар ендоскопіст стаціонару, ЕРХПГ; а також локальним протоколом (клінічним маршрутом) медичної допомоги дорослим з пери операційною кровотечею, затвердженим наказом № 26.1-АГ від 09.10.2018 р. директора ТОВ «Боріс» /т. 2 а. с. 142-148, 149-157; т. 3 а. с. 67-79, 81-89/;
¦Копія локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим з периопераційною кровотечею (ТОВ Боріс») від 09.10.2018 на 9 арк., до підготовки якого було залучено обвинуваченого ОСОБА_4 ;
¦Лист ТОВ «Боріс» від 27.08.2021 щодо виконання ухвали суду на 1 арк., відповідно до якого згідно до переліку лікарів, які надавали медичну допомогу ОСОБА_15 належали: лікар-хірург ОСОБА_4 , лікар-хірург ОСОБА_16 , лікар рентгенолог ОСОБА_46 , лікар-хірург ОСОБА_22 , лікар-кардіолог ОСОБА_47 , лікар-анестезіолог ОСОБА_48 , лікар-анестезіолог ОСОБА_49 , лікар-анестезіолог ОСОБА_50 ;
Том 3:
¦Клопотання про долучення доказів до матеріалів кримінального провадження від 07.12.2021 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 , ОСОБА_7 на 3 арк.;
¦Копія листа до МОЗ України від 25.11.2021 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 , ОСОБА_7 про надання копій документів на 2 арк.;
¦Копія відповіді МОЗ України на звернення адвоката ОСОБА_42 від 02.12.2021 на 1 арк.;
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги гострий холецистит принципи виконання холецистектомії від 09.10.2018 на 36 арк. (Добробут), відповідно до п. 3.2.2. якого зазначено, що діагноз гострого запалення ЖМ встановлюється та підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури ЖМ (ультразвукове дослідження (УЗД), комп`ютерна томографія (КТ)), загального аналізу кров, СРП. Принципами виконання лапароскопічної холецистектомії в умовах ТОВ «МЦ «Добробут-поліклініка» є відкрите введення першого троакару в ділянці пупка по Hasson, використовується чотири порти. З метою мінімізації ускладнень після лапороскопічних холецистектомій розроблено 6 хірургічних стратегій: 1. Використання методу Critical View Of Safety для ідентифікації міхурової протоки та міхурової артерії під час лапароскопічної холецистектомії. Для досягнення даного методу потрібно виконати три кроки: міхуровопечінковий трикутник (трикутник Кало) очищений від жирової та фіброзної тканини. Міхуровопечінковий трикутник утворений міхурової протокою, загальним печінковим протоком і нижнім краєм печінки. Спільну жовчну протоку та загальну печінкову протоку візуалізувати не потрібно; нижня третина жовчного міхура відокремлена від печінки для оголошення ложа жовчного міхура; слід ідентифікувати дві і лише дві структури, що приходять до жовчного міхура. 2. Аберратнта анатомія може включати короткий міхурів проток, аберрантні печінкові протоки або праву печінкову артерію, яка перетинається спереду від загальної жовчної протоки. 3. Ліберально використовуйте холангіонрафію чи інші методи для інтраопераційного зображення жовчного дерева. Холангіографія може може бути особливо важливою у складних випадках або незрозумілій анатомії. 4. Витримати паузу під час лапароскопічної холецистектомії перед відсіканням, розрізанням або перерізанням будь-яких протокових структур. 5. Визнай, коли дисекція наближається до зони значного ризику, і зупинися вчасно. Заверши операцію безпечним методом, якщо умови занадто небезпечні. У ситуаціях, коли спостерігається сильне запалення у воротах печінки та шиї жовчного міхура, досягнення даного методу може бути важким. Тільки той факт, що цей метод не може бути досягнений, є ключовою перевагою методу, оскільки він попереджає хірурга про можливу небезпеку травми. Дуже складну і небезпечну холецистектомію, коли цей метод не може бути досягнутий, необхідно виконати після звернення за допомогою до іншого хірурга;
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги при хірургічних післяопераційних ускладненнях у дорослих від 23.12.2019 на 24 арк. (Добробут), відповідно до якого визначено діагностику післяопераційних ускладнень: клінічна, лабораторна та інструментальна. Відповідно до п. 2 Протоколу етіологією внутрішньочеревної кровотечі в післяопераційному періоді можуть бути неефективний гемостаз під час первинного оперативного втручання, не діагностовано пошкодження судин черевної порожнини та великого сальника, пошкодження судин печінки, ДВС-синдром, не діагностовано джерела кровотечі під час релапаротомії. Серед скарг пацієнта виділено: різке погіршення загального стану (виражена загальна слабкість, голово кружіння, блідість шкірних покривів, виражена спрага, втрата свідомості), наявність больового синдрому різної інтенсивності, виділення свіжої крові у великій кількості (при наявності дренажа в черевній порожнині). Серед інструментальних критеріїв діагностики визначені МСКТ ОЧП та ОМТ з в/в контрастуванням, УЗД ОЧП менш ефективне, використовується лише при відсутності можливості використання МСКТ. Лікування: при нестабільному загальному стані, масивній кровотечі із високим ризиком летальності (більше 36, 3%) - ургентне хірургічне лікування за життєвими показами. Негайне транспортування в операційну із залученням адміністративних ресурсів, об`єм оперативного втручання та тактика зупинки кровотечі вирішується інтроопераційно; проведення протишокових заходів та інтенсивної терапії в умовах реанімації; відновлення об`єму втраченої крові; у разі відновлення ОЦК та гемодинамічного загального стану, відсутності ДВС-синдрому продовження лікування в умовах хірургічного відділення.
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ) від 09.10.2018 на 6 арк. (ТОВ Боріс»).
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ) від 07.10.2020 на 8 арк. (Добробут), відповідно до якого показаннями до екстренної госпіталізації є виражений больовий синдром (напад жовчної кольки) тривалістю більше 2 годин. Показаннями до невідкладеного оперативного лікування є гострий холецистит, водянка, гангрена жовчного міхура, перфорація чи загроза перфорації жовчного міхура, розвиток кишкової непрохідності, механічна жовтяниця. Показаннями до планового оперативного лікування є: жовчні кольки, що часто рецидивують (кожні 2 тижні), холедохолітіаз, поєднання ЖКХ з поліпами міхура розміром більше 10 мм (або більше 5 мм при наявності факторів ризику) відносні показання - відключений жовчний міхур, наявність великих (понад 3 см) конкрементів, що загрожують виникненню пролежнів;
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим з периопераційною кровотечею від 09.10.2018 на 9 арк. (ТОВ «Боріс»).
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим пацієнтам з ятрогенними пошкодженнями судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків при відкритій і лапароскопічній холецистектомії від 20.03.2019 на 14 арк. (Добробут), відповідно до якого ятрогенне пошкодження судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків - це пошкодження жовчних протоків та/або печінкової артерії, та/або ворітної вени; пошкодження жовчних протоків може бут спричинене оперативною травмою, бути ішемічним за походженням або бути поєднаним за генезисом, а також може супроводжуватися або не супроводжуватися різним ступенем ішемії печінки. Пошкодження судинно-жовчних шляхів правої печінкової артерії - найпоширеніший варіант. Травма печінкової артерії, ймовірно, спричиняє обшир ніше пошкодження, ніж груба механічна травма. Пошкодження печінкової артерії призводить до інфаркту печінки, що розвивається повільно, приблизно у 10% пацієнтів. Відновлення цілісності артерії рідко можливе, а достовірних даних за переваги такого втручання не існує. Травми ворітної вени, загальної або власної печінкової артерії зустрічаються набагато рідше, але мають серйозні наслідки, включаючи інфаркт печінки, що розвивається швидко. Критеріями діагностики є анамнез - лапароскопічна/відкрита холецистектомія, клінічно - порушення гемодинаміки, виділення крові/жовчі з дренажа/післяопераційних ран, позитивні ознаки подразнення очеревини, біль в животі, гіпертермія, жовтяниця, ознаки печінкової недостатності. Обов`язковими лабораторними дослідженнями є, через зазначених: амілаза крові, розгорнутий аналіз кров, загальний білірубін та фракції: АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП, креатинін, сечовина, коагулограма, бактеріологічне дослідження жовчі, С-реактивний білок та прокальцитонін при запальних/септичних станах. Інструментальними дослідженнями є УЗД ОЧП, КТ органів черевної порожнини з контрастуванням, МРТ-холангіографія та МРТ ОЧП в/в контрастування, ВЕГДС. Серед можливих травм та їх клінічних ознак визначені: пошкодження артерії, жовчних проток, печінки, що призводить до швидкого або повільного некрозу печінки з утворенням абсцесу, атрофії печінки. Критеріями виявлення пошкодження судин є: інтраопераційна діагностика: перев`язка або пересічення, відзначені під час первинної холецистектомії, перев`язка або пересічення, виявлені під час повторної операції, що не стосується репарації жовчних проток, перев`язка або пересічення, зафіксовані під час відновлення жовчних протоків; серед радіологічної діагностики зазначені методи: магнітно-резонансна ангіографія, комп`ютерна томографічна ангіографія;
¦Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим з синдромом дисемінованого внутрішнього судинного згортання (ДВЗ) від 12.03.2019 на 8 арк. (Добробут), метою якого є організація надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старше 18 років з ДВЗ-синдромом. У даному протоколі надано визначення поняття ДВЗ-синдрому (дисеміноване внутрішньо судинне згортання) - це набутий системний розлад гемо статичного процесу в організмі, який передбачає поєднання кровотечі та мікросудинної коагуляції. Серед станів, пов`язаних із виникненням ДВЗ-синдрому зазначені судинні захворювання: захворювання печінки, при яких погіршується синтез факторів згортання крові, що може спричинити тяжку коагулопатію. У пацієнтів може бути кровотеча або тромбоз;
¦ Копія локального клінічного протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим з периопераційною кровотечею від 12.03.2019 на 11 арк. (Добробут), відповідно до якого лікування периопераційної кровотечі включає багато стратегій для забезпечення належного догляду за пацієнтом. Спочатку важливо виявити пацієнтів із підвищеним ризиком периопераційних кровотеч. Далі - слід застосовувати стратегії для корекції передопераційної анемії та стабілізації макроциркуляції та мікроциркуляції для оптимізації толерантності пацієнта до кровотечі. Нарешті, слід застосовувати цілеспрямовані втручання для зменшення інтраопераційних та післяопераційних кровотеч і, таким чином, запобігти подальшій захворюваності та смертності;
¦Клопотання про долучення доказів до матеріалів кримінального провадження від 08.11.2021 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 , ОСОБА_7 на 3 арк.
¦Копія скарги від 21.04.2021 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 , ОСОБА_7 (директору Департаменту контролю якості медичної допомоги МОЗ) на 11 арк., щодо проведення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування в повному обсязі в клініці ТОВ «Боріс» та медичному центрі «Добробут» шляхом експертизи первинної облікової документації, клінічних питань профілактики, діагностики, медичного лікування та реабілітації, наявності відповідної кваліфікації спеціалістів за напрямом надання медичної допомоги та медичного обслуговування відповідно до вимог клінічних протоколів надання медичної допомоги, нормативно-правових актів у сфері охорони здоров`я; проведення перевірки відповідності фактичної діяльності та фактичного переліку надання медичних послуг клінікою ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут» ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з медичної практики; відповідності клініки ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут» у зв`язку із численними порушеннями законодавства щодо якості надання медичної допомоги; недотриманням Основ законодавства України про охорону здоров`я та інших численних нормативно-правових актів у сфері охорони здоров`я; незабезпеченням прав та безпеки пацієнтки ОСОБА_15 під час надання їй медичної допомоги та медичного обслуговування; невідповідності кваліфікаційним вимогам медичних працівників ТОВ «Боріс» та медичного центру «Добробут»;
¦Копія відповіді МОЗ України від 21.05.2021 на скаргу адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 , ОСОБА_7 на 2 арк., зі змісту якого слідує, що керуючись наказами МОЗ України від 28.09.2012 року за № 752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28.11.2012 року за № 1996/22308 від 05.02.2016 року за № 69 «Про організацію клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 24.02.2016 року за № 285/28415, клініко-експертною комісією МОЗ України буде проведено клініко-експертну оцінку якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах зазначених закладів охорони здоров`я;
¦Копія листа МОЗ України від 21.05.2021 за вих № 17-02/15247/2-21 від 21.05.2021 ОСОБА_164 на 2 арк., відповідно до якого на виконання вимог Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності» МОЗ України направляє звернення адвоката ОСОБА_42 , яка діє в інтересах ОСОБА_8 про порушення ТОВ «БОРІС» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики;
¦Копія листа з Державної регуляторної служби від 03.06.2021 адвокату ОСОБА_164 на 2 арк. щодо участі в засіданні Експертно-апеляційної ради з питань ліцензування, де буде розглядатись звернення (лист) МОЗ України від 21.05.2-21 р. за № 17-02/15247/2-21 щодо погодження проведення позапланових перевірок додержання ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» вимог п. п. 12, 14, 15 та 17 пункту 13 і пункту 25 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, на підставі поданої скарги від 21.04.2021 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 ;
¦Копія листа до Державної регуляторної служби від 14.06.2021 адвоката ОСОБА_42 на 2 арк. щодо участі у засіданні Експертно-апеляційної ради з питань ліцензування;
¦Копія опису вкладення у цінний лист на ім`я старшого слідчого в ОВС ГСУ ОСОБА_165 на 2 арк.
¦Копія відповіді від 03.11.2021 з МОЗ України про надання копій документів на 1 арк., відповідно до якої МОЗ України розглянуло адвокатський запит адвоката ОСОБА_42 щодо надання копій документів за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр Добробут-Поліклініка» та повідомляє, що відповідно до наказу МОЗ України від 28.09.2012 року за № 752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», Положення про клініко-експертну комісію МОЗ, та наказу МОЗ України від 08.10.2021 р. «Про проведення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування» 11.10.2021 клініко-експертною комісією МОЗ України проведено клініко-експертну оцінку якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка»;
¦Копія висновку за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги ОСОБА_15 на 3 арк., відповідно до якого комісією встановлено, що надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Боріс» не відповідає стандартам та протоколам надання медичної допомоги в частині діагностики та об`ємі і методі оперативного втручання. Надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» не відповідає в частині відсутності підпису пацієнта (законного представника) в Інформованій згоді пацієнта на операцію та знеболення. Серед виявлених недоліків зазначені: неповна несвоєчасна діагностика: відсутність лабораторного та інструментального дослідження, відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика), недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, невірне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів, недооцінка важкості стану, неадекватний об`єм та метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, відсутність профілактики можливих ускладнень /т. 3 а. с. 148-150/;
¦Копія акту № 17/269 від 28.07.2021 МОЗ України (за результатами перевірки дотримання ліцензійних умов (Добробут) на 38 арк., відповідно до якого за результатами проведення заходу державного нагляду (контролю) встановлено наявність порушень законодавства: підпункту 17 пункту 13 Ліцензійних умов, абзаци перший-четвертий статті 39 ЗУ № 2801-XII , пункту 3 розділу VI наказу № 630, глави 2 розділу IV Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів, клінічних випробувань, затвердженого наказом № 690, а саме: в медичній картці стаціонарного хворого № 5864 на другій сторінці Інформованої згоди пацієнта на операцію та знеболення (форма 003-6/0) відсутній підпис пацієнта (законного представника), що оцінено, як ризик неналежного надання медичної допомоги (послуг) /т. 3 а. с. 151-188/;
¦Запит слідчого до МОЗ України від 25.05.2022 про надання інформації на 1 арк.
¦Відповідь на запит з МОЗ України від 31.05.2022 на 2 арк., відповідно до якої на адресу слідчого надіслано копію висновку за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка»;
¦Копія висновку за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги ОСОБА_15 на 4 арк., відповідно до якого комісією встановлено, що надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Боріс» не відповідає стандартам та протоколам надання медичної допомоги в частині діагностики та об`ємі і методі оперативного втручання. Надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» не відповідає в частині відсутності підпису пацієнта (законного представника) в Інформованій згоді пацієнта на операцію та знеболення. Серед виявлених недоліків зазначені: неповна несвоєчасна діагностика: відсутність лабораторного та інструментального дослідження, відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика), недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, невірне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів, недооцінка важкості стану, неадекватний об`єм та метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, відсутність профілактики можливих ускладнень /т. 3 а. с. 192-195/;
¦Копія експертного висновку від 05.10.2021 на 5 арк., від 05.10.2021, виготовленого експертом: доктором медичних наук, доцентом, лікарем-хірургом Центру хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози ОСОБА_51 , стосовно якості надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 в ТОВ «Боріс», ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», зі змісту якого слідує, що при поступленні пацієнтки до стаціонару УЗД черевної порожнини не виконане (результати відсутні в історії хвороби), на амбулаторному етапі в ТОВ «Боріс», відсутнє ультрасонографічне дослідження під час виконання первинної операції (09.10.2020) при виникнення інтраопераційних ускладнень, дуплексне скасування судин печінки, що рекомендовано консультантом проф. ОСОБА_17 12.10.2020 не виконано, без вказівки на причин (технічна неможливість тощо), комп`ютерна томографія органів черевної порожнини виконано, але в запізнені терміни. Серед недоліків зазначені неповна та несвоєчасна діагностика захворювання, відсутність ранньої діагностики патологічного стану, недооцінка важкості стану пацієнтки, неповне лабораторно-інструментальне обстеження, неповний обсяг методів обстежень, відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика тощо), недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, відсутність обстеження суміжними спеціалістами, невірне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів, неадекватна тактика медичного лікування, у тому числі оперативна. Виявлені недоліки консультативної допомоги суміжних спеціалістів: - при амбулаторній консультації (24.09.2020) результати УЗД органів черевної порожнини відсутні (з запису лікаря, який оглядав пацієнтку ( ОСОБА_16 ) є вказівки на УЗД органів черевної порожнини від 19.12.2019, 31.07.2020 (результати не наведені), відсутній опис структур біліарного тракту, виконання УЗД дослідження перед госпіталізацією не рекомендовано. Серед недоліків при проведенні оперативного втручання зазначені неадекватний об`єм і метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, відсутність профілактики можливих ускладнень. Слідує, що згідно локального протоколу (клінічного маршруту) медичної допомоги пацієнтам з ятрогенними пошкодженнями судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків при відкритій і лапароскопічній холецистектомії від 2019 р. - ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» (протоколи клініки ТОВ «Боріс» відсутні), а також міжнародним протоколам щодо даної нозології - необхідна «порада іншого хірурга в умовах, коли дисекція затримується, анатомія не зрозуміла, або за інших умов, які хірург визнає «складними», при можливості запросити колегу з більшим досвідом виконання таких операцій, в разі настання ушкодження - негайне повідомлення адміністрації виконання ліквідації ятрогенного ушкодження з обов`язковим залученням експерта із досвідом виконання реконструктивно-оперативних втручань», що не було виконано під час даного оперативного втручання. Не оцінена структура печінки (відсутній запис в протоколі операції), після перев`язки «аберантної» судини в проекції тіла жовчного міхура (як візуально, так при інтраопераційному УЗД дослідженні - що не виконано). Формування гепатікоєюуноанастомозу на протоці діаметром 4 мм не є профілактикою структур, високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса не відповідає критеріям синдрому Міріззі (за будь-якої існуючої класифікації) і не є показом до формування гепатікоєюноанастомозу, особливо в умовах кровотечі з так званої аберантної судини, та масивної інтроопераційної крововтрати (рекомендована тактика - формування холангіостоми), ні судинний хірург, ні хірург-гепатолог (що має досвід в реконструктивній хірургії міліарного тракту) під час операції не були викликані. Всі оперативні втручання - первинне - 09.10.2020, релапаротомія (15.10.2020 - санація, дренування черевної порожнини, 30.10.2020 - зупинка кровотечі, санація та дренування черевної порожнини) виконувались однією бригадою хірургів - ОСОБА_4 , ОСОБА_16 , без залучення консультантів відповідного профілю. А також серед недоліків надання медичної допомоги виявлені неналежне спілкування з родичами пацієнтки з порушенням медичної етики т а деонтології з наданням недостовірної/неповної інформації щодо стану пацієнтки, відповідно до документів, що були надані до скарги від 21.04.2021 р. від ОСОБА_7 , сестри померлої. При виконанні реанімаційних заходів помилок не виявлено /т. 3 а. с. 197-201/;
Том 4:
¦Заява про залучення до провадження як потерпілої ОСОБА_7 від 10.11.2020 на 1 арк., відповідно до якої ОСОБА_7 в період часу з 08.10.2020 року до 08.11.2020 рік, медичні працівники клініки «Боріс» та клініки «Добробут» неналежно виконали свої професійні обов`язки, внаслідок чого померла ОСОБА_15 , яка є сестрою заявниці;
¦Пам`ятка про процесуальні права та обов`язки потерпілої ОСОБА_7 від 10.11.2020 на 1 арк.
¦Заява про залучення до провадження як потерпілого від 11.12.2020 адвоката ОСОБА_42 в інтересах ОСОБА_8 на 3 арк., відповідно до якої адвокат в інтересах потерпілого зазначає, що між ОСОБА_8 та ОСОБА_15 був зареєстрований шлюб 15.06.2018 р., у період часу з 05.10.2020 по 08.11.2020 лікарями ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут» неналежно були виконані їх професійні обов`язки, внаслідок чого ОСОБА_15 померла. У зв`язку із чим, просить залучити ОСОБА_8 до провадження у якості потерпілого;
¦Копія апостилю (свідоцтво про реєстрацію шлюбу) ОСОБА_8 та ОСОБА_112 на 9 арк.
¦Пам`ятка про процесуальні права та обов`язки потерпілого ОСОБА_8 на 1 арк.
¦Заява ОСОБА_9 про залучення до кримінального провадження як потерпілої на 2 арк.
¦Пам`ятка про процесуальні права та обов`язки потерпілої ОСОБА_9 на 2 арк.
¦Заява ОСОБА_10 про залучення до кримінального провадження як потерпілого на 1 арк.
¦Пам`ятка про процесуальні права та обов`язки потерпілого ОСОБА_10 на 2 арк.
¦Постанова про зміну правової кваліфікації кримінального правопорушення від 21.06.2022 на 1 арк.
¦Пам`ятка про процесуальні права та обов`язки підозрюваного ОСОБА_5 на 2 арк.
¦Повідомлення про підозру ОСОБА_5 від 21.06.2022 на 9 арк.
¦Клопотання про застосування запобіжного заходу у виді особистого зобов`язання відносно ОСОБА_5 від 24.06.2022 на 10 арк.
¦Ухвала Печерського районного суду м. Києва від 30.06.2022 у справі № 757/15392/22-к (запобіжний захід відносно ОСОБА_5 ) на 1 арк.
¦Ухвала Печерського районного суду м. Києва від 30.06.2022 у справі № 757/15392/22-к (запобіжний захід відносно ОСОБА_5 - повний текст) на 7 арк.
¦Вимога на ОСОБА_5 від 17.06.2022 на 1 арк.
¦Запит від 17.06.2022 та відповідь (на звороті) з Київської міської психоневрологічної лікарні № 2 на ОСОБА_5 .
¦Запит від 17.06.2022 до Київської міської наркологічної клінічної лікарні Соціотерапія» на ОСОБА_5 на 1 арк.
¦Відповідь з Київської міської наркологічної клінічної лікарні «Соціотерапія» на ОСОБА_5 на 1 арк.
¦Характеристики на ОСОБА_5 на 3 арк.
¦Характеризуючі матеріали на ОСОБА_5 на 14 арк.
¦Пам`ятка про процесуальні права та обов`язки підозрюваного ОСОБА_4 на 2 арк.
¦Повідомлення про підозру ОСОБА_4 від 21.06.2022 на 9 арк.
¦Клопотання про застосування запобіжного заходу у виді особистого зобов`язання відносно ОСОБА_5 від 24.06.2022 на 11 арк.
¦Ухвала Печерського районного суду м. Києва від 30.06.2022 у справі № 757/15394/22-к (запобіжний захід відносно ОСОБА_4 ) на 1 арк.
¦Ухвала Печерського районного суду м. Києва від 30.06.2022 у справі № 757/15394/22-к (запобіжний захід відносно ОСОБА_4 ) на 7 арк.
¦Вимога на ОСОБА_4 від 17.06.2022 на 1 арк.
¦Запит від 17.06.2022 та відповідь (на звороті) з Київської міської психоневрологічної лікарні № 2 на ОСОБА_4 .
¦Запит від 17.06.2022 до Київської міської наркологічної клінічної лікарні Соціотерапія» на ОСОБА_4 на 1 арк.
¦Характеристика на ОСОБА_4 на 1 арк.
¦Характеризуючі матеріали на ОСОБА_4 на 24 арк.
Висновки експертів :
¦Копія супровідного листа від 11.11.2020 до відділення експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичних експертиз КМБ СМЕ до постанови про призначення експертизи на 1 арк.
¦Копія постанови про призначення експертизи від 11.11.2020 на 1 арк., відповідно до якої у кримінальному провадженні призначено судово-медичну експертизу, проведення якої доручено експерту відділу експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичних експертиз, на вирішення поставлено питання: яка причина та час настання смерті ОСОБА_15 .? /т. 4 а. с. 134/;
¦Висновок експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 02.04.2021 (судово-медична експертиза трупа ОСОБА_15 ) на 19 арк., згідно з яким завідувачем відділу судово-медичної експертизи трупів Відділу судово-медичної експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем експертом першої кваліфікаційної категорії ОСОБА_73 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (свідоцтво № 0009 від 04.12.2018, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, дійсне до 04.12.2023), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2001 року, проведено судово-медичну експертизу трупа ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , та експерт дійшов до висновків, що смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н. настала внаслідок проведеного оперативного втручання на органах черевної порожнини - операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, на що вказують:
3)Дані наданої медичної документації:
А) анамнестичні дані (факт госпіталізації пацієнтки з клініки «Борис» до МЦ «Добробут» 06.11.2020 р. після попереднього проведення там оперативних втручань з діагнозом: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). С-м Мізіррі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюноанастомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт. (15.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі);
Б) клінічний перебіг післяопераційного стану пацієнтки в МЦ «Добробут» після її надходження з різким його погіршенням внаслідок розвитку внутрішньочеревної кровотечі та подальшим проведенням оперативного втручання на порожнині очеревини з цього приводу (07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл. мало зміненої крові; виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку з чим хвора терміново подана в операційну), під час якого було встановлено неспроможність гепатико-єюнального анастомозу, ушкодження стінки ворітної вени з ознаками кровотечі з неї, тромбоз стовбура та лівої гілки воротної вени, некрози деяких сегментів печінки та в подальшому проведено пластику ушкодження ворітної вени (07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатикоєюностомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентеранастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентеранастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки ворітної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Допплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак імені. Наступник етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом);
В) результати лабораторних досліджень (які були проведені під час знаходження пацієнтки в МЦ «Добробут», в яких звертають на себе увагу показники, що вказують на анемію (виражене зменшення показників еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту), лейкоцитоз (з підвищенням рівня лейкоцитів до 54,9 г/л - 07.11.2020 о 17:33), тромбоцитопенію, коагулопатії, білірубінемію (з підвищенням пказника білірубіну до 43, 1 мкмоль/л, в тому числі і прямого білірубіну до 21,7 мкмоль/л), а також значне підвищення рівню САТ (до 17970 од/л) та АЛТ (до 10260 од/л).
2) Дані макроскопічного дослідження:
А) ознаки оперативного втручання на органах черевної порожнини з видаленням жовчного міхура, проведенням гепатико-єюнального анастомозу, пластикою дефекту (ушкодження) воротної вени, дренуванням лівого печінкового жовчного протококу та черевної порожнини, проведення інфузіонних та реанімаційних заходів;
Б) ознаки серозно-фібрізно-гнійного перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, крововтрати, загального розладу кровообігу (як прояв крововтрати та ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності.
3) Результати судово-медичного криміналістичного дослідження: наявність на фрагменті ворітної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. одного ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини, що закрито сполучнотканинною латкою, краї якого зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання; наявність в ділянках країв дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) їх клаптеподібного розшарування, що надає їм бахромчастої структури, а також виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір при відсутності інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження.
4) Результати судово-медичного гістологічного дослідження: дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із періфокальною клітинною реакцією; розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом; виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів; серозно-гнійний перитоніт; білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікоемії); вогнища некрозу та деліпідізації спонгіоцитів наднирника, некротичний нефроз, ознаки респіраторно дистрес-синдрому - ознаки шоку; вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікопіемії); набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Згідно даних медичної документації біологічна смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н.,була констатована 08.11.2020 року о 17 год. 51 хв. /т. 4 а. с. 135-153/ ;
¦Направлення від 08.11.2021 до Київського міського клінічного бюро судово-медичних експертиз трупа ОСОБА_15 на 1 арк. ;
¦Копія лікарського свідоцтва про смерть № 010-4488 від 10.11.2020 ОСОБА_15 на 1 арк., відповідно до якого смерть ОСОБА_15 настала в стаціонарі клініки «Добробут» 08.11.2020 р.;
¦Висновок експертного дослідження № 011-4488-2020 від 08.01.2021 (судово-медична експертиза трупа ОСОБА_15 ) на 19 арк., виконаного в приміщенні відділу судово-медичної експертизи трупів Київського судово-медичної експертизи трупів Відділу судово-медичної експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем експертом першої кваліфікаційної категорії ОСОБА_73 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (свідоцтво № 0009 від 04.12.2018, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, дійсне до 04.12.2023), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2001 року, яким проведено судово-медичне дослідження трупа ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , зі змісту якого слідує, що за результатами лабораторних досліджень відповідно до судово-медичного криміналістичного дослідження (Висновок експертного дослідження № 072-138-2020 від 14.12.2020 - отримано 30.12.2020 р.): «Висновки. 1. На фрагменті воротної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. є одне ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини неправильно шестикутної форми розмірами близько 14х9 мм, кути дефекту по формі наближені до прямокутних, просвіт дефекту закритий сполучнотканинною латкою такої ж форми та розмірів, краї дефекту та латки зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання. По краям дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) спостерігається їх клаптеподібне розшарування, що надає їм бахромчастої структури. Ці ознаки найбільш виражені вздовж верхнього та правого країв. При цьому спостерігається виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір. Яких-небудь інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження не знайдено.» Судово-медичного гістологічного дослідження («Висновок експертного дослідження» № 061-1809-2020 від 12.11.2020 - отримано 16.12.2020 р.): « Дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із пері фокальною клітинною реакцією. Розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом. Виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів. Вогнищевий крововилив в очеревині з пері фокальною клітинною реакцією. Серозно-гнійний перитоніт. Білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в капсулі наднирника з періфокальною клітинною реакцією, вогнищами некрозу та деліпідізації спонгіоцитів кори наднирника. Некротичний нефроз. Вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в сиовій сечового міхура та яєчнику. Набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Серозний альвеолярний набряк легень.»
Смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н. настала внаслідок проведеного оперативного втручання на органах черевної порожнини - операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, на що вказують:
4)Дані наданої медичної документації:
А) анамнестичні дані (факт госпіталізації пацієнтки з клініки «Борис» до МЦ «Добробут» 06.11.2020 р. після попереднього проведення там оперативних втручань з діагнозом: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). С-м Мізіррі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюноанастомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт. (15.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі);
Б) клінічний перебіг післяопераційного стану пацієнтки в МЦ «Добробут» після її надходження з різким його погіршенням внаслідок розвитку внутрішньочеревної кровотечі та подальшим проведенням оперативного втручання на порожнині очеревини з цього приводу (07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл. мало зміненої крові; виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку з чим хвора терміново подана в операційну), під час якого було встановлено неспроможність гепатико-єюнального анастомозу, ушкодження стінки ворітної вени з ознаками кровотечі з неї, тромбоз стовбура та лівої гілки воротної вени, некрози деяких сегментів печінки та в подальшому проведено пластику ушкодження ворітної вени (07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатикоєюностомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентеранастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентеранастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки ворітної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Допплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак імені. Наступник етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом);
В) результати лабораторних досліджень (які були проведені під час знаходження пацієнтки в МЦ «Добробут», в яких звертають на себе увагу показники, що вказують на анемію (виражене зменшення показників еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту), лейкоцитоз (з підвищенням рівня лейкоцитів до 54,9 г/л - 07.11.2020 о 17:33), тромбоцитопенію, коагулопатії, білірубінемію (з підвищенням пказника білірубіну до 43, 1 мкмоль/л, в тому числі і прямого білірубіну до 21,7 мкмоль/л), а також значне підвищення рівню САТ (до 17970 од/л) та АЛТ (до 10260 од/л).
2) Дані макроскопічного дослідження:
А) ознаки оперативного втручання на органах черевної порожнини з видаленням жовчного міхура, проведенням гепатико-єюнального анастомозу, пластикою дефекту (ушкодження) воротної вени, дренуванням лівого печінкового жовчного протококу та черевної порожнини, проведення інфузіонних та реанімаційних заходів;
Б) ознаки серозно-фібрізно-гнійного перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, крововтрати, загального розладу кровообігу (як прояв крововтрати та ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності.
3) Результати судово-медичного криміналістичного дослідження: наявність на фрагменті ворітної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. одного ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини, що закрито сполучнотканинною латкою, краї якого зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання; наявність в ділянках країв дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) їх клаптеподібного розшарування, що надає їм бахромчастої структури, а також виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір при відсутності інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження.
4) Результати судово-медичного гістологічного дослідження: дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із періфокальною клітинною реакцією; розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом; виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів; серозно-гнійний перитоніт; білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікоемії); вогнища некрозу та деліпідізації спонгіоцитів наднирника, некротичний нефроз, ознаки респіраторно дистрес-синдрому - ознаки шоку; вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікопіемії); набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку /т. 4 а. с. 156-174/;
¦Висновок експертного дослідження № 061-1809-2020 від 15.12.2020 (гістологічне дослідження) на 2 арк., виконаного в приміщенні відділення судово-медичної гістології судово-медичного лабораторного відділу Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи завідувачем відділення, лікарем судово-медичним експертом гістологом вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_75 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична гістологія», свідоцтво № 0013 від 04.12.2018 року, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2022 року, яким проведено судово-медичне дослідження шматочків внутрішніх органів з трупу ОСОБА_15 , 1984 р.н. Відповідно до висновків якого, дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із пері фокальною клітинною реакцією. Розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції частини її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом. Виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів. Серозно-гнійний перитоніт. Білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в капсулі наднирника з періфокальною клітинною реакцією, вогнищами некрозу та деліпідізації спонгіоцитів кори наднирника. Некротичний нефроз. Вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіональні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в слизовій сечового міхура та яєчнику. Набряк-набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Серозний альвеолярний набряк легень /т. 4 а. с. 175-176/;
¦Висновок експертного дослідження № 072-138-2020 від 18.12.2020 (криміналістичне дослідження) на 4 арк., виконаного в приміщенні відділення судово-медичної криміналістики судово-медичного лабораторного відділу Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем судово-медичним експертом-криміналістом вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_76 , який маж вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична криміналістика» (свідоцтво № 0054 від 04.12.2018 р., видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи), маючого другий кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 1997 року, яким проведено судово-медичне дослідження фрагменту воротної вени з ознаками хірургічного ушивання від трупа ОСОБА_15 (Акт № 011-4488 від 10.11.2020 р.), та яким на фрагменті воротної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н., виявлено одне ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини неправильно шестикутної форми розмірами близько 14х9 мм, кути дефекту по формі наближені до прямокутних, просвіт дефекту закритий сполучнотканинною латкою такої ж форми та розмірів, краї дефекту та краї латки зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання. По краям дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) спостерігається їх клаптеподібне розшарування, що надає їм бахромчастої структури. Ці ознаки найбільше виражені вздовж верхнього та правого країв. При цьому спостерігається виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий, з оливковим відтінком колір. Яких-небудь інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження не знайдено /т. 4 а. с. 177-180/;
¦Супровідний лист від 03.03.3021 до Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» до постанови про призначення комісійної судово-медичної експертизи на 2 арк.
¦Постанова про призначення комісійної судово-медичної експертизи від 03.03.3021 на 4 арк., відповідно до якої на вирішення комісійної судово-медичної експертизи поставлені питання: 2.1. З приводу чого ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 звернулась за медичною допомогою до медичного центру «Добробут» та ТОВ «Боріс»; 2.2. Яка причина смерті ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 ; 2.3. Чи вбачаються дефекти в наданні медичної допомоги ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 якщо так, то, чи перебуває настання смерті в причинно-наслідковому зв`язку з даними дефектами, та чи можна оцінити дані дефекти за ступенем тяжкості тілесних ушкоджень? /т. 4 а. с. 183-186/;
¦Супровідний лист від 01.07.2021 до Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» до постанови про призначення комісійної судово-медичної експертизи на 1 арк.
¦Постанова про призначення комісійної судово-медичної експертизи від 23.06.3021 на 5 арк., відповідно до якої слідчим призначено в кримінальному провадженні комісійну судово-медичну експертизу, до проведення якої залучено Державну спеціалізовану установу «Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» та співробітників ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України, а саме ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_83 . На вирішення комісійної судово-медичної експертизи поставлені питання: 2.1. Чи було допущено порушення нормативних документів, медичних протоколів, як загальних, так і локальних службовими особами клініки ТОВ «Боріс», а саме завідуючим хірургічного відділення, завідуючим стаціонарного відділення або іншими особами зазначеного закладу, при організації процесу лікування ОСОБА_15 , якщо так, то ким саме? 2.2. Чи потрібно було у відповідності до нормативних актів, медичних протоколів залучати до проведення оперативного втручання ОСОБА_15 09.10.2020 судинного хірурга?; 2.3. Чи потрібно було доручати проводити повторні оперативні втручання іншим або більш кваліфікованим хірургам при лікуванні ОСОБА_15 ; 2.4. Чи потрібно було проводити розширений консиліум при лікуванні ОСОБА_15 .? 2.5. Які дії повинні були вчинити службові особи клініки ТОВ «Боріс» при організації процесу лікування ОСОБА_15 , для запобігання негативним наслідкам для здоров`я та життя ОСОБА_15 .? 2.6. Чи можливо було при правильній організації процесу лікування адміністрацією клініки ТОВ «Боріс» запобігти тяжким наслідкам для життя і здоров`я ОСОБА_15 .? /т. 4 а. с. 188-192/;
¦Супровідний лист від 10.03.3021 до Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» до висновку експертного дослідження та медичної карти стаціонарного хворого ОСОБА_15 на 1 арк.
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 10.03.2021 щодо залучення до складу комісії лікарів інших спеціальностей на 1 арк.
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 19.03.2021 про надання дозволу на розшивання медичної документації на 1 арк.
¦Лист до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 19.03.2021 про надання дозволу на 1 арк.
¦Лист до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 23.04.2021 про надання висновку експерта на 1 арк.
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 23.03.2021 про надання гістологічного матеріалу на 1 арк.
¦Лист до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 14.04.2021 про надання дозволу на 1 арк.
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 28.04.2021 про залучення спеціалістів на 1 арк., згідно з яким при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики /т. 4 а. с. 200/;
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 25.05.2021 про залучення спеціалістів на 1 арк., направлений вдруге, відповідно до якого при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики /т. 4 а. с. 201/;
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 01.07.2021 про направлення постанови на 1 арк.
¦Постанова слідчого про залучення експертів від 23.06.2021 на 2 арк., відповідно до якої для проведення комісійної судово-медичної експертизи у кримінальному провадженні вирішено залучити наступних співробітників ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НПМН України: ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 /т. 4 а. с. 203-204/;
¦Лист до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 14.06.2021 про залучення експертів на 1 арк.;
¦Лист до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 02.09.2021 про направлення матеріалів для проведення комісійної судово-медичної експертизи на 1 арк.
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» за підписом в.о. начальника ОСОБА_86 від 16.11.2021 про залучення спеціаліста з анестезіології для проведення судово-медичної експертизи на 1 арк.
¦Лист до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 19.11.2021 про надання дозволу на 1 арк. про залучення до складу експертної комісії наступного співробітника ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НАМН України ОСОБА_87 ;
¦Постанова про залучення експерта від 19.11.2021 на 2 арк., відповідно до змісту якої слідчий для проведення комісійної судово-медичної експертизи у кримінальному провадженні залучив ДУ співробітника «Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України анестезіолога ОСОБА_87 ;
¦Лист з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 25.11.2021 про надання документації на 1 арк.
¦Лист до Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 08.12.2021 про надання дозволу на 1 арк.
¦Лист до Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 19.11.2021 про надання матеріалів для проведення комісійної судово-медичної експертизи на 1 арк.
¦Супровідний лист з Державної спеціалізованої установи «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 11.01.2022 до висновку експерта на 2 арк.
¦Висновок експерта № 16/21 (висновок експерта № 105/21, 392/21) від 26.04.2021 на 19 арк., від 26.04.2021 р., який було використано при проведенні комісійної судово-медичної експертизи №105/21, 302/21, відповідно до якого на підставі постанови про призначення комісійної судово-медичної експертизи старшого слідчого в особливих справах Головного слідчого управління Національної поліції України ОСОБА_77 від 03.03.2021 р., для вирішення питань, зазначених у цій постанові, у приміщенні ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» ОСОБА_78 - завідувачем відділення судово-медичної гістології ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 16 про підтвердження кваліфікації судового експерта за спеціальністю «Судово-медична гістологія» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України 19.02.2019 р.), 2-й кваліфікаційний клас судового експерта, стаж робот за спеціальністю з 2006 р., вищу кваліфікаційну категорію лікаря судово-медичного експерта, ОСОБА_79 - доцентом кафедри патологічної та топографічної анатомії Національного університету охорони здоров`я України імені ОСОБА_20 , к. мед. Н., ОСОБА_80 - завідувачем кафедри патологічної та топографічної анатомії Національного університету охорони здоров`я України імені ОСОБА_20 , доктором медичних наук, професором проведено судово-медичну експертизу гістологічних об`єктів біопсійного та секційного матеріалу ОСОБА_15 , 1984 р.н., та дійшли висновку, що на підставі клінічних даних, макроскопічного та мікроскопічного дослідження, можна вважати, що хвора страждала хронічним холециститом, з приводу якого було виконано оперативне втручання. Під час операції було діагностовано вроджену патологію - аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса). Операція ускладнилась кровотечею, джерелом якої була виявлена аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура. Післяопераційний період ускладнився серозно-жовчним перитонітом та арозією судини. Проведено релапаротомію з ревізією черевної порожнини та зупинкою кровотечі. В наступному, виникла повторна арозія судини з масивною кровотечею та розвитком шоку з прогресуючою масивною коагулопатією та тлі ДВЗ-синдрому. Повторна операція та проведені реанімаційні заходу бажаного ефекту не дали, розвинувся синдром поліорганної недостатності, який і став ведучим в танатогенезі. На підставі даних судово-медичної експертизи гістологічних препаратів біопсійного та секційного матеріалу шматочків тканин ОСОБА_15 , 1984 р.н.,враховуючи дані представлених матеріалів виявлено:
Біопсійний матеріал.
Хронічний холецистит з атрофією слизового шару. Венозне повнокрів`я та ознаки спазму судин артеріального русла.
Секційний матеріал.
У фрагменті тканини № 1 - некроз тканини ложа жовчного міхура з ділянками некрозу прилеглої тканини печінки, гнійним запальним процесом та втратою гістологічної структури її.
У фрагменті тканини № 2 - геморагічний некроз та крововиливи з клітинною реакцією у тканині печінки.
У фрагменті тканини № 3 - дефект стінки ворітної вени з деструкцією та некрозом волокон її стінки, з фрагментом «латки».
Вогнищевий гнійний перитоніт.
Ішемія кіркового шару нирки. Геморагічний синдром: крововиливи в паренхімі селезінки, у товщі слизового шару шлунку, у стінці сечового міхура, у прилеглій жировій клітковині наднирникової залози, численні периваскулярні крововиливи без клітинної реакції.
Порушення реологічних властивостей крові: лейкостази, еритроцитарні тромби, дисоціація крові у просвітах судин.
Гострий вогнищевий інтерстиційний міокардит.
Хронічний панкреатит; помірний панкреосклероз.
Катаральний гастрит.
Фокальна емфізема, ателектази та виражений набряк тканини легень.
Дистрофічні зміни нейронів та набряк речовини головного мозку /т. 4 а. с. 216-234/;
¦Висновок експерта № 105/21, 302/21 на 337 арк. (ГБ СМЕ МОЗ України), відповідно до змісту якого слідує, що на підставі постанов старшого слідчого в особливо важливих справах Головного слідчого управління Національної поліції України ОСОБА_77 від 03.03.2021 р. та від 23.06.2021 р. у приміщенні ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» судово-медична експертна комісія у складі: голови - ОСОБА_88 , в.о. начальника ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 19 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю судово-медична експертиза (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України, дійсне до 19.02.2024 р.»), вищий кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж роботи за спеціальністю з 1992 року, вищу кваліфікаційну категорію зі спеціальності судово-медична експертиза; членів: ОСОБА_81 - зав. відділу торако-абдомінальної хірургії, директора ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», зав. кафедри хірургії та трансплантології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, професора, доктора медичних наук, академіка НАМН України, Заслуженого лікаря України, лауреата Державної премії України; ОСОБА_82 - зав. відділу трансплантації та хірургії печінки ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», кандидата медичних наук.; ОСОБА_85 - зав. відділу променевої та функціональної діагностики ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», доктора медичних наук, процесора; ОСОБА_89 - зав. відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», кандидата медичних наук; ОСОБА_90 - першого заступника начальника ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 15 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України» 19.02.2019 р., дійсне до 19.02.2024 р.), вищий кваліфікаційний клас судового експерта, стаж роботи за спеціальністю з 1997 року, вищу кваліфікаційну категорію лікаря судово-медичного експерта і доповідача по справі - ОСОБА_91 , зав. судово-медичного відділу ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», який має вищу медичну освіту, свідоцтво № 4 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України», дійсне до 19.02.2024 р.), 3-1 кваліфікаційний клас судового експерта, стаж роботи за спеціальністю з 2009 р., першу кваліфікаційну категорію зі спеціальності судово-медична експертиза провела судово-медичну експертизу за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_15 , 1984 р.н., експертиза почата 12.03.2021 р., закінчена 22.12.2021 р. За підсумками проведеної експертизи судово-медична експертна комісія дійшла до висновків/ПІДСУМКИ:
1, 2, 3 (питання постанови від 03.03.2021 р.), 4, 5, 6, 7, 8, 9 (питання постанови від 23.06.2021). Із медичної картки стаціонарного хворого № 2419 ТОВ «Боріс» ОСОБА_15 09.10.2020 була госпіталізована з наявністю жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу. Виходячи з анамнезу та результатів проведених передопераційних обстежень, показань до екстреного чи планового хірургічного лікування, відповідно до вимог «Локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ)» (додаток до Наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018, затверджений директором ТОВ «Борис») у ОСОБА_15 не було. Як вбачається із даних первинного огляду 09.10.2020 р. о 09 год. 57 хв. ОСОБА_15 «… активних скарг не висуває…Оскільки планує вагітність, бажає проведення операції з приводу ЖКХ…».
Згідно опису оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р. (з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв.): «…При ревізії в під печінковому просторі помірно виражений злуковий процес з втягненням ДПК, по ходу гепато-дуоденальної зв`язки інфільтративний процес… При мобілізації міхура моно полярною енергією по латеральному краю - ознаки кровотечі, спроба лапароскопічного гемостазу - неефективна. Конверсія. Верхньо-серединна лапаротомія. Прошито місце кровотечі, надійний гемостаз. Ознак продовжуючої кровотечі немає. При подальшій ревізії джерелом кровотечі було виявлено аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура, зв`язку з судинними басейнами гепато-дуоденальної зв`язки не виявлено. При верифікації елементів трикутника Калло відмічається високе впадіння міхурової протоки, остання довжиною 2-3 мм, діаметром до 4 мм - синдром Міріззі… Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків з метою профілактики структур вирішено провести гапатико-єюностомію по Ру…» Вказана операція супроводжувалась крововтратою, обсяг якої, згідно листка знеболення, склав близько 850 мл.
Слід зазначити, що хірургічне втручання з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу з наявністю аномалії розвитку жовчних протоків і судин, такого характеру, як у ОСОБА_15 , та синдрому Міріззі, не потребує участі судинного хірурга, але є технічно складним і повинно виконуватись хірургом високої кваліфікації з досвідом проведення таких гепатопанкреатобіліарних операцій.
Згідно із записами у щоденниках спостереження, в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, а за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ з поступовим переважанням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнування клітин) печінки. Ці дані, важкий загальний стан ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020, давали підстави вже 13-14.10.2020 р. підозрювати наявність у неї біліоваскулярного ушкодження та негайно провести обстеження, які б дозволили об`єктивно оцінити характер кровообігу печінки (комп`ютерна томографія чи магніто-резонансна томографія з внутрішньовенним контрастуванням, доплероскопія судин печінки), провести консиліум із залученням висококваліфікованих спеціалістів з хірургії печінки з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для визначення тактики подальшого ведення хворої, направленої на збереження печінки.
Створення, затвердження складу і проведення консиліумів, для розробки тактики ведення пацієнта, є компетенцією адміністрації медичного закладу. Залучення до складу консиліуму спеціалістів з інших медичних закладів, якщо вони володіють достатніми знаннями і досвідом у вирішенні проблемних питань, або ж переведення хворих до високоспеціалізованих закладів охорони здоров`я з наявністю таких спеціалістів та необхідного обладнання, є виправданим кроком.
В ході лікування ОСОБА_15 консиліуми проводились своєчасно, як за участю співробітників клініки ТОВ «Боріс», так і сторонніх спеціалістів, проте, оцінка лікарями всього комплексу патологічних змін, що мали місце в ранньому післяопераційному періоді в наданій медичній карті відсутня. Наявне у ОСОБА_15 біліоваскулярне ушкодження не було діагностовано, що є недоліком (дефектом) надання медичної допомоги. В той же час, при огляді хворої доктором медичних наук професором ОСОБА_17 12.10.2020 р. було рекомендовано «Дуплексне сканування печінки», записів про виконання якого в медичній карті стаціонарного хворого № 2419 не виявлено. Невиконання рекомендованого дослідження (в день консультації чи в найближчі дні), слід вважати недоліком надання медичної допомоги.
Стан ОСОБА_15 з перебігом часу погіршувався. Рівень трансаміназ продовжував зростати, відмічено лейкоцитоз, посилення 15.10.2020 р. болю у правому фланку живота, появу слабо позитивних симптомів подразнення очеревини, вільної рідини в черевній порожнині (за результатами виконаного того ж дня УЗД) та було запідозрено наявність у пацієнтки дифузного жовчного перитоніту. При проведенні 15.10.2020 релапаротомії (з 19 год. 20 хв. до 20 год. 40 хв.) зазначено: «… В черевній порожнині в під печінковому просторі та верхньому відділі по правому фланку незначна кількість серозної рідини з незначними домішками жовчі. Очеревина всіх відділів черевної порожнини блискуча, без петехіальних крововиливів, петлі тонкої кишки не розширені, перистальтують. Печінка звичайного вишневого кольору, по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1,5х6 см. Між швами гепатико-єюноанастомоза наявне скудне просякання жовчі. Санація черевної порожнини розчинами антисептика в об`ємі 5 літрів. Змінено ПХВ-трубку дренаж на 8 мм, встановлено в підпечінковий простір в напрямку до анастомоза….Результат операції Ревізія та санація черевної порожнини….» та встановлено діагноз: «Місцевий серозно-жовчний перитоніт».
Слід зауважити, повторні оперативні втручання з приводу біліоваскулярних ушкоджень слід було доручати хірургу високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних судин черевної порожнини. В даному випадку, адміністрацією медичного закладу, мало бути забезпечене виконання зазначеного оперативного втручання лікарями такого рівня, або ж прийняте рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю спеціалістів такого рівня.
Зважаючи на характер біохімічних показників крові та негативну динаміку перебігу післяопераційного періоду, виявлені під час релапаротомії ознаки місцевого перитоніту, а також зміни забарвлення тканини печінки в ділянці раніше проведеного оперативного втручання, лікарю хірургу під час операції слід було виконати хворій доплероскопію судин печінки, що дозволило б встановити характер змін, що не було зроблено. За відсутності в операційний оснащення для доплероскопії судин, оцінити стан печінки було можливим після завершення операції шляхом проведення комп`ютерної томографії чи магніто-резонансної томографії із внутрішньовенним контрастуванням.
В післяопераційному періоді з дренажів продовжував виділятись вміст серозно-геморагічного характеру з домішками жовчі; у хворої наростали ознаки запалення та інтоксикації (при лабораторних дослідженнях крові визначався паличкоядерний нейтрофільоз, ріст рівня С-реактивного білка, підвищений рівень трансаміназ з переважанням показників АЛТ над АСТ), при виконанні 23.10.2020 р. УЗД в черевній порожнині виявлено 700 мл. рідини, 26.10.2020 р. - 500 мл., 26.10.2020 - 450 мл. рідини, підвищення з 25.10.2020 рівня білірубіну, а 29.10.2020 при проведенні комп`ютерної томографії органів черевної порожнини (без контрастування) встановлено ознаки асциту, а також патологічні зміни в правій частці печінки (неоднорідність структури за рахунок обширної гіподенсивної зони розмірами 75х75х150 мм). Зазначені результати досліджень були підставою для ініціювання проведення консиліуму за участю висококваліфікованих спеціалістів з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для оцінки характеру та обсягу ураження печінки та розробки лікувальної тактики, направленої на її збереження.
В даному випадку, не зважаючи на прогресування клінічних проявів біліовоскулярного ушкодження та виявлення патологічних змін печінки за результатами КТ від 29.10.2020 р., діагноз біліоваскулярного ушкодження хворій встановлений не був, записи, які б відображали проведення консиліуму з приводу розробки та застосування хворій раціональної лікувальної тактики в медичній документації відсутні, що є недоліком надання медичної допомоги. При цьому загальний стан хворої лікарями був оцінений, як «середньої важкості», «з покращенням», що не відповідало наявним клінічним проявам.
Зважаючи на післяопераційні ускладнення (жовчний перитоніт, кровотечі), антибактеріальна терапія (цефтріаксон з 09.10 по 23.10.2020 р. по 1 г. 2 рази на добу, емпірично вибраний цефасульбін по 1 г. 2 рази на добу з 24.10.2020 р. по 27.10.2020 р. та тіенам, який з 27.10.2020 р. по 29.10.2020 р. вводився по 1 гр. лише 2 рази на добу, а з 29.10.2020 р. по 05.11.2020 р. - по 0, 5 г. 4 рази на добу), була недостатньою, що є недоліком надання медичної допомоги. Бактеріологічні дослідження виділень з дренажів на встановлення флори та визначення її чутливості до антибіотиків при цьому не проводились.
Як вбачається із записів у медичній карті стаціонарного хворого № 2419 (ТОВ «Боріс»), 30.10.2020 р. у зв`язку із ознаками кровотечі (втратила свідомість, з дренажів 800 мл. (в іншому записі 500 мл) геморагічного вмісту), хворій в екстренному порядку (з 10 год. 45 хв. до 12 год. 45 хв.), було виконано повторну релапаротомію, ревізію черевної порожнини, зупинку кровотечі, санацію та дренування черевної порожнини (третє оперативне втручання). В описі оперативного втручання зазначено: «… При ревізії в черевній порожнині - малому тазу до 150 мл. серозної рідини - евакуйовано. Очеревина блискуча, гіперемії, петехіальних висипань та нашарувань фібрину немає. Петрі тонкої та товстої кишки не розширені, перистальтують. Печінка права та ліва долі звичайного кольору, без ознак ішемії, нормальної консистенції. Дренажний канал сформований, від бокової стінки в під печінковий простір до зони анастомозу - підтікання крові та жовчі немає. Після роз`єднання дренажного каналу у під печінковому просторі наявне заглиблення від дренажа, з якого відмічається незначне підтікання крові - прошито - гемостаз стабільний. Динамічне спостереження протягом 30 хв. (3 рази по 10 хв.), кровотечі та жовчотечі немає. Санація черевної порожнини розчинами антисептика. Контрапертура зашита. ПХВ-трубка дренаж в малий таз 8 мм, 5 мм в підпечінковий простір…». При цьому, хірургом не вказано, які саме анатомічні структури «… у підпечінковому просторі…» були ним прошиті. Згідно листка знеболення, об`єм крововтрати під час операції склав 800 мл.
Оперативне втручання виконувалось тим же хірургом, який виконував попередні операції, без залучення, і на цьому етапі надання ОСОБА_15 медичної допомоги, хірурга високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини, що є недоліком надання медичної допомоги.
Наступного дня після оперативного втручання (31.10.2020 р.) ОСОБА_15 було виконано МСКТ з контрастуванням та встановлено ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки. Оскільки обсяг змін, описаних при релапаротомії 30.10.2020 р., не дозволяв пояснити причини прогресуючого наростання у хворої ознак інтоксикації, то зміни печінки, виявлені 31.10.2020 р. при проведенні МСКТ з контрастуванням, були підставою для ініціювання адміністрацією медичного закладу скликання консиліуму із залученням висококваліфікованих спеціалістів для визначення тактики ведення хворої, направленої на збереження печінки, прийняття рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю досвідчених спеціалістів та необхідного обладнання, що не було зроблено та є недоліком надання медичної допомоги.
Необхідно відмітити, що після оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., у ОСОБА_15 визначалась анемія, обумовлена крововтратою. Після релапаротомії, виконаної 15.10.2020 р., не зважаючи на лікування, також спостерігались ознаки анемії, а крововтрата виникла у ОСОБА_15 на фоні вже існуючої анемії, та обтяжила її.
Після третьої операції, виконаної 30.10.2020 р., з дренажів виділялась серозна рідина з домішками жовчі, визначалися ознаки анемії та інтоксикації (за результатами лабораторних досліджень крові відмічалося підвищення рівня С-реактивного білка, виявлялися мієлоцити, мета мієлоцити, токсична зернистість нейрофілів), а 06.11.2020 р. ОСОБА_15 була переведена до медичного центру «Добробут».
У наданій медичній карті стаціонарного хворого № 2419 (ТОВ «Боріс») відсутнє обґрунтування переведення ОСОБА_15 саме до медичного центру «Добробут». У Виписному епікризі зазначено, що таке переведення «…. Узгоджено з експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут » доктором медичних наук ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки «Добробут» кандидатом медичних наук ОСОБА_25 ».
Як вбачається із медичної карти № 5864 медичного центру « Добробут », при огляді ОСОБА_15 анестезіологом 07.11.2020 о 10 год. 09 хв. зазначено «….. Загальний стан: відносно задовільний. . . дихання везикулярне проводиться над всією поверхнею легень ЧД: 16/хв, SpO2 = 97%, гемодинаміка: АТ = 130/90 мм.рт.ст., Ps = 88/хв. Тони серця: ритмічні звучні… Живіт: м`який перистальтика вислуховується. Сечовиділення: вільне…Запланована операція (діагностична маніпуляція): …/відеогастродуоденоскопія/. Заключення: …. Ризик анестезіологічного забезпечення по ASA: ІІ ступеню…». За результатами обстеження був встановлений діагноз «Еритематозна застійна гастропатія».
Судячи із записів у медичній карті, після проведення гастродуоденоскопії стан пацієнтки різко погіршився, з`явилися ознаки нестабільності гемодинаміки, ознаки внутрішньої кровотечі (виділення з дренажів), що обумовило необхідність виконання оперативного втручання в екстренному порядку. Як вбачається із записів у документі «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення» від 07.11.2020 р. (далі Протокол знеболення) у ОСОБА_15 на початку оперативного втручання мали місце ознаки важкої анемії, запального процесу, порушення функції печінки, порушення згортання крові («…Нв-65, Нt-0, 21; тромбоцити - 160 тис.; лужна фосфатаза - 286 од/л; гама-глутамінтранспептидаза - 167 од/л; С-реактивний білок - 156 мг/л; загальний білок 63 г/л., білірубін заг. - 27 мкмоль/л; МНО (inr) - 1, 39; процент протромбіну за Квіком 52,5%; протромбіновий час - 13,5 ? ; АЧТЧ - 33, 5…»).
З наданої медичної картки слідує, що ОСОБА_15 07.11.2020 з 11 год. 10 хв. до 16 год. 40 хв. (Протокол знеболення) було виконано хірургічне втручання в обсязі : «Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. .. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому простору до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентероанастамозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1,5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останнім неадекватний. Попередньо накладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1,4,8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По дермакаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5, 6, 7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито... ».
Виконання Слід відмітити, що виконання 07.11.2020 р., крім операції, направленої на припинення кровотечі із дефекту стінки стовбура ворітної вени, ще й резекції уражених сегментів печінки, слід вважати необґрунтованим перевищенням необхідного обсягу оперативного втручання, що є недоліком надання медичної допомоги. Не виключено, що за умови залучення до виконання оперативного втручання 07.11.2020 р. профільних висококваліфікованих спеціалістів, могло бути прийняте оптимальне (щадне) рішення щодо обсягу операції. Незалучення спеціалістів такого рівня до оперативного втручання 07.11.2020 р. є недоліком надання медичної допомоги.
Крім того, у медичній карті № 5864 містяться суперечливі записи щодо ведення анестезіологічного забезпечення. Зокрема, з відділення ендоскопії пацієнтка переводилась з частотою серцевих скорочень (ЧСС) 116 ударів за хвилину, а згідно запису у Протоколі знеболення, на момент поступлення до операційної ЧСС зазначено 60 ударів за хвилину та 110 ударів за хвилину і такий показник відмічався протягом всього періоду проведення операції; рівень артеріального тиску (АТ) протягом проведення оперативного втручання зазначений 110/90 мм.рт.ст., хоча під час операції був період відключення печінки з кровотоку, що супроводжувалось падінням гемодинаміки (відмічено на звороті протоколу знеболення); при надходженні до відділення АІТ о 17 год. 00 хв. ЧСС зазначена 159 ударів за хвилину, в той же час, в протоколі знеболення ЧСС зазначено 50 ударів за хвилину; відсутній запис про встановлення хворій в операційній назогастрального зонда; за записами неможливо встановити застосований вид седації, оскільки в Протоколі знеболення зазначено «… севофлюран, потік 2,5…», а на звороті - «внутрішньовенний наркоз»; пункція і катетеризація променевої артерії хворій не виконувалась та інвазивний моніторинг артеріального тиску протягом всього періоду виконання оперативного втручання (6 годин) не проводився; центральний венозний тиск відмічений тільки один раз; не встановлений показник серцевого викиду; показники загального аналізу крові досліджувались тільки один раз о 10 год. 55 хв., на початку операції; коагулограма та кислотно-лужний стан крові не досліджувалися; в протоколі знеболення не вказаний обсяг крововтрати, не визначений відсоток втрати об`єму циркулюючої крові і з огляду на це, оцінити повноту трансфузії, проведеної за час операції (еритроцитарної маси в об`ємі 1279 мл., свіжозамороженої плазми - 820 мл., розчинів кристалоїдів - 1500 мл. і 500 мл. гелоспаму), неможливо. При цьому артеріальний тиск підтримувався за допомогою високих доз норадреналіну (від 350 до 800 мг/кг/год), а діурез зазначений об`ємом 300 мл.; зважаючи на наявність факторів ризику (нестабільну гемодинаміку та введення високих доз норадреналіну), хвора після завершення операції необґрунтовано була екстубована (потреба переведення її на ШВЛ знову виникла того ж дня о 22 год. 00 хв.); показники крові 07.11.2020 р. о 17 год. 33 хв., на час перебування хворої у відділенні АІТ, свідчили про порушення гемостазу (Нв-114, Ht-0,35, тромбоцити - 162, АЧТВ 1126 , ТЧ-50), проте препарат, що містить фактори згортання крові (октаплекс), почали вводити лише 08.11.2020 р. о 10 год. 00 хв., тобто несвоєчасно. Отже, виходячи з вищевикладеного, при анестезіологічному забезпеченні оперативного втручання та веденні хворої у відділенні АІТ були допущені недоліки у наданні медичної допомоги, що могли негативно вплинути на стан хворої.
Як вбачається із медичної карти № 5864, 08.11.2020 о 17 год. 15 хв. у хворої було зафіксовано зупинку серцевої діяльності, а після проведення реанімаційних заходів, які не мали ефекту, о 17 год. 51 хв. констатовано настання смерті.
Виходячи з клінічних проявів, даних судово-медичної експертизи трупа (Висновок експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 19.03.2021 - 02.04.2021) та результатів вивчення в ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» гістологічних препаратів (Висновок експерта № 16/21, складений в ході виконання даної судово-медичної експертизи) у ОСОБА_15 , оперованої з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу за наявності аномалії розвитку жовчних протоків та судин виникло біліоваскулярне ушкодження з ознаками недостатності гепатікоєюуноанастомозу, інтоксикації, некротичних змін печінки з розвитком кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалася шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліорганною недостатністю, що і стало причиною смерті.
За умови недопущення вищезазначених недоліків на всіх етапах надання медичної допомоги, виконання повторних оперативних втручань з приводу гепатобіліарних ускладнень у високоспеціалізованому закладі охорони здоров`я з наявністю мультидисциплінарної команди досвідчених фахівців та необхідного обладнання, життя ОСОБА_15 могло бути збережене. Тобто, між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги в ТОВ «Борис» та в медичному центрі «Добробут» і настанням смерті ОСОБА_15 вбачається причинно-наслідковий зв`язок. Крім того, в даному випадку, чим раніше було б діагностовано біліоваскулярне ушкодження та відкореговано ведення хворої, тим більші були шанси уникнути важких ускладнень, що призвели до настання смерті ОСОБА_15 , та зберегли її життя.
Всі зазначені недоліки у своєму комплексі, призвели до наслідків, які мають ознаки ТЯЖКИХ тілесних ушкоджень /т. 4 а. с. 183-215, окремий том «Висновок експерта № 105/21, 302/21 у кримінальному провадженні № 12020100090005533»/;
¦Медична картка стаціонарного хворого № 2419, складена відносно пацієнтки ОСОБА_15 , Медичним центром ТОВ «Боріс», 02140, м. Київ, пр. Бажана, 12-А, з якої вбачається, що 09.10.2020 р., 15.10.2020 р. та 30.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 булі проведені три оперативні хірургічні втручання у медичному центрі ТОВ «Боріс» лікарем-хірургом ОСОБА_4 , та первинно пацієнтка ОСОБА_15 поступила до лікарні з діагнозом: ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія /а. м. к. 2, 15, 16 /, пацієнтка 09.10.2020 р. підписала Інформовану добровільну згоду на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, добровільну інформовану згоду на медичне втручання (операції), переливання крові /а. м. к. 89-90/. Відповідно до первинного огляду, який проводився 09.10.2020 р. лікарем ОСОБА_16 слідує, що пацієнтка активних скарг не висуває. Анамнез захворювання: за результатами УЗД ОЧП 19.12.2019, 31.07.2020 виявлено конкремент 8-9 мм в жовчному міхурі. Оскільки планує вагітність, бажає проведення операції з приводу ЖКХ, хронічного калькульозного холециститу. Анамнез життя: Гепатит (-), 2008 резекція правої легені з приводу туберкуломи. Алергологічний анамнез: серпень 2020 на введення контрасту тріомбраст відмічено алергічну реакцію. Показано оперативне лікування лапароскопічна холецистектомія, можлива конверсія /а. м. к. 93/. В матеріалах медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 також наявне консультативне заключення хірурга ОСОБА_16 від 24.09.2020 р., відповідно до якого пацієнтці рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку - лапароскопічна холецистектомія, перед госпіталізацією пройти обстеження: тест ІФА імуноглобулін М на Covid 19, МСКТ органів грудної порожнини /а. м. к. 370/; 09.10.2020 в період часу з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв. пацієнтці ОСОБА_15 лікарями - ОСОБА_4 , який був оперуючим хірургом, та лікарем ОСОБА_16 , який асестував, у приміщенні клініки ТОВ "Боріс" за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, під загальним знеболенням було проведено оперативне втручання, а саме - лапароскопічна холецистектомія. Під час оперативного втручання, як слідує зі змісту медичної карти стаціонарного хворого № ІХ-201009/02419, операція № HD-IX-201009/02419/00 від 09.10.2020 у пацієнтки ОСОБА_15 було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі. Операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено абератну судину в проекції тіла жовчного міхура. Пацієнтці ОСОБА_15 проведено гепатикоєюностомію /а. м. к. 99/. Згідно із записами у щоденниках спостереження пацієнтки ОСОБА_15 , в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ: спільний огляд лікарів-хірургів за участю ОСОБА_4 від 10.10.2020 р. - в біохімічному аналізі крові АЛТ 325, АСТ 932, 2, креатинін 84,7, білірубін заг. 22,9 /а. м. к. 115/; огляд лікарів хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 11.10.2020 р. АЛТ - 276,4, АСТ - 1924, 3 /а. м. к. 131/; спільний огляд хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 12.10.2020 р. АЛТ - 3478, 0, АСТ - 3604, 3 /а. м. к. 135/; 12.10.2020 р. за наслідками огляду пацієнтки ОСОБА_15 зав. кафедри загальної хірургії № 1 доктора медичних наук, професора, заслуженого лікаря України ОСОБА_17 , рекомендовано пацієнтці продовжити медикаментозне лікування згідно листка призначень - гепатопротекторну, дезінтоксикаційну, інфузійну, антиоксидантну та антисекреторну терапії; до лікування додати: гормонотерапію, ферментні препарати (креон 160-200 тис. Од), дуплексне скасування печінки. Із вказаними рекомендаціями у лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 був обізнаний обвинувачений ОСОБА_4 , про що свідчить його підпис у відповідній графі проведеного огляду /а. м. к. 139/. 13.10.2020 р. за наслідками обходу медичного директора ОСОБА_53 , зав. ВРІТ ОСОБА_58 , в.о. зав. стаціонарним відділенням та лікарів-хірургів, проведеного у присутності ОСОБА_4 , при лабораторному моніторингу в біохімічному аналізі крові пацієнтки ОСОБА_15 виявлені показники АЛТ - 3885, 5, АСТ - 1454, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 149/; 14.10.2020 р. відповідно до Щоденника добового нагляду черговим терапевтом загальний стан пацієнтки оцінено як важкий /а. м. к. 160/; 14.10.2020 за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 при біохімічному аналізі крові пацієнтки ОСОБА_15 виявлені наступні показники: АЛТ - 4186, 0, АСТ - 457, с-реактивний протеїн 43, 53 /а. м. к. 162/; 15.10.2020 за наслідками огляду чергового лікаря загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 оцінено як важкий /а. м. к. 166/; 15.10.2020 р. за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 в біохімічному аналізі крові виявлено АЛТ - 2563, АСТ - 193, с-реактивний протеїн 31,91, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 168/; 15.10.2020 р. пацієнтка була оглянута лікарем ОСОБА_4 у зв`язку із скаргами пацієнтки на біль по правому фланку, який помірно посилюється при фізичному навантаженні, сухість в роті, нудоту, проведено УЗД-ОЧП - наявна вільна рідина в черевній порожнині, при лабораторному моніторингу відмічається підвищення лейкоцитів крові з 11, 85 до 14, 18, підозра на дифузний жовчний перитоніт, показане оперативне втручання в ургентному порядку, що також відображено в передопераційному епікризі /а. м. к. 174, 176/; 15.10.2020 р. пацієнткою ОСОБА_15 була підписана добровільна інформована згода на медичне втручання (операції), переливання крові /а. м. к. 173/; 15.10.2020 пацієнтці ОСОБА_15 хірургом ОСОБА_4 за асистуванням лікаря ОСОБА_16 була проведена друга операція № HD-IX-201009/02419/01 під загальним знеболенням, обробка операційного поля. Знято шви з післяопераційної рани, в черевній порожнині в підпечінковому просторі та верхньому відділі по правому фланку незначна кількість серозної рідини з незначними домішками жовчі. Очеревина всіх відділів черевної порожнини блискуча, без петехіальних крововиливів, петлі тонкої кишки не розширені, перистальтують. Печінка звичайного вишневого кольору, по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1, 5х6 см. Між швами гепатико-єюноанастомозу наявне скудне просякання жовчі. Санація черевної порожнини розчинами антисептика в об`ємі 5 літрів. Змінено ПХВ-трубку дренаж на 8 мм, встановлено в підпечінковий простір в напрямку до анастомоза. Пошаровий шов рани, ас. пов`язка. Результат операції: ревізія та санація черевної порожнини /а. м. к. 178/; 16.10.2020 за наслідками обходу медичного директора ОСОБА_53 , зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 пацієнтка ОСОБА_15 . оглянута, загальний стан хворої наближений до важкого, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 190, 194, 198, 202/; 17.10.2020 за наслідками спільного огляду пацієнтки ОСОБА_15 . зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікаря-хірурга ОСОБА_4 загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, в біохімічному аналізі крові показники АЛТ - 1394, 3, АСТ - 90, 5, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 208/; 18.10.2020 р. відповідно до Щоденника чергового терапевта пацієнтка ОСОБА_15 скаржилась на біль помірного характеру в проекції післяопераційної рани, який посилюється при фізичному навантаженні, слабкість, періодичну нудоту /а. м. к. 218/; 19.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікаря-хірурга ОСОБА_4 загальний стан хворої було оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 228/; 20.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарного відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності ОСОБА_4 загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, 5-а доба післяопераційного періоду та відповідає важкості перенесено операції /а. м. к. 236/; 21.10.2020 за наслідками спільного огляду пацієнтки зав. стаціонарного відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, в лабораторних аналізах лейкоцити 15, 04, АЛТ 432, 8, АСТ 43, 2 рекомендовано активізація хворої, додатково з пацієнткою проведена роз`яснювальна бесіда щодо необхідності вертикалізації протягом дня та більш активного рухового режиму /а. м. к. 240/; 22.10.2020 р., 23.10.2020 р., 24.10.2020 р., 26.10.2020 р., 27.10.2020 р., 28.10.2020 у пацієнтки відмічаються скарги на слабкість, біль в проекції п/о рани, животі,в місці виходу дренажу, періодичну нудоту /а. м. к. 243-244, 250, 254, 264, 268/; 22.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові: лейкоцити 14, 01, ШОЕ 30, С-реактивний протеїн - 71, 45, відмічається підвищення С-реактивного протеїну, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 246/; 23.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові лейкоцити 12, 38, ШОЕ 26, в біохімічному аналізі крові: АЛТ - 227, 9, АСТ - 31, креатинін 83, 7, С-реактивний протеїн - 106, 39, коментовано активізація хворої /а. м. к. 252/; 24.10.2020 р. за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, на момент огляду показів до екстреного оперативного втручання не виявлено, рекомендовано активізація хворої, вертикалізація хворої протягом більшої частини доби /а. м. к. 256/; 25.10.2020 за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, хвора скаржиться на помірний біль в проекції післяопераційної рани, періодичну загальну слабкість, напередодні відмічався вертеброгенний больовий синдром, при лабораторному моніторингу лейкоцити крові 9, 10/16, 88, білірубін 48, 5, АЛТ - 181, 1, АСТ - 57, 9 /а. м. к. 260/; 26.10.2020 р. після огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 стан пацієнтки оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний /а. м. к. 262/; 27.10.2020 за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу ШОЕ - 55, білірубін загальний 44, 2, с-реактивний протеїн - 198, 29, по результатах лабораторного моніторингу відмічається підвищення рівня білірубіну, паличкоядерних нейтрофілів в порівнянні з 26.10.2020 та збільшенням рівня С-реактивного білка в динаміці /а. м. к. 266/; 28.10.2020 за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу С-реактивний протеїн - 170, 13, АЛТ - 80, 2, АСТ - 19, 9 /а. м. к. 270/; 29.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу ШОЕ - 55, лімфоцити - 17, С-реактивний протеїн - 185, 06, по результатам лабораторного моніторингу відмічається підвищення рівня паличкоядерних нейтрофілів та С-реактивного білка в динаміці у порівнянні з 28.10.2020 /а. с. к. 274/; 29.10.2020 р. о 10 год. 15 хв. хвора направлена на КТ ОТК + ОЧП /а. м. к. 350/; Відповідно до протоколу рентгенологічного дослідження від 29.10.2020 р., проведеного об 11:39:00 за наслідками комп`ютерної томографії черевної порожнини та поза черевного простору пацієнтки ОСОБА_15 , виявлені ознаки післяопераційних змін в черевній порожнині, стану після холецистектомії, ділянка патологічної зміни структури печінки, асциту, дренажа підпечінкового простору /а. м. д. 356/; 30.10.2020 р. о 09 год. 30 хв. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 44, 6, АЛТ - 57, 8, АСТ - 27, 1, С-реактивний протеїн - 182, 67, на момент огляду даних за печінкову недостатність та дисфункцію печінки не виявлено, показників до оперативного втручання немає /а. м. к. 278/; 30.10.2020 р. о 10 год. 00 хв. пацієнтка ОСОБА_15 була оглянута анестезіологом, її стан оцінено, як вкрай важкий, що зумовлено гемарагічним шоком внаслідок внутрішньочеревної кровотечі, пацієнтку терміново транспортовано до операційної /а. м. к. 280/; 30.10.2020 о 10 год. 20 хв. лікарем ОСОБА_4 проведено повторний огляд пацієнтки та загальний стан оцінено, як важкий, з погіршенням. Під час ходьби відмітила слабкість та втратила свідомість, по дренажу з черевної порожнини виділилось до 800 мл. геморагічного вмісту, у хворої клініка післяопераційної внутрішньочеревної кровотечі, показано оперативне втручання в екстренному порядку - ревізія черевної порожнини, хвора подана в операційну /а. м. к. 282/; 30.10.2020 хворій ОСОБА_15 хірургом ОСОБА_4 за асистування лікаря ОСОБА_59 була проведена третя операція № HD-IX-201009/02419/01: релапаротомія, ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Санація та дренування черевної порожнини, встановлено діагноз: післяопераційна арозивна кровотеча /а. м. к. 284/; 30.10.2020 відповідно до огляду чергового лікаря о 13 год. 10 хв. пацієнтку доставлено з операційної, загальний стан важкий, що зумовлено гемарагічним шоком /а. м. к. 286/; 30.10.2020 р. о 16 год. 00 хв. хвора була оглянута лікарем ОСОБА_4 , який констатував, що стан хворої важкий, стабільний, хвора знаходиться на ШВЛ, в аналог-седації, на подразники не реагує /а. м. к. 288/; 31.10.2020 р. відповідно до огляду чергового анестезіолога загальний стан пацієнтки на ранок важкий /а. м. к. 302/; 31.10.2020 р. об 11 год. 00 хв. було проведено спільний огляд пацієнтки із залученням експерта з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут » доктора медичних наук ОСОБА_5 , експерта з хірургії клініки « Добробут » кандидата медичних наук ОСОБА_25 , зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_60 , та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено, як наближений до важкого, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 44, 1, АЛТ - 44, 5, АСТ - 34, 4, креатинін - 105, 7, С-реактивний протеїн - 168, 81, пацієнтці рекомендовано проведення МРТ-ОЧП з внутрішньовенним контрастуванням /а. м. к. 306/; 31.10.2020 о 15:58:00 пацієнтці ОСОБА_15 проведено МР-дослідження черевної порожнини та поза черевного простору (до та після в/в введення контрастного препарату Гадовіст 6,0 мл.) та за результатами дослідження виявлено на серії МРТ печінка з чіткими і рівними контурами, краніокаудальний розмір правої частки досягає 15,6 см., права частка печінки представляється зменшеною в об`ємі, субтотально (за виключенням частин 7 та 8 сегментів) має неоднорідний гіперінтенсивний на Т2ЗЗ та гіпоінтенсивний на Т1ЗЗ МР сигнал, гіперінтенсивний на серії ДЗЗ МР сигнал. Після довенного контрастування визначається неоднорідне, більше по периферії, інтенсивне його накопичення більше по периферії з формуванням центральних зон не накопичення (зони некрозу?, формування абсцесів?). Ліва частина печінки без видимих патолоогічних змін інтенсивності МР сигналу. Портальна вена шириною до 1, 3 см., після довенного контрастування праві її гілки не контрастуються. На ранніх постконтрастних серіях достовірно оцінити печінкову артерію, на фоні п/о змін, не представляється можливим; ліва печінкова артерія та її гілки прослідковуються чітко; права печінкова артерія прослідковується чітко у проксимальних відділах, з гілок чітко прослідковуються лише гілки до 7 та 8 сегментів. За результатами дослідження лікарем зроблено заключення: стан після оперативного втручання: холецистектомія, гепатикоєюностомію по Ру, санація та дренування черевної порожнини (дренажі у підпечінковому просторі та у малому тазі). Зазначені зміни у правій частці печінки можуть бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального, або портального кровоплину (з формуванням зон некрозу?, абсцесів?). Суд звертає увагу на те, що під час дослідження у пацієнтки ОСОБА_15 не відмічено алергічної реакції на введення контрастного препарату /а. м. к. 374/; 31.10.2020 р. о 17 год. 15 хв., 01.11.2020 р. о 08 год. 22 хв., 01.11.2020 р. о 12 год. 23 хв., 02.11.2020 р. о 03 год. 30 хв. загальний стан хворої оцінено черговим анестезіологом як ближче до важкого, який обумовлений об`ємом та складністю оперативного втручання /а. м. к. 308, 314, 318, 322/; 01.11.2020 р. о 10 год. 00 хв. хвора була оглянута лікарями-хірургами ОСОБА_4 , ОСОБА_22 , стан хворої оцінено, як наближений до важкого, при загальному аналізі крові лейкоцити 8, 62, тромбоцити 184, відносна кількість нейтрофілів 66, 4, ШОЕ 24 , пацієнтка скаржиться на біль в проекції післяопераційної рани при фізичному навантаженні, слабкість, випорожнення до 2-х разів з примессю алої крові /а. м. к. 316/; 02.11.2020 р. о 10 год. 00 хв. проведено спільний огляд гол. Лікаря ОСОБА_53 , зав ВРІТ ОСОБА_58 , зав. стаціонарним відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як наближений до середнього ступеню важкості, на момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено, в телефонному режимі про стан хворої повідомлено експерту з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клінік « Добробут » доктору медичних наук ОСОБА_5 , експерту з хірургії мережі клініки «Добробут» кандидату медичних наук ОСОБА_25 /а. м. д. 324/; 02.11.2020 р. о 10:51 за наслідками сумісного огляду головного лікаря ОСОБА_53 , зав. ВРІТ ОСОБА_58 , зав. стац. ОСОБА_61 , доцента ОСОБА_62 та чергових лікарів, у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено ближче до важкого /а. м. д. 326/; 04.11.2020 о 09:30 пацієнтці було проведено спільний огляд зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарями-хірургами у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено, як середнього ступеня важкості, при лабораторному аналізі крові: лейкоцити 7, 44, тромбоцити 149, відносна кількість нейтрофілів 81, 5, ШОЕ 20, токсична зернистість нейтрофілів 75%, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 64, 2, АЛТ - 40, 3, АСТ - 51, С-реактивний протеїн - 152, 98. На момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено, рекомендовано активізацію хворої /а. м. к. 336, 340/; 05.11.2020 о 09:30 пацієнтка оглянута зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарями-хірургами за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої наближений до середнього ступеня важкості, з покращенням, хвора ходить в межах палати та харчується рідкою їжею. При лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові виявлені лейкоцити 14, 18, тромбоцити 225, відносна кількість нейтрофілів - 83, 1, ШОЕ 17, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 31, 4, АЛТ - 35, 6, АСТ - 39, 1, креатинін - 77, 4, С-реактивний протеїн - 102, 53. Мається запис про те, що 06.11.2020 р. хвора планує переводитись в клініку «Добробут» /а. м. к. 344, 424/; Відповідно до змісту виписного епікризу, пацієнтка ОСОБА_15 06.11.2020 р. переведена в інший лікувальний заклад /а. м. к. 554/;
¦Медична картка № 5864 стаціонарного пацієнта ОСОБА_15 , оформлена в ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», із записів в якій слідує, що пацієнтка поступила до поліклініки 06.11.2020 р. з основним діагнозом: стан після оперативного втручання (ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі (09.10.2020 - Лапароскопія, конверсія, холецистектомія, гепатикоєюностомію по Ру, санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт (15.10.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі), який ускладнений частковою неспроможністю гепатико-єюноанастомозу. Асептичний некроз (08.11.2020 ДВЗ-синдром. Постреморагічна анемія важкого ступеня. Тромбоцитопенія. СПОН: ГСС ІІ ст., ДН ІІ ст., гостре пошкодження нирок, гостре пошкодження печінки, гостра печінкова недостатність, MODS - 10 points (ICU Mort 25%); При надходженні до клініки «Добробут» за результатами лабораторних досліджень крові 06.11.2020 р. рівень С-реактивного білку у пацієнтки ОСОБА_15 становив 156, 0, білірубін загальний 27,8 /а. м. к. 49/; Відповідно до записів Огляду зав. відділенням та лікуючого лікаря від 06.11.2020 р. о 16:00, пацієнтка переведена до ЛДЦ «Добробут» та госпіталізована до хірургічного стаціонару для подальшого до обстеження та вирішення тактики лікування /а. м. к. 104/. Згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого № ІХ-201009/02419 від 09.10.2020 хвора ОСОБА_15 поступила у клініку Борис 09.10.2020 з діагнозом - ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія. 09.10.2020 оперативне втручання - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням. Під час оперативного втручання було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), с-м Міріззі, операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура. Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків з метою профілактики структур вирішено провести гепатико-єюностомія по Ру. В післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, по дренажу відмічалось поступлення серозної рідини з домішками жовчі, об`єм якої щодня зменшувався. 12.10.2020 консультована зав. кафедри загальної хірургії №1 доктором медичних наук, професором, заслуженим лікарем України ОСОБА_17 15.10.2020 на 6-ту добу післяопераційного періоду - погіршення стану хворої. Скарги на біль по правому фланку, який помірно посилюється при фізичному навантаженні, сухість в роті, нудоту. Проведено УЗД-ОЧП - наявна вільна рідина в черевній порожнині, запідозрено дифузний перитоніт (жовчний?). Хвора в ургентному порядку прооперована. 15.10.2020 оперативне втручання - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням, встановлено діагноз - Місцевий серозно-жовчний перитоніт. В післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, проводились гемо трансфузії еритроцитарної маси, 29.10.2020 проводилась МСКТ-ОГК та ОЧП (контроль), по дренажу відмічалось поступлення серозної рідини з домішками жовчі, об`єм якої щодня зменшувався. Післяопераційний період ускладнився 30.10.2020 появою крові у дренажі. Хвора в екстренному порядку піднята в операційну. 30.10.2020 оперативне втручання - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням. Встановлено діагноз - післяопераційна арозивна кровотеча. У післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, проводилось МРТ-ОЧП з внутрішньовенним контрастуванням, консультована експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут », доктором медичних наук ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки « Добробут » кандидатом медичних наук ОСОБА_25 , загальний стан хворої з позитивною динамікою, відмічається наявність виділень серозних з домішками жовчі по дренажу з підпечінкового простору, які з кожною добою зменшувались, та на момент переводу хворої становили не більше 100 мл. На момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено. Хвора переводиться в клініку «Добробут», узгоджено з експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки «Добробут» ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки «Добробут» ОСОБА_25 /а. м. к. 111-113/. В матеріалах медичної картки маються записи про проведене пацієнтці ОСОБА_15 . МРТ ОЧП із контрастним підсиленням за 31.10.2020 р., з якого вбачається, що лікар-радіолог ОСОБА_64 дійшов висновку про ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки, як наслідок пошкодження правої задньої ворітної вени /а. м. к. 107/. 07.11.2020 р. у період часу з 12 год. 00 хв. по 16 год. 30 хв. пацієнтка ОСОБА_15 прооперована лікарем хірургом ОСОБА_5 (Лапароскопія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція 5, 6, 7 сегментів печінки. Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини). Пацієнтка померла 08.11.2020 р. /а. м. к. 1/. Згідно з висновком езофагогастродуоденоскопії № 2319 07.11.2020 р. о 10:15 пацієнтці ОСОБА_15 проведено обстеження стравоходу та шлунку, яке пройшло без ускладнень під використанням седації сумісно з анестезіологом, зроблено висновок: еритематозна застійна гастропатія /а. м. к. 101-102/. Відповідно до записів огляду чергового хірурга 07.11.2020 о 10 год. 30 хв. стан пацієнтки ОСОБА_15 раптово погіршився, виникли скарги на виражену загальну слабкість, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл мало зміненої крові. У пацієнтки клініка внутрішньочеревної кровотечі, показане невідкладне оперативне втручання за життєвими показами. Рішенням консиліуму у складі зав. хір. від. ОСОБА_18 , відп. черг. Хірурга ОСОБА_65 , черг. хірурга ОСОБА_66 за абсолютними показами пацієнтка подана в операційну для проведення оперативного втручання в обсязі лапаротомії, ревізії черевної порожнини, зупинки внутрішньочеревної кровотечі. Згоду на операцію у пацієнки отримано /а. м. к. 99/. З протоколу операції слідує, що у період часу з 11:10 по 16:40 07.11.2020 р. пацієнтка ОСОБА_15 була прооперована хірургом ОСОБА_5 , асистенти ОСОБА_18 , ОСОБА_19 , операційна мед. сестра ОСОБА_67 , анестезіолог ОСОБА_68 , проведена операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Після обробки операційного поля - лапаротомія доступом Макаучі з висіченням старого п/о рубця. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладення гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраоперційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5,6,7, - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявлено при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито. А/с пов`язка /а. м. к. 98/. Відповідно до записів поступлення в ВАІТ з операційної за 07.11.2020 17:21 пацієнтка ОСОБА_15 переведена до ВАІТ у супроводі анестезіологічної бригади після виконання оперативного втручання. Загальний стан пацієнтки вкрай тяжкий, нестабільний /а. м. к. 97/. Під час огляду чергового хірурга 07.11.2020 о 20:30 загальний стан пацієнки охарактеризовано як важкий, по дренажах з черевної порожнини виділення геморагічного характеру до 500 мл. Гемодинаміка нестабільна. Викликано ургентно д. мед.н. ОСОБА_5 (хірург-гепатолог), проведено УЗД та доплерометрія печінки та систем печінкової та ворітної вени (кровотік визначається). Післяопераційна кровотеча носить дифузний характер, обумовлений коагулопатією на фоні ДВЗ-синдрому. Хірургічний гемостаз є безперспективним, враховуючи дифузний характер кровотечі та коагулопатію. Продовжується реанімаційна терапія /а. м. к. 99-100/. 07.11.2020 р. за результатами лабораторних досліджень крові пацієнтки ОСОБА_15 , час забору матеріалу 20:41:00 - виявлено рівень лейкоцитів 43, 9, о 20:42:00 за результатами коагулограми: коагуляція/згортання крові за дослідженнями (міжнародне нормалізаційне співвідношення (inr), процент протромбіну за квіком, протромбіновий час) відсутня, активований частковий тромбопластичний час (ачтч) 112, 1, тромбіновий час 50,6 /а. м. к. 60, 61/; Відповідно до посмертного епікризу від 08.11.2020 р. пацієнтки ОСОБА_15 слідує, що 07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл малозміненої крові. Виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку із чим хвора терміново подана в операційну. 07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведено пластику ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По дермакаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5, 6, 7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаратомну рану пошарово ушито. В післяопераційному періоду пацієнтка переведена в відділенні АІТ для продовження консервативного лікування у зв`язку із важким станом останньої, обумовленим гемарагічним шоком, печінковою недостатністю, поліорганною недостатністю на фоні печінкової, синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання. В ВАІТ пацієнтці проводилась інтенсивна інфузійна, гемо статична терапія, переривання одногрупних компонентів крові, введення факторів згортання крові. Післяопераційна кровотеча була дифузною, на фоні ДВЗ-синдрому, обумовленого печінковою недостатністю. Хірургічний гемостаз був безперспективним, враховуючи дифузний характер кровотечі, відсутність визначеного джерела та виражену коагулопатію. 08.11.2020 р 17:15 на фоні вкрай тяжкого стану, вкрай нестабільної гемодинаміки, печінкової недостатності та поліорганної недостатності у пацієнтки зафіксовано зупинку серцевої діяльності. По кардіомонітору асистолія. Негайно розпочаті реанімаційні заходи: непрямий масаж серця (НМС) з частотою 100-120/хв, ШВЛ мішком Амбу з потоком НОМЕР_7 л/хв, ЧД 10-12/хв, в/в адреналін 0, 18% № 10, на фоні проведених заходів серцева діяльність не відносилась. По кардіомонітору асистолія. О 17:51 констатовано біологічну смерть. Посмертний діагноз: стан після оперативного втручання (ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса). С-м Міріззі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт (15.10.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі). Часткова неспроможність гепатико-єюноанастомозу. Асептичний некроз 5,6,7 сегментів печінки. Тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Арозивна кровотеча із стовбура ворітної вени. Геморагічний шок IV ступеня від 08.11.2020, ДВЗ - синдром. Постгеморагічна анемія важкого ступеня. Тромбоцитопенія. СПОН: ГССН ІІІ ст, ДН ІІ ст, гостре пошкодження нирок (RIFLE-I Injury), гостре пошкодження печінки, гостра печінкова недостатність. MODS-10 points (ICU Mort 25%) /а. м. к. 86-94/. Відповідно до протоколу ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, проведеного пацієнтці 07.11.2020 р. о 21:49, печінка не виступає з-під реберної дуги, не збільшена, контур рівний, ехогенність паренхіми не змінена, звукопровідність збережена, ехоструктура однорідна. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені, не змінені, портальна вена не розширена, кровотік реєструється. Печінкові вени не розширені, кровотік реєструється. Нижня порожниста вена не розширена, кровотік реєструється /а. м. к. 95/.
Під час судового розгляду судом були допитані:
¦Потерпіла ОСОБА_7 , яка показала, що ОСОБА_15 була її рідною сестрою, зазначила, що ОСОБА_27 вела здоровий спосіб життя, займалась спортом та слідкувала за своїм станом здоров`я. У кінці вересня 2020 сестра сказала їй, що буде робити маніпуляцію, не повідомивши яку саме, та просила нічого не казати матері. Потерпіла не стала запитувати в неї, що саме за операцію буде робити сестра. 15.10.2020 р. ввечері їй зателефонував чоловік ОСОБА_28 , який повідомив, що ОСОБА_27 в лікарні, їй зробили операцію, під час якої були деякі ускладнення, дозволив їй провідати сестру. 16.10.2020 р. приблизно о 16:00 вона приїхала до лікарні «Боріс», розташованої у напрямку, як їхати до м. Бориспіль Київської області. Потерпіла повідомила суд, що до 15.10.2020 р. сестра ніколи не скаржилась на жовчний міхур, водночас ОСОБА_27 завжди слідкувала за своїм здоров`ям, робила чек-апи свого організму. Чоловік ОСОБА_27 ОСОБА_8 повідомляв потерпілій, що вони з ОСОБА_27 планували вагітність, а тому проходили обстеження, під час яких у ОСОБА_27 в жовчному міхурі було виявлено камені, тому їй було рекомендовано зробити операцію із видалення жовчного міхура. У зв`язку із чим сестрою потерпілої було прийнято рішення про проведення хірургічної операції. Коли вона зайшла в палату до сестри, то ОСОБА_27 сідала на ліжку за допомогою ОСОБА_29 , який їй допомагав піднятись. ОСОБА_29 сказав їй, що була помилка під час операції, однак зараз все гаразд. Сестра їй сказала, що їй зробили лапороскопію, забрати камінці з жовчного проходу, мав бути один прокол на животі, однак, показала свій живіт потерпілій, і там було лейкопластиром заклеєний розріз вздовж тіла довжиною 35 см. з правої сторони. ОСОБА_8 казав, що ОСОБА_27 стало гірше, що піде покличе лікаря. Коли чоловік ОСОБА_27 пішов кликати лікаря, сестра потерпілої почувала себе дуже погано, постійно дихала та хиталась. Через деякий час чоловік ОСОБА_27 повернувся до палати разом із лікарями - ОСОБА_4 та ОСОБА_16 . Вони стояли біля її сестри, нічого не говорили, потерпіла почала вимагати від лікарів, аби вони допомогли її сестрі, зробили якісь аналізи, аби перевірити, в чому справа. Після чого, лікарі забрали її сестру для проведенні УЗД. Лікарі посадили ОСОБА_27 на інвалідне крісло та повезли, потім повернулись і сказали, що в терміновому порядку треба проводити другу операцію та викачувати рідину, яка скопилась в черевній порожнині ОСОБА_27 . В палаті поклали ОСОБА_27 на бік, і по трубочкам викачували рідину у спеціальну білу посудину, потерпіла зазначила, що рідини було дуже багато, десь приблизно 3 л. кольору чорного чаю. Після цією маніпуляції її сестрі стало легше. Після чого, лікарі сказали, що її треба забрати на другу операцію, та просили підписати якісь папери, сестра підписала документи та її забрали в операційну. Вони із ОСОБА_8 чекали 2 години, поки пройде операція. До них вийшов лікар чи медсестра, та повідомила, що операція пройшла успішно, за пів години операція закінчилась та сестру забрали в реанімацію. Медичні сестри пакували речі її сестри в чорні мішки, на що чоловік сестри дуже нервував. На наступний день вона приходила до сестри в реанімацію, вони з нею спілкувались, вона була підключена до датчиків, через пару днів сестру перевели до звичайної палати, де вона була раніше, і там вона вже могла сідати за допомогою, до палати приходили лікарі, оглядали її сестру. Сестра просила вколоти їй обезболюючі, які кололи кожні шість годин, вночі сестра спати не могла та жалілась на болі, під грудьми з правої сторони, показувала, де болить. Лікарі їй рекомендували вставати та ходити, їсти, пити маленькими ковточками. До сестри в палату приходив лікар, не обвинувачені по справі, з яким потерпіла виходила в коридор, аби запитати, чи можливо потрібна допомога. На що лікар, опустивши голову, мовчав, і нічого не казав, лише, що треба чекати. Та сказав, що єдина людина, яка може порадити - лікар ОСОБА_17 , який оглядав ОСОБА_27 раніше, на другий день після операції. Під кінець тижня сестрі ставало легше, динаміка була на краще, сестра вставала та пересувалась. Наступної п`ятниці , 23.10.2020 р. їй подзвонив ОСОБА_8 та сказав, що ОСОБА_27 знову везуть на операцію. Вона приїхала до лікарні, там вже був ОСОБА_8 . До них підійшла управляюча клініки та запитала у ОСОБА_8 , чому він свою дружину відправив у цей філіал, бо це найгірший філіал. Однак, як повідомив потерпілій чоловік ОСОБА_27 , дана клініка була обрана ними у зв`язку із їхнім знайомством з керівництвом клініки, якому вони довіряли. Після того, як закінчилась третя операція, ОСОБА_8 скликав лікарів на першому поверсі медичного центру, аби провести нараду. Прийшли усі лікарі, потерпіла також там була присутня, була адміністрація клініки « Боріс », приблизно чоловік 10. ОСОБА_8 почав висловлювати їм своє незадоволення, він був дуже схвильований. На що управляюча клінікою ОСОБА_31 повідомила, що це медицина, натякаючи, що все може статись. На цій нараді був присутній лікар ОСОБА_4 . Після наради, вони з ОСОБА_8 пішли, після чого вона приїхала до сестри у медичний центр о 02-й ночі в реанімацію, коли сестра прокинулась. Потім потерпіла прийшла до сестри ще через пару днів в реанімацію, сестра сказала, що їй щось робили з кишківником, бо, як вона ходить в туалет щось виходить червоними згустками, сестра скаржилась їй на болі в черевній порожнині. Потім сестру потерпілої перевели у палату, де до неї приходив лікар ОСОБА_168 , просив, аби вона їла та не переживала. Сестра їй розповідала, що перед третьою операцією, вона, лежачи на ліжку, помітила, що по трубкам/дренажам йде кров, хотіла нажати на кнопку виклику, однак ніхто не приходив, вона намагалась покликати на допомогу та впала, і її повезли на операцію. Сестрі з кожним днем ставало гірше, вона дуже схудла, втрачала сили. Потім, приїхав їх брат, який сидів із сестрою, та вона вже не приїздила так часто до ОСОБА_27 . Сестра їй потім повідомила, що її переведуть у клініку Добробут на вул. Сім`ї Ідзиковських для реабілітації, та можна буде її провідати. Вони домовились, що вона прийде у суботу. Сестру з 06.11.2020 р. перевели у клініку Добробут. у суботу зранку, 07.11.2020 р. потерпілій зателефонував ОСОБА_8 та повідомив, що її сестру знову повезли на операцію, це вже була четверта операція. Вдень, 07.11.2020 р. вона приїхала в клініку Добробут , там були ОСОБА_8 , його друг із Грузії ОСОБА_33 , який приїхав підтримати ОСОБА_29 , та там була ОСОБА_31 . Потерпіла підійшла до неї, аби вона допомогла, на що вона сказала, що в сестри який синдром по судинам, деталей не повідомляла. Вони разом пішли до ОСОБА_8 , який сидів в кафе біля клініки Добробут. Туди приїхав худорлявий мужчина в окулярах, якого вона запитала, чи потрібна сестрі трансплантація, однак даний чоловік не надав їй відповіді. ОСОБА_8 повідомив потерпілій ОСОБА_7 , що ситуація із її сестрою погана, що в сестри відмовили нирки, печінка, що вона на штучному диханні і в дуже тяжкому стані. Після чого, потерпіла поїхала до церкви. Коли потерпіла ввечері близько 18:00 повернулась до клініки, зустріла лікаря, який сказав їй, що її сестра померла. Після чого, в ординаторську зайшов ОСОБА_8 , якому повідомили, що його дружина померла. Вони попросили дозволу попрощатися, після чого вони зайшли в палату, де перебувала її сестра, вона прочитала молитву. Після чого, вона викликали поліцію на місце, аби написати заяву з приводу халатності, допущеної лікарями. В палату до ОСОБА_27 приїхали санітари, аби забрати тіло у міський морг, потрібна була історія хвороби, однак лікарі не давали на руки історію хвороби, після чого вони чекали історію хвороби близько 7-ми годин. Потім приїхала управляюча клініки Боріс і пішла в ординаторську, де перебували лікарі, які писали історію хвороби ОСОБА_27. Під ранок, історію хвороби передали санітарам, які на носилках винесли з палати її сестру в ліфт, та погрузили тіло сестри до спеціальної машини. Потерпілій ОСОБА_7 відомо, що перші три операції її сестрі проводили лікарі ОСОБА_4 та ОСОБА_16 , хто робив 4-ту операцію потерпілій не було відомо. Перші три операції були проведені у клініці Боріс, четверта операція була проведена у клініці Добробут. Потерпіла ОСОБА_34 показала суду, що спілкувалась із ОСОБА_4 16.10.2020 р., який був знервований, взагалом лікарі не говорили їй про ситуацію, що насправді відбувається з станом здоров`я її сестри, уникаючи деталізації. У спілкуванні із нею, її сестра була не задоволена оперативним втручанням лікарів, з її слів, вона хотіла звідти поїхати, бо вона не довіряла лікарям. Пізніше, коли потерпіла була присутньою на засіданні МОЗ України, яке проводило перевірку якості надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , вона довідалась, що показів до оперативного втручання не було. Потерпіла зазначила, що якби лікарі вчасно надали їм із чоловіком ОСОБА_27 інформацію про об`єктивний стан ОСОБА_27 , то вони б шукали іншу клініку для реабілітації та лікування ОСОБА_27 , можливо навіть за кордоном. Однак, належної комунікації між лікарями та родичами пацієнтки не було;
¦Потерпіла ОСОБА_9 , яка суду показала, що ОСОБА_35 її старша донька, яка проживала у м. Києві та була заміжня за ОСОБА_8 . Потерпіла показала, що 31.10.2020 р. до неї зателефонувала донька ОСОБА_27 та повідомила, що вона хвора, лежить в лікарні, але запевнила, що все нормально. Під час спілкування із донькою, потерпіла помітила, що в неї були сумні очі. Донька займалась спортом, була здоровою, загартовувалась, ходила в походи, не хворіла, тому для потерпілої було здивуванням, що донька опинилась в лікарні. У розмові, донька не повідомляла їй, чому перебуває у лікарні, про всі обставини лікування їй розповідала її донька ОСОБА_36 . Потерпіла показала, що 06.11.2020 р. ОСОБА_27 їй повідомила, що їде на реабілітацію до іншої клініки, поруч із аеропортом « Жуляни ». 09.11.2020 р. син повідомив потерпілій, що її донька ОСОБА_27 померла. Потерпілій відомо, що три операції доньці були проведені у клініці « Боріс », а з 06.11.2020 р. донька вже була переведена до лікарні « Добробут », де їй була проведена четверта операція;
¦Потерпілий ОСОБА_8 , який суду показав, що у 2018 році зареєстрував шлюб із ОСОБА_15 . Літом 2020 року вони з ОСОБА_27 планували дитину, у зв`язку із чим почали проходити медичні обстеження. Під час УЗД у гінеколога у клініці ЛІОР ОСОБА_37 , у ОСОБА_27 було виявлено камінь у жовчному міхурі. Їй було рекомендовано обстеження із вирішенням питання стосовно подальшого видаленням каменя. Після чого, вони з ОСОБА_27 звернулись до клініки « Боріс », де лікар ОСОБА_16 , вивчивши медичну документацію ОСОБА_27 , порадив їй зробити операцію - лапороскопію із видалення жовчного міхура до часу настання вагітності, аби не мати складнощів у період самої вагітності. Їм пояснили, що операція буде тривати 30-40 хв., максимум півтори години. Вони з дружиною спланували у вересні 2020 року робити операцію, після чого обрали дату 09.10.2020 р., коли мали робити операцію. Дружину поселили до палати медичного центру «Боріс», для підготовки до операції, після чого почалась сама операція. Він чекав на дружину в її палаті. Операція тривала 5, 5 годин, якщо не більше. Після 2-х годин після початку операції він почав переживати, пішов до операційної, перебував поруч із цим кабінетом. Згодом, з операційної вийшли лікарі хірурги ОСОБА_4 та ОСОБА_16 , які пояснили йому, що у ОСОБА_27 була виявлена аномалія, вена була підвернута під шлунок, та під час операції вена була пошкоджена, тому їм прийшлось її зашити. Повідомили, що у зв`язку із цією аномалією, їм довелось перейти з лапороскопічного до відкритого хірургічного оперативного втручання. В реанімації ОСОБА_27 перебувала 2-3 дні, він час-від-часу дружину там провідував. Після першої операції, тобто після 09.10.2020 р., дружину перевели в палату через три дні. Йому повідомили, що в період реабілітації ОСОБА_27 треба ходити, рухатись та їсти. Після проведеної операції, його дружині краще не ставало. 16.10.2020 р., коли він разом із сестрою ОСОБА_38 та ОСОБА_27 , перебували в її палаті, то звернули увагу, що контейнер для відтоку рідини по дренажам пустий. У цей час до палати зайшов лікар ОСОБА_4 , який повідомив, якщо пакет пустий, то все добре. Після чого, ОСОБА_27 було проведено УЗД, і лікарі сказали, що її треба терміново оперувати, та переставляти дренажі, бо вони були поставлені неправильно. Жовч не виходила, та накопичувалась у черевній порожнині ОСОБА_27 . У цей день, 16.10.2020 р. була зроблена друга операція, яка тривала 2-2, 5 год., три дні дружина була в реанімації, після чого її перевели в палату. Операцію робили лікарі ОСОБА_4 та ОСОБА_16 19-20.10.2020 р. у дружини почались сильні болі в животі, ОСОБА_27 не могла їсти. Їй кололи знеболююче кожні 6 годин. В неї стояв контейнер для сечі та дренаж для виходу жовчі. Були надані рекомендації по харчуванню та реабілітації. Весь цей час, вони разом із сестрою ОСОБА_38 перебували в лікарні. 30.10.2020 р. вранці йому зателефонували з клініки Боріс , та повідомили, що у ОСОБА_27 кровотеча, та її знову будуть екстренно оперувати, це була вже третя операція. Третю операцію також робили лікарі ОСОБА_4 та ОСОБА_16 . Після третьої операції, він звернувся до адміністрації клініки «Боріс», аби вони провели нараду з приводу лікування його дружини, та надали йому пояснення, чому планова операція переросла у три оперативних втручання. На цій нараді були присутні лікарі ОСОБА_16 та ОСОБА_4 , та йому повідомили, що тепер буде реабілітація його дружини, та буде змінено підхід до лікування. Було прийнято рішення змінити лікувальний заклад на медичний центр « Добробут », аби реабілітація проходила швидше. Їм була видана виписка, історія хвороби ОСОБА_27 , та 06.11.2020 р. ОСОБА_27 перевезли у клініку Добробут на реанімоавтомобілі. Дружині за його спостереженнями ставало краще. У даній клініці ОСОБА_27 зробили обстеження, хірург, імені якого він не пам`ятає, сказав, що ситуація дуже складна, є багато пошкоджень, сказав, що треба буде робити резекцію печінки, пояснив, що жовч, яка не виходила у дренажні пакети, капала на шлунок, тому у ОСОБА_27 були болі. Йому повідомили, що вена, яка була пошкоджена під час проведення першої операції, була погано зашита, та лопалась. Йому повідомили, що треба буде робити четверту операцію на печінці. 07.11.2020 р. вранці йому зателефонував лікар та повідомив, що в ОСОБА_27 почалась кровотеча, передали слухавку ОСОБА_27 , яка повідомила, що в неї почалась кровотеча та хірурги везуть її на операцію. 07.11.2020 р. близько 11 год. 00 він приїхав до клініки Добробут , операцію проводив лікар ОСОБА_5 . Він пояснював, що ситуація складна, печінка майже не функціонує. ОСОБА_27 лежала в реанімації, він чекав новин про результати операції. Між 17-18:00 вечора 08.11.2020 р. у ОСОБА_27 почали відмовляти органи, серце, печінка, внаслідок чого було констатовано її смерть. Сестра ОСОБА_27 по приїзду до лікарні викликала поліцію, та забрала медичну документацію ОСОБА_27 із Добробуту. Потерпілий зазначив, що про проведені операції дружина говорила тільки те, що пов`язане із наданими їй рекомендаціями по реабілітації. Потерпілий зазначив, що лікаря ОСОБА_17 було запрошено після 1-ї операції ОСОБА_27 для надання рекомендацій команді хірургів клініки Боріс, проте які конкретно рекомендації надавав цей лікар йому не відомо. Потерпілий ОСОБА_8 зазначив, що алергії у його дружини на контраст не було, проведення УЗД з контрастуванням ніхто із лікарів клініки «Боріс» зробити не пропонував. Потерпілий ОСОБА_8 зазначив, що лікар ОСОБА_16 не проводив УЗД його дружині, а керувався висновками УЗД, виготовленими в клініці ЛІОР, де проходила гінекологічне обстеження ОСОБА_27 . Потерпілий показав, що був присутній разом із дружиною на усіх консультаціях, крім кабінету лікаря гінеколога. Про факти залишення стаціонарного відділення Клініки Боріс , потерпілий повідомив, що йому відомо, вона ОСОБА_27 залишала клініку один раз 22.10.2020 р., лікарі дозволили їй вийти на вулицю, куди вони з нею разом спустились на ліфті, аби подихати свіжим повітрям. Вони разом вийшли, пройшлись навколо лікарні - хвилин 30-40 та повернулись назад до палати. Про інші випадки виходу дружини з клініки «Боріс» йому не відомо, потерпілий зазначив, що його дружині було важко пересуватись самостійно без допомоги сторонніх. Потерпілий також показав, що за час перебування дружини в умовах клініки «Боріс» він не вивозив дружину за межі лікарні, чи то до ресторану, аби поїсти рибу, тощо. Вони гуляли тільки на території лікарні. Чи приїздили лікарі Добробуту до клініки Боріс , аби обстежити його дружину, йому не відомо, якби таке було, то він би про це знав. Потерпілий повідомив суд, що за час перебування його дружини у медичному центрі «Боріс» консиліум лікарів по випадку із ОСОБА_27 не збирався. Перед проведенням першого оперативного втручання, лікарі клініки « Боріс » не повідомляли йому та ОСОБА_27 , що не вистачає якихось аналізів чи обстежень для проведення операції;;
¦Потерпілий ОСОБА_10 , який суду показав, що являється рідним братом ОСОБА_15 , про те, що його сестра оперувалась у клініці Боріс, довідався тільки після 2-ї операції. Не турбувався за здоров`я сестри, оскільки знав, що в цій клініці працюють друзі його сестри. Після кожної із операцій, запевняли кожного з близьких про те, що це є останньою операцією, та передумов для хвилювань немає, це його заспокоювало. Відвідував сестру у лікарні Боріс, після третьої операції, був там три дні, побачив, що сестра у важкому стані. З ліжка самостійно вона встати не могла, тільки із допомогою сторонніх осіб. Сестра не могла спати вночі, через сильні болі в місці, де робили операцію. В період з 12 год. до 02 год. вона не могла спати, до поки не прийдуть лікарі та не введуть їй обезболююче, після чого їй ставало легше. Коли перебував у лікарні, не цікавився, хто саме з лікарів робив його сестрі ці три операції. Ці три дні, коли був у лікарні, з лікарями не спілкувався. Бачив, що лікарі заходили, в цей момент він виходив, аби не заважати їм. Відомо, що сестру перевезли до іншої лікарні з клініки « Боріс » до іншої клініки - клініки « Добробут ». Там сестрі була проведена четверта операція, після якої його сестра померла. Вважає, що лікарі замовчували реальний стан здоров`я його сестри, та не повідомляли родичам про об`єктивний стан її здоров`я, що не дозволило їм звернутись до інших лікарів за медичною допомогою, аби врятувати життя його сестрі;
¦Судовий експерт ОСОБА_136 , який суду показав, що, починаючи з 2014 року, займає посаду директора ДУ « Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова », являється доктором медичних наук, професором, спеціалізується на хірургії ЖКТ, в тому числі холецистектомії, операціях на жовчному міхурі, володіє хірургією по видаленню жовчного міхура, та був залучений до підготовки висновку експерта № 105/21, 302/21 від 22.12.2021 р. та вивчав хірургічні питання даного експертного дослідження. Експерт пояснив, що жовчно кам`яні хвороби та хронічний калькульозний холецистит представляють собою наявність каменів у жовчному міхурі та протоках. Клінічними ознаками даного захворювання є болі у правому боці. При ХКХ пацієнт може не відчувати будь-яких клінічних ознак наявності каменів у жовчному міхурі. Виявити наявність даного захворювання можна через виконання УЗД, із використанням клінічних та локальних протоколів. Якщо ці болі турбують людину, то людині можуть рекомендувати операцію. Дане захворювання може протікати безсимптомно, однак, якщо жінка планує народжувати, то рекомендують видаляти камінь, бо в період вагітності можуть бути загострення; а також операція може бути проведена за бажанням пацієнта. Лікар в цьому випадку повинен роз`яснити пацієнтові усі можливі ускладнення, які можуть виникнути під час операції, та про можливість переходу на відкрите оперативне втручання, та лікар має керуватись правилом «не нашкодь». Золотим стандартом лікування ХКХ є проведення лапароскопічної холецистектомії, яка проводиться за допомогою оптичної техніки та проколів в животі, це не відкрита операція, є найменш травматичною. На екрані хірург бачить, за допомогою лапароскопа, що відбувається в черевній порожнині пацієнта, та перш, ніж пересікти, повинен візуалізувати обсяг оперативного втручання. Обвинувачений ОСОБА_4 за своїми професійними якостями міг виконувати вказану операцію пацієнтці ОСОБА_15 . Зазначив, що відповідно до підсумків експертизи згідно із записами у щоденниках спостереження, в післяопераційному періоді об`єм виділень із дренажів з домішками жовчі з перебігом часу у пацієнтки ОСОБА_15 не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу. А саме, якщо в перші сутки, та перші два-три дні після операції на печінці або в зоні її розташування кількість жовчі з дренажів велика, то це повинно насторожити хірурга. Важкий загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., давали підстави вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність в неї біліоваскулярного ушкодження печінки, тобто пошкодження судин та жовчних протоків печінки. Зазначив, що дуплексне скасування печінки проводиться через УЗД. Метою цього сканування є вивчення кровотоку в органі. У разі встановлення ознак порушення кровообігу в печінці, залежно від того, яка судина була пересічена - визначався б метод лікування. Печінка має дві системи кровопостачання - вена воротна та артерії, якщо кров не поступає в якусь частину тіла, йде відмирання органу, в даному випадку - печінки. Трансаміназа - це ферментні аналізи, які показують функції печінки. Якщо її рівень підвищується, це вказує на пошкодження печінки. Цитоліз - розпад клітин внаслідок їх пошкодження, сам факт його наявності свідчить про розпад клітин - внаслідок токсичного чи травматичного впливу. За результатами вивчення медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 експерт не побачив, аби змінилась тактика лікування пацієнтки після консультації лікаря ОСОБА_93 , який рекомендував проведення даного дослідження пацієнтці. У зв`язку із чим невиконання рекомендованого дуплексного скасування печінки після проведення пацієнтці оперативного втручання призвело до того, що не були вчасно виявлені пошкодження судин печінки. Якби вчасно було виявлено, які судини печінки уражені, необхідно було б змінювати тактику ведення пацієнки, надавати пацієнтці підтримуюче лікування, та готувати останню до операції із трансплантації печінки. Некротизовану частину печінки треба видаляти негайно, печінка має можливість регенування. Підвищення печінкових проб з першого дня, на другий, третій день після операції - це нетипова ситуація, що вказувала на те, що паренхіма (тканина) печінки ушкоджена. Експерт пояснив, якщо пошкоджені судини печінки, то їх можна відновити хірургічним шляхом, якщо це виявити у перші години після операції, якщо це пошкодження не в середині самої печінки. Якби було виконано УЗД та співставлені його результати з аналізами пацієнтки можна було виявити ушкодження судин у пацієнтки. При цьому пацієнтці має бути рекомендовано постільний щадний режим. Експерт повідомив, що аномалія часто зустрічається в хірургії жовчних шляхів. Стосовно ОСОБА_15 не може сказати, яка аномалія була в неї виявлена. Якщо крупні сосуди, то аномалію видно, якщо щось нетипове, то на УЗД це можна побачити. Таке УЗД виконується по одній програмі, яка визначає кровоток печінки. Він не побачив, щоб перед виконанням операції пацієнтці було проведено УЗД для визначення кровотоку печінки. Зазначив, що воротна вена - це велика судина, яка у пацієнтки була затрамбована, це вже свідчило про некроз (відмирання) перенхіми печінки. Експерт зауважив, що при наявності повторної арозивної кровотечі, в судині утворюється отвір і судина починає кровоточити. Причиню можуть бути - травма судини, порушення живлення стінки судини. За результатами проведеного експертного дослідження, комісією було встановлено, що причиною смерті ОСОБА_15 була поліорганна недостатність, тобто збої в функціонуванні внутрішніх органів, які наступили у хворої через пізнє діагностування наявних ушкоджень печінки після проведених попередніх операцій. Експерт підсумував, що із досліджених матеріалів для себе відмітив, що друга та наступні операції, проведені пацієнтці ОСОБА_15 були направлені на усунення дефектів після попередніх операцій. Зазначив, що організм пацієнтки ОСОБА_15 вичерпав свої ресурси, та не був готовий до четвертої операції. Відновити функції печінки четверта операція не змогла би, єдиним варіантом врятувати життя пацієнтці була б трансплантація печінки. Остання за часом проведена операція пацієнтці ОСОБА_15 , яку проводив лікар ОСОБА_5 , була направлена на зупинку кровотечі пацієнтки. По суті четверта операція була спрямована на врятування життя пацієнтки, треба було зупинити кровотечу та консервативними методами стабілізувати стан пацієнтки, аби підготувати її до трансплантації. Якщо б операцію проведено не було, то пацієнтка померла би. Під час свого допиту експерт не зміг ствердно відповісти, чи було перевищено обсяг оперативного втручання під час проведення останньої операції 07.11.2020 р., коли пацієнтці, окрім зупинки кровотечі, була виконана операція із резекції сегментів печінки, оскільки допускає можливість виконання даної операції за життєвими показниками /допит проведено 20.07.2023 р., 03.08.2023 р./;
¦Судовий експерт ОСОБА_94 , який показав, що займає посаду завідуючого відділом трансплантації та хірургії печінки Національного інституту хірургії та трансплантології імені академіка О.О. Шалімова , конкретна спеціалізація - гепатопанкреатохірургія та трансплантація печінки. Пластикував приблизно 100 воротних вен. Спеціалізація - хірургія, трансплантології, що передбачає можливість оперування судин печінки. Він був залучений до складу комісії експертів, які готували висновок експерта № 105/21, 302/21. До проведення даної експертизи він був залучений у якості печінкового хірурга, зазначив, що гепатопанкратобіліарний хірург виконує операції на судинах печінки. На дослідження експертам надавались копії історії хвороби пацієнтки ОСОБА_15 . Він оцінював хірургічну частину даної проблеми, при проведенні експертизи використовував самі заключення та історію хвороби, де були протоколи усіх чотирьох оперативних втручань, проведених відносно пацієнтки ОСОБА_15 . Показав, що у ОСОБА_15 під час першого оперативного втручання було виявлено синдром Міріззі, це не аномалія, це наслідок хвороби, коли крупний камінь в певній частині жовчного міхура тисне на протік і викликає некроз стінок жовчного міхура, широкий міхурів протік, внаслідок жовчо-кам`яної хвороби. Аберантна судина - це додаткова, нетипова судина, в медичній документації не було описано - це артерія чи вена, всі аномалії є описаними, є чіткі схеми розподілу судин, це все можна знайти в проекції тіла жовчного міхура. Під час першої операції, проведеної ОСОБА_15 , відбулась біліоваскулярна травма, тобто пошкодження правої печінкової артерії, можливо в комбінації із ушкодженням правої воротної вени. Зазначив, що виходячи з наслідків проблеми, травма воротної вени не призвела б до таких наслідків, скоріш за все була травмована права печінкова артерія. Стосовно анатомії такого органу як печінка пояснив, що печінка містить 8 сегментів, права ліва доля, ліва - три сегменти, права - чотири, окрема доля - один сегмент. Печінка має два притоки крові, печінкова артерія та воротна вена, зазначив, якщо блоковано кровоток по двом судинам, то відбувається некроз (відмирання). У пацієнтки ОСОБА_15 виникло біліовоскулярне ушкодження (біліо - жовчне, воскулярне - судинне), ушкодження жовчовивідних шляхів та судин печінки. Під час оперативного втручання це ушкодження повинно було бути діагностовано. Чим швидше було б діагностовано це ушкодження, тим краще це було б для пацієнтки. Швидкість діагностування у пацієнтки даного ушкодження впливало на тактику подальшого лікування. Клінічними проявами даного ушкодження у пацієнтки ОСОБА_15 був рівень трансеміназ, а саме АЛТ, АСТ. Маркери цитолізу, тобто загибелі тканин печінки. Вони почали підвищуватись у першу добу після операції. Як правило, цей аналіз роблять раз на добу. Норма до 50-ти, вданому випадку було 900. У ОСОБА_15 спостерігався критично високий рівень трансеміназ, що вказувало на некроз клітин печінки. Лікарі повинні були провести діагностику клітин печінки за допомогою УЗД з дуплексним скануванням судин печінки, або складніший метод - комп`ютерна томографія або МРТ. При показниках, які були у пацієнтки ОСОБА_15 , жоден режим або дієта не мали б впливу на перебіг подій. Експерт зазначив, що 31.10.2020 р. пацієнтці була проведена комп`ютерна томографія із скануванням судин печінки, яка виявила наявність некрозу, тобто виявлено відмирання клітин, тканин печінки. Після отримання цих результатів лікар повинен був розглянути питання про оперативне втручання, резекцію частини печінки (права доля) в даному випадку, якщо кровоток в лівій долі теж порушений - то могло б бути поставлено питання про трансплантацію печінки. Якщо залишити значну частину некритизованої печінки в організмі, то виникає інтоксикація організму, що призведе до неминучої гибелі людини. У випадку з пацієнткою ОСОБА_15 в аналізах мав місце підвищений рівень С-реактивного білку і прокальцеміну, які є маркерами запалення. Чим вищий рівень С-реактивного білку, тим більше наростають запальні процеси в організмі людини. Перед проведенням ОСОБА_15 4-ї операції в неї спостерігались ознаки важкої анемії, запальних процесів, порушення функцій печінки та порушення згортання крові. Ці ознаки не могли виникнути раптово, це процес поступовий, зумовлений біліоваскулярною травмою та некрозом правої долі печінки. У пацієнтки виникла важка арозивна кровотеча воротної вени, що вимагало негайного проведення операції, інакше людина б померла, тому і була проведена 4-рта за рахунком операція. На момент 4-ї операції у пацієнтки вже був тромбоз воротної вени, та відповідно - звуження стовбуру воротної вени. Під час 4-ї операції хірургом було прийнято рішення про резекцію сегментів печінки. В даному випадку, за даними протоколу операції, дефект у стінці воротної вени був біля сантиметру, за такого ушкодження людина помирає в короткий період часу через крововтрату. Треба було негайно провести гемостаз - тобто зупинку кровотечі, зашивши саму вену, яка кровила. Під час свого допиту експерт ОСОБА_94 використовував графічне зображення печінки, яке судом долучено до справи для візуалізації органу, на якому експерт продемонстрував, де саме був дефект у пацієнтки ОСОБА_15 : крупна синя судина - це воротна вена, ушкодження вени мало місце в тій ділянці, яку обозначив експерт стрілкою. Зазначив, що резекція сегментів печінки не мала відношення до відновлення кровопостачання, яке у пацієнтки ОСОБА_15 під час 4-ї операції було відновлено тробмоктомією та пластикою самої вени. Теоретично, як зазначив під час свого допиту експерт ОСОБА_94 , видалення некротизованої правої долі печінки могло бути зумовленим профілактикою тромбозу. Для резекції печінки 4-ри години часу під час операції - це нормально. Пояснив, що в даному випадку була застосована портопластика воротної вени та резекція частини печінки (5,6,7 сегментів печінки), що було об`єктивно обумовлено станом пацієнтки ОСОБА_15 . Наслідки, які настали для пацієнтки, свідчать про те, що перша операція лікарем ОСОБА_4 була виконана неякісно, про що в ранньому періоді свідчило значне підтікання жовчі по дренажам. Отримання консультації професора ОСОБА_17 вважає нормальною лікарською практикою, з матеріалів побачив, що була рекомендація професора про виконання дуплексного сканування печінки пацієнтці ОСОБА_15 , яке виконується з метою визначення функціонування кровотоку в печінці. Відразу після першої операції потрібно було зробити КТ з контрастуванням або УЗД з дуплексним скасуванням. Як альтернатива КТ з контрастуванням пацієнту з алергією на йодовані препарати можна виконувати магнітно резонансну томографію з внутрішньовенним контрастуванням або УЗД з дуплексним контрастуванням. Друга операція, проведена пацієнтці ОСОБА_15 , була зумовлена тим, що хірурги запідозрили наявність перитоніту - запалення очеревини, підтікання жовчі в черевну порожнину, що могло призвести до запалення в черевній порожнині. Дисколорація частин печінки говорить про відмінність в кровообігу частин печінки. На етапі другої операції треба було ставити питання про резекцію печінки за ознакою а. е. 328 «по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1,5х6 см.». Третя операція, проведена пацієнтці ОСОБА_15 , була обумовлена масивною кровотечею з дренажів. Під час її проведення, на переконання експерта, хірурги не розуміли об`єктивного стану пацієнтки, бо ними не було враховано наявність у неї біліовоскулярного ушкодження. Четверту операцію лікарі передбачити не могли, бо мала місце гостра черевна кровотеча, ургентна/негайна непланова ситуація. Причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 була гостра крововтрата, печінкова недостатність. Перший момент четвертої операції - зупинка кровотечі, все було зроблено правильно, стосовно видалення некротичних тканин печінки - це питання дискусійне. А саме, як зазначив експерт, хірург під час виконання 4-ї операції оцінив, що залишити в організмі до кілограма мертвої тканини - це погано, і забрав його. Якби некротичні тканини печінки залишились би в організмі ОСОБА_15 , то у пацієнтки міг бути септичний шок (це стан, коли виникає масивна інтоксикація організму продуктами життєдіяльності організму, різко падає тиск і людина гине), який призвів би до смерті. Якби не видаляти сегменти, то смерть би настала неминуче. Це та ситуація, дуже складна операція, яка була четвертою, з кожною операцією все важче робити операцію, тому, що в даному випадку резекція печінки плюс протопластика - це дуже складно. Хвора ОСОБА_15 заходила в операційну із значною крововтратою, погіршення її стану після операції було зумовлено масивною доопераційною крововтратою. Людина з такою проблемою, з якою пацієнтка ОСОБА_15 потрапила на четверту операцію, не проживе більше години. Під час свого допиту експерт ОСОБА_94 підсумував, що БІЛІОВАСКУЛЯРНЕ УШКОДЖЕННЯ не було виявлено лікарем під час першої, другої та третьої операції. Експерт зазначив, що пошкодження можуть виникають під час лапороскопічних операцій, це може бути неакуратна робота лікаря, тому, що, як правило, хірурги плутають ту артерію, яку треба пересікти із тією, яку пересікати не потрібно. Хірург вважає, що він пересікає артерію жовчного міхура, а насправді пересікає артерію печінки. Травма судин правої долі печінки, завдана під час першої операції пацієнтці ОСОБА_15 , не була вчасно помічена, що призвело до некрозу правої долі печінки, та у подальшому до інтоксикації та недостатності анастомозу. Чим раніше були б виявлені ці ушкодження, тим більше було б шансів на врятування життя пацієнтці ОСОБА_15 . Експерт зазначив, що причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 був, серед іншого, ДВЗ синдром, це, коли з людини виливається 4 л. крові, разом із факторами згортання крові, виникає дефіцит цих факторів, кров перестає згортатись в принципі, тоді виникає кровотеча звідусіль, це фатальна ситуація для пацієнтки. ДВЗ синдром виник під час проведення четвертої операції, в даній ситуації було втрачено багато крові на доопераційному етапі внаслідок внутрішньочеревної кровотечі, потім кров була втрачена під час операції, у той час, проведена операція була націлена на мінімізацію крововтрати. На обсяг інтроопераційної крововтрати впливає стан тканин, в четвертій операції цей стан був не найкращим, від кваліфікації хірурга, вже нічого не залежало. Експерт зазначив, що дефект стінки воротної вени був виявлений під час четвертої операції, відбувалась арозивна кровотеча внаслідок підтікання жовчі. Дренаж в даному випадку вирішального значення не мав. Арозивну кровотечу можна виявити за допомогою КТ з контрастуванням, що дозволяє чітко побачити судини, які кровлять. Однак, такого КТ пацієнтці проведено не було, внаслідок чого проблема не була виявлена вчасно. Також, під час свого допиту експерт зауважив, що на підставі даних, зазначених в листах призначень пацієнтки ОСОБА_15 , ним було зроблено висновок про недостатність антибіотичного лікування, що описано у висновку комісійної експертизи /допит 04.08.2023 р./;
¦Судовий експерт ОСОБА_137 , який показав, що займає посаду завідувача відділу променевої та функціональної діагностики Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, є заступником директора з наукової роботи, має досвід роботи лікарем рентгенологом вищої категорії, є доктором медичних наук, професором, лікарем функціональної діагностики першої категорії, має стаж роботи 37 років, та був залучений до проведення експертизи та підготовки висновку експерта № 105/21, 302/21 від 22.12.2021 р. за матеріалами медичної документації пацієнтки ОСОБА_15 . Суду показав, що доплерографія є різновидом УЗД, яке оцінює швидкість та направлення руху крові, кровотоку в судинах; комп`ютерна томографія - є різновидом рентгенівського дослідження, в об`ємному форматі. Контрастування використовується для того, аби виявити судинні зони. З наданих медичних документів, вбачається, що 29.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 була виконана мультиспіральна комп`ютерна томографія, однак відсутнє згадування про використання внутрішньовенного контрастування, що не дозволило визначити порушення кровообігу печінки пацієнтки. Водночас, під час даного дослідження описані післяопераційні зміни в печінці патологічного характеру, виявлена обширна гіподенсивна зона в правій долі печінки розмірами 75х75х150 мм, розмір кулака, однак не було опису судин, які знаходились у даній зоні. Ці результати комп`ютерної томографії, проведеної 29.10.2020 р., вже свідчили про деструкцію, тобто руйнування структури печінки пацієнтки ОСОБА_15 . Ці дослідження мали б спонукати лікаря до з`ясування причин виникнення руйнування структур печінки. Рівень трансаміназ свідчить про гибель клітин печінки. Побачивши підвищення даного рівня, лікар повинен був шукати причини. Причини: зменшення портального кровообігу печінки, кульмінантний миттєвий гепатит, запалення або якийсь токсичний процес. Експерт зазначив, що вже 11.10.2020 р. о 6:31 показник АЛТ у пацієнтки ОСОБА_15 становив 376, 12.10.2020 підвищився рівень трансаміназ у сто п`ятдесят разів, це після першого втручання на третю чи четверту добу, - період, коли з печінкою відбулася катастрофа. В правій долі були перші деструктивні зміни - 5, 6, 7, 8 сегменти. Пошкодження цих сегментів печінки свідчить про можливе збільшення рівня трансаміназ. 6, 7 сегменти печінки постачаються правою портальною веною. При УЗД можна виявити пошкодження стінки судин печінки. Коли пошкоджується стінка, то запускається процес тромбування, який частково або повністю перекриває кровопостачання. За допомогою МРТ можна було б встановити причину порушення кровообігу печінки. Методи дослідження, які були обрані лікарем у перші дні після оперативного втручання, були не коректними. Візуалізуючі методи досліджження були застосовані не в повному обсязі, кольорового дуплексного сканування не було проведено, мова про проведення даного дослідження розпочалось тільки 31.10.2021 р., що було вже запізно. Треба було консиліумно, знайти пояснення, чому саме так протікає хвороба у пацієнтки ОСОБА_15 . Експерт зауважив, що професор ОСОБА_17 рекомендував зробити дуплексне скасування печінки пацієнтки, воно могло б показати зміни у кровотоку печінки у перші дні після операції, чого зроблено не було. Експерт зазначив, що 31.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 було зроблено МРТ з контрастуванням, два описи якого мались в медичних документах, виконані лікарем ОСОБА_46 та лікарем ОСОБА_64 , та виявлено пошкодження портальних вен, пошкодження правої задньої гілки воротної вени. Це було більш інформативне для лікаря дослідження. При контрастуванні вводяться препарати, які порушують роботу нирок, при високому рівні креатиніну не рекомендовано проведення даного дослідження, однак воно може бути зроблено пацієнту за медичними показами. В матеріалах медичної документації мались рекомендації професора ОСОБА_17 щодо проведення дуплексного сканування печінки, виконання даного дослідження дало б змогу встановити наявність у пацієнтки біліовоскулярного ушкодження, однак даного дослідження пацієнтці проведено не було. В енергетичному доплері на кольоровій доплерографії можна було б побачити некрози у 5,6,7 сегменті печінки. Після операції кровоток у лівій частині печінки був змінений. Під час проведення 4-го оперативного втручання, хірург володів інформацією про дослідження, проведені 31.10.2020, на операції було виявлено тромб у стволі лівої вітки воротної вени. У пацієнтки перед 4-ю операцією була внутрішньочеревна кровотеча - 400 мл. крові було евакуйовано перед операцією, та 100 мл. крові - під час операції, за наслідками операції було виявлено, що крім проблем із правою віткою воротної вени є проблеми із лівою. Для оцінки кровотоку виконується інтроопераційно УЗД з доплером. Пацієнтці була проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережено, вважає дії лікарів під час четвертої операції правильними. Недоліком надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 вбачає несвоєчасне застосування потрібних діагностичних методик як на етапі до, так і в перші дні після оперативного втручання, проведеного пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Боріс» /допит від 10.08.2023/;
¦Судовий експерт ОСОБА_170 , яка показала, що працює завідувачем СМВ Державної спеціалізованої установи Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України, має експертний стаж 26 років та освітньо-кваліфікаційний рівень - вища медична освіта, кваліфікація медичного експерта за спеціальністю медична експертиза, має вищий кваліфікаційний клас судового експерта, працює з 1997 року. Входила до комісії експертів, яка готувала висновок № 105/21, 302/21. Матеріалів, які були надані, було достатньо для проведення експертизи та підготовки висновку. Зазначила, що результати лабораторних досліджень ОСОБА_15 після проведення першого оперативного втручання, проведеного 09.10.2020 р., виявили ознаки анемії, деструкції печінки, лізису (руйнування) печінкових тканин, на що вказувало підвищення рівня трансаміназ, С-реактивного білку, який з часом почав зростати. В післяопераційному періоді, до того, як було прийнято рішення проводити друге оперативне втручання пацієнтці ОСОБА_15 , рівень трансаміназ зростав, С-реактивний білок теж зростав. Ці показники вказували на розвиток біліоваскулярного ушкодження, у сукупності із іншими клінічними проявами. Після проведеного першого оперативного втручання стан хворої не покращувався, по дренажах з черевної порожнини виділялась рідина жовчного характеру, що вказувало на неспроможність анастомозу, який був сформований під час першої операції. Зазначене разом із результатами лабораторних досліджень вказували на наявність у хворої біліоваскулярного ушкодження, наявність якого вже можна було підозрювати у пацієнтки через незначний час після операції, десь приблизно 13-14 жовтня 2020 р. вже точно можна було стверджувати про наявність такого ушкодження. Біліоваскулярне ушкодження в організмі людини призводить до порушення кровообігу в судинах печінки, відтік жовчі. У зазначений проміжок часу, були підстави підозрювати у пацієнтки не тільки жовчний перитоніт, а і наявність ушкодження печінки, та вже у ранньому післяопераційному періоді шукати можливості діагностично впевнитись у цьому або спростувати таку підозру. Лікарям потрібно було шукати можливості візуалізувати, оцінити обсяг ураження печінки. Недостатність відображення комплексу патологічних змін у медичній карті пацієнтки ОСОБА_15 полягала у тому, що дуже вузько були описані дані зміни. Масивна кровотеча, яка виникла перед третьою операцією, належним чином також не описана, не відображено джерело кровотечі, немає діагнозу, або еквівалента даного діагнозу, як біліоваскулярне ушкодження, немає діагнозу неспроможності гепатикоеюноанастамозу. Не відображено в медичній документації пацієнтки дій, а також не вчинено достатніх дій, для з`ясування джерела кровотечі, визначення місця ураження, для визначення реального стану хворої. Тих досліджень, які мали бути проведені, не проводилось. До переліку таких досліджень пацієнтки мали увійти томографія з внутрішньовенним контрастуванням, або дуплероскопія (УЗД з можливістю бачити кровообіг судин печінки). Пацієнтці було виконано КТ печінки без контрастування 29.10.2020 р., та вже тоді були виявлені зміни в структурі печінки, 30.10.2020 р. у пацієнтки виникла кровотеча. На переконання судового експерта, 29.10.2020 р. мав зібратись консиліум лікарів для обговорення зміни тактики ведення хворої, направленої на збереження клітин печінки. 30.10.2020 р. у пацієнтки виникла арозивна сильна кровотеча, було проведено оперативне втручання, кровотечу зупинено, але, лікарем не вказано в медичній документації, звідки саме відбулась кровотеча, не зазначено, хоча б приблизно, у вигляді припущення. Ділянка, звідки виділялась кров, прошита, які саме структури були прошиті, не вказано. Томографія показала вогнищеві структурні зміни клітин печінки. Лікарі мали планувати чергове оперативне втручання, не очікуючи кровотечі, це треба було робити задовго до 30.10.2022 р., орієнтуючись на результати клінічних досліджень. Експерт зазначила, що біліоваскулярне ушкодження було небезпечним для пацієнтки ОСОБА_15 , оскільки свідчило про порушення кровообігу в печінці, відбувалось порушення функцій печінки, що вплинуло на життєдіяльність всього організму, відбувались некротичні зміни тканини печінки, які поширювались, збільшувались, та з перебігом часу в цей процес включаються судини, та може відбутись некроз стінки судини та виникнення кровотечі. Медичні картки стаціонарного хворого ОСОБА_15 мають визначення про арозивні кровотечі, які виникали у зв`язку із втратою цілісності судинної стінки. В перебігу біліоваскулярного ушкодження, така кровотеча може виникнути у будь-який час. Чим більше часу минає від появи ознак біліоваскулярного ушкодження, тим більше шансів виникнення кровотечі. Вже 13, 14 жовтня 2020 р. була можливість підозрювати біліоваскулярне ушкодження у пацієнтки та планувати відповідні обстеження, створювати групу хірургів для подальшого ведення хворої, з`ясовувати обсяг ураження печінки. У цей період допускалась мінімальна, дуже щадна активність пацієнтки, не виходячи з поля зору персоналу. Інформація, викладена в медичних картках, в частині того, що стан пацієнтки покращувався, не відповідала фактичним обставинам та результатам проведених лабораторних досліджень, пацієнтка дуже повільно відновлювалась, були ознаки анемії, інтоксикації, і було наявне біліоваскулярне ушкодження, однак про нього в медичній документації не було зазначено. Гастродуоноскопія, яка була проведена пацієнтці перед четвертою операцією, не могла призвести до виникнення кровотечі. Четверта операція була проведена у зв`язку із черговою кровотечею та потребувала припинення кровотечі. Під час проведення четвертої операції, за показами експерта, було перевищено необхідний обсяг оперативного втручання, треба було мінімізувати крововтрати пацієнтки ОСОБА_15 , не проводити резекцію сегментів печінки. До такого оперативного втручання пацієнтку треба було готувати, надати можливість пацієнтці відновитись, треба було обмежитись припиненням кровотечі. Експерт зазначила, що не все прописано в клінічних протоколах, бо є багато ситуацій індивідуальних. Клінічний випадок ОСОБА_98 не знайшов свого відображення у клінічних протоколах. Клінічний протокол містить необхідний мінімум дій лікаря, коли лікар підозрює якесь захворювання чи ушкодження у пацієнта, там прописується, що він має зробити для підтвердження встановленого ним стану хворого та які лікувальні заходи він має застосувати по відношенню до хворого. Якщо ситуація виходить за рамки протоколу, то скликається консиліум лікарів для поради лікарів відповідних напрямків. Це медичний постулат, який не потребує доведення. Якщо лікар не впевнений, він має йти до «старшого», до прикладу - завідувача відділення та шукати поради. Порада залученого лікаря професора ОСОБА_17 стосовно проведення пацієнтці дуплексного сканування печінки виконана не була, це б у свою чергу дозволяло б оцінити реальний стан пацієнтки. Експерт переконана, що є підстави вважати, що біліовоскулярне ушкодження виникло під час першої операції, проведеної ОСОБА_15 . Однак, лікар-хірург під час проведення цієї операції стикнувся із технічними труднощами, аномалією судин, які могли обумовлювати виникнення цього ушкодження, оскільки лікареві прийшлось прошивати місце, в якому відбулась кровотеча. Місце кровотечі потрібно було прошити, можливо були прошиті судини печінки, які кровопостачали печінку. В медичній картці немає записів про встановлення біліовоскулярного ушкодження, що являє собою ушкодження жовчовивідних шляхів та судин тканин печінки, яке можливо було виявити у післяопераційний період із врахуванням результатів лабораторних аналізів ОСОБА_99 Причиною смерті пацієнтки стала масивна крововтрата, експерт зазначила, що недоліки надання медичної допомоги в частині анестезіології, не перебувають у прямому причинному зв`язку із смертю ОСОБА_15 Причиною арозивної кровотечі, яка була виявлена під час останньої операції, а саме: із ворітної вени могло бути ушкодження судини, яка постачала стінку цієї ворітної вени. Експерт зауважила, що хронологія розвитку подій була такою: Кровотеча - ДВЗ синдром (поліорганна недостатність - розлад систем, які відповідають за згортання крові) /допит від 04.09.2023 р., 08.09.2023 р./;
¦Судовий експерт ОСОБА_88 , яка показала, що має кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи, стаж роботи з 1992 року. Була залучена до проведення судової комісійної судово-медичної експертизи № 105/21, 302/21. Експертам було достатньо матеріалів, для надання відповідей на запитання, які були постановлені на вирішення експертної комісії. Обґрунтування переведення пацієнтки ОСОБА_15 з клініки «Боріс» до клініки « Добробут » було недостатнім, оскільки в медичній картці стаціонарного хворого відсутнє обґрунтування такого переведення, експертам була не зрозуміла мета переведення, чи її переведено на реабілітацію, чи на більш кваліфіковане надання медичної допомоги. Перед оперативним втручанням в клініці «Добробут» пацієнтка ОСОБА_15 перебувала у тяжкому стані за рахунок масивних крововтрат через три попередньо проведені хірургічні втручання. Важкий стан пацієнтки був обумовлений порушенням функцій печінки. Безпосередньо перед четвертою операцією, причиною якої була раптова масивна внутрішньочеревна кровотеча, яка виникла незадовго після проведення пацієнтці маніпуляції з відеогастродуодемоскопії, ситуація вимагала проведення негайного хірургічного втручання. У пацієнтки ОСОБА_15 07.11.2020 в ході операції хірургом вказується, що після видалення згортків крові, виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепатикоодунальної зв`язки, джерело кровотечі - дефект латеральної зони ворітної вени. Джерело кровотечі, не можна виключити, що при зупинці попередньої кровотечі, могло бути травмовано цю судину. Мала місце кровотеча арозивно змінених судин під час третьої та четвертої операції. Патологічно змінена судина могла дати кровотечі. Під час четвертої операції було виявлено тромбоз ворітної вени. Резекція некротизованих ділянок печінки, проведена під час четвертої операції, супроводжувалось втратою певної кількості крові, в даному випадку жінка була виснажена кровотечами за попередніх хірургічних втручань, проведених у клініці «Боріс». Лікування анемії, яке проводилось пацієнтці, було не повністю ефективним, та на фоні кровотеч, які були в анамнезі, та саме хірургічне втручання, яке супроводжувалось крововтратою, потребувало більш щадящого режиму операції. На переконання судового експерта, резекція некротизованих ділянок печінки було надмірним обсягом оперативним втручанням. На цьому етапі потрібно було обмежитись тільки зупинкою кровотечі, а саму резекцію відкласти на певний час, до якого пацієнтку можна було підготувати, та можливо провести додаткові обстеження. Викликати відповідних спеціалістів, які володіють цією практикою, та мають практику таких хірургічних втручань, щоб можна було зробити цю резекцію. Дифузна післяопераційна кровотеча внаслідок куогопатії - це кровотеча з слизових поверхонь усіх органів, масивна крововтрата, яка відбулась у пацієнтки ОСОБА_15 після четвертої операції, була для неї критичною. Печінка приймає участь у процесі згортання крові, вона регулює цей процес, в даному випадку, оскільки спочатку печінка була травмована під час перших оперативних втручань, потім виник некроз, виник ДВС синдром, який супроводжується спочатку тромбозом, а потім розрідженням крові, на етапі якої кровоточать слизові оболонки внутрішніх органів. Поліорганна недостатність у пацієнтки ОСОБА_15 полягала у тому, що відбулось порушення згортання крові у всіх системах організму, всі органи перестали працювати. Саме поліорганна недостатність стала безпосередньою причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 . Експерт зазначила, що структура печінки складається із восьми сегментів, та часточок, яких більше 100 000, які мають подвійне кровозабезпечення, яке йде від портальної вени та нижньої воротної вени. В цій же ділянці розташовані жовчні протоки. Лікар хірург, який робив першу операцію, проводячи маніпуляцію із видалення жовчного міхура, пошкодив судини печінки, та жовчні протоки, що і змусило його провести лоператомію, тобто розширити обсяг операції, зробивши розріз черевної порожнини. Під час проведення першої операції, хірургом було з`ясовано, що у ОСОБА_15 мала місце аномалія розташування судин, що і обумовило травмування та подальший обсяг хірургічного втручання. Гострої необхідності у видаленні жовчного міхура у пацієнтки ОСОБА_15 не було. Про наявність пошкодження судин печінки, наявність у пацієнтки біліоваскулярного ушкодження вказує те, що відбувся некроз частин печінки, які кровоснабжали 5, 6, 7 сегменти печінки пацієнтки ОСОБА_15 . Проявами біліовоскулярного ушкодження було те, що у ранньому післяопераційному періоді по дренажах відбувалось виділення рідини, покрашеної жовчі,мало місце підвищення рівня трансаміназ, що повинно було насторожити хірурга, та вже 12.10.2020 хірург мав ініціювати проведення пацієнтці дослідження, рекомендовано професором ОСОБА_17 , а саме дуплексне сканування печінки. Це дослідження дало б можливість хірургу запідозрити, що відбувається ішемія в ділянках печінки. Експертиза, як зазначила експерт, сама по собі була досить складною, оскільки було два медичних заклади, кваліфіковані лікарі, дослідження проводилось із 12.03.2021 р. по 22.12.2021р. Експерт зауважила, що судово-медична експертиза може вказати на допущене порушення, однак не вказує на особу, яка його допустила. Які медичні протоколи були порушені клінікою «Боріс», зазначено у першому абзаці експертизи. В даному випадку було дуже складно знайти якийсь нормативний документ, який би вказав лікареві, на що конкретно треба звертати увагу, бо лікар має керуватись власним досвідом. Лікар повинен був відреагувати на підвищення показників рівня трансаміназ. Недоліки у наданні анестезіологічної медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , які мали місце, не перебували у прямому причинному зв`язку із настанням смерті пацієнтки. В медичній картці пацієнтки були суперечливі відомості, неправильно зазначена частота сердечних скорочень тощо /допит від 08.09.2023 р./;
¦Судовий експерт ОСОБА_89 , яка показала, що працює завідувавач відділу анестезіології та інтенсивної терапії Інституту трансплантології ім. О.О. Шалімова. В 2004 році закінчила медичний університет, та з 2006 року працює анестезіологом, та була залучена до складу експертної комісії, яка працювала над виготовленням висновку експерта № 105/21,302/21 від 22.12.2021 р., та надавала оцінку анестезіологічній допомозі, яка надавалась пацієнтці ОСОБА_15 , вихідних даних при підготовці висновку експерта їй було достатньо. Зона її відповідальності - аналіз правильності встановлення ризику анестезіологічної допомоги, наркозної карти, порядку її ведення та післяопераційне ведення пацієнтки, а також стану пацієнтки при переведенні в інший лікувальний заклад. Експертом проводився аналіз передопераційної підготовки хворої та анестезіологічне, під час проведення експертного дослідження недоліків у наданні анестезіологічної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , які могли б спричинити ускладнення стану пацієнтки нею виявлені не були. По медичним документам не могла зрозуміти, чи була екстубована пацієнтка, де вона була екстубована, всі препарати при кровотечі, які мали б бути призначені, пацієнтці, були призначені - фактори згортання кров. Пацієнтці 08.11.2020 р. о 10:00 було призначено препарат Октоплекс (це штучні фактори згортання крові), у зв`язку із печінковою недостатністю у пацієнки, в неї була недостатність багатьох органів та систем - перша печінкова, далі ниркова, серцево-судинна та легенева. Коли виникає печінкова недостатність, печінка припиняє виробляти фактори згортання крові. Після Октоплексу коагулограма почала визначатись, можна було визначити функціональну здатність печінки із вироблення факторів згортання крові. Цей препарат призначають у крайніх випадках, коли хірургічним шляхом не можна зупинити кровотечу, коли печінка не працює, із дренажів іде кров. Це рішення приймається консиліумом лікарів, вводити фактори штучного згортання крові чи ні. При ДВС синдромі цей препарат показаний до застосування. Чи вчасно, чи несвоєчасно було введено препарат Октаплекс точно сказати не може, Октоплекс може викликати тотальний тромбоз, гостре пошкодження легень, тобто це не дуже простий препарат, який вводиться тільки тоді, коли вже хірургічним шляхом зупинити кровотечу неможливо. Вважає введення даного препарату останньою допомогою пацієнтові, препарат почали вводити вже в клініці Добробут, куди хвора надійшла перед четвертою операцією. По оцінці АСА перед поступленням до лікарні «Добробут» стан пацієнтки було оцінено, як 2, це стабільний компенсований стан. Однак після гастроскопії у пацієнтки порушився стан, нестабільна гемодинаміка, тахікардія та з дренажів пішла кров, після чого пацієнтка була направлена до операційної. Під час проведення четвертої операції була проведена резекція печінки пацієнтки, проведена пластика воротної вени, однак на той час стан пацієнтки вже був критичним, мався тромбоз, судячи по тому, в яких дозах вводився норадреналін - це спеціальний препарат, який підтримує серцево-судинну діяльність. В медичній документації були великі дози даного препарату, що вказувало на те, що стан пацієнтки погіршувався на фоні кровотечі. Експерт зазначила, що під час першого оперативного втручання: група ризику пацієнтки по АСА визначалась, як 2, внизу дописано 3, в протоколі передопераційного огляду перед первинним оглядом анестезіолога 3. Взагалі 6 груп по АСА: 1 - абсолютно здорова людина, 2 - захворювання, які не спричиняють обмежень в житті людини, 3 - захворювання, які обмежують працездатність хворого, 4 - тяжкі хронічні ускладнення, які можуть призвести до летального випадку. Можливо, була резекція частини легені через туберкулому /права доля легені/, яка не впливала на працездатність. Не знає, чому спочатку перед операцією виставили 2 групу, а далі 3. Недоліки, які нею були виявлені під час надання медичної допомоги у клініці «Добробут», були пов`язані із недостатньою фіксацією об`єктивного стану пацієнтки в медичній документації. Анестезіологічна допомога проводилась відповідно до протоколів МОЗ, лікування геморогічного, септичного шоку, антибіотико терапія була виконана сучасними методами. Встановлення рівня АСА впливає на розвиток ускладнень в операційному та післяопераційного періоду. Резекція печінки була проведена під час четвертої операції у Добробуті. Коли дивилась наркозну картку та післяопераційну - анестезіолог робив все необхідне. Висновки експертизи № 105/21, 302/21 підтримує /допит за 05.10.2023/;
¦Судовий експерт ОСОБА_139 , який показав, що працює завідувачем відділу Київського міського бюро СМЕ, має експертний стаж з 2001 року. Експерт зауважив, що має досвід роботи із печінкою, бо під час проведення СМЕ трупу проводиться дослідження усіх органів, в тому числі печінки. Експерт проводив судово-медичну експертизу трупу ОСОБА_15 , 1984 р.н., а потім готував висновок експерта № 012-36-4488(2020)-2021 на підставі постанов слідчого про призначення судово-медичних експертиз, який він підтримує. Експертові були поставлені питання, яка причина та час настання смерті ОСОБА_15 . До цього він проводив судово-медичне досліджження трупу на підставі постанови слідчого за обставинами того, що 08.11.2020 р. за адресою лікарні «Добробут», палата № 407 було виявлено труп ОСОБА_15 , 1984 р.н. Зазначив, що під час проведення експертного дослідження дійшов до висновку, смерть ОСОБА_15 настала внаслідок проведення оперативного втручання на органах черевної порожнини-операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності на що вказували дані медичної документації, та проведених досліджень. Експерт зазначив, що встановлення гепатико-єюнального анастомозу відбувається під час операції холецистектомії (операції з видалення жовчного міхура), його встановлення забезпечує нормальне відтікання жовчі при виділенні жовчного міхура з передпечінкового простору. Незабезпечення герметичності, неспроможність гепатико-єюнального анастомозу призводить до підтікання жовчі, внаслідок чого відбувається хімічне ушкодження воротної вени, розвиток арозивної кровотечі, тромбоз, некрозу печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), виникнення ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, що у комплексі стало причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 . Ним було виявлено дефект воротної вени, який міг викликати масивну кровотечу у ОСОБА_15 . Цей дефект був прошитий спроможньо (професійно та гарно), що свідчило про те, що кровотеча була зупинена, та була збережена прохідність судини. Воротна вена - це дуже крупна судина, яка несе дуже великий обсяг кровообігу. Аби зупинити кровотечу та поставити латку на даній судині потрібно дуже значний час на проведення цієї операції. Вивчивши медичну документацію, з`ясував, що у пацієнтки була масивна кровотеча з воротної вени, дослідив зону оперативного втручання, яка включала в себе воротну вену з цією латкою. Джерелом дефекту стінки воротної вени, за його дослідженнями стало постійне підтікання жовчі з жовчної судини внаслідок негерметичності попередньо встановленого анастомозу. Не було герметизації якоїсь жовчної судини, що приводило до хімічного опіку (некрозу) стінки судини, в результаті чого виник дефект стінки, та звідтіля почалась кровотеча. Цей дефект відбувався в динаміці, це був пролонгований процес в динаміці, спочатку був невеличкий дефект, звідки кров надходила в черевну порожнину, потім за рахунок згортання крові формувався тромб, який цей дефект закривав. Організм сам себе захищав, формуючи тромб. Цей дефект виник не одномоментно, виникав в часі. В історії хвороби пацієнтки ОСОБА_15 з клініки «Добробут» мались медичні документи та виписки у період перебування пацієнтки в лікарні «Боріс», які експертом також досліджувались. Та у зв`язку із цим, під час проведення експертного дослідження, у експерта виникали питання до лікарів клініки «Боріс», як вони, спостерігаючи арозивні кровотечі у пацієнтки, декілька разів роблячи лапаротомію, не зрозуміли та не встановили джерело кровотечі та підтікання жовчі. Коли пацієнтка поступила до клініки «Добробут», лікарі вже під час проведення четвертої операції виявили неспроможність попередньо встановленого анастомозу, тобто сполучення між жовчними протоками та тонкою кишкою, що призводило до підтікання жовчі, яка оказувала негативний вплив на воротну вену та формування дефекту в воротній вені, що призвело до кровотечі. Була порушена цілісність стінки цієї вени внаслідок хімічної дії агресивного хімічного агента, як жовч, яка підтікала з анастомозу. Бачив зони резекції печінки, гістологічно були ознаки інфікованого некрозу печінки. Інфікування ділянок некрозів означає процес, коли в ділянки мертвих клітин (некротизованих) попадають агенти-мікроби, які викликають гнійні запалення, на що організм реагує підвищенням рівня лейкоцитів. Коли саме відбулось це інфікування експерт не може відповісти. Експерт зазначив, що під час четвертої операції хірургами дійсно були резектовані невеликі частини сегментів печінки, які до нормального кровообігу в печінці відношення не мали, оскільки вони були некротизованими, та їх потрібно було видаляти. Ці ділянки некрозу повинні були бути видаленими під час оперативного втручання. У протилежному випадку, якщо залишити некротизовані частини сегментів печінки в організмі людини, пішла б каскадна реакція, яка б вбивала здорові частини сегментів печінки, та «смерті» всієї печінки. Вважає правильно обраною тактику хірурга, яким були видалені частини некротизованих сегментів печінки пацієнтки ОСОБА_15 Фрагменти печінки, які були не резектовані у пацієнтки, могли забезпечувати нормальне функціонування печінки в організмі ОСОБА_15 . Експерт зазначив, що під час виконання резекції сегментів печінки відбувається кровотеча, однак хірурги, коли роблять дану операцію використовують засоби для зупинки кровотечі, спеціалістами була виконана коагуляція судини - або клішування судини, або прошиттям судини, тобто виконання дій, які зупиняють кровотечу з даного органу. Відмирання клітин печінки у пацієнтки не виникло одномоментно, а є тривалим процесом. Зазначив, коли відбувається підвищення показників АЛТ, АСТ, трансамінази вказує на порушення функцій роботи печінки та підшлункової залози пацієнта. Експерт зазначив, що постійні оперативні втручання відносно пацієнтки та постійні кровотечі, підтікання жовчі - це не є добрим для організму та виснажує його. У пацієнтки на час надходження до лікарні Добробут вже була анемія. Під час експертного дослідження експертом також були встановлені ознаки локального перитоніту, причиною якого могло було бути підтікання жовчі через неспроможність анастомозу, однак ствердне судження з даного приводу експерт зробити не може /допит за 01.11.2023/;
¦свідок ОСОБА_102 , який показав, що працює в Олександрівській клінічній лікарні лікарем анестезіологом , станом на 2020 рік працював у клініці «Боріс» на посаді анестезіолога. Повідомив суд, що о 10:40 09.10.2020 р. розпочалось планове оперативне втручання з приводу холециститу пацієнтки ОСОБА_15 . В операційній разом із ним перебували лікар ОСОБА_4 та лікар ОСОБА_16 . Оперуючим хірургом, який безпосередньо проводив операцію пацієнтці, був лікар ОСОБА_4 . Свідок не придивлявся до того, хто безпосередньо вводив лапороскоп до черевної порожнини пацієнтки, в той час, коли на екрані монітору відобразилась кровотеча. Не бачив, хто конкретно травмував судину, та яку саме судину було травмовано. Після того, як виникла кровотеча - до операційної прибули завідувачі відділення стаціонару, анестезіології, інші лікарі, які підносили препарати. Свідок показав, що весь час перебував в операційній, коли проводилась дана операція пацієнтці ОСОБА_15 , та бачив, що операція почалась в штатному порядку, без особливостей. Стан пацієнтки був стабільний, були застосовані стандартні препарати, повний сон пацієнта через інтубацію трахеї, показники були стабільними. На 35 хвилині лапороскопічного втручання, на моніторі видно було судини, анатомічні утворювання, та процес виконання операції. Він помітив, що екран став червоним, що вказувало на те, що десь відбулась кровотеча, та згідно з протоколами, хірурги перейшли на відкритий спосіб проведення операції, аби побачити джерело цієї кровотечі, бо через екран його побачити було неможливо. Після цього, хірурги почали шукати судину, з якої почалась кровотеча. Через деякий час просіла гемодинаміка пацієнтки, зменшився тиск, було зроблено контрольний аналіз крові на гемоглобін, він не знизився. Свідок встановив пацієнтці центральний венозний катетер, в який почали переливати препарати крові, оскільки у пацієнтки відбувалась кровотеча. Це препарати, які вводять на період кровотечі, після чого стан пацієнтки стабілізувався. Через деякий час хірурги зупинили кровотечу та закінчили операцію, пацієнтку забрали до реанімації, через хвилин 40 вона прокинулась. Тиск пацієнтки нормалізувався, контрольний гемоглобін став краще, пацієнтка перейшла до палати інтенсивної терапії. Пацієнтка після операції була в свідомості, спостерігали до ранку за пацієнткою, далі свідок бачив її, як вона ходила по лікарні по поверхах. Свідок показав, що пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Боріс» було проведено ще два оперативних втручання, на одому із них він також був присутнім, це було в день його добового чергування 30.10.2020 р. Приблизно о 10:00, це було ургентне втручання, йому повідомили, що в палаті пацієнтці ОСОБА_15 стало погано, треба анестезіолога, всі в цей час перебували на п`ятихвилинці, з якої лікарі побігли до палати пацієнтки. Він побачив пацієнтку ОСОБА_103 , яка лежала на ліжку, та по дренажах в неї йшла рідина, схожа на кров. Артеріальний тиск був низьким, пульс був великої частоти та слабого наповнення, тобто в пацієнтки були ознаки внутрішньочеревної кровотечі. Перед операцією пацієнтка була в геморологічному шоці, тобто мались ознаки внутрішньої кровотечі. Негайно пацієнтку взяли в операційну, центральний катетер в неї вже стояв. Зробили наркоз, вводили препарати крові через центральний венозний катетер. Тиск було стабілізовано, та хірурги виконали лапаротомію, зупинили кровотечу. Що кровоточило, свідок не бачив, займався стабілізацією стану пацієнтки під час даної операції. Через деякий час, хвилин 20-30, у пацієнтки стабілізувався кровообіг, тиск, сатурація. Кровотечу було зупинено, пацієнтку забрали до відділення інтенсивної терапії, на другу добу все було добре із пацієнткою, не було кровотеч, гемоглобін був стабільним, і пацієнтку перевели в палату, бачив пацієнтку, яка ходила по території лікарні. Знає, що професор ОСОБА_17 приїздив до клініки «Боріс» консультувати з приводу пацієнтки ОСОБА_15 , а потім її перевели до клініки « Добробут », через деякий час отримав інформацію про смерть пацієнтки /допит за 22.09.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_16 , який повідомив, що станом на 2020 рік працював хірургом у клініці «Боріс», наразі працює хірургом в клініці Оксфорд Медікал. Суду показав, що до нього на прийом у 2020 році звернулась пацієнтка ОСОБА_15 із скаргами на те, що її турбують камені у жовчному міхурі, надавши документи про попередньо пройдені нею дослідження, гострих станів у пацієнтки не було, після чого їй було рекомендовано зробити магнітно резонансну терапію, аби виключити анатомічні аномалії розвитку, визначити місце знаходження протоколів, вен в районі жовчного міхура та печінки, підшлункової залози. Пацієнтка не зробила дане обстеження, прийшла повторно до нього на прийом через місяць, їй знову було запропоновано зробити це дослідження. Однак, пацієнтка повідомила йому, що не бажає робити це дослідження. Незважаючи на відсутність даного дослідження, свідок надав пацієнтці рекомендацію зробити операцію - холецистектомію (із видалення жовчного міхура). Пацієнтка повідомила, що в неї алергія на контраст, що в неї був анафілактичний шок в гінекологічному відділенні, коли їй робили дослідження. Тому, було вирішено зробити МРТ. Чому в неї була алергія на контраст свідок не знає. Найбільш оптимальними способом дослідження судин, за показами свідка, було проведення пацієнтці МРТ-дослідження. Перед першою операцією такого дослідження пацієнтці зроблено не було, він роз`яснив наслідки операції для пацієнтки ОСОБА_99 , пацієнтка підписала згоду на проведення операції та наркозу. В жовтні 2020 році була проведена лапороскопічна операція пацієнтці ОСОБА_15 , він асестував хірургу ОСОБА_4 Пацієнтці необхідно було видалити жовчний міхур із конкрементами. Оперуючим хірургом був лікар ОСОБА_4 , під час виконання операції у пацієнтки виникла кровотеча, пов`язана із аномальним входом в судину, спроби зупинити кровотечу лапороскопічним доступом були неефективними, у зв`язку із чим була проведена конверсія, зроблено розріз та перехід на відкриту операцію. Свідок зазначив, що при лапароскопічній операції пацієнтці було зроблено три проколи на животі, через один з яких в черевну порожнину вводиться оптичний прилад, через два інших порти хірург проводить всі інші маніпуляції, працює хірургічними інструментами. Функція асистента - камера мен, хірургічні інструменти до рук не брав, операцію виконував лікар ОСОБА_107 , після виникнення кровотечі, він камерою показував зону операції, аби зупинити кровотечу, не переходячи на відкриту операцію. Рішення перейти у відкриту операцію було прийнято хірургом ОСОБА_108 . Безпосередньо він кровотечу не зупиняв, всі основні дії виконував лікар ОСОБА_107 . По завершенню операції кровотечу було зупинено. Через декілька днів у пацієнтки було запідозрено підтікання жовчі, та пацієнтці була проведена повторна операція - санація та дренування черевної порожнини, також асистував лікареві ОСОБА_175. Потім, через декілька днів, на фоні проведеного лікування, був епізод кровотечі, яку було зупинено оперативним шляхом, кровотеча була незначна, був залучений як асистуючий хірург, оперуючим хірургом був знову ОСОБА_4 . З покращенням після оперативних втручань пацієнтку ОСОБА_103 виписали з клініки Боріс в іншу клініку, зі слів лікарів, у клініку «Добробут». Свідок зазначив, що протипоказань до проведення першої операції пацієнтці ОСОБА_109 не було, при проведенні першої операції керувались локальними протоколами клініки «Боріс». При першій операції, хірургом ОСОБА_108 було встановлено джерело кровотечі, - аномально розташована судина, яку було пошкоджено. При дисекції, припаруванні тканин виникла кровотеча. Причиною другої операції був локальний перитоніт, стан пацієнтки був середньої важкості. На час проведення другої операції ознак печінкової недостатності у пацієнтки ОСОБА_15 він не спостерігав. Був присутній при огляді пацієнтки професором ОСОБА_17 , який після першої операції надав рекомендації зробити пацієнтці додаткове дослідження, однак яке саме, свідок не пам`ятає, можливо УЗД або якісь лабораторні тести. Під час другої операції, хірург оцінював життєздатність печінки, візуально та пульпаторно, печінка була звичайного кольору, життєздатна, це відбувалось у присутності свідка в операційній. Свідок приймав участь при огляді пацієнтки після операції, та описував клінічну картину пацієнтки, та не бачив ознак печінкової недостатності у пацієнтки. Свідок зазначив, що лікаря ОСОБА_17 він не викликав, його викликала адміністрація клініки, даний лікар спеціалізується на хірургії печінки, один із досвідчених печінкових хірургів України, та він був викликаний для оцінки стану пацієнтки. Свідок зазначив, що у пацієнтки ОСОБА_15 за наслідками проведених операцій було біліовоскулярне ушкодження - тобто травматичне ушкодження жовчних структур чи судин. Свідок показав, що кровотеча, яка виникала під час оперативного втручання, була далеко від воріт печінки, та вважає, що кровотеча виникла незалежно від дій хірурга ОСОБА_4 . Коли пацієнтку виписували до Добробуту, то бачив пацієнтку ОСОБА_103 , вона йшла по коридору. Свідкові не відомо, чому рекомендації лікаря ОСОБА_17 не були виконані з боку лікуючого лікаря пацієнтки ОСОБА_15 , яким був лікар ОСОБА_4 /допит за 26.09.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_17 , який суду показав, що спеціалізується на хірургії, онкогінекології, має кваліфікацію хірурга уролога та судинного хірурга. Науковий керівник Центру хірургії печінки, підшлункової залози та жовчних протоків м. Києві з 2003 року по теперішній час. Лікарями клініки «Боріс» до проведення консультування він залучався не часто, інколи допомагав своїми консультаціями лікарям у випадку труднощів. Свідок зазначив, що 12.10.2020 р. йому зателефонував завідувач хірургічного відділення клініки « Боріс » ОСОБА_4 , аби проконсультувати тяжку пацієнтку ОСОБА_15 . Свідок в той же день приїхав, побачив хвору в реанімаційній палаті, це була третя доба після операції, пацієнтка була в свідомості, з лабораторними явищами печінкової недостатності. Свідок оглянув пацієнтку ОСОБА_15 у присутності лікаря ОСОБА_4 , свідкові були надані лабораторні аналізи пацієнтки, проаналізувавши які, він додав до рекомендацій гормональну терапію та рекомендував провести пацієнтці доплер судин печінки, з ціллю уточнити ступінь порушення кровопостачання печінки та виключити судинні порушення, як артеріального, так і венозного кровопостачання печінки. Рівень лікарні не потребував контролю. ОСОБА_4 розповідав свідкові про особливості операції, проведеної пацієнтці ОСОБА_15 , та повідомляв його, що під час операції була кровотеча, яка потребувала додаткових методів зупинки кровотечі, не повідомляючи свідкові деталей, у зв`язку із чим у пацієнтки виникла дана кровотеча. Чи виконав лікар ОСОБА_4 його рекомендації свідкові не відомо /допит за 26.09.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_46 , який показав, що працює в Інституті ядерної медицини та променевої діагностики Академії медичних наук України, та за сумісництвом працював лікарем у клініці «Боріс» у період часу з 2017 року до часу закриття клініки, тобто до 2021 року. Досвід роботи станом на 2020 рік був приблизно з 2012 року, працював на дослідженнях МРТ. Свідок описував дослідження МРТ черевної порожнини, яке проводилось наприкінці жовтня пацієнтці ОСОБА_15 , висновки якого зафіксовані на аркуші медичної картки пацієнтки ОСОБА_98 у клініці «Боріс» - арк. 374. Протокол МР-дослідження від 31.10.2020 року, лікар ОСОБА_110 . Це дослідження було направлено на дослідження перенхіми печінки пацієнтки, правильності встановлення дренажів після операції в зонах оперативного втручання. МРТ не є методом вибору для чіткої оцінки судинного русла печінки, через те, що є певна специфіка проведення, не завжди можна отримати чітке зображення. Виходячи з даного дослідження, були видимі зміни в ділянці печінки, які можна було трактувати, як некроз чи абсцес. Формування некротичного осередку, некрозу - має ознаки дифузного процесу, абсцес - коли зона некрозу обмежена грануляційною тканиною. Були візуалізовані зміни у правій частці печінки пацієнтки ОСОБА_15 , які могли бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального або портального кровоплину печінки. Після проведеного МРТ свідок мав особисте спілкування з лікарем ОСОБА_4 , якому повідомляв, що є певні зміни в паренхімі печінки пацієнтки, які можуть бути обумовлені патологічним станом останньої, про було зазначено у його заключенні /допит за 22.09.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_32 , який показав, що працює спортивним лікарем футбольного клубу « Динамо Київ » з серпня 2021 р., до цього часу працював у клініці Боріс, починаючи з 2005 року по 2020 р. Займав посаду завідувача стаціонарним відділенням клініки Боріс, його спеціалізація: анестезіологія та реанімація. До його повноважень входило участь у п`ятихвилинках, де відбувався «розбір» хворих, доповідь лікарів, корекція лікування за потреби, доповідь хворих, які поступили за ніч, доповідь лікарів, які готують пацієнтів на виписку, доповідь лікарів, які з поліклініки направляють пацієнтів, планування плану оперативних втручань. Свідок зазначив, що пацієнтці ОСОБА_15 потрібно було виконати операцію із видалення жовчного міхура, пацієнтка прибула до лікарні «Боріс» восени 2020 року, її поклали в стаціонар, проведи стандартний набір аналізів, зробили кардіограму, постановку катетора, та хірурги запросили, що потрібна операційна. Його задачею було матеріально-технічне забезпечення процесу проведення операції. Свідок показав, що до проведення першої операції були залучені хірурги ОСОБА_4 та ОСОБА_16 , оперуючим хірургом був лікар ОСОБА_4 , який безпосередньо виконував дану операцію, а лікар ОСОБА_16 йому асестував. Пацієнтці мала бути проведена операція холицистектомії, про хід самої операції йому не було відомо, бо він не міг зайти в стерильну зону операційної. Про те, що після першої операції відбувалось пошкодження внутрішніх судин чи вен пацієнтки свідкові не відомо. Свідок показав, що лікуючим лікарем пацієнтки ОСОБА_15 був лікар ОСОБА_4 , для корекції лікування пацієнтки залучались лікарі ОСОБА_17 , ОСОБА_25 та ОСОБА_5 . Свідок пам`ятає, що до пацієнтки на огляд приходив професор ОСОБА_17 , який разом із лікарем ОСОБА_4 проводили огляд пацієнтки ОСОБА_15 у палаті, лікар ОСОБА_17 казав хірургам про необхідність проведення пацієнтці доплер судин черевної порожнина та печінки. Свідок зазначив, що УЗД пацієнтці робив лікар ОСОБА_22 , однак чи викладено воно письмово йому не відомо, чому відомості про це не занесені до історії хвороби йому також не відомо. Чоловікові пацієнтки доповідалось кожного дня, а то і два рази на день,як відбувається лікування пацієнтки ОСОБА_99 Разів два приїздила її сестра, якій показували, які дослідження проводились сестрі. Спочатку формат спілкування був добрим, але останні дні, відчував приниження з боку родичів пацієнтки. З ним поводились грубо та нетактовно. Свідок зазначив, що пацієнтці у подальшому була проведена друга операція, проте, що саме послужило причиною для її проведення не пам`ятає, хід та обсяг операційного втручання не відомий, операцію проводили ці ж лікарі, що і першу операцію. Далі, свідок повідомив, що відбулось третє оперативне втручання відносно пацієнтки, операцію проводили ті ж лікарі в умовах лікарні «Боріс». Свідкові відомо, що підставою для проведення третього оперативного втручання було погіршення стану пацієнтки, хід та обсяг третього операційного втручання свідкові не відомий, після чого стан пацієнтки став важчий, знизився рівень гемоглобіну. Про зміни в печінці свідкові нічого не було відомо. Пам`ятає збори на першому поверсі, у присутності головного лікаря, обговорювався стан здоров`я пацієнтки. Свідок спілкувався із лікуючим лікарем ОСОБА_4 з приводу погіршення стану пацієнтки та останній повідомив йому, що у пацієнтки є протікання жовчі, яке треба закрити, тобто прооперувати, однак із чим конкретно було пов`язано підтікання жовчі, лікар свідкові не пояснив. Про зазначені обставини було повідомлено чоловікові пацієнтки після третьої операції на нараді у головного лікаря. Свідок зазначив, коли стан пацієнтки погіршився, пацієнтку перевели у клініку « Добробут », де пацієнтка у подальшому померла /допит за 27.10.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_47 , який показав, що працює кардіологом у центральній поліклініці МВС України, у період часу з 2002 р. по 2021 р. працював у клініці «Боріс», з 2021 р. по 2022р. працював у клініці «Верде». За професією лікар, спеціалізація - терапія та кардіологія. Коли свідок працював у клініці «Боріс», він був відповідальним черговим по клініці. В цей час в даній клініці на лікуванні перебувала пацієнтка ОСОБА_15 , та на його чергуванні їй була проведена операція, чоловік пацієнтки був високопосадовець, під час оперативного втручання були ускладнення, тому чоловік говорив на емоціях з лікарями, персоналом клініки. Свідок бачив пацієнтку, яка під розписку залишала клініку, а саме, 22.10.2020 р. пацієнтка ОСОБА_112 залишала поліклінічне відділення, він зустрів її в коридорі, вона була у вечірній сукні темно зеленого бірюзового кольору без бахіл з макіяжем, він її спочатку не впізнав. Зробив їй зауваження, оскільки в лікарні був посилений режим через Covid-19, на що вона сказала, що у них з чоловіком річниця, та вони бажають її відзначити. Вона була сама, йшла на високих підборах та сторонньої допомоги не потребувала. Коли повернулась пацієнтка до лікарні йому не відомо. Дренажів на ній в цей час не бачив, можливо вони були сховані під сукнею. Йому пацієнтка повідомила, що написала розписку, однак цієї розписки свідок не бачив. Зазвичай, у клініці було заведено, що пацієнт перевдягався у одяг клініки. Інший одяг міг зберігатись у шафці в палаті, конкретно сказати, де перебував її одяг не може. Відомо, що пацієнтці у клініці Боріс було проведено дві операції, свідок чув про це. Перша операція була холицестектомія, з приводу того, чому була проведена друга операція - йому не відомо. Про особливості проведених пацієнтці оперативних втручань може сказати, що перше втручання тривало довше, аніж завжди, були якісь ускладнення, про це знає з власних спостережень над пацієнткою. Адже, пацієнтки довше за звичайне не було в палаті після першої операції. Про обсяг оперативного втручання під час першої операції свідкові достеменно нічого не відомо. Про те, що у пацієнтки ОСОБА_114 спостерігалось підтікання жовчі ніхто не повідомляв, він опікувався терапевтичними хворими, тобто тими, які не зазнавали оперативних втручань. У подальшому пацієнтка була переведена до клініки Добробут /допит за 27.10.2023 р. /;
¦свідок ОСОБА_22 , який показав, що з 20.08.2018 р. працював у клініці «Боріс», лікарем хірургом хірургічного відділення. На другому дні в післяопераційному періоді після першої операції познайомився із пацієнткою ОСОБА_15 , в неї спостерігалась позитивна динаміка, проте пацієнтка скаржилась на стан здоров`я, з дренажів виділалась рідина із примессю крові. Свідок показав, що в клініку Боріс викликався професор ОСОБА_17 для надання консультацій, оскільки мали місце ускладнення під час першої операції, проведеної пацієнтці. А саме, була пошкоджена оберантна артерія до печінки /операція була в воротах печінки/, що призвела до кровотечі. Це було написано в протоколі операції та про це йому розповідали лікарі ОСОБА_16 та ОСОБА_4 , які оперували пацієнтку. Оперуючий хірургом був ОСОБА_4 , асистентом був ОСОБА_16 . Асистент тримає камеру, оперує - оперуючий хірург. Ця операція називалась лапороскопічна холецестомія, яка проводиться близько до воріт печінки, де знаходяться усі важливі судини, які кровопостачають внутрішні органи. Професор ОСОБА_17 рекомендував провести дуплексне сканування судин печінки пацієнтки, що допомогло б визначити структуру печінки та отримати інформацію про кровоток, швидкість кровотоку, стан судинних стінок. КТ + УЗД + МРТ + дуплексне сканування судин печінки. Цей комплекс дозволяє визначити об`єктивний стан пацієнта. Кожен день у пацієнтки брали аналізи, показники були стабільними або знижувались, різко не зростали та не змінювались, але свідок не впевнений за кожний день. Рівень трансаміназ був підвищений, але в межах операційної травми. Підвищення рівня трансамінази вказує на запальний процес у печінки. Норма 50, на наступний день 150, на наступний день - 600. Свідок зазначив, що на прохання лікаря ОСОБА_4 проводив дуплексне сканування судин печінки пацієнтці ОСОБА_15 , однак протоколу за наслідками даного дослідження він не складав, бо не був узистом. Пацієнтка перебувала в палаті, вони чекали лікаря узиста, який не прийшов. В умовах палати провели це обстеження, можливо були родичі, не пам`ятає. За наслідками даного обстеження виявили запалення стану печінки, був збережений центральний та портальний кровотоки, тромбозу судин не було, що відповідало післяопераційному стану. Це обстеження було зроблено після першої операції, після першої консультації професора ОСОБА_17 . Лікар ОСОБА_4 просив залишити затис про дане дослідження, однак свідок не пам`ятає, чому не зробив цих записів. В програмі не міг залишити запис про дане обстеження, оскільки не був офіційно працевлаштованим узистом у лікарні Боріс. Стосовно причин проведення другої операції свідок зазначив, що в той день заступив на чергування, разом із лікарями обстежили пацієнтку, пацієнтка почувала себе стабільно. В 17:00 пацієнтка почала скаржитись на біль в животі, по дренажам не було виділень. Подивились на апараті УЗД пацієнтку, в ході якого побачили багато вільної рідини в черевній порожнині, було прийнято рішення про оперативне втручання. Другу операцію проводили лікарі ОСОБА_4 і ОСОБА_16 , оперуючим хірургом був ОСОБА_4 Накопичення рідини в черевній порожнині пацієнтки вказувало на те, що або забився дренаж, або почалась внутрішньочеревна кровотеча. Причиною проведення другої операції була кровотеча в черевній порожнині, причиною якої були або ерозія судини, або ще щось, не пам`ятає. Ерозія судини в даному випадку виникла через подразнюючу дію жовчі, яка має стікати в порожнину кишки через анастомоз. Друга операція була спрямована на зупинку кровотечі та перекладено анастомоз , проток, по якому рухається жовч, було зроблено новий анастомоз із кишкою. Кровотеча була зупинена, операція пройшла успішно, пацієнтка перебувала в реанімації, потім переведена в палату. Пацієнтка продовжувала жалітись на біль в області живота, в місці виходу дренажів, та на слабкість, однак за показами свідка, з кожним днем спостерігалась позитивна динаміка та знижувалась кількість виділяємої рідини із дренажів. 29.10.2020 р. свідок був на зміні, вранці здавав зміну, вони з ОСОБА_4 зайшли до палати пацієнтки ОСОБА_15 , далі пішов з роботи та довідався, що пацієнтку було прооперовано втретє. Операція була проведена у зв`язку із відкриттям кровотечі, по дренажу знову пішла кров, операція була направлена на зупинку кровотечі. Родичі пацієнтки після третьої операції хотіли перевести пацієнтку до іншої клініки « Добробут ». Після другої та третьої операції проводив УЗД пацієнтці ОСОБА_15 . Зона дослідження - місця, де могла накопичуватись рідина. Завжди дивився на структуру печінки, та під час проведеного ним УЗД не виявляв ознак некрозу сегментів печінки. Печінка була з ознаками запалення, але була однорідна. Свідок зазначив, що пацієнтці проводили КТ, МРТ з контрастуванням пацієнтка не хотіла проходити, не знає, з яких причин вона відмовлялась. Свідок зазначив, що до клініки «Боріс» з клініки « Добробут » приїздили лікарі ОСОБА_5 та ОСОБА_25 , однак свідок особисто їх не бачив. Свідок готував виписний епікриз та погодження на переведення пацієнтки, пацієнтка була переведена до клініки «Добробут» в стабільному, середньому стані, яке було характерним для неї. Погіршення завжди в неї відбувалось різко. В Добробут пацієнтка була переведена під нагляд лікаря ОСОБА_5 . У подальшому, як відомо свідкові, пацієнтку взяли в четверте в операційну, та вона померла. Четверту операцію проводив лікар ОСОБА_5 , однак з ним свідок не обговорював хід даної операції та причини смерті пацієнтки. Свідок суду показав, що бачив, як між другою та третьою операцією пацієнтка покидала палату, її не було протягом двох/трьох годин. Чоловік її привіз назад, з їх слів, вони були у ресторані, їли рибу. Їх побачив, коли вони були в палаті. Пацієнтка була в стабільному стані, більш весела. В післяопераційному періоді пацієнтці було рекомендовано рух, аби людина швидше відновлювалась. Свідок зазначив, що на час переведення пацієнтки до клініки «Добробут» не володів інформацією стосовно потреби пацієнтки у проведенні резекції печінки. Йому було повідомлено, що лікар ОСОБА_5 ставив питання про підготовку пацієнтки до резекції печінки, однак це були роздуми, про можливий варіант розвитку процесу лікування пацієнтки. З лікарем ОСОБА_5 з даного приводу не спілкувався /покази за 29.09.2023/;
¦спеціаліст ОСОБА_52 , яка суду показала, що працює лікарем-хірургом онкологом у клініці « Консиліум Медікал », починаючи з 01.07.2022 р., має лікарський стаж з 1997 року, є лікарем хірургом онкологом вищої категорії, експертний досвід становить п`ять років, працює в Спеціалізованому центрі хірургії печінки з 1997 року, є доктором медичних наук. Зазначила, що складала експертний висновок на замовлення МОЗ України за письмового звернення заступника Міністра МОЗ України від 05.10.2021 року з приводу надання медичної допомоги та лікування пацієнтки ОСОБА_15 , якій було встановлено діагноз ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит. Даний висновок було затверджено висновком експертної-кваліфікаційної комісії з оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 , 1984 р.н. в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка». Під час виготовлення висновку нею були опрацьовані матеріали, зазначені у п. 6 експертного висновку, в тому числі нею оцінювались завірені належним чином копії медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 , заведені у ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут». За наслідками проведення експертного дослідження нею були встановлені недоліки надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 під час проведення пацієнтці першого оперативного втручання у виді ушкодження загальної жовчевої протоки, після цього була ушкоджена воротної вени до печінки. Характер та механізм ушкодження даної вени нею не з`ясовувався. В історії хвороби пацієнтки не було висновку УЗД, також комп`ютерної томографії. В пацієнтки була аномалія розвитку жовчних протоків, високе впадання міхурової протоки, синдром Міріззі, неспроможність анастомозу. Коли пацієнтку оперували у клініці Добробут, перед проведенням четвертої операції у хворої вже був некроз печінки, перитоніт, ДВЗ синдром, летальність при таких операціях складає майже 100%, що було видно за показниками каугулограми. Четверта операція пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Добробут» була проведена за абсолютними життєвими показниками, оскільки у пацієнтки почалась масивна арозивна кровотеча та вже був некроз печінки. Дана операція була спрямована на врятування життя пацієнтки. Виконані під час четвертої операції резекція некротизованих частин печінки - а саме резекція 5, 6, 7 сегментів печінки на фоні тромбозу стовбура лівої гілки воротної вени та арозивної кровотечі, санація черевної порожнини, було виконанням операції відповідно до міжнародних стандартів. Виконаний хірургом обсяг оперативного втручання під час четвертої операції не можна було вважати надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки некротизовані сегменти печінки були вже відмерлими, та видалення відмерлих частин печінки проводилось з метою врятування життя пацієнтки. Кровотеча вже була у пацієнтки до початку четвертої операції, видалення відмерлих сегментів печінки не призвело до кровотечі. Якби видалення цих сегментів печінки не відбулось, то пацієнтка загинула б 100%. На фоні печінкової недостатності та ДВЗ синдрому, проведення цієї маніпуляції було життєво необхідним для пацієнтки. Залишення цих некротизованих сегментів печінки в умовах арозивної кровотечі в організмі пацієнтки призвело б до подальшого розпаду інших сегментів печінки. Це була операція «відчаю», хвору брали на операційний стіл у край важкому стані. Проведення резекції надавало шанс пацієнтці на життя. Трансплантацію печінки при гнійному перитоніті проводити не можна було, а він був у пацієнтки станом на проведення четвертої операції. По лабораторних показниках і по тим показникам, які описували лікарі, все вказувало на те, що перед четвертою операцією пацієнтка була у вкрай тяжкому стані. Резекція печінки - це вкрай важка операція, яка може тривати протягом довгого часу, тривалість проведення операції не впливає на її результат. Спеціаліст зазначила, що наявність у пацієнтки ЖКХ було показанням до оперативного втручання, оскільки пацієнтка планувала вагітність. На проведення операції пацієнткою була надана інформована згода під час проведення першої операції. Проте, недоліки, допущені при виконання першого оперативного втручання, яке проводилось пацієнтці ОСОБА_15 у ТОВ «Боріс», та подальше недообстеження пацієнтки, у тому числі невиконання рекомендацій професора ОСОБА_17 щодо проведення пацієнтці дуплексного сканування печінки, допущені на першому етапі надання медичної допомоги пацієнтці, послужили причиною для каскаду інших операцій. А саме, під час першої операції були ушкоджені судинні структури жовчевої протоки, гепатико-халедоко жовчних проток. Це протока, яка відводить жовч від печінки та впадає в 12-палу кишку. В протоколі першої операції не було зазначено, що була ушкоджена судина. Водночас - причиною до відкритого оперативного втручання під час першої операції стало те, що лікар побачив пошкодження загальної жовчевої протоки, це досить складна операція, її має виконувати хірург вищої кваліфікаційної категорії, оскільки діаметр жовчевої протоки становить 4 мм., необхідно було залучати судинного хірурга. Інформація про пошкодження воротної вени у спеціаліста на час проведення експертизи була відсутня. Показники: білірубін, АЛТ, АСТ вказують на проблеми у печінці. У пацієнтки мала місце неспроможність анастомозу - це коли загальна жовчева протока негерметично пришита до кишки, що може спричиняти витік жовчі у черевну порожнину та може спричиняти роз`їдання структури судини, пошкодження воротної вени та відповідно - арозивну кровотечу. Саме такі кровотечі і спостерігались у пацієнтки ОСОБА_15 протягом подальших операцій, проведених після першої операції /допит за 06.10.2023 р/;
¦свідок ОСОБА_25 , який показав, що з 2013 року працює у ТОВ «Добробут поліклініка» заступником медичної допомоги дорослому населенню. Як лікар спеціалізується в ургентній хірургії, виконання лапороскопічних втручань, гриж живота та проктологія, судинна хірургія. Інформацію про пацієнтку ОСОБА_103 отримав 30.10.2020 р., була інформація про те, що на підрозділі клініки Боріс знаходиться пацієнтка, яка перенесла декілька оперативних втручань, необхідно було залучити інших спеціалістів для з`ясування подальшої тактики ведення даної пацієнтки. 31.10.2020 р. проводився сумісний огляд/консиліум пацієнтки ОСОБА_99 разом із лікарем ОСОБА_5 та лікарями клініки Боріс . Пацієнтка була оперована планово з приводу ЖКХ, під час проведення першої операції виникли ускладнення, що потребували відкритої операції, зупинки кровотечі, в післяопераційному перебігу пацієнтка мала складнощі реабілітації. Пацієнтці було проведено три оперативних втручання, сукупність цих випадків, потребувала визначення подальшої тактики лікування даного пацієнта. Отримав інформацію він керівництва клініки про таку пацієнтку, він вирішив залучити найкращого хірурга мережі клініки Добробут ОСОБА_5 , для проведення консиліуму. Прибули до клініки Боріс разом із лікарем ОСОБА_5 31.10.2020 р. вони ознайомились із медичною документацією пацієнтки та показниками пацієнтки. Під час спільного огляду оцінили загальний стан пацієнтки, напередодні пацієнтці була зроблена комп`ютерна томографія органів черевної порожнини без контрастування, бо у пацієнтки, як зазначив свідок, була алергія на препарати контрастування (за наслідками проведеного дослідження - була підозра на неоднорідну структуру печінки, що вказувало на зміни в структурі печінки, на некроз печінки). Додатково була призначена МР томографія з контрастом. На момент спільного огляду у пацієнтки ОСОБА_15 були ознаки недостатньої роботи функцій печінки. Треба було з`ясувати органічну природу цих змін. Пацієнтка була у важкому стані, що відповідав першій добі після оперативного втручання, вона була ослаблена, гемодинаміка нею підтримувалась самостійно, функції дихання збережені, перистальтика ослаблена. Було відомо, що до консультування даної пацієнтки було залучено процесора ОСОБА_17 , після першого оперативного втручання. Які рекомендації надавав професор ОСОБА_17 свідкові не відомо. Свідок зазначив, що магнітно резонансна томографія з контрастом є більш безпечною для пацієнтки - алергіка, після огляду пацієнтці була виконана така томографія. За результатами виконаного дослідження було виявлено формування змін, що можуть відповідати некротичним змінам в трьох сегментах печінки та тромбоз гілки ворітної вени. Дане дослідження не було проведено до 31.10.2020 р. Чому не було проведено цього дослідження та УЗД судин печінки, йому не відомо, показання до виконання МРТ з контрастом у пацієнтки були. Що зумовило такий стан пацієнтки - по інформації та відповідно до протоколу оперативного втручання по 1-й операції, стало відомо, що під час проведення першого оперативного втручання - видалення жовчного міхура виникла оберантна кровотеча з судини (з якої саме судини важко сказати, бо він не був присутнім під час самої операції, це може бути будь-яка судина, гілки печінкової або міхурової артерії), що була в проекції жовчного міхура, що потребувало проведення відкритої операції; перитоніт потребував 2-ї операції в обсязі санації та дренування цього простору /згідно протоколу операції перитоніт підтвердився, витік вмісту з кишкового тракту та жовчі/; 3-я операція арозивна кровотеча, пошкодження судини, що призвела до кровотечі, операція була направлена на зупинку кровотечі. Свідок зазначив, що збільшення трансамінази може свідчити про ушкодження тканин та клітин печінки. В той період часу клініка Боріс поєднувалась до медичної мережі Добробут, тому його викликали з метою максимального залучення лікарів мережі до лікування даної пацієнки. Свідок зазначив, що з медичної документації, яка ним досліджувалась, слідувало, що всі оперативні втручання у клініці Боріс пацієнтці ОСОБА_15 проводив лікар ОСОБА_4 та лікар-асистент ОСОБА_16 , згідно протоколів операції основним лікарем був ОСОБА_4 . Причиною переводу пацієнтки до клініки Добробут було проведення планового оперативного втручання, пов`язаного із некрозом печінки. Починаючи з 05.11.2020 р., свідок був на лікарняному, тому не спостерігав пацієнтку безпосередньо у клініці Добробут в момент її поступлення до даної клініки. Підставою для проведення 4-ї операції, як йому стало відомо свідкові за наслідками огляду медичної документації пацієнтки, була арозивна внутрішньочеревна кровотеча, викликана механізмом, який нагадував 3-ю операцію. Кровотеча виникла внаслідок деструкції або роз`їдання стінки судини, внаслідок чого відбувається дефект стінки судини та відбувалась кровотеча. Четверту операцію пацієнтці ОСОБА_15 проводив лікар ОСОБА_5 (основний хірург), та асестував йому - завідуючий відділенням ОСОБА_18 . Причиною смерті пацієнтки після четвертої операції став синдром ДВЗ згортання, який наступає внаслідок дисрегуляції роботи систем згортання крові в організмі внаслідок патологічного стану. Лікар ОСОБА_5 йому повідомив, що був залучений до проведення екстренної операції, під час релапаротомії мала місце велика кількість крові в черевній порожнині пацієнтка, малось роз`єднання анастомозу, виявлено дефект у стінці ворітної вени, у зв`язку із чим ним були вжиті заходи для зупинки кровотечі, які включали закриття дефекту стінки ворітної вени. Під час четвертого оперативного втручання було виявлено зміни тканини трьох сегментів печінки, які визнані нежиттєздатними, з неможливістю залишання цих сегментів в організмі пацієнтки, у зв`язку із чим пацієнтці була виконана резекція трьох сегментів печінки. Свідок повідомив, що резекція печінки під час четвертого оперативного втручання не була надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки - по іншому не було можливості поступити, ці ділянки печінки були нежиттєздатними, та операція не могла бути закінченою без цього етапу. Під час допиту свідкові на огляд було передано протокол першої операції, проведеної пацієнтці ОСОБА_15 09.10.2020 р. в клініці «Боріс» /сторінка 99 історії хвороби пацієнтки/, та свідок зазначив, що у пацієнтки під час проведення першої операції було допущено біліовоскулярне ушкодження - тобто ушкодження внаслідок дії хірурга або патологічного процесу на стінку судини, у зв`язку із чим потрібно було контролювати кровотік в печінці, чого зроблено не було /допит 22.09.2023/;
¦свідок ОСОБА_171 , який показав, що працює лікарем анестезіологом у клініці «Добробут» з липня 2015 року по теперішній час. Працює у відділенні інтенсивної терапії та приймав пацієнтку ОСОБА_103 . Свідок показав, що 07.11.2020 р. о 08:00 ранку заступив на зміну у відділенні інтенсивної терапії, по обіді поступила інформація про надходження пацієнтки ОСОБА_98 . Безпосередньо він займався прийомом пацієнтки до відділення, підключав її до кардіомонітору, здійснював контроль за станом пацієнтки. Зустріли бригаду швидкої медичної допомоги, з якою пацієнтка прибула до клініки, перейняли пацієнтку, підключили до монітору, пацієнтка знаходилась на седації, розписали забір базових аналізів. У подальшому, пацієнтка поступила з операційної після виконання оперативного втручання, яке вже було виконано в клініці «Добробут», хто виконував операцію свідок не пам`ятає, приймав пацієнтку від лікаря-анестезіолога ОСОБА_119 . Стан пацієнтки був тяжкий, відносно стабільний. Чим було викликано оперативне втручання, свідкові повідомили, що у пацієнтки ОСОБА_15 під час виконання гастроскопії відкрилась кровотеча, внаслідок чого пацієнтку було невідкладно доставлено в операційну. Пацієнтка була підключена до апарату ШВЛ. Перевірили встановлення дренажів, катеторів, венозні доступи, розписали терапію в листі призначення, та контроль аналізів. На ранок контроль маркерів печінки. Ближче до вечора, у пацієнтки відмітилось одномоментно погіршення стану, підтікання крові по дренажу. Падіння гемодинаміки, їй збільшили дози препаратів для підтримки тиску, підключили препарати крові. Намагались стабілізувати стан пацієнтки, вночі відбулось повторне погіршення стану, повідомили про це відповідального хірурга ОСОБА_120 . У відділенні інтенсивної терапії є внутрішній протокол роботи. До ранку продовжували терапію згідно листа інтенсивної терапії. Вранці, о 08:00 перездав зміну ОСОБА_121 і більше не пересікався з пацієнткою. Хто конкретно проводив операцію пацієнтці ОСОБА_15 він не знав. Що могло обумовити погіршення стану пацієнтки, було спровоковано продовженням кровотечі та шоковим станом пацієнтки. Можливо вводив препарат октоплекс, це фактори згортання крові. Сторінка 97 мед картки у клініці Добробут - підтвердив, що його підпис /допит за 26.09.2023/;
¦свідок ОСОБА_18 , який показав, що працює завідуючим хірургічного відділення медичного центру «Добробут». Освіта вища медична, спеціалізація хірургія. Показав, що в листопаді 2020 р. в хірургічне відділення Добробуту була госпіталізована пацієнтка ОСОБА_15 , яка була оглянута ним та лікарем ОСОБА_5 , була визначена медична тактика лікування та діагностування пацієнтки. На другу добу перебування в стаціонарі, у пацієнтки виникла внутрішньочеревна кровотеча, у зв`язку із чим була проведена в ургентному порядку операція. Задача даної операції була зупинка кровотечі, ця задача була виконана, пацієнтка була переведена у відділення інтенсивної терапії, де в подальшому померла. Свідок показав, що на час поступлення пацієнтки до клініки « Добробут », лікар ОСОБА_5 був одним із його керівників, займав посаду головного хірурга медичного центру « Добробут ». Свідкові відомо, що лікарі ОСОБА_5 та ОСОБА_25 в умовах медичного центру Боріс консультували пацієнтку ОСОБА_15 , яка була переведена з клініки Борис до клініки Добробут. Інформація про хід спільного огляду лікарями ОСОБА_5 та ОСОБА_25 в клініці Боріс йому не відома. При поступленні пацієнтки даних про те, що вона потребує резекції печінки у свідка не було. Хірургічна бригада, яка виконувала четверту операцію, складалась із лікарів - ОСОБА_5 , ОСОБА_18 , ОСОБА_123 , анестезіолог ОСОБА_173 . Оперуючим хірургом був ОСОБА_5 . Причиною оперативного втручання була внутрішньочеревна кровотеча пацієнтки. Свідок показав, що це була операція екстренна по життєвим показам. Операцію безпосередньо починав він, бо лікареві ОСОБА_5 треба був час, аби доїхати до клініки. В операційній вони зробили розріз, зайшли в черевну порожнину хворої, у цей час під`їхав ОСОБА_5 . Під час операції було виявлено джерело кровотечі, яким була портальна вена, це основний венозний ствол, який живить печінку. Це був дефект в стінці вени, який виник арозивно, на фоні хронічного запального процесу, при цьому свідок не вбачав ознак механічного пошкодження судин та вен, які живили печінку. Під час проведення оперативного втручання було виявлено неспроможність раніше накладеного анастомозу (неякісно накладені шви, у зв`язку із чим відбувалось підтікання жовчі по дренажам, які були встановлені до черевної порожнини пацієнтки), що вплинуло на формування хронічного запального процесу навколо печінки, початку арозивних процесів в області гепатодуоденальної зв`язки, появу обширних полів омертвіння паренхіми/ тканин печінки. Під час операції кровотеча була зупинена, дренована протокова система печінки для відтікання жовчі та відбулось поетапне вшивання брюжної порожнини. Під час операції були видалені омертвілі ділянки правої долі печінки. Це рішення було прийнято оперуючим хірургом ОСОБА_5 , та свідок не вважав ці дії надмірними. Під час виконання маніпуляцій, які були спрямовані на зупинку кровотечі, в умовах омертвілих тканин печінки, це призводить до фрагментації, розпаду омертвілих частин печінки. Санітарна маніпуляція по видаленню омертвілої частини печінки не призвела до критичної крововтрати у пацієнтки під час даного оперативного втручання. Вважає, що такі дії оперуючого лікаря були виправданими. Свідок показав, що коли починали операцію, не володіли інформацією про некроз печінки та про об`єктивний стан печінки. Спочатку було виявлено джерело кровотечі, зупинена кровотеча та проведена маніпуляція із видалення омертвілих частин фрагментів печінки. Об`єм крововтрати не контролював, це робота анестезіолога. Та кровотеча, яка була під час проведення резекції печінки, була несуттєвою для пацієнтки /допит за 29.09.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_124 , яка показала, що працює лікарем анестезіологом клініки Добробут. Свідок показала, що 07.11.2020 р. працювала у клініці «Добробут» лікарем анестезіологом в ендоскопічному кабінеті. Згідно графіку пацієнтку ОСОБА_125 подали з стаціонару, на лежачій каталці з історією хвороби, була оглянута нею в ендоскопічному кабінеті, попередьо ознайомилась із електронною історією хвороби, далі з паперовими. Потім свідок заповнила документи про первинний анестезіологічний огляд та підключили пацієнтку до моніторинга - тиск, пульс, електрокардіограма, почали процедуру гастроскопії, яка виконувалась під загальною анестезією лікарем ОСОБА_176. У пацієнтки був катетер, через який вводили препарати для наркозу. Процедура пройшла стабільно, без ускладнень, пацієнтка була стабільна протягом усієї анестезії, прокинулась після процедури, відновилась свідомість, гемодинаміка була стабільна. Хотіли переводити пацієнтку до палати, але оглянувши її, виявили, що по дренажу почались виділення. Був викликаний лікар ОСОБА_127 , черговий відповідальний хірург, для прийняття рішення, що робити пацієнтці. Тобто, свідок уточнила, що виділення по дренажам відбувались не в процесі процедури, а розпочались вже через тривалий час після її проведення. Пацієнтці були введені препарати для призупинення кровотечі, далі було вирішено, що пацієнтка потребує негайного оперативного втручання, та її було переведено в передопераційну палату, в подальшому - в операційний блок, куди свідок її супроводила, пацієнтка була на лежачій каталці з моніторингом, відмічався підвищений пульс, що характерно для внутрішньочеревної кровотечі. В передопераційній палаті вона передала пацієнтку анестезіологу ОСОБА_128 , та мала повертатись до ендоскопічного кабінету для роботи згідно графіку, у зв`язку із чим свідок покинула палату та до операції залучена не була /допит за 29.09.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_68 , який показав, що працює лікарем анестезіологом медичного центру Добробут, починаючи з 2011 року. Суду показав, що в суботу восени 2020 року він був на чергуванні, як анестезіолог. Пацієнтка ОСОБА_15 була піднята в терміновому порядку в операційну із внутрішньою кровотечею, з метою термінового хірургічного втручання, стан пацієнтки потребував невідкладної допомоги. Він повинен був готувати пацієнтку до оперативного втручання, це означає внутрішньовенно вводити необхідні ліки, що в нього зайняло короткий проміжок часу до 7 хв., пацієнтку було введено в наркоз. Операція була важкою. До складу операційної бригади, окрім нього, входили лікарі ОСОБА_18 , який розпочав операцію, потім до операційної прибув лікар ОСОБА_5 , який був викликаний протягом найближчого часу. Коли лікар ОСОБА_5 зайшов в операційну, операція вже тривала, її розпочав проводити лікар ОСОБА_18 Був ще один анестезіолог, медичні сестри, усі працювали на врятування життя пацієнтки. Бачив, що лікар ОСОБА_5 оперував, свідок, як анестезіолог, був розділений із хірургом механічною перегородкою. Його сторона - пацієнт та його життєві функції, які він повинен контролювати, сторона хірургів - операційна рана. Операційна бригада працювала на спасіння життя пацієнтці, в якої була масивна внутрішньочеревна кровотеча. Оперативне втручання було основним методом зупинки кровотечі та спасіння життя пацієнтці. Операція тривала приблизно 3-4 години, може більше, точного часу не пам`ятає. Пацієнтка ОСОБА_15 була у важкому стані, бо в неї була крововтрата, яка супроводжувалась падінням гемодинаміки, яка потребувала інфузії компонентів крові, кровозамінників. Його роль, як анестезіолога, була тримати пацієнтку в необхідному рівні наркозу, щоб створити умови для роботи хірургів. Слідкував за пульсом, диханням, сатурацією тощо. Під час операції пацієнтці переливались компоненти крові, кровозамінники, з перших хвилин оперативного втручання, відбувалось пониження гемодинаміки, що було пов`язано із крововтратою. Коли знаходився в одній операційній з лікарями, свідок чув, що робиться в даний момент в операційній, та чув, що хірурги шукали причину кровотечі, та ними було виявлено, що джерелом кровотечі була крупна судина печінки. Свідок чув, що відбувалась резекція частин печінки, це було пов`язано із некрозом частин печінки, однак не пам`ятає яких сегментів. Між ним та хірургом відбувалось спілкування з даного приводу, бо він мав контролювати показники гемодинаміки пацієнтки. Видалення некротизованих сегментів печінки скоріш за все було колективним рішенням оперуючих хірургів. Перед операцію показники гемодинаміки були з тенденцією до пониження, що вказувало на внутрішньочеревну кровотечу. Точний об`єм крововтрати під час операції не пам`ятає. Були видалені один чи два некротизованих сегменти частини печінки. Показав, що для виконання резекції некротизованих частин печінки, печінка мала відключатись від загального кровотоку. Це робиться для того, аби хірургу створити умови для резекції органу. Коли лікар ОСОБА_5 прийняв рішення перейти до етапу резекції печінки, він слідкував за станом пацієнтки, компенсувати крововтрату, слідкувати за гемодинамікою та тримати її на необхідному рівні. Етап проведення резекції печінки якихось додаткових препаратів для введення пацієнтці не потребував. Після завершення операції стан пацієнтки був важкий, тому, що сам об`єм оперативного втручання він вже відкладає відбиток на стан пацієнтки, якою була перенесена значна крововтрата на початкових етапах операції, яка була компенсована під час операції шляхом переливання пацієнтці компонентів крові. Після закінчення операції пацієнтка ОСОБА_15 не виводилась із наркозу, рівень наркозу був зменшений, але пацієнтка перебувала в поверхневому сні та на штучній вентиляції легень, вона була переведена в палату інтенсивної терапії, передана іншій бригаді лікарів. За наслідками операції кровотеча була зупинена. Що відбувалось далі з пацієнткою в реанімаційному відділенні свідок не знає, пацієнткою займались реаніматологи. У подальшому свідок довідався про те, що пацієнтка ОСОБА_15 померла /допит за 03.10.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_130 , яка показала, що працює в медичному центрі Добробут лікарем анестезіологом, починаючи з липня 2018 року. Свідок показала, що восени 2020 року приймала пацієнтку ОСОБА_15 з операційної, оглянула її в палаті, обговорили стан пацієнтки з лікарями, в тому числі з лікарем анестезіологом ОСОБА_131 . Переміряли показники гемодинаміки пацієнтки, попідписували дренажі, аби знати, що, де встановлено. Призначили аналізи, далі почали лікувати інших пацієнтів, поки чекали лабораторних аналізів пацієнтки ОСОБА_15 . О 20:00 у пацієнтки відбулось виділення з дренажу геморологічного вмісту, на місце було викликано відповідального хірурга ОСОБА_132 , проконтролювали в динаміці показники крові, були зміни, які потребували корекції - пониження гемоглобіну, відновлення об`єму втраченої крові. Кожну годину, пацієнтку оглядав лікар, так вони провели ніч. До ранку пацієнтка лишалась важкою та нестабільною, потребувала газопресерної підтримки та терапії. Зранку був контроль лабораторних маркерів, були зміни в крові, одним із методів лікування, були додаткові препарати - не тільки препарати крові, але і препарати хімічного складу, однак нажаль, із врахуванням вичерпання ресурсу організму, о 17:51 була констатована біологічна смерть пацієнтки. З ОСОБА_5 свідок спілкувалась, коли пацієнтка виїздила з операційної, розмова стосувалась стану пацієнтки, свідок під час розмови з лікарем з`ясувала, що операція пацієнтці ОСОБА_15 була проведена у зв`язку із внутрішньочеревною кровотечею, безпосередньо в операційній свідок присутня не була, вона, як лікар інтенсивної терапії, приймала пацієнтку вже після проведеної операції. Свідок показала, що пацієнтка не виводилась із наркозу, перебувала на апаратній вентиляції, продовжувалась садація, релаксація та знеболення, у свідомість пацієнтка не приходила. Причину кровотечі, яка виникла у пацієнтки перед операцією, не знає. У відділенні інтенсивної терапії проводилось переливання крові пацієнтці у зв`язку із анемією. У пацієнтки мались післяопераційні дренажі, які вони контролювали, зокрема виділення рідин. У пацієнтки була когуолопатія (порушення згортання крові), у зв`язку із чимїй переливалась заморожена плазма. Свідок зазначила, що 08.11.2020 р. в щоденнику відображено, що у пацієнтки були ознаки нестабільності гемодинаміки, що корегувалось медикаментозно, в кінці було відображено об`єм оперативного втручання, який був 07.11.2020 р., вказано, що у пацієнтки наявні дренажі, 4 л. геморагічного вмісту - по дренажу були домішки крові, вміст оцінити неможливо, рекомендовано використання октоплексу. Тяжкість стану пацієнтки була зумовлена геморологічним шоком, раннім післяопераційним періодом та об`ємом оперативного втручання, анемія 4 ст., поліорганна недостатність (нирки, серце, печінка, головний мозок), коли всі органи та системи потребують корекції з точки зору медикаментів. Це каскадний механізм, пусковим механізмом якого стала кровотеча в доопераційному перед четвертою операцією періоді. Пацієнтці було проведено велике оперативне втручання, печінка виробляє фактори згортання крові, була ниркова недостатність, подовжений час згортання крові. Реанімаційні заходи, які проводили медсестри, які були на чергуванні у період часу з 17:15 до 17:50 не дали результатів. Свідок зазначила, що під час останньої операції кровотеча у пацієнтки була ліквідована, однак ресурси організму вже на той час були вичерпані /допит за 03.10.2023 р./;
¦свідок ОСОБА_127 , який показав, що, починаючи з 2011 року працює лікарем хірургом медичного центру «Добробут», свідок зазначив, що був черговим хірургом, коли пацієнтку ОСОБА_15 взяли на оперативне втручання, вранці оглядав пацієнтку в палаті, виконувалась перев`язка в палаті, вона була стабільною. Потім, він як черговий хірург був викликаний в кабінет ендоскопії, так, як у пацієнтки була клініка внутрішньочеревної кровотечі. Він повідомив завідуючого відділення про цей випадок. Та пацієнтка була направлена в операційний блок, тому, що внутрішньочеревна кровотеча це абсолютний показ до оперативного втручання. В операційну бригаду входили лікарі ОСОБА_5 та ОСОБА_18 . Яким чином проходила операція свідкові не відомо, в операції участі не приймав. Свідок спостерігав пацієнтку ОСОБА_15 в післяопераційному періоді, стан пацієнтки був тяжкий, спостерігав її до ранку, до передачі зміни. Згідно з арк. 99 мед картки пацієнтки у клініці «Добробут», записи за 07.11.2020 р. зроблені ним, зазначив, що 07.11.2020 р. відбувався огляд пацієнтки в кабінеті ендоскопії, та після нього у пацієнтки виникла внутрішньочеревна кровотеча, по дренажам почалися виділення крові, 400 мл. за його записом. У зв`язку із чим він був викликаний до кабінету ендоскопії. Свідок зазначив, що лікар ОСОБА_5 , який залучався до проведення операції пацієнтці в умовах клініки «Добробут», спеціалізувався на операціях печінки, підшлункової, онкологічної хірургії. Обсяг оперативного втручання, який було здійснено під час операції, свідкові не відомий. Стан пацієнтки був тяжкий, гемодинаміка проводилась газопресорами, відбувалась вентиляція легень. Лабораторні показники вказували на порушення систем згортання крові (когулоапатія), про ДВС синдром, анемію, за час спостереження у пацієнтки були прояви поліорганної недостатності, порушення серцево-судинної системи, нирки ще функціонували. Після операції повинен був оцінювати стан пацієнтки, слідкувати за показниками, оцінювати необхідність подальших оперативних втручань, надавати хірургічну допомогу. Оглядаючи пацієнтку після оперативного втручання, сумісно з лікарем ОСОБА_5 вони, прийшли до висновку про необхідність консервативної тактики лікування, бо ще одного оперативного втручання пацієнтка може не пережити. У подальшому, як свідкові стало відомо, пацієнтка померла /допит за 03.10.2023 р/;
¦свідок ОСОБА_174 , який показав, що працює лікарем УЗД лікувально-діагностичного центру « Добробут », з 2014 р. на 0, 25, на повну зайнятість перейшов з 2017 року. Свідок показав, що три роки тому його попросили зробити УЗД пацієнтці ОСОБА_134 , яку було переведено у лікарню «Добробут». Коли свідок розмовляв із пацієнткою, то вона жалілась на больове відчуття у післяопераційних ранах, на слабкість. Його задача була подивитись, щоб не було в черевній порожнині вільної рідини, зробити огляд органів черевної порожнини. За результатами проведення побачив, що жовчний міхур пацієнтці було видалено, малось збільшення селезінки, невелика кількість випаду, вільної рідини, яка формується в черевній порожнині на фоні запалення. Під час УЗД кровоток у печінці ним не встановлювався. Свідок не пам`ятає, чи ознайомлювався із медичною документацією, яка супроводжувала пацієнтку. Лікарі сказали, що потрібно подивитись, який стан внутрішніх органів пацієнтки на даний час. Коли поступає пацієнт, зазвичай, свідок дивиться на електронну картку, там в даному випадку було написано попередній діагноз пацієнтки ОСОБА_15 - стан після холецестоктомії. Свідок зробив пацієнтці УЗД, однак не виключає, що під час УЗД міг не помітити запальних процесів у печінці, пов`язаних із відмиранням тканин сегментів печінки. Ним було зроблено заключення, яке долучено до медичної картки пацієнтки. Про долю пацієнтки йому не розповідали до того, як його не викликали на допит до слідчого. Наразі йому відомо, що пацієнтка померла /допит за 25.10.2023 р./.
Подані прокурором до суду докази винуватості ОСОБА_5 судом всесторонньо, об`єктивно перевірені під час судового розгляду.
Однак, за наслідками досліджених в судовому засіданні доказів у їх сукупності та взаємозв`язку, з точки зору достатності для прийняття відповідного процесуального рішення, суд дійшов до висновку, що стороною обвинувачення не доведено наявності в діях обвинуваченого лікаря ОСОБА_5 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, за обставин, викладених в обвинувальному акті, який надійшов до суду, в частині пред`явленого лікареві ОСОБА_5 обвинувачення за ч. 1 ст. 140 КК України.
У зв`язку із чим суд дійшов до висновку про ухвалення виправдувального вироку відносно лікаря ОСОБА_5 .
Зокрема, як встановлено судом, важкий загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного їй хірургом ТОВ «Боріс» ОСОБА_4 під час першого оперативного втручання з приводу холецистектомії, яке відбувалась 09.10.2020 р., результати проведених лабораторних досліджень відповідно до щоденника спостережень пацієнтки ОСОБА_15 , а саме: наростання рівня трансаміназ у ранньому післяопераційному періоді з поступовим переваженням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнуванні клітин) печінки, із врахуванням, що в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, давали підстави саме обвинуваченому - лікареві ОСОБА_4 вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність у пацієнтки ОСОБА_15 біліоваскулярного ушкодження з ознаками неспроможності гепатікоеюуноанастомозу. В даному випадку, чим раніше було б діагностовано пацієнтці ОСОБА_15 біліоваскулярне ушкодження та відкореговано ведення хворої, тим більші були б шанси уникнути важких ускладнень у вигляді серозно-жовчного перитоніту та арозивних кровотеч, які відбувались у пацієнтки, що призвело до проведення їй другої та третьої операції в умовах медичного закладу ТОВ «Боріс». Невчасне діагностування лікарем ОСОБА_4 пацієнтці ОСОБА_15 наявності в неї біліоваскулярного ушкодження призвело до невідворотних змін у структурі печінки пацієнтки, були запушені процеси інтоксикації в організмі через некротичні зміни печінки з розвитком подальших кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалась шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліорганною недостатністю, що призвело до смерті пацієнтки ОСОБА_15 , яка настала 08.11.2020 року в умовах медичного закладу ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка».
Невчасне ініціювання та виконання саме з боку обвинуваченого лікаря ОСОБА_4 пацієнтці ОСОБА_15 рекомендованого ще 12.10.2020 р. професором ОСОБА_17 дуплексного скасування судин печінки після проведення пацієнтці ОСОБА_15 першого оперативного втручання, - призвело до того, що не були вчасно виявлені пошкодження судин печінки, які були допущені під час першого оперативного втручання, проведеного пацієнтці лікарем ОСОБА_4 .
Внаслідок вищевикладених недоліків надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 на перших етапах її надання у клініці «Боріс», а також неадекватно встановленого пацієнтці ОСОБА_15 . гепатикоеюноанастомозу під час перших трьох оперативних втручань, проведених лікарем ОСОБА_4 , на що вказувала неспроможність анастомозу, призвело до підтікання жовчі та її агресивної хімічної дії на судини черевної порожнини пацієнтки, а тому числі на воротну вену до печінки, що призвело до її розриву, подальшого тромбування, масивної внутрішньочеревної кровотечі, яка виникла у пацієнтки перед четвертим оперативним втручанням, проведеним пацієнтці 07.11.2020 р. лікарем ОСОБА_5 в умовах медичного закладу клініки «Добробут-поліклініка».
У даній клінічній картині пацієнтки ОСОБА_15 , на переконання суду, із врахуванням показів допитаних у судовому засіданні експертів ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 , ОСОБА_89 , завдяки яким було роз`яснено та уточнено висновки проведеної в кримінальному провадженні судової комісійної експертизи №105/21, 302/21, показів судового експерта ОСОБА_101 та спеціаліста ОСОБА_116 , обставин виснаження організму пацієнтки ОСОБА_15 під час перших трьох оперативних втручань, проведених їй у медичному центрі ТОВ «Боріс» лікарем ОСОБА_4 , невчасне діагностування з боку даного лікаря наявного у пацієнтки ОСОБА_15 біліовоскулярного ушкодження, не встановлення лікарем ОСОБА_4 об`єктивного стану пацієнтки через неналежне виконання ним своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого до них ставлення під час проведених пацієнтці оперативних втручань, четверта операція, за наслідками досліджених в судовому засіданні доказів, вже не мала визначального/прямого впливу на перебіг каскадно запущених негативних фізіологічних некротичних процесів, які вже відбувались в організмі пацієнтки, та які неминуче призвели до смерті пацієнтки ОСОБА_15 , яка була констатована 08.11.2020 року о 17 год. 51 хв. в умовах медичного закладу «Добробут-Поліклініка».
Критичний стан пацієнтки ОСОБА_15 перед четвертою операцією, який проявився у масивній внутрішньочеревній кровотечі, вимагав негайного втручання з боку лікарів ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», де на той час перебувала пацієнтка.
На переконання суду, яке грунтується на повному, всебічному та об`єктивному дослідженні усіх обставин справи та сукупності доказів, наданих сторонами кримінального провадження, оперативне втручання, проведене 07.11.2020 р. обвинуваченим лікарем-хірургом ОСОБА_5 відносно пацієнтки ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», та об`єм, в якому було проведено вказане оперативне втручання, не перебуває у прямому причинному зв`язку із тяжкими наслідками, які настали, у вигляді смерті пацієнтки ОСОБА_15 , що вказує на відсутність у діях обвинуваченого складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.
А саме, згідно зі ст. 2 КК України підставою кримінальної відповідальності є вчинення особою суспільно небезпечного діяння, яке містить склад кримінального правопорушення, передбаченого цим Кодексом. Склад кримінального правопорушення - це сукупність встановлених у кримінальному законі об`єктивних та суб`єктивних ознак, які визначають вчинене суспільно небезпечне діяння, як кримінальне правопорушення. Елементами складу кримінального правопорушення є об`єкт, об`єктивна сторона, суб`єкт та суб`єктивна сторона.
Невиконання чи неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, якщо це спричинило тяжкі наслідки для хворого, визнається злочином за наявності трьох ознак у їх сукупності: 1) діяння; 2) наслідки; 3) причинний зв`язок між ними.
Відсутність однієї із зазначених ознак свідчить про відсутність складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України.
Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у разі, коли медичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності.
За ст. 140 КК України можуть кваліфікуватися, зокрема, такі діяння: несвоєчасний або неправильний діагноз захворювання, залишення хворого без належного медичного догляду.
Між діянням і вказаними наслідками повинен бути встановлений причинний зв`язок, для чого, як правило, призначається судово-медична експертиза.
У разі, коли тяжкі наслідки для хворого не пов`язані з невиконанням чи неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов`язків, а настали внаслідок інших обставин, відповідальність за ч. 1 ст. 140 КК України виключається.
Зазначені висновки суду стосовно відсутності в діях лікаря ОСОБА_5 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, засновані на наступних доказах, досліджених судом у судовому засіданні:
¦Копії висновку за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» від 11.10.2021 р., відповідно до якого комісією встановлено, що надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Боріс» не відповідає стандартам та протоколам надання медичної допомоги в частині діагностики та об`ємі і методі оперативного втручання. Надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» не відповідає в частині відсутності підпису пацієнта (законного представника) в Інформованій згоді пацієнта на операцію та знеболення /т. 3 а. с. 148-150, 192-195/;
¦Копія акту № 17/269 від 28.07.2021 МОЗ України (за результатами перевірки дотримання ліцензійних умов (Добробут), відповідно до якого за результатами проведення заходу державного нагляду (контролю) встановлено наявність порушень законодавства: підпункту 17 пункту 13 Ліцензійних умов, абзаци перший-четвертий статті 39 ЗУ № 2801-XII , пункту 3 розділу VI наказу № 630, глави 2 розділу IV Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів, клінічних випробувань, затвердженого наказом № 690, а саме: в медичній картці стаціонарного хворого № 5864 на другій сторінці Інформованої згоди пацієнта на операцію та знеболення (форма 003-6/0) відсутній підпис пацієнта (законного представника), що оцінено, як ризик неналежного надання медичної допомоги (послуг) /т. 3 а. с. 151-188/;
¦Копії експертного висновку від 05.10.2021, затвердженого Висновком за результатами клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та медичного обслуговування ОСОБА_15 в умовах закладів охорони здоров`я приватної форми власності ТОВ «Боріс» та ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», виготовленого експертом: доктором медичних наук, доцентом, лікарем-хірургом Центру хірургії захворювань печінки, жовчних шляхів та підшлункової залози ОСОБА_51 , який оцінюється судом, як висновок спеціаліста, оскільки пані ОСОБА_52 при наданні даного висновку не попереджалась слідчим про кримінальну відповідальність у порядку, передбаченому ст. ст. 384, 385 КК України, зі змісту якого слідує, що при поступленні пацієнтки до стаціонару УЗД черевної порожнини не виконане (результати відсутні в історії хвороби), на амбулаторному етапі в ТОВ «Боріс», відсутнє ультрасонографічне дослідження під час виконання первинної операції (09.10.2020) при виникнення інтраопераційних ускладнень, дуплексне скасування судин печінки, що рекомендовано консультантом проф. ОСОБА_17 12.10.2020 не виконано, без вказівки на причин (технічна неможливість тощо), комп`ютерна томографія органів черевної порожнини виконано, але в запізнені терміни. Серед недоліків зазначені неповна та несвоєчасна діагностика захворювання, відсутність ранньої діагностики патологічного стану, недооцінка важкості стану пацієнтки, неповне лабораторно-інструментальне обстеження, неповний обсяг методів обстежень, відсутність додаткових методів дослідження (УЗД, рентгенодіагностика тощо), недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, відсутність обстеження суміжними спеціалістами, невірне тлумачення даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів, неадекватна тактика медичного лікування, у тому числі оперативна. Виявлені недоліки консультативної допомоги суміжних спеціалістів: - при амбулаторній консультації (24.09.2020) результати УЗД органів черевної порожнини відсутні (з запису лікаря, який оглядав пацієнтку ( ОСОБА_16 ) є вказівки на УЗД органів черевної порожнини від 19.12.2019, 31.07.2020 (результати не наведені), відсутній опис структур біліарного тракту, виконання УЗД дослідження перед госпіталізацією не рекомендовано. Серед недоліків при проведенні оперативного втручання зазначені неадекватний об`єм і метод оперативного втручання, технічні дефекти при операції, відсутність профілактики можливих ускладнень. Слідує, що згідно локального протоколу (клінічного маршруту) медичної допомоги пацієнтам з ятрогенними пошкодженнями судин гепатобіліарної зони та жовчних протоків при відкритій і лапароскопічній холецистектомії від 2019 р. - ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» (протоколи клініки ТОВ «Боріс» відсутні), а також міжнародним протоколам щодо даної нозології - необхідна «порада іншого хірурга в умовах, коли дисекція затримується, анатомія не зрозуміла, або за інших умов, які хірург визнає «складними», при можливості запросити колегу з більшим досвідом виконання таких операцій, в разі настання ушкодження - негайне повідомлення адміністрації виконання ліквідації ятрогенного ушкодження з обов`язковим залученням експерта із досвідом виконання реконструктивно-оперативних втручань», що не було виконано під час даного оперативного втручання. Не оцінена структура печінки (відсутній запис в протоколі операції), після перев`язки «аберантної» судини в проекції тіла жовчного міхура (як візуально, так при інтраопераційному УЗД дослідженні - що не виконано). Формування гепатікоєюуноанастомозу на протоці діаметром 4 мм не є профілактикою структур, високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса не відповідає критеріям синдрому Міріззі (за будь-якої існуючої класифікації) і не є показом до формування гепатікоєюноанастомозу, особливо в умовах кровотечі з так званої аберантної судини, та масивної інтроопераційної крововтрати (рекомендована тактика - формування холангіостоми), ні судинний хірург, ні хірург-гепатолог (що має досвід в реконструктивній хірургії міліарного тракту) під час операції не були викликані. Всі оперативні втручання - первинне - 09.10.2020, релапаротомія (15.10.2020 - санація, дренування черевної порожнини, 30.10.2020 - зупинка кровотечі, санація та дренування черевної порожнини) виконувались однією бригадою хірургів - ОСОБА_4 , ОСОБА_16 , без залучення консультантів відповідного профілю. А також серед недоліків надання медичної допомоги виявлені неналежне спілкування з родичами пацієнтки з порушенням медичної етики т а деонтології з наданням недостовірної/неповної інформації щодо стану пацієнтки, відповідно до документів, що були надані до скарги від 21.04.2021 р. від ОСОБА_7 , сестри померлої. При виконанні реанімаційних заходів помилок не виявлено /т. 3 а. с. 197-201/;
¦Копією наказу № 63.1-АГ від 09.11.2020 р. «Про створення комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 » медичного директора ТОВ «Боріс» ОСОБА_53 , відповідно до змісту якого з метою здійснення клініко-експертної оцінки якості надання медичної допомоги та причин смерті пацієнтки ОСОБА_15 було створено комісію із вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 , основною задачею якої було надання об`єктивної та обґрунтованої оцінки якості надання медичної допомоги та причин смерті пацієнки ОСОБА_15 , виявлення системних порушень при організації надання медичної допомоги пацієнтці, та розробка заходів по їх недопущенню в наступній діяльності /т. 2 а. с. 134-135/;
¦Рецензією на історію хвороби № 2419 ОСОБА_15 , наданою доцентом кафедри хірургії № 3 НМУ імені О.О. Богомольця, кандидатом медичних наук, заслуженим лікарем України ОСОБА_54 в частині зазначення в резюме відомостей про запрошення до огляду пацієнтки ОСОБА_15 зовнішніх експертів - процесора ОСОБА_17 - 12.10.2020 р., доктора медичних наук ОСОБА_5 , кандидата медичних наук ОСОБА_25 - 31.10.2020 року /т. 2 а. с. 136-137/;
¦Рецензією на історію хвороби № 2419 ОСОБА_15 , наданою професором кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольця, доктором медичних наук ОСОБА_55 в частині встановлення ним затримки у проведенні консультації зовнішніми спеціалістами, лише 12.10.2020 пацієнтка про консультована професором ОСОБА_17 , та зазначено про невиконання його рекомендацій (доплерографія печінки) /т. 2 а. с. 138-139/;
¦Копією протоколу засідання комісії з вивчення летального випадку надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 від 18.11.2020 р., в частині визначених помилок, які були допущені при лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 : хірургічна тактика під час операції 09.10.2020, що призвело до некрозів різних сегментів правої долі печінки з розвитком гострої печінкової недостатності, затримка у проведенні консультацій експертів з хірургії та хірургії печінки, тільки 31.10.2020 р., затримка з проведенням візуалізації печінки - МРТ з контрастуванням проведено тільки 31.10.2020, відсутність подальших лікувально-діагностичних дій після проведеного КТ-ОЧП від 29.10.2020 з виявленими патологічними змінами паренхіми правої долі печінки /т. 2 а. с. 140-141/;
¦Записами в медичній картці стаціонарного хворого № 2419, складеною відносно пацієнтки ОСОБА_15 , Медичним центром ТОВ «Боріс», 02140, м. Київ, пр. Бажана, 12-А, з якої вбачається, що 09.10.2020 р., 15.10.2020 р. та 30.10.2020 р. пацієнтці ОСОБА_15 булі проведені три оперативні хірургічні втручання у медичному центрі ТОВ «Боріс» лікарем-хірургом ОСОБА_4 , та первинно пацієнтка ОСОБА_15 поступила до лікарні з діагнозом: ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія /аркуші медичної картки (далі по тексту вироку «а.м.к.») 2, 15, 16 /, пацієнтка 09.10.2020 р. підписала Інформовану добровільну згоду на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, добровільну інформовану згоду на медичне втручання (операції), переливання крові /а. м. к. 89-90/. Відповідно до первинного огляду, який проводився 09.10.2020 р. лікарем ОСОБА_16 слідує, що пацієнтка активних скарг не висуває. Анамнез захворювання: за результатами УЗД ОЧП 19.12.2019, 31.07.2020 виявлено конкремент 8-9 мм в жовчному міхурі. Оскільки планує вагітність, бажає проведення операції з приводу ЖКХ, хронічного калькульозного холециститу. Анамнез життя: Гепатит (-), 2008 резекція правої легені з приводу туберкуломи. Алергологічний анамнез: серпень 2020 на введення контрасту тріомбраст відмічено алергічну реакцію. Показано оперативне лікування лапароскопічна холецистектомія, можлива конверсія /а. м. к. 93/. В матеріалах медичної картки пацієнтки ОСОБА_15 також наявне консультативне заключення хірурга ОСОБА_16 від 24.09.2020 р., відповідно до якого пацієнтці рекомендовано оперативне лікування в плановому порядку - лапароскопічна холецистектомія, перед госпіталізацією пройти обстеження: тест ІФА імуноглобулін М на Covid 19, МСКТ органів грудної порожнини /а. м. к. 370/; 09.10.2020 в період часу з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв. пацієнтці ОСОБА_15 лікарями - ОСОБА_4 , який був оперуючим хірургом, та лікарем ОСОБА_16 , який асестував, у приміщенні клініки ТОВ "Боріс" за адресою м. Київ, проспект Бажана, 12-А, під загальним знеболенням було проведено оперативне втручання, а саме - лапароскопічна холецистектомія. Під час оперативного втручання, як слідує зі змісту медичної карти стаціонарного хворого № ІХ-201009/02419, операція № HD-IX-201009/02419/00 від 09.10.2020 у пацієнтки ОСОБА_15 було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі. Операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено абератну судину в проекції тіла жовчного міхура. Пацієнтці ОСОБА_15 проведено гепатикоєюностомію /а. м. к. 99/. Згідно із записами у щоденниках спостереження пацієнтки ОСОБА_15 , в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ: спільний огляд лікарів-хірургів за участю ОСОБА_4 від 10.10.2020 р. - в біохімічному аналізі крові АЛТ 325, АСТ 932, 2, креатинін 84,7, білірубін заг. 22,9 /а. м. к. 115/; огляд лікарів хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 11.10.2020 р. АЛТ - 276,4, АСТ - 1924, 3 /а. м. к. 131/; спільний огляд хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 12.10.2020 р. АЛТ - 3478, 0, АСТ - 3604, 3 /а. м. к. 135/; 12.10.2020 р. за наслідками огляду пацієнтки ОСОБА_15 зав. кафедри загальної хірургії № 1 доктора медичних наук, професора, заслуженого лікаря України ОСОБА_17 , рекомендовано пацієнтці продовжити медикаментозне лікування згідно листка призначень - гепатопротекторну, дезінтоксикаційну, інфузійну, антиоксидантну та антисекреторну терапії; до лікування додати: гормонотерапію, ферментні препарати (креон 160-200 тис. Од), дуплексне скасування печінки. Із вказаними рекомендаціями у лікуванні пацієнтки ОСОБА_15 був обізнаний обвинувачений ОСОБА_4 , про що свідчить його підпис у відповідній графі проведеного огляду /а. м. к. 139/. 13.10.2020 р. за наслідками обходу медичного директора ОСОБА_53 , зав. ВРІТ ОСОБА_58 , в.о. зав. стаціонарним відділенням та лікарів-хірургів, проведеного у присутності ОСОБА_4 , при лабораторному моніторингу в біохімічному аналізі крові пацієнтки ОСОБА_15 виявлені показники АЛТ - 3885, 5, АСТ - 1454, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 149/; 14.10.2020 р. відповідно до Щоденника добового нагляду черговим терапевтом загальний стан пацієнтки оцінено як важкий /а. м. к. 160/; 14.10.2020 за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю обвинуваченого ОСОБА_4 при біохімічному аналізі крові пацієнтки ОСОБА_15 виявлені наступні показники: АЛТ - 4186, 0, АСТ - 457, с-реактивний протеїн 43, 53 /а. м. к. 162/; 15.10.2020 за наслідками огляду чергового лікаря загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 оцінено як важкий /а. м. к. 166/; 15.10.2020 р. за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 в біохімічному аналізі крові виявлено АЛТ - 2563, АСТ - 193, с-реактивний протеїн 31,91, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 168/; 15.10.2020 р. пацієнтка була оглянута лікарем ОСОБА_4 у зв`язку із скаргами пацієнтки на біль по правому фланку, який помірно посилюється при фізичному навантаженні, сухість в роті, нудоту, проведено УЗД-ОЧП - наявна вільна рідина в черевній порожнині, при лабораторному моніторингу відмічається підвищення лейкоцитів крові з 11, 85 до 14, 18, підозра на дифузний жовчний перитоніт, показане оперативне втручання в ургентному порядку, що також відображено в передопераційному епікризі /а. м. к. 174, 176/; 15.10.2020 р. пацієнткою ОСОБА_15 була підписана добровільна інформована згода на медичне втручання (операції), переливання крові /а. м. к. 173/; 15.10.2020 пацієнтці ОСОБА_15 хірургом ОСОБА_4 за асистуванням лікаря ОСОБА_16 була проведена друга операція № HD-IX-201009/02419/01 під загальним знеболенням, обробка операційного поля. Знято шви з післяопераційної рани, в черевній порожнині в підпечінковому просторі та верхньому відділі по правому фланку незначна кількість серозної рідини з незначними домішками жовчі. Очеревина всіх відділів черевної порожнини блискуча, без петехіальних крововиливів, петлі тонкої кишки не розширені, перистальтують. Печінка звичайного вишневого кольору, по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1, 5х6 см. Між швами гепатико-єюноанастомозу наявне скудне просякання жовчі. Санація черевної порожнини розчинами антисептика в об`ємі 5 літрів. Змінено ПХВ-трубку дренаж на 8 мм, встановлено в підпечінковий простір в напрямку до анастомоза. Пошаровий шов рани, ас. пов`язка. Результат операції: ревізія та санація черевної порожнини /а. м. к. 178/; 16.10.2020 за наслідками обходу медичного директора ОСОБА_53 , зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 пацієнтка ОСОБА_15 . оглянута, загальний стан хворої наближений до важкого, рекомендовано активізація хворої, дихальна гімнастика /а. м. к. 190, 194, 198, 202/; 17.10.2020 за наслідками спільного огляду пацієнтки ОСОБА_15 . зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікаря-хірурга ОСОБА_4 загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, в біохімічному аналізі крові показники АЛТ - 1394, 3, АСТ - 90, 5, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 208/; 18.10.2020 р. відповідно до Щоденника чергового терапевта пацієнтка ОСОБА_15 скаржилась на біль помірного характеру в проекції післяопераційної рани, який посилюється при фізичному навантаженні, слабкість, періодичну нудоту /а. м. к. 218/; 19.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікаря-хірурга ОСОБА_4 загальний стан хворої було оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 228/; 20.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарного відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності ОСОБА_4 загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, 5-а доба післяопераційного періоду та відповідає важкості перенесено операції /а. м. к. 236/; 21.10.2020 за наслідками спільного огляду пацієнтки зав. стаціонарного відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, в лабораторних аналізах лейкоцити 15, 04, АЛТ 432, 8, АСТ 43, 2 рекомендовано активізація хворої, додатково з пацієнткою проведена роз`яснювальна бесіда щодо необхідності вертикалізації протягом дня та більш активного рухового режиму /а. м. к. 240/; 22.10.2020 р., 23.10.2020 р., 24.10.2020 р., 26.10.2020 р., 27.10.2020 р., 28.10.2020 у пацієнтки відмічаються скарги на слабкість, біль в проекції п/о рани, животі,в місці виходу дренажу, періодичну нудоту /а. м. к. 243-244, 250, 254, 264, 268/; 22.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові: лейкоцити 14, 01, ШОЕ 30, С-реактивний протеїн - 71, 45, відмічається підвищення С-реактивного протеїну, рекомендовано активізація хворої /а. м. к. 246/; 23.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові лейкоцити 12, 38, ШОЕ 26, в біохімічному аналізі крові: АЛТ - 227, 9, АСТ - 31, креатинін 83, 7, С-реактивний протеїн - 106, 39, коментовано активізація хворої /а. м. к. 252/; 24.10.2020 р. за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, на момент огляду показів до екстреного оперативного втручання не виявлено, рекомендовано активізація хворої, вертикалізація хворої протягом більшої частини доби /а. м. к. 256/; 25.10.2020 за наслідками огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, хвора скаржиться на помірний біль в проекції післяопераційної рани, періодичну загальну слабкість, напередодні відмічався вертеброгенний больовий синдром, при лабораторному моніторингу лейкоцити крові 9, 10/16, 88, білірубін 48, 5, АЛТ - 181, 1, АСТ - 57, 9 /а. м. к. 260/; 26.10.2020 р. після огляду лікарів-хірургів за участю лікаря ОСОБА_4 стан пацієнтки оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний /а. м. к. 262/; 27.10.2020 за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу ШОЕ - 55, білірубін загальний 44, 2, с-реактивний протеїн - 198, 29, по результатах лабораторного моніторингу відмічається підвищення рівня білірубіну, паличкоядерних нейтрофілів в порівнянні з 26.10.2020 та збільшенням рівня С-реактивного білка в динаміці /а. м. к. 266/; 28.10.2020 за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу С-реактивний протеїн - 170, 13, АЛТ - 80, 2, АСТ - 19, 9 /а. м. к. 270/; 29.10.2020 р. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як ближче до середнього ступеня важкості, при лабораторному моніторингу ШОЕ - 55, лімфоцити - 17, С-реактивний протеїн - 185, 06, по результатам лабораторного моніторингу відмічається підвищення рівня паличкоядерних нейтрофілів та С-реактивного білка в динаміці у порівнянні з 28.10.2020 /а. с. к. 274/; 29.10.2020 р. о 10 год. 15 хв. хвора направлена на КТ ОТК + ОЧП /а. м. к. 350/; Відповідно до протоколу рентгенологічного дослідження від 29.10.2020 р., проведеного об 11:39:00 за наслідками комп`ютерної томографії черевної порожнини та поза черевного простору пацієнтки ОСОБА_15 , виявлені ознаки післяопераційних змін в черевній порожнині, стану після холецистектомії, ділянка патологічної зміни структури печінки, асциту, дренажа підпечінкового простору /а. м. д. 356/; 30.10.2020 р. о 09 год. 30 хв. за наслідками спільного огляду зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як середнього ступеня важкості, стабільний, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 44, 6, АЛТ - 57, 8, АСТ - 27, 1, С-реактивний протеїн - 182, 67, на момент огляду даних за печінкову недостатність та дисфункцію печінки не виявлено, показників до оперативного втручання немає /а. м. к. 278/; 30.10.2020 р. о 10 год. 00 хв. пацієнтка ОСОБА_15 була оглянута анестезіологом, її стан оцінено, як вкрай важкий, що зумовлено гемарагічним шоком внаслідок внутрішньочеревної кровотечі, пацієнтку терміново транспортовано до операційної /а. м. к. 280/; 30.10.2020 о 10 год. 20 хв. лікарем ОСОБА_4 проведено повторний огляд пацієнтки та загальний стан оцінено, як важкий, з погіршенням. Під час ходьби відмітила слабкість та втратила свідомість, по дренажу з черевної порожнини виділилось до 800 мл. геморагічного вмісту, у хворої клініка післяопераційної внутрішньочеревної кровотечі, показано оперативне втручання в екстренному порядку - ревізія черевної порожнини, хвора подана в операційну /а. м. к. 282/; 30.10.2020 хворій ОСОБА_15 хірургом ОСОБА_4 за асистування лікаря ОСОБА_59 була проведена третя операція № HD-IX-201009/02419/01: релапаротомія, ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Санація та дренування черевної порожнини, встановлено діагноз: післяопераційна арозивна кровотеча /а. м. к. 284/; 30.10.2020 відповідно до огляду чергового лікаря о 13 год. 10 хв. пацієнтку доставлено з операційної, загальний стан важкий, що зумовлено гемарагічним шоком /а. м. к. 286/; 30.10.2020 р. о 16 год. 00 хв. хвора була оглянута лікарем ОСОБА_4 , який констатував, що стан хворої важкий, стабільний, хвора знаходиться на ШВЛ, в аналог-седації, на подразники не реагує /а. м. к. 288/; 31.10.2020 р. відповідно до огляду чергового анестезіолога загальний стан пацієнтки на ранок важкий /а. м. к. 302/; 31.10.2020 р. об 11 год. 00 хв. було проведено спільний огляд пацієнтки із залученням експерта з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут » доктора медичних наук ОСОБА_5 , експерта з хірургії клініки « Добробут » кандидата медичних наук ОСОБА_25 , зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_60 , та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено, як наближений до важкого, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 44, 1, АЛТ - 44, 5, АСТ - 34, 4, креатинін - 105, 7, С-реактивний протеїн - 168, 81, пацієнтці рекомендовано проведення МРТ-ОЧП з внутрішньовенним контрастуванням /а. м. к. 306/; 31.10.2020 о 15:58:00 пацієнтці ОСОБА_15 проведено МР-дослідження черевної порожнини та поза черевного простору (до та після в/в введення контрастного препарату Гадовіст 6,0 мл.) та за результатами дослідження виявлено на серії МРТ печінка з чіткими і рівними контурами, краніокаудальний розмір правої частки досягає 15,6 см., права частка печінки представляється зменшеною в об`ємі, субтотально (за виключенням частин 7 та 8 сегментів) має неоднорідний гіперінтенсивний на Т2ЗЗ та гіпоінтенсивний на Т1ЗЗ МР сигнал, гіперінтенсивний на серії ДЗЗ МР сигнал. Після довенного контрастування визначається неоднорідне, більше по периферії, інтенсивне його накопичення більше по периферії з формуванням центральних зон не накопичення (зони некрозу?, формування абсцесів?). Ліва частина печінки без видимих патолоогічних змін інтенсивності МР сигналу. Портальна вена шириною до 1, 3 см., після довенного контрастування праві її гілки не контрастуються. На ранніх постконтрастних серіях достовірно оцінити печінкову артерію, на фоні п/о змін, не представляється можливим; ліва печінкова артерія та її гілки прослідковуються чітко; права печінкова артерія прослідковується чітко у проксимальних відділах, з гілок чітко прослідковуються лише гілки до 7 та 8 сегментів. За результатами дослідження лікарем зроблено заключення: стан після оперативного втручання: холецистектомія, гепатикоєюностомію по Ру, санація та дренування черевної порожнини (дренажі у підпечінковому просторі та у малому тазі). Зазначені зміни у правій частці печінки можуть бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального, або портального кровоплину (з формуванням зон некрозу?, абсцесів?). Суд звертає увагу на те, що під час дослідження у пацієнтки ОСОБА_15 не відмічено алергічної реакції на введення контрастного препарату /а. м. к. 374/; 31.10.2020 р. о 17 год. 15 хв., 01.11.2020 р. о 08 год. 22 хв., 01.11.2020 р. о 12 год. 23 хв., 02.11.2020 р. о 03 год. 30 хв. загальний стан хворої оцінено черговим анестезіологом як ближче до важкого, який обумовлений об`ємом та складністю оперативного втручання /а. м. к. 308, 314, 318, 322/; 01.11.2020 р. о 10 год. 00 хв. хвора була оглянута лікарями-хірургами ОСОБА_4 , ОСОБА_22 , стан хворої оцінено, як наближений до важкого, при загальному аналізі крові лейкоцити 8, 62, тромбоцити - 184, відносна кількість нейтрофілів 66, 4, ШОЕ 24, пацієнтка скаржиться на біль в проекції післяопераційної рани при фізичному навантаженні, слабкість, випорожнення до 2-х разів з примессю алої крові /а. м. к. 316/; 02.11.2020 р. о 10 год. 00 хв. проведено спільний огляд гол. Лікаря ОСОБА_53 , зав ВРІТ ОСОБА_58 , зав. стаціонарним відділення ОСОБА_32 та лікарів-хірургів у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено як наближений до середнього ступеню важкості, на момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено, в телефонному режимі про стан хворої повідомлено експерту з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клінік « Добробут » доктору медичних наук ОСОБА_5 , експерту з хірургії мережі клініки «Добробут» кандидату медичних наук ОСОБА_25 /а. м. д. 324/; 02.11.2020 р. о 10:51 за наслідками сумісного огляду головного лікаря ОСОБА_53 , зав. ВРІТ ОСОБА_58 , зав. стац. ОСОБА_61 , доцента ОСОБА_62 та чергових лікарів, у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено ближче до важкого /а. м. д. 326/; 04.11.2020 о 09:30 пацієнтці було проведено спільний огляд зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарями-хірургами у присутності лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої оцінено, як середнього ступеня важкості, при лабораторному аналізі крові: лейкоцити 7, 44, тромбоцити 149, відносна кількість нейтрофілів 81, 5, ШОЕ 20, токсична зернистість нейтрофілів 75%, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 64, 2, АЛТ - 40, 3, АСТ - 51, С-реактивний протеїн - 152, 98. На момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено, рекомендовано активізацію хворої /а. м. к. 336, 340/; 05.11.2020 о 09:30 пацієнтка оглянута зав. стаціонарним відділенням ОСОБА_32 та лікарями-хірургами за участю лікаря ОСОБА_4 , загальний стан хворої наближений до середнього ступеня важкості, з покращенням, хвора ходить в межах палати та харчується рідкою їжею. При лабораторному моніторингу в загальному аналізі крові виявлені лейкоцити 14, 18, тромбоцити 225, відносна кількість нейтрофілів - 83, 1, ШОЕ 17, в біохімічному аналізі крові: білірубін загальний 31, 4, АЛТ - 35, 6, АСТ - 39, 1, креатинін - 77, 4, С-реактивний протеїн - 102, 53. Мається запис про те, що 06.11.2020 р. хвора планує переводитись в клініку «Добробут» /а. м. к. 344, 424/; Відповідно до змісту виписного епікризу, пацієнтка ОСОБА_15 06.11.2020 р. переведена в інший лікувальний заклад /а. м. к. 554/;
¦Записами в медичній картці № 5864 стаціонарного пацієнта ОСОБА_15 , оформленої в ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», з яких вбачається, що пацієнтка поступила до поліклініки 06.11.2020 р. з основним діагнозом: стан після оперативного втручання (ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі (09.10.2020 - Лапароскопія, конверсія, холецистектомія, гепатикоєюностомію по Ру, санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт (15.10.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі), який ускладнений частковою неспроможністю гепатико-єюноанастомозу. Асептичний некроз (08.11.2020 ДВЗ-синдром. Постреморагічна анемія важкого ступеня. Тромбоцитопенія. СПОН: ГСС ІІ ст., ДН ІІ ст., гостре пошкодження нирок, гостре пошкодження печінки, гостра печінкова недостатність, MODS - 10 points (ICU Mort 25%); При надходженні до клініки «Добробут» за результатами лабораторних досліджень крові 06.11.2020 р. рівень С-реактивного білку у пацієнтки ОСОБА_15 становив 156, 0, білірубін загальний 27,8 /а. м. к. 49/; Відповідно до записів Огляду зав. відділенням та лікуючого лікаря від 06.11.2020 р. о 16:00, пацієнтка переведена до ЛДЦ «Добробут» та госпіталізована до хірургічного стаціонару для подальшого до обстеження та вирішення тактики лікування /а. м. к. 104/. Згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого № ІХ-201009/02419 від 09.10.2020 хвора ОСОБА_15 поступила у клініку Борис 09.10.2020 з діагнозом - ЖКХ, хронічний калькульозний холецистит, для проведення оперативного втручання - лапароскопічна холецистектомія. 09.10.2020 оперативне втручання - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням. Під час оперативного втручання було встановлено наявність аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), с-м Міріззі, операція ускладнилась кровотечею, джерелом кровотечі було виявлено аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура. Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків з метою профілактики структур вирішено провести гепатико-єюностомія по Ру. В післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, по дренажу відмічалось поступлення серозної рідини з домішками жовчі, об`єм якої щодня зменшувався. 12.10.2020 консультована зав. кафедри загальної хірургії №1 доктором медичних наук, професором, заслуженим лікарем України ОСОБА_17 15.10.2020 на 6-ту добу післяопераційного періоду - погіршення стану хворої. Скарги на біль по правому фланку, який помірно посилюється при фізичному навантаженні, сухість в роті, нудоту. Проведено УЗД-ОЧП - наявна вільна рідина в черевній порожнині, запідозрено дифузний перитоніт (жовчний?). Хвора в ургентному порядку прооперована. 15.10.2020 оперативне втручання - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням, встановлено діагноз - Місцевий серозно-жовчний перитоніт. В післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, проводились гемо трансфузії еритроцитарної маси, 29.10.2020 проводилась МСКТ-ОГК та ОЧП (контроль), по дренажу відмічалось поступлення серозної рідини з домішками жовчі, об`єм якої щодня зменшувався. Післяопераційний період ускладнився 30.10.2020 появою крові у дренажі. Хвора в екстренному порядку піднята в операційну. 30.10.2020 оперативне втручання - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Санація та дренування черевної порожнини під загальним знеболенням. Встановлено діагноз - післяопераційна арозивна кровотеча. У післяопераційному періоді хвора отримувала лікування в повному об`ємі, проводилось МРТ-ОЧП з внутрішньовенним контрастуванням, консультована експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут », доктором медичних наук ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки « Добробут » кандидатом медичних наук ОСОБА_25 , загальний стан хворої з позитивною динамікою, відмічається наявність виділень серозних з домішками жовчі по дренажу з підпечінкового простору, які з кожною добою зменшувались, та на момент переводу хворої становили не більше 100 мл. На момент огляду показів до екстреного оперативного втручання та ознак вираженої печінкової недостатності не виявлено. Хвора переводиться в клініку «Добробут», узгоджено з експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки «Добробут» ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки «Добробут» ОСОБА_25 /а. м. к. 111-113/. В матеріалах медичної картки маються записи про проведене пацієнтці ОСОБА_15 . МРТ ОЧП із контрастним підсиленням за 31.10.2020 р., з якого вбачається, що лікар-радіолог ОСОБА_64 дійшов висновку про ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки, як наслідок пошкодження правої задньої ворітної вени /а. м. к. 107/. 07.11.2020 р. у період часу з 12 год. 00 хв. по 16 год. 30 хв. пацієнтка ОСОБА_15 прооперована лікарем хірургом ОСОБА_5 (Лапароскопія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція 5, 6, 7 сегментів печінки. Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини). Пацієнтка померла 08.11.2020 р. /а. м. к. 1/. Згідно з висновком езофагогастродуоденоскопії № 2319 07.11.2020 р. о 10:15 пацієнтці ОСОБА_15 проведено обстеження стравоходу та шлунку, яке пройшло без ускладнень під використанням седації сумісно з анестезіологом, зроблено висновок: еритематозна застійна гастропатія /а. м. к. 101-102/. Відповідно до записів огляду чергового хірурга 07.11.2020 о 10 год. 30 хв. стан пацієнтки ОСОБА_15 раптово погіршився, виникли скарги на виражену загальну слабкість, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл мало зміненої крові. У пацієнтки клініка внутрішньочеревної кровотечі, показане невідкладне оперативне втручання за життєвими показами. Рішенням консиліуму у складі зав. хір. від. ОСОБА_18 , відп. черг. Хірурга ОСОБА_65 , черг. хірурга ОСОБА_66 за абсолютними показами пацієнтка подана в операційну для проведення оперативного втручання в обсязі лапаротомії, ревізії черевної порожнини, зупинки внутрішньочеревної кровотечі. Згоду на операцію у пацієнки отримано /а. м. к. 99/. З протоколу операції слідує, що у період часу з 11:10 по 16:40 07.11.2020 р. пацієнтка ОСОБА_15 була прооперована хірургом ОСОБА_5 , асистенти ОСОБА_18 , ОСОБА_19 , операційна мед. сестра ОСОБА_67 , анестезіолог ОСОБА_68 , проведена операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Після обробки операційного поля - лапаротомія доступом Макаучі з висіченням старого п/о рубця. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладення гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраоперційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5,6,7, - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявлено при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито. А/с пов`язка /а. м. к. 98/. Відповідно до записів поступлення в ВАІТ з операційної за 07.11.2020 17:21 пацієнтка ОСОБА_15 переведена до ВАІТ у супроводі анестезіологічної бригади після виконання оперативного втручання. Загальний стан пацієнтки вкрай тяжкий, нестабільний /а. м. к. 97/. Під час огляду чергового хірурга 07.11.2020 о 20:30 загальний стан пацієнки охарактеризовано як важкий, по дренажах з черевної порожнини виділення геморагічного характеру до 500 мл. Гемодинаміка нестабільна. Викликано ургентно д. мед.н. ОСОБА_5 (хірург-гепатолог), проведено УЗД та доплерометрія печінки та систем печінкової та ворітної вени (кровотік визначається). Післяопераційна кровотеча носить дифузний характер, обумовлений коагулопатією на фоні ДВЗ-синдрому. Хірургічний гемостаз є безперспективним, враховуючи дифузний характер кровотечі та коагулопатію. Продовжується реанімаційна терапія /а. м. к. 99-100/. 07.11.2020 р. за результатами лабораторних досліджень крові пацієнтки ОСОБА_15 , час забору матеріалу 20:41:00 - виявлено рівень лейкоцитів 43, 9, о 20:42:00 за результатами коагулограми: коагуляція/згортання крові за дослідженнями (міжнародне нормалізаційне співвідношення (inr), процент протромбіну за квіком, протромбіновий час) відсутня, активований частковий тромбопластичний час (ачтч) 112, 1, тромбіновий час 50,6 /а. м. к. 60, 61/; Відповідно до посмертного епікризу від 08.11.2020 р. пацієнтки ОСОБА_15 слідує, що /дані протоколу операції/: 07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл малозміненої крові. Виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку із чим хвора терміново подана в операційну. 07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентероанастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканнями крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведено пластику ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По дермакаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5, 6, 7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаратомну рану пошарово ушито. В післяопераційному періоду пацієнтка переведена в відділенні АІТ для продовження консервативного лікування у зв`язку із важким станом останньої, обумовленим гемарагічним шоком, печінковою недостатністю, поліорганною недостатністю на фоні печінкової, синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання. В ВАІТ пацієнтці проводилась інтенсивна інфузійна, гемостатична терапія, переривання одногрупних компонентів крові, введення факторів згортання крові. Післяопераційна кровотеча була дифузною, на фоні ДВЗ-синдрому, обумовленого печінковою недостатністю. Хірургічний гемостаз був безперспективним, враховуючи дифузний характер кровотечі, відсутність визначеного джерела та виражену коагулопатію. 08.11.2020 р 17:15 на фоні вкрай тяжкого стану, вкрай нестабільної гемодинаміки, печінкової недостатності та поліорганної недостатності у пацієнтки зафіксовано зупинку серцевої діяльності. По кардіомонітору асистолія. Негайно розпочаті реанімаційні заходи: непрямий масаж серця (НМС) з частотою 100-120/хв, ШВЛ мішком Амбу з потоком О2 15л/хв, ЧД 10-12/хв, в/в адреналін 0, 18% № 10, на фоні проведених заходів серцева діяльність не відносилась. По кардіомонітору асистолія. О 17:51 констатовано біологічну смерть. Посмертний діагноз: стан після оперативного втручання (ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса). С-м Міріззі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт (15.10.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі). Часткова неспроможність гепатико-єюноанастомозу. Асептичний некроз 5,6,7 сегментів печінки. Тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Арозивна кровотеча із стовбура ворітної вени. Геморагічний шок IV ступеня від 08.11.2020, ДВЗ - синдром. Постгеморагічна анемія важкого ступеня. Тромбоцитопенія. СПОН: ГССН ІІІ ст, ДН ІІ ст, гостре пошкодження нирок (RIFLE-I Injury), гостре пошкодження печінки, гостра печінкова недостатність. MODS-10 points (ICU Mort 25%) /а. м. к. 86-94/. Відповідно до протоколу ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, проведеного пацієнтці 07.11.2020 р. о 21:49, печінка не виступає з-під реберної дуги, не збільшена, контур рівний, ехогенність паренхіми не змінена, звукопровідність збережена, ехоструктура однорідна. Внутрішньопечінкові жовчні протоки не розширені, не змінені, портальна вена не розширена, кровотік реєструється. Печінкові вени не розширені, кровотік реєструється. Нижня порожниста вена не розширена, кровотік реєструється /а. м. к. 95/;
¦Копіях результатів досліджень пацієнтки ОСОБА_15 за 06.11.2020 р.: відповідно до яких білірубін загальний станомить 27,8, білірубін прямий 17,2, загальний білок 63, С-реактивний білок 156, 0, прокальцитонін 0, 42; процент протромбіну за квіком 52,5, протромбіновий час 13.5, активований частковий тромбопластичний час 33.5 /т. 2 а. с. 69-75/;
¦Копії первинного огляду пацієнтки ОСОБА_15 при надходженні хворої до ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» за 07.11.2020 р., проведений о 10:09, відповідно до якого пацієнткою були перенесені операції: 1) 09.10.2020 Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини. 2) Місцевий серозно-жовчний перитоніт 15.20.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини. 3) 30.10.2020 післяопераційна арозивна кровотеча. Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Зазначається про супутню патологію: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса), синдром Міріззі /т. 2 а. с. 61/;
¦Копії передопераційного огляду пацієнтки ОСОБА_15 анестезіологом ОСОБА_69 та протокол загального знеболення пацієнтки ОСОБА_15 від 07.11.2020 на 4 арк., відповідно до якого за результатами передопераційного огляду анестезіологом та протоколу загального знеболення від 07.11.2020 о 10:40 відносно пацієнтки ОСОБА_15 визначено оцінку ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень у стаціонарних пацієнтів на підставі моделі Caprini 2005 як 8, 0 (вкрай високий ризик: 5 і більше балів). Зазначено, що хвора готується до термінового оперативного втручання з приводу внутрішньочеревної кровотечі, пацієнтка скаржиться на виражену сухість в роті, загальну слабкість, болі в правому підребер`ї. Перенесені операції: 09.10.2020 Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюностомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини. 2) Місцевий серозно-жовчний перитоніт 15.20.2020 Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини. 3) 30.10.2020 післяопераційна арозивна кровотеча. Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі. Об`єктивний статус: тяжкий. Планується оперативне втручання: ургентне, РЛТ, резекція печінки /т. 2 а. с.62-65/;
¦Копії протоколу загального знеболення № 22/891 від 07.11.2020 на 2 арк., відповідно до якого оперуючим хірургом під час проведення четвертого оперативного втручання відносно пацієнтки ОСОБА_15 під час операції, проведеної хворій 07.11.2020 р., був хірург ОСОБА_5 , асистент ОСОБА_18 , анестезіолог ОСОБА_68 , м/с анестезист ОСОБА_70 , загальна тривалість наркозу 5 год. 45 хв., загальна тривалість операції 5 год. 30 хв. Зазначається, що за час операції пацієнтці проведено гемо трансфузію одногрупної крові в об`ємі 900 мл. та трансфузію плазми в об`ємі 820 мл. Після закінчення операції гемодинаміка без підтримки симпатоміметиками залишається не стабільною: АТ - 78/53 мм, пульс 128 уд/хв., ритмічний. Продовжено введення норадреналіну в дозі 0, 01 мг/кг/год. При цьому АТ - 110/65 мм.рт.ст. Самостійне дихання не адекватне, поверхневе. Свідомість і рефлекси відновились частково. Продовжено ШВЛ. Для подальшого лікування пацієнтка переведена в палату відділення АІТИ під нагляд чергового мед. Персоналу, нагляд прийняв ОСОБА_71 в 17:10 /т. 2 а. с. 66-67/;
¦Копії направлення на патогістологічне дослідження ОСОБА_15 , відповідно до якого резектовані у пацієнтки ОСОБА_15 07.11.2020 р. - 5,6,7 сегменти печінки пацієнтки ОСОБА_15 в єдиному блоці направлені на патогістологічне дослідження /т. 2 а. с. 100/;
¦Копії патогістологічного дослідження від 09.11.2020 р., дата забору матеріалу 07.11.2020, відповідно до якого виявлено фіброз печінки з перифокальним розростанням фіброзної тканини, з реактивним активним запаленням, що відповідно до досліджених судом медичних документів та показів судового експрета ОСОБА_101 , вказує на інфікований некроз, з гіперплазією жовчних протоків навколо осередку некрозу печінки, некроз 5,6,7 сегментів печінки /т. 2 а. с. 101/;
¦Висновку експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 02.04.2021 р., відповідно до змісту якого завідувачем відділу судово-медичної експертизи трупів Відділу судово-медичної експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем експертом першої кваліфікаційної категорії ОСОБА_73 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (свідоцтво № 0009 від 04.12.2018, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, дійсне до 04.12.2023), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2001 року, проведено судово-медичну експертизу трупа ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , та експерт дійшов до висновку, що смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н. настала внаслідок проведеного оперативного втручання на органах черевної порожнини - операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, на що вказують:
5)Дані наданої медичної документації:
А) анамнестичні дані (факт госпіталізації пацієнтки з клініки «Борис» до МЦ «Добробут» 06.11.2020 р. після попереднього проведення там оперативних втручань з діагнозом: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). С-м Мізіррі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюноанастомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт. (15.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі);
Б) клінічний перебіг післяопераційного стану пацієнтки в МЦ «Добробут» після її надходження з різким його погіршенням внаслідок розвитку внутрішньочеревної кровотечі та подальшим проведенням оперативного втручання на порожнині очеревини з цього приводу (07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл. мало зміненої крові; виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку з чим хвора терміново подана в операційну), під час якого було встановлено неспроможність гепатико-єюнального анастомозу, ушкодження стінки ворітної вени з ознаками кровотечі з неї, тромбоз стовбура та лівої гілки воротної вени, некрози деяких сегментів печінки та в подальшому проведено пластику ушкодження ворітної вени (07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатикоєюностомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентеранастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентеранастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки ворітної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Допплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак імені. Наступник етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом);
В) результати лабораторних досліджень (які були проведені під час знаходження пацієнтки в МЦ «Добробут», в яких звертають на себе увагу показники, що вказують на анемію (виражене зменшення показників еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту), лейкоцитоз (з підвищенням рівня лейкоцитів до 54,9 г/л - 07.11.2020 о 17:33), тромбоцитопенію, коагулопатії, білірубінемію (з підвищенням пказника білірубіну до 43, 1 мкмоль/л, в тому числі і прямого білірубіну до 21,7 мкмоль/л), а також значне підвищення рівню САТ (до 17970 од/л) та АЛТ (до 10260 од/л).
2) Дані макроскопічного дослідження:
А) ознаки оперативного втручання на органах черевної порожнини з видаленням жовчного міхура, проведенням гепатико-єюнального анастомозу, пластикою дефекту (ушкодження) воротної вени, дренуванням лівого печінкового жовчного протококу та черевної порожнини, проведення інфузіонних та реанімаційних заходів;
Б) ознаки серозно-фібрізно-гнійного перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, крововтрати, загального розладу кровообігу (як прояв крововтрати та ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності.
3) Результати судово-медичного криміналістичного дослідження: наявність на фрагменті ворітної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. одного ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини, що закрито сполучнотканинною латкою, краї якого зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання; наявність в ділянках країв дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) їх клаптеподібного розшарування, що надає їм бахромчастої структури, а також виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір при відсутності інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження.
4) Результати судово-медичного гістологічного дослідження: дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із періфокальною клітинною реакцією; розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом; виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів; серозно-гнійний перитоніт; білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікоемії); вогнища некрозу та деліпідізації спонгіоцитів наднирника, некротичний нефроз, ознаки респіраторно дистрес-синдрому - ознаки шоку; вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікопіемії); набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку.
Згідно даних медичної документації біологічна смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н.,була констатована 08.11.2020 року о 17 год. 51 хв. /т. 4 а. с. 135-153/ ;
¦Висновках експертних досліджень, які лягли в основу висновку експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 02.04.2021 р.:
Висновку експертного дослідження № 011-4488-2020 від 08.01.2021 р., виконаного в приміщенні відділу судово-медичної експертизи трупів Київського судово-медичної експертизи трупів Відділу судово-медичної експертизи трупів Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем експертом першої кваліфікаційної категорії ОСОБА_73 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (свідоцтво № 0009 від 04.12.2018, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, дійсне до 04.12.2023), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2001 року, яким проведено судово-медичне дослідження трупа ОСОБА_15 , ІНФОРМАЦІЯ_3 , зі змісту якого слідує, що за результатами лабораторних досліджень відповідно до судово-медичного криміналістичного дослідження (Висновок експертного дослідження № 072-138-2020 від 14.12.2020 - отримано 30.12.2020 р.): «Висновки. 1. На фрагменті воротної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. є одне ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини неправильно шестикутної форми розмірами близько 14х9 мм, кути дефекту по формі наближені до прямокутних, просвіт дефекту закритий сполучнотканинною латкою такої ж форми та розмірів, краї дефекту та латки зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання. По краям дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) спостерігається їх клаптеподібне розшарування, що надає їм бахромчастої структури. Ці ознаки найбільш виражені вздовж верхнього та правого країв. При цьому спостерігається виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір. Яких-небудь інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження не знайдено.»
Судово-медичного гістологічного дослідження («Висновок експертного дослідження» № 061-1809-2020 від 12.11.2020 - отримано 16.12.2020 р.): « Дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із пері фокальною клітинною реакцією. Розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом. Виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів. Вогнищевий крововилив в очеревині з пері фокальною клітинною реакцією. Серозно-гнійний перитоніт. Білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в капсулі наднирника з періфокальною клітинною реакцією, вогнищами некрозу та деліпідізації спонгіоцитів кори наднирника. Некротичний нефроз. Вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в сиовій сечового міхура та яєчнику. Набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Серозний альвеолярний набряк легень.»
Смерть ОСОБА_15 , 1984 р.н. настала внаслідок проведеного оперативного втручання на органах черевної порожнини - операції холецистектомії з формуванням гепатико-єюнального анастомозу, його неспроможністю, хімічним ушкодженням воротної вени (внаслідок хімічної дії жовчі на стінку судини), розвитком арозивної кровотечі з воротної вени та її тромбозу, некрозів печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, на що вказують:
6)Дані наданої медичної документації:
А) анамнестичні дані (факт госпіталізації пацієнтки з клініки «Борис» до МЦ «Добробут» 06.11.2020 р. після попереднього проведення там оперативних втручань з діагнозом: ЖКХ. Хронічний калькульозний холецистит. Аномалія розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатікуса). С-м Мізіррі (09.10.2020 - Лапароскопія. Конверсія. Холецистектомія. Гепатикоєюноанастомія по Ру. Санація та дренування черевної порожнини). Місцевий серозно-жовчний перитоніт. (15.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія, санація та дренування черевної порожнини). Післяопераційна арозивна кровотеча (30.10.2020 - Релапаротомія. Ревізія черевної порожнини. Зупинка кровотечі);
Б) клінічний перебіг післяопераційного стану пацієнтки в МЦ «Добробут» після її надходження з різким його погіршенням внаслідок розвитку внутрішньочеревної кровотечі та подальшим проведенням оперативного втручання на порожнині очеревини з цього приводу (07.11.2020 у пацієнтки раптово погіршився загальний стан, по дренажу із черевної порожнини виділилось до 400 мл. мало зміненої крові; виникла клініка внутрішньочеревної кровотечі, у зв`язку з чим хвора терміново подана в операційну), під час якого було встановлено неспроможність гепатико-єюнального анастомозу, ушкодження стінки ворітної вени з ознаками кровотечі з неї, тромбоз стовбура та лівої гілки воротної вени, некрози деяких сегментів печінки та в подальшому проведено пластику ушкодження ворітної вени (07.11.2020 - операція: Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатикоєюностомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. Інтраопераційно при ревізії черевної порожнини в підпечінковому просторі до 100 мл згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентеранастомозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентеранастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1, 5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки ворітної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останній неадекватний. Попередньонакладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Допплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По демаркаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5,6,7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак імені. Наступник етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь у формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом);
В) результати лабораторних досліджень (які були проведені під час знаходження пацієнтки в МЦ «Добробут», в яких звертають на себе увагу показники, що вказують на анемію (виражене зменшення показників еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту), лейкоцитоз (з підвищенням рівня лейкоцитів до 54,9 г/л - 07.11.2020 о 17:33), тромбоцитопенію, коагулопатії, білірубінемію (з підвищенням пказника білірубіну до 43, 1 мкмоль/л, в тому числі і прямого білірубіну до 21,7 мкмоль/л), а також значне підвищення рівню САТ (до 17970 од/л) та АЛТ (до 10260 од/л).
2) Дані макроскопічного дослідження:
А) ознаки оперативного втручання на органах черевної порожнини з видаленням жовчного міхура, проведенням гепатико-єюнального анастомозу, пластикою дефекту (ушкодження) воротної вени, дренуванням лівого печінкового жовчного протококу та черевної порожнини, проведення інфузіонних та реанімаційних заходів;
Б) ознаки серозно-фібрізно-гнійного перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, крововтрати, загального розладу кровообігу (як прояв крововтрати та ДВЗ-синдрому), шоку та поліорганної недостатності.
3) Результати судово-медичного криміналістичного дослідження: наявність на фрагменті ворітної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н. одного ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини, що закрито сполучнотканинною латкою, краї якого зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання; наявність в ділянках країв дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) їх клаптеподібного розшарування, що надає їм бахромчастої структури, а також виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий з оливковим відтінком колір при відсутності інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження.
4) Результати судово-медичного гістологічного дослідження: дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із періфокальною клітинною реакцією; розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом; виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів; серозно-гнійний перитоніт; білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікоемії); вогнища некрозу та деліпідізації спонгіоцитів наднирника, некротичний нефроз, ознаки респіраторно дистрес-синдрому - ознаки шоку; вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіальні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом (ознаки сепсису - септицемії та септікопіемії); набряк набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку /т. 4 а. с. 156-174/;
Висновку експертного дослідження № 061-1809-2020 від 15.12.2020 р., виконаного в приміщенні відділення судово-медичної гістології судово-медичного лабораторного відділу Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи завідувачем відділення, лікарем судово-медичним експертом гістологом вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_75 , який має вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична гістологія», свідоцтво № 0013 від 04.12.2018 року, видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи), перший кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 2022 року, яким проведено судово-медичне дослідження шматочків внутрішніх органів з трупу ОСОБА_15 , 1984 р.н. Відповідно до висновків якого, дефект стінки воротної вени з елементами латки, вогнищами просякання жовчним пігментом по краю дефекту, крововиливами у стінці вени із пері фокальною клітинною реакцією. Розповсюджені ділянки геморагічного некрозу паренхіми печінки з зони резекції частини її сегментів з гнійним запаленням та мікробізмом. Виражений склероз капсули печінки із ділянки ложа оперативно видаленого жовчного міхура з гнійно-продуктивним запаленням, вогнищами некрозу гепатоцитів. Серозно-гнійний перитоніт. Білкова дистрофія паренхіми, нерівномірне кровонаповнення судин внутрішніх органів з порушенням реологічних властивостей крові з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в капсулі наднирника з періфокальною клітинною реакцією, вогнищами некрозу та деліпідізації спонгіоцитів кори наднирника. Некротичний нефроз. Вогнищеві крововиливи в товщі міокарду без видимої клітинної реакції та субендокардіональні крововиливи з лейкоцитозом та мікробізмом. Вогнищеві крововиливи в слизовій сечового міхура та яєчнику. Набряк-набухання, дистрофія нейроцитів головного мозку. Серозний альвеолярний набряк легень /т. 4 а. с. 175-176/;
Висновку експертного дослідження № 072-138-2020 від 18.12.2020 р., виконаного в приміщенні відділення судово-медичної криміналістики судово-медичного лабораторного відділу Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи, лікарем судово-медичним експертом-криміналістом вищої кваліфікаційної категорії ОСОБА_76 , який маж вищу медичну освіту, кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична криміналістика» (свідоцтво № 0054 від 04.12.2018 р., видане ЕКК Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи), маючого другий кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж експертної роботи з 1997 року, яким проведено судово-медичне дослідження фрагменту воротної вени з ознаками хірургічного ушивання від трупа ОСОБА_15 (Акт № 011-4488 від 10.11.2020 р.), та яким на фрагменті воротної вени від трупа ОСОБА_15 , 1984 р.н., виявлено одне ушкодження, яке має вигляд дефекту тканини неправильно шестикутної форми розмірами близько 14х9 мм, кути дефекту по формі наближені до прямокутних, просвіт дефекту закритий сполучнотканинною латкою такої ж форми та розмірів, краї дефекту та краї латки зведені швами за допомогою штучних ниток синього кольору, що вказує на перенесене хірургічне втручання. По краям дефекту зі сторони внутрішньої поверхні (інтими) спостерігається їх клаптеподібне розшарування, що надає їм бахромчастої структури. Ці ознаки найбільше виражені вздовж верхнього та правого країв. При цьому спостерігається виражене фарбування вказаної бахромчастої структури країв в жовтий, з оливковим відтінком колір. Яких-небудь інших ушкоджень механічного характеру в ділянці досліджуваного ушкодження не знайдено /т. 4 а. с. 177-180/;
¦Висновку експерта № 16/21 від 26.04.2021 р., який було використано при проведенні комісійної судово-медичної експертизи №105/21, 302/21, відповідно до якого на підставі постанови про призначення комісійної судово-медичної експертизи старшого слідчого в особливих справах Головного слідчого управління Національної поліції України ОСОБА_77 від 03.03.2021 р., для вирішення питань, зазначених у цій постанові, у приміщенні ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» ОСОБА_78 - завідувачем відділення судово-медичної гістології ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 16 про підтвердження кваліфікації судового експерта за спеціальністю «Судово-медична гістологія» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України 19.02.2019 р.), 2-й кваліфікаційний клас судового експерта, стаж робот за спеціальністю з 2006 р., вищу кваліфікаційну категорію лікаря судово-медичного експерта, ОСОБА_79 - доцентом кафедри патологічної та топографічної анатомії Національного університету охорони здоров`я України імені ОСОБА_20 , к. мед. Н., ОСОБА_80 - завідувачем кафедри патологічної та топографічної анатомії Національного університету охорони здоров`я України імені ОСОБА_20 , доктором медичних наук, професором проведено судово-медичну експертизу гістологічних об`єктів біопсійного та секційного матеріалу ОСОБА_15 , 1984 р.н., та дійшли висновку, що на підставі клінічних даних, макроскопічного та мікроскопічного дослідження, можна вважати, що хвора страждала хронічним холециститом, з приводу якого було виконано оперативне втручання. Під час операції було діагностовано вроджену патологію - аномалії розвитку жовчних протоків та судин (високе впадіння міхурової протоки в проекції біфуркації гепатикуса). Операція ускладнилась кровотечею, джерелом якої була виявлена аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура. Післяопераційний період ускладнився серозно-жовчним перитонітом та арозією судини. Проведено релапаротомію з ревізією черевної порожнини та зупинкою кровотечі. В наступному, виникла повторна арозія судини з масивною кровотечею та розвитком шоку з прогресуючою масивною коагулопатією та тлі ДВЗ-синдрому. Повторна операція та проведені реанімаційні заходу бажаного ефекту не дали, розвинувся синдром поліорганної недостатності, який і став ведучим в танатогенезі. На підставі даних судово-медичної експертизи гістологічних препаратів біопсійного та секційного матеріалу шматочків тканин ОСОБА_15 , 1984 р.н.,враховуючи дані представлених матеріалів виявлено:
Біопсійний матеріал.
Хронічний холецистит з атрофією слизового шару. Венозне повнокрів`я та ознаки спазму судин артеріального русла.
Секційний матеріал.
У фрагменті тканини № 1 - некроз тканини ложа жовчного міхура з ділянками некрозу прилеглої тканини печінки, гнійним запальним процесом та втратою гістологічної структури її.
У фрагменті тканини № 2 - геморагічний некроз та крововиливи з клітинною реакцією у тканині печінки.
У фрагменті тканини № 3 - дефект стінки ворітної вени з деструкцією та некрозом волокон її стінки, з фрагментом «латки».
Вогнищевий гнійний перитоніт.
Ішемія кіркового шару нирки. Геморагічний синдром: крововиливи в паренхімі селезінки, у товщі слизового шару шлунку, у стінці сечового міхура, у прилеглій жировій клітковині наднирникової залози, численні периваскулярні крововиливи без клітинної реакції.
Порушення реологічних властивостей крові: лейкостази, еритроцитарні тромби, дисоціація крові у просвітах судин.
Гострий вогнищевий інтерстиційний міокардит.
Хронічний панкреатит; помірний панкреосклероз.
Катаральний гастрит.
Фокальна емфізема, ателектази та виражений набряк тканини легень.
Дистрофічні зміни нейронів та набряк речовини головного мозку /т. 4 а. с. 216-234/;
¦Листом в. о. начальника «Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 28.04.2021 р. ОСОБА_84 , згідно з яким при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики /т. 4 а. с. 200/;
¦Листом в. о. начальника «Головного бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 25.05.2021 про залучення спеціалістів, направлений вдруге, відповідно до якого при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики /т. 4 а. с. 201/;
¦Постанова слідчого про залучення експертів від 23.06.2021 на 2 арк., відповідно до якої для проведення комісійної судово-медичної експертизи у кримінальному провадженні вирішено залучити наступних співробітників ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НПМН України: ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 /т. 4 а. с. 203-204/;
¦Листом з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» за підписом в.о. начальника ОСОБА_86 від 16.11.2021 про залучення спеціаліста з анестезіології для проведення судово-медичної експертизи /т. 4 а. с. 207/;
¦ Листом до Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 19.11.2021 про надання дозволу на 1 арк. про залучення до складу експертної комісії наступного співробітника ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НАМН України ОСОБА_87 /т. 4 а. с. 208/;
¦Постановою про залучення експерта від 19.11.2021 на 2 арк., відповідно до змісту якої слідчий для проведення комісійної судово-медичної експертизи у кримінальному провадженні залучив ДУ співробітника «Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України анестезіолога ОСОБА_87 /т. 4 а. с. 209-210/;
¦Висновку експерта №105/21, 302/21, відповідно до змісту якого слідує, що на підставі постанов старшого слідчого в особливо важливих справах Головного слідчого управління Національної поліції України ОСОБА_77 від 03.03.2021 р. та від 23.06.2021 р. у приміщенні ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» судово-медична експертна комісія у складі: голови - ОСОБА_88 , в.о. начальника ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 19 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю судово-медична експертиза (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України, дійсне до 19.02.2024 р.»), вищий кваліфікаційний клас судово-медичного експерта, стаж роботи за спеціальністю з 1992 року, вищу кваліфікаційну категорію зі спеціальності судово-медична експертиза; членів: ОСОБА_81 - зав. відділу торако-абдомінальної хірургії, директора ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», зав. кафедри хірургії та трансплантології НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, професора, доктора медичних наук, академіка НАМН України, Заслуженого лікаря України, лауреата Державної премії України; ОСОБА_82 - зав. відділу трансплантації та хірургії печінки ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», кандидата медичних наук.; ОСОБА_85 - зав. відділу променевої та функціональної діагностики ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», доктора медичних наук, процесора; ОСОБА_89 - зав. відділу анестезіології та інтенсивної терапії ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова», кандидата медичних наук; ОСОБА_90 - першого заступника начальника ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», яка має вищу медичну освіту, свідоцтво № 15 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України» 19.02.2019 р., дійсне до 19.02.2024 р.), вищий кваліфікаційний клас судового експерта, стаж роботи за спеціальністю з 1997 року, вищу кваліфікаційну категорію лікаря судово-медичного експерта і доповідача по справі - ОСОБА_91 , зав. судово-медичного відділу ДСУ «Головне бюро СМЕ МОЗ України», який має вищу медичну освіту, свідоцтво № 4 про кваліфікацію судового експерта з правом проведення судово-медичної експертизи за спеціальністю «судово-медична експертиза» (видане ЕКК ДУ «ГБСМЕ МОЗ України», дійсне до 19.02.2024 р.), 3-1 кваліфікаційний клас судового експерта, стаж роботи за спеціальністю з 2009 р., першу кваліфікаційну категорію зі спеціальності судово-медична експертиза провела судово-медичну експертизу за матеріалами кримінального провадження за фактом смерті ОСОБА_15 , 1984 р.н., експертиза почата 12.03.2021 р., закінчена 22.12.2021 р. За підсумками проведеної експертизи судово-медична експертна комісія дійшла до висновків, що із медичної картки стаціонарного хворого № 2419 ТОВ «Борис» ОСОБА_15 09.10.2020 була госпіталізована з наявністю жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу. Виходячи з анамнезу та результатів проведених передопераційних обстежень, показань до екстреного чи планового хірургічного лікування, відповідно до вимог «Локального протоколу (клінічний маршрут) медичної допомоги дорослим, хворим на жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ)» (додаток до Наказу № 26.1-АГ від 09.10.2018, затверджений директором ТОВ «Борис») у ОСОБА_15 не було. Як вбачається із даних первинного огляду 09.10.2020 р. о 09 год. 57 хв. ОСОБА_15 «… активних скарг не висуває…Оскільки планує вагітність, бажає проведення операції з приводу ЖКХ…».
Згідно опису оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р. (з 10 год. 40 хв. до 15 год. 20 хв.): «…При ревізії в під печінковому просторі помірно виражений злуковий процес з втягненням ДПК, по ходу гепато-дуоденальної зв`язки інфільтративний процес… При мобілізації міхура моно полярною енергією по латеральному краю - ознаки кровотечі, спроба лапароскопічного гемостазу - неефективна. Конверсія. Верхньо-серединна лапаротомія. Прошито місце кровотечі, надійний гемостаз. Ознак продовжуючої кровотечі немає. При подальшій ревізії джерелом кровотечі було виявлено аберантна судина в проекції тіла жовчного міхура, зв`язку з судинними басейнами гепато-дуоденальної зв`язки не виявлено. При верифікації елементів трикутника Калло відмічається високе впадіння міхурової протоки, остання довжиною 2-3 мм, діаметром до 4 мм - синдром Міріззі… Враховуючи аномалію розвитку жовчних протоків з метою профілактики структур вирішено провести гапатико-єюностомію по Ру…» Вказана операція супроводжувалась крововтратою, обсяг якої, згідно листка знеболення, склав близько 850 мл.
Хірургічне втручання з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу з наявністю аномалії розвитку жовчних протоків і судин, такого характеру, як у ОСОБА_15 , та синдрому Міріззі, не потребує участі судинного хірурга, але є технічно складним і повинно виконуватись хірургом високої кваліфікації з досвідом проведення таких гепатопанкреатобіліарних операцій.
Згідно із записами у щоденниках спостереження, в післяопераційному періоді об`єм виділень з дренажів із домішкою жовчі з перебігом часу не зменшувався, що вказувало на неспроможність гепатикоєюнального анастомозу, а за результатами лабораторних досліджень крові визначалося наростання рівня трансаміназ з поступовим переважанням показників АЛТ над АСТ, що спостерігається при цитолізі (руйнування клітин) печінки. Ці дані, важкий загальний стан ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020, давали підстави вже 13-14.10.2020 р. підозрювати наявність у неї біліоваскулярного ушкодження та негайно провести обстеження, які б дозволили об`єктивно оцінити характер кровообігу печінки (комп`ютерна томографія чи магніто-резонансна томографія з внутрішньовенним контрастуванням, доплероскопія судин печінки), провести консиліум із залученням висококваліфікованих спеціалістів з хірургії печінки з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для визначення тактики подальшого ведення хворої, направленої на збереження печінки.
Створення, затвердження складу і проведення консиліумів, для розробки тактики ведення пацієнта, є компетенцією адміністрації медичного закладу. Залучення до складу консиліуму спеціалістів з інших медичних закладів, якщо вони володіють достатніми знаннями і досвідом у вирішенні проблемних питань, або ж переведення хворих до високоспеціалізованих закладів охорони здоров`я з наявністю таких спеціалістів та необхідного обладнання, є виправданим кроком.
В ході лікування ОСОБА_15 консиліуми проводились своєчасно, як за участю співробітників клініки ТОВ «Боріс», так і сторонніх спеціалістів, проте, оцінка лікарями всього комплексу патологічних змін, що мали місце в ранньому післяопераційному періоді в наданій медичній карті відсутня. Наявне у ОСОБА_15 біліоваскулярне ушкодження не було діагностовано, що є недоліком (дефектом) надання медичної допомоги. В той же час, при огляді хворої доктором медичних наук професором ОСОБА_17 12.10.2020 р. було рекомендовано «Дуплексне сканування печінки», записів про виконання якого в медичній карті стаціонарного хворого № 2419 не виявлено. Невиконання рекомендованого дослідження (в день консультації чи в найближчі дні), слід вважати недоліком надання медичної допомоги.
Стан ОСОБА_15 з перебігом часу погіршувався. Рівень трансаміназ продовжував зростати, відмічено лейкоцитоз, посилення 15.10.2020 р. болю у правому фланку живота, появу слабо позитивних симптомів подразнення очеревини, вільної рідини в черевній порожнині (за результатами виконаного того ж дня УЗД) та було запідозрено наявність у пацієнтки дифузного жовчного перитоніту. При проведенні 15.10.2020 релапаротомії (з 19 год. 20 хв. до 20 год. 40 хв.) зазначено: «… В черевній порожнині в під печінковому просторі та верхньому відділі по правому фланку незначна кількість серозної рідини з незначними домішками жовчі. Очеревина всіх відділів черевної порожнини блискуча, без петехіальних крововиливів, петлі тонкої кишки не розширені, перистальтують. Печінка звичайного вишневого кольору, по нижньому краю ложа міхура полоска паренхіми печінки фіолетового кольору розмірами 1,5х6 см. Між швами гепатико-єюноанастомоза наявне скудне просякання жовчі. Санація черевної порожнини розчинами антисептика в об`ємі 5 літрів. Змінено ПХВ-трубку дренаж на 8 мм, встановлено в підпечінковий простір в напрямку до анастомоза….Результат операції Ревізія та санація черевної порожнини….» та встановлено діагноз: «Місцевий серозно-жовчний перитоніт».
Повторні оперативні втручання з приводу біліоваскулярних ушкоджень слід було доручати хірургу високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних судин черевної порожнини. В даному випадку, адміністрацією медичного закладу, мало бути забезпечене виконання зазначеного оперативного втручання лікарями такого рівня, або ж прийняте рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю спеціалістів такого рівня.
Зважаючи на характер біохімічних показників крові та негативну динаміку перебігу післяопераційного періоду, виявлені під час релапаротомії ознаки місцевого перитоніту, а також зміни забарвлення тканини печінки в ділянці раніше проведеного оперативного втручання, лікарю хірургу під час операції слід було виконати хворій доплероскопію судин печінки, що дозволило б встановити характер змін, що не було зроблено. За відсутності в операційний оснащення для доплероскопії судин, оцінити стан печінки було можливим після завершення операції шляхом проведення комп`ютерної томографії чи магніто-резонансної томографії із внутрішньовенним контрастуванням.
В післяопераційному періоді з дренажів продовжував виділятись вміст серозно-геморагічного характеру з домішками жовчі; у хворої наростали ознаки запалення та інтоксикації (при лабораторних дослідженнях крові визначався паличкоядерний нейтрофільоз, ріст рівня С-реактивного білка, підвищений рівень трансаміназ з переважанням показників АЛТ над АСТ), при виконанні 23.10.2020 р. УЗД в черевній порожнині виявлено 700 мл. рідини, 26.10.2020 р. - 500 мл., 26.10.2020 - 450 мл. рідини, підвищення з 25.10.2020 рівня білірубіну, а 29.10.2020 при проведенні комп`ютерної томографії органів черевної порожнини (без контрастування) встановлено ознаки асциту, а також патологічні зміни в правій частці печінки (неоднорідність структури за рахунок обширної гіподенсивної зони розмірами 75х75х150 мм). Зазначені результати досліджень були підставою для ініціювання проведення консиліуму за участю висококваліфікованих спеціалістів з досвідом резекцій печінки та судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини для оцінки характеру та обсягу ураження печінки та розробки лікувальної тактики, направленої на її збереження.
В даному випадку, не зважаючи на прогресування клінічних проявів біліовоскулярного ушкодження та виявлення патологічних змін печінки за результатами КТ від 29.10.2020 р., діагноз біліоваскулярного ушкодження хворій встановлений не був, записи, які б відображали проведення консиліуму з приводу розробки та застосування хворій раціональної лікувальної тактики в медичній документації відсутні, що є недоліком надання медичної допомоги. При цьому загальний стан хворої лікарями був оцінений, як «середньої важкості», «з покращенням», що не відповідало наявним клінічним проявам.
Зважаючи на післяопераційні ускладнення (жовчний перитоніт, кровотечі), антибактеріальна терапія (цефтріаксон з 09.10 по 23.10.2020 р. по 1 г. 2 рази на добу, емпірично вибраний цефасульбін по 1 г. 2 рази на добу з 24.10.2020 р. по 27.10.2020 р. та тіенам, який з 27.10.2020 р. по 29.10.2020 р. вводився по 1 гр. лише 2 рази на добу, а з 29.10.2020 р. по 05.11.2020 р. - по 0, 5 г. 4 рази на добу), була недостатньою, що є недоліком надання медичної допомоги. Бактеріологічні дослідження виділень з дренажів на встановлення флори та визначення її чутливості до антибіотиків при цьому не проводились.
Як вбачається із записів у медичній карті стаціонарного хворого № 2419 (ТОВ «Борис»), 30.10.2020 р. у зв`язку із ознаками кровотечі (втратила свідомість, з дренажів 800 мл. (в іншому записі 500 мл) геморагічного вмісту), хворій в екстренному порядку (з 10 год. 45 хв. до 12 год. 45 хв.), було виконано повторну релапаротомію, ревізію черевної порожнини, зупинку кровотечі, санацію та дренування черевної порожнини (третє оперативне втручання). В описі оперативного втручання зазначено: «… При ревізії в черевній порожнині - малому тазу до 150 мл. серозної рідини - евакуйовано. Очеревина блискуча, гіперемії, петехіальних висипань та нашарувань фібрину немає. Петрі тонкої та товстої кишки не розширені, перистальтують. Печінка права та ліва долі звичайного кольору, без ознак ішемії, нормальної консистенції. Дренажний канал сформований, від бокової стінки в під печінковий простір до зони анастомозу - підтікання крові та жовчі немає. Після роз`єднання дренажного каналу у під печінковому просторі наявне заглиблення від дренажа, з якого відмічається незначне підтікання крові - прошито - гемостаз стабільний. Динамічне спостереження протягом 30 хв. (3 рази по 10 хв.), кровотечі та жовчотечі немає. Санація черевної порожнини розчинами антисептика. Контрапертура зашита. ПХВ-трубка дренаж в малий таз 8 мм, 5 мм в підпечінковий простір…». При цьому, хірургом не вказано, які саме анатомічні структури «… у підпечінковому просторі…» були ним прошиті. Згідно листка знеболення, об`єм крововтрати під час операції склав 800 мл.
Оперативне втручання виконувалось тим же хірургом, який виконував попередні операції, без залучення, і на цьому етапі надання ОСОБА_15 медичної допомоги, хірурга високої кваліфікації з досвідом резекцій печінки і судинних реконструкцій магістральних артерій та вен черевної порожнини, що є недоліком надання медичної допомоги.
Наступного дня після оперативного втручання (31.10.2020 р.) ОСОБА_15 було виконано МСКТ з контрастуванням та встановлено ознаки вогнищ постішемічного некрозу в сегментах 5, 6, 7 печінки. Оскільки обсяг змін, описаних при релапаротомії 30.10.2020 р., не дозволяв пояснити причини прогресуючого наростання у хворої ознак інтоксикації, то зміни печінки, виявлені 31.10.2020 р. при проведенні МСКТ з контрастуванням, були підставою для ініціювання адміністрацією медичного закладу скликання консиліуму із залученням висококваліфікованих спеціалістів для визначення тактики ведення хворої, направленої на збереження печінки, прийняття рішення про переведення хворої до високоспеціалізованого закладу охорони здоров`я з наявністю досвідчених спеціалістів та необхідного обладнання, що не було зроблено та є недоліком надання медичної допомоги.
Експертна комісія відповідно до змісту висновку експертизи відмітила, що після оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., у ОСОБА_15 визначалась анемія, обумовлена крововтратою. Після релапаротомії, виконаної 15.10.2020 р., не зважаючи на лікування, також спостерігались ознаки анемії, а крововтрата виникла у ОСОБА_15 на фоні вже існуючої анемії, та обтяжила її.
Після третьої операції, виконаної 30.10.2020 р., з дренажів виділялась серозна рідина з домішками жовчі, визначалися ознаки анемії та інтоксикації (за результатами лабораторних досліджень крові відмічалося підвищення рівня С-реактивного білка, виявлялися мієлоцити, мета мієлоцити, токсична зернистість нейрофілів), а 06.11.2020 р. ОСОБА_15 була переведена до медичного центру «Добробут».
У наданій медичній карті стаціонарного хворого № 2419 (ТОВ «Борис») відсутнє обґрунтування переведення ОСОБА_15 саме до медичного центру «Добробут». У Виписному епікризі зазначено, що таке переведення «…. Узгоджено з експертом з хірургії печінки та підшлункової залози мережі клініки « Добробут » доктором медичних наук ОСОБА_5 , експертом з хірургії мережі клініки «Добробут» кандидатом медичних наук ОСОБА_25 ».
Як вбачається із медичної карти № 5864 медичного центру « Добробут », при огляді ОСОБА_15 анестезіологом 07.11.2020 о 10 год. 09 хв. зазначено «….. Загальний стан: відносно задовільний. . . дихання везикулярне проводиться над всією поверхнею легень ЧД: 16/хв, SpO2 = 97%, гемодинаміка: АТ = 130/90 мм.рт.ст., Ps = 88/хв. Тони серця: ритмічні звучні… Живіт: м`який перистальтика вислуховується. Сечовиділення: вільне…Запланована операція (діагностична маніпуляція): …/відеогастродуоденоскопія/. Заключення: …. Ризик анестезіологічного забезпечення по ASA: ІІ ступеню…». За результатами обстеження був встановлений діагноз «Еритематозна застійна гастропатія».
Судячи із записів у медичній карті, після проведення гастродуоденоскопії стан пацієнтки різко погіршився, з`явилися ознаки нестабільності гемодинаміки, ознаки внутрішньої кровотечі (виділення з дренажів), що обумовило необхідність виконання оперативного втручання в екстренному порядку. Як вбачається із записів у документі «Передопераційний огляд анестезіологом та протокол загального знеболення» від 07.11.2020 р. (далі Протокол знеболення) у ОСОБА_15 на початку оперативного втручання мали місце ознаки важкої анемії, запального процесу, порушення функції печінки, порушення згортання крові («…Нв-65, Нt-0, 21; тромбоцити - 160 тис.; лужна фосфатаза - 286 од/л; гама-глутамінтранспептидаза - 167 од/л; С-реактивний білок - 156 мг/л; загальний білок 63 г/л., білірубін заг. - 27 мкмоль/л; МНО (inr) - 1, 39; процент протромбіну за Квіком 52,5%; протромбіновий час - 13,5 ? ; АЧТЧ - 33, 5…»).
З наданої медичної картки слідує, що ОСОБА_15 07.11.2020 з 11 год. 10 хв. до 16 год. 40 хв. (Протокол знеболення) було виконано хірургічне втручання в обсязі : «Лапаротомія. Зупинка кровотечі. Портопластика ділянкою серповидної зв`язки печінки. Резекція печінки (сегментів 5,6,7). Зняття гепатікоєюуноанастомозу. Зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки. Санація та дренування черевної порожнини. .. При ревізії черевної порожнини в підпечінковому простору до 100 мл. згустків крові з домішками жовчі. Санація черевної порожнини. Після видалення згортків крові із підпечінкового простору виявлено, що джерелом кровотечі є зона гепато-дуоденальної зв`язки. Ревізія останньої затруднена внаслідок накладеного гепатико-ентероанастамозу. Для проведення адекватної ревізії гепатодуоденальної зв`язки відділено гепатико-ентероанастомоз. При відділенні останнього виявлено неспроможність анастомозу у вигляді його дефекту по задній губі. Визначено джерело кровотечі - дефект латеральної стінки ворітної вени в зоні її розвилки до 1,5 см. з підтіканням крові та пролабуванням тромба із дефекту. При подальшій ревізії виявлено тромбоз стовбура та лівої гілки ворітної вени. Проведено тромбектомію зі стовбура та лівої гілки воротної вени та шов дефекту. Кровотечу зупинено. При подальшій ревізії виявлено, що накладені шви стенозують ствол та ліву гілку ворітної вени, кровоток по останнім неадекватний. Попередньо накладені шви знято. Проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки. Після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1,4,8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережений. В печінці визначено демаркаційну лінію по сегментах 5, 6, 7 - останні зменшені, в кольорі змінені, що відповідає ознакам асептичного некрозу, додатково виявленого при попередньому МР-дослідженні. По дермакаційній лінії по методиці креш-лемп проведено мобілізацію та резекцію сегментів 5, 6, 7 з лігуванням судин методами клішування та ушивання. Оцінено стан петель тонкого кишківника - без ознак ішемії. Наступним етапом проведено зовнішнє дренування лівої дольової жовчної протоки дренажем, герметична фіксація. Сегмент тонкої кишки, приймаючий участь в формуванні гепатикоєюноанастомозу, резектований апаратним швом. Повторна санація черевної порожнини. Дренування черевної порожнини через контрапертури справа. Лапаротомну рану пошарово ушито... ».
Виконання 07.11.2020 р., крім операції, направленої на припинення кровотечі із дефекту стінки стовбура ворітної вени, ще й резекції уражених сегментів печінки, слід вважати необґрунтованим перевищенням необхідного обсягу оперативного втручання, що є недоліком надання медичної допомоги. Не виключено, що за умови залучення до виконання оперативного втручання 07.11.2020 р. профільних висококваліфікованих спеціалістів, могло бути прийняте оптимальне (щадне) рішення щодо обсягу операції. Незалучення спеціалістів такого рівня до оперативного втручання 07.11.2020 р. є недоліком надання медичної допомоги.
Крім того, у медичній карті № 5864 містяться суперечливі записи щодо ведення анестезіологічного забезпечення. Зокрема, з відділення ендоскопії пацієнтка переводилась з частотою серцевих скорочень (ЧСС) 116 ударів за хвилину, а згідно запису у Протоколі знеболення, на момент поступлення до операційної ЧСС зазначено 60 ударів за хвилину та 110 ударів за хвилину і такий показник відмічався протягом всього періоду проведення операції; рівень артеріального тиску (АТ) протягом проведення оперативного втручання зазначений 110/90 мм.рт.ст., хоча під час операції був період відключення печінки з кровотоку, що супроводжувалось падінням гемодинаміки (відмічено на звороті протоколу знеболення); при надходженні до відділення АІТ о 17 год. 00 хв. ЧСС зазначена 159 ударів за хвилину, в той же час, в протоколі знеболення ЧСС зазначено 50 ударів за хвилину; відсутній запис про встановлення хворій в операційній назогастрального зонда; за записами неможливо встановити застосований вид седації, оскільки в Протоколі знеболення зазначено «… севофлюран, потік 2,5…», а на звороті - «внутрішньовенний наркоз»; пункція і катетеризація променевої артерії хворій не виконувалась та інвазивний моніторинг артеріального тиску протягом всього періоду виконання оперативного втручання (6 годин) не проводився; центральний венозний тиск відмічений тільки один раз; не встановлений показник серцевого викиду; показники загального аналізу крові досліджувались тільки один раз о 10 год. 55 хв., на початку операції; коагулограма та кислотно-лужний стан крові не досліджувалися; в протоколі знеболення не вказаний обсяг крововтрати, не визначений відсоток втрати об`єму циркулюючої крові і з огляду на це, оцінити повноту трансфузії, проведеної за час операції (еритроцитарної маси в об`ємі 1279 мл., свіжозамороженої плазми - 820 мл., розчинів кристалоїдів - 1500 мл. і 500 мл. гелоспаму), неможливо. При цьому артеріальний тиск підтримувався за допомогою високих доз норадреналіну (від 350 до 800 мг/кг/год), а діурез зазначений об`ємом 300 мл.; зважаючи на наявність факторів ризику (нестабільну гемодинаміку та введення високих доз норадреналіну), хвора після завершення операції необґрунтовано була екстубована (потреба переведення її на ШВЛ знову виникла того ж дня о 22 год. 00 хв.); показники крові 07.11.2020 р. о 17 год. 33 хв., на час перебування хворої у відділенні АІТ, свідчили про порушення гемостазу (Нв-114, Ht-0,35, тромбоцити - 162, АЧТВ 1126 , ТЧ-50), проте препарат, що містить фактори згортання крові (октаплекс), почали вводити лише 08.11.2020 р. о 10 год. 00 хв., тобто несвоєчасно. Отже, виходячи з вищевикладеного, при анестезіологічному забезпеченні оперативного втручання та веденні хворої у відділенні АІТ були допущені недоліки у наданні медичної допомоги, що могли негативно вплинути на стан хворої.
Як вбачається із медичної карти № 5864, 08.11.2020 о 17 год. 15 хв. у хворої було зафіксовано зупинку серцевої діяльності, а після проведення реанімаційних заходів, які не мали ефекту, о 17 год. 51 хв. констатовано настання смерті.
Виходячи з клінічних проявів, даних судово-медичної експертизи трупа (Висновок експерта № 012-36-4488 (2020)-2021 від 19.03.2021 - 02.04.2021) та результатів вивчення в ДСУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» гістологічних препаратів (Висновок експерта № 16/21, складений в ході виконання даної судово-медичної експертизи) у ОСОБА_15 , оперованої з приводу жовчнокам`яної хвороби, хронічного калькульозного холециститу за наявності аномалії розвитку жовчних протоків та судин виникло біліоваскулярне ушкодження з ознаками недостатності гепатікоєюуноанастомозу, інтоксикації, некротичних змін печінки з розвитком кровотеч із арозивно змінених судин та крововтрат, остання з яких супроводжувалася шоком, дифузною післяопераційною кровотечею внаслідок коагулопатії, поліорганною недостатністю, що і стало причиною смерті.
За умови недопущення вищезазначених недоліків на всіх етапах надання медичної допомоги, виконання повторних оперативних втручань з приводу гепатобіліарних ускладнень у високоспеціалізованому закладі охорони здоров`я з наявністю мультидисциплінарної команди досвідчених фахівців та необхідного обладнання, життя ОСОБА_15 могло бути збережене. Тобто, між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги в ТОВ «Борис» та в медичному центрі «Добробут» і настанням смерті ОСОБА_15 вбачається причинно-наслідковий зв`язок. Крім того, в даному випадку, чим раніше було б діагностовано біліоваскулярне ушкодження та відкореговано ведення хворої, тим більші були шанси уникнути важких ускладнень, що призвели до настання смерті ОСОБА_15 , та зберегли її життя.
Всі зазначені недоліки у своєму комплексі, призвели до наслідків, які мають ознаки ТЯЖКИХ тілесних ушкоджень /т. 4 а. с. 183-215, окремий том «Висновок експерта № 105/21, 302/21 у кримінальному провадженні № 12020100090005533»/;
За змістом ч. 10 ст. 101 КПК України висновок експерта не є обов`язковим для особи або органу, яка здійснює провадження, але незгода з висновком експерта повинна бути вмотивована у відповідних постанові, ухвалі, вироку.
Зокрема, із врахуванням системного аналізу показів допитаних у судовому засіданні судових експертів ОСОБА_81 , ОСОБА_82 , ОСОБА_85 , ОСОБА_89 , які були залучені до підготовки висновку судової комісійної експертизи, показів судового експерта ОСОБА_101 , експертні дослідження якого використовувались комісією експертів під час підготовки висновку судової комісійної експертизи № 105/21, 302/21, а також показів допитаних в судовому засіданні свідків ОСОБА_102 , ОСОБА_16 , ОСОБА_46 , ОСОБА_32 , ОСОБА_25 , ОСОБА_18 , ОСОБА_135 , ОСОБА_129 , ОСОБА_130 , ОСОБА_65 , а також спеціаліста ОСОБА_116 , зміст яких зазначений у тексті вироку суду, суд не погоджується з висновком судової комісійної експертизи №105/21, 302/21 в частині висновку, до якого дійшли експерти, що виконання 07.11.2020 пацієнтці ОСОБА_15 , крім операції, направленої на припинення кровотечі із дефекту стінки стовбура ворітної вени, ще й резекції уражених сегментів печінки, слід вважати необґрунтованим перевищенням обсягу оперативного втручання, що є недоліком надання медичної допомоги, та із тим, що комісія експертів дійшла до висновку, що між комплексом недоліків у наданні медичної допомоги в ТОВ «БОРІС» та в медичному центрі «Добробут» та настанням смерті ОСОБА_15 вбачається причинно-наслідковий зв`язок.
А саме, відповідно до показів допитаних у судовому засіданні:
Судового експерта ОСОБА_136 , який спеціалізується на хірургії ЖКТ, та який був залучений до підготовки висновку експерта № 105/21, 302/21 від 22.12.2021 р., який показав, що важкий загальний стан пацієнтки ОСОБА_15 , а також обсяг оперативного втручання, виконаного 09.10.2020 р., давали підстави вже 13-14.10.2020 підозрювати наявність в неї біліоваскулярного ушкодження печінки, тобто пошкодження судин та жовчних протоків печінки, та невиконання рекомендованого дуплексного скасування печінки після проведення пацієнтці оперативного втручання призвело до того, що не були вчасно виявлені пошкодження судин печінки. причиною смерті ОСОБА_15 була поліорганна недостатність, тобто збої в функціонуванні внутрішніх органів, які наступили у хворої через пізнє діагностування наявних ушкоджень печінки після проведених попередніх операцій. Експерт підсумував, що із досліджених матеріалів для себе відмітив, що друга та наступні операції, проведені пацієнтці ОСОБА_15 були направлені на усунення дефектів після попередніх операцій. Зазначив, що організм пацієнтки ОСОБА_15 вичерпав свої ресурси, та не був готовий до четвертої операції. Відновити функції печінки четверта операція не змогла би, єдиним варіантом врятувати життя пацієнтці була б трансплантація печінки. Остання за часом проведена операція пацієнтці ОСОБА_15 , яку проводив лікар ОСОБА_5 , була направлена на зупинку кровотечі пацієнтки та врятування життя пацієнтки;
судового експерта ОСОБА_82 , спеціалізацією якого є хірургія, трансплантологія, що передбачає можливість оперування судин печінки, який показав, що під час першої операції, проведеної ОСОБА_15 , відбулась біліоваскулярна травма, тобто пошкодження правої печінкової артерії, можливо в комбінації із ушкодженням правої воротної вени, та у ранньому післяопераційному періоді у ОСОБА_15 спостерігався критично високий рівень трансеміназ, що вказувало на некроз клітин печінки. Чим вищий рівень С-реактивного білку, тим більше наростають запальні процеси в організмі людини. Перед проведенням ОСОБА_15 4-ї операції в неї спостерігались ознаки важкої анемії, запальних процесів, порушення функцій печінки та порушення згортання крові. Ці ознаки не могли виникнути раптово, це процес поступовий, зумовлений біліоваскулярною травмою та некрозом правої долі печінки. У пацієнтки виникла важка арозивна кровотеча воротної вени, що вимагало негайного проведення операції, інакше людина б померла, тому і була проведена 4-рта за рахунком операція. На момент 4-ї операції у пацієнтки вже був тромбоз воротної вени, та відповідно - звуження стовбуру воротної вени. Під час 4-ї операції хірургом було прийнято рішення про резекцію сегментів печінки. В даному випадку, за даними протоколу операції, дефект у стінці воротної вени був біля сантиметру, за такого ушкодження людина помирає в короткий період часу через крововтрату. Треба було негайно провести гемостаз - тобто зупинку кровотечі, зашивши саму вену, яка кровила. Зазначив, що резекція сегментів печінки не мала відношення до відновлення кровопостачання, яке у пацієнтки ОСОБА_15 під час 4-ї операції було відновлено тробмоктомією та пластикою самої вени. Пояснив, що в даному випадку була застосована портопластика воротної вени та резекція частини печінки (5,6,7 сегментів печінки), що було об`єктивно обумовлено станом пацієнтки ОСОБА_15 . Наслідки, які настали для пацієнтки, свідчать про те, що перша операція лікарем ОСОБА_4 була виконана неякісно, про що в ранньому періоді свідчило значне підтікання жовчі по дренажам. Четверту операцію лікарі передбачити не могли, бо мала місце гостра черевна кровотеча, ургентна/негайна непланова ситуація. Причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 була гостра крововтрата, печінкова недостатність. Перший момент четвертої операції - зупинка кровотечі, все було зроблено правильно, стосовно видалення некротичних тканин печінки - це питання дискусійне. А саме, як зазначив експерт, хірург під час виконання 4-ї операції оцінив, що залишити в організмі до кілограма мертвої тканини - це погано, і забрав його. Якби некротичні тканини печінки залишились би в організмі ОСОБА_15 , то у пацієнтки міг бути септичний шок (це стан, коли виникає масивна інтоксикація організму продуктами життєдіяльності організму, різко падає тиск і людина гине), який призвів би до смерті. Якби не видаляти сегменти, то смерть би настала неминуче. Хвора ОСОБА_15 заходила в операційну із значною крововтратою, погіршення її стану після операції було зумовлено масивною доопераційною крововтратою. Людина з такою проблемою, з якою пацієнтка ОСОБА_15 потрапила на четверту операцію, не проживе більше години;
Судового експерта ОСОБА_137 , який зазначив, що у пацієнтки ОСОБА_15 перед 4-ю операцією була внутрішньочеревна кровотеча - 400 мл. крові було евакуйовано перед операцією, та 100 мл. крові - під час операції, за наслідками операції було виявлено, що крім проблем із правою віткою воротної вени є проблеми із лівою. Під час четвертої операції пацієнтці була проведена пластика ворітної вени шляхом заплатки з серповидної зв`язки печінки, а після гемостазу оцінено кровотік в лівій долі печінки та 1, 4, 8 сегментах правої долі шляхом інтраопераційного УЗД з Доплером - кровотік артеріальний та венозний збережено, у зв`язку із чим вважає дії лікарів під час четвертої операції стосовно проведення пацієнтці резекції некротизованих сегментів печінки правильними. Недоліком надання медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 вбачає несвоєчасне застосування потрібних діагностичних методик як на етапі до, так і в перші дні після оперативного втручання, проведеного пацієнтці ОСОБА_15 в клініці «Боріс»;
Судового експерта ОСОБА_89 , яка зазначила, що під час проведення четвертої операції була проведена резекція печінки пацієнтки, проведена пластика воротної вени, однак на той час стан пацієнтки вже був критичним, мався тромбоз, судячи по тому, в яких дозах вводився норадреналін - це спеціальний препарат, який підтримує серцево-судинну діяльність. В медичній документації були великі дози даного препарату, що вказувало на те, що стан пацієнтки погіршувався на фоні кровотечі. Пацієнтці було призначено препарат Октаплекс , який призначають у крайніх випадках, коли хірургічним шляхом не можна зупинити кровотечу, коли печінка не працює, із дренажів іде кров. Недоліки, які нею були виявлені під час надання медичної допомоги у клініці «Добробут», були пов`язані із недостатньою фіксацією об`єктивного стану пацієнтки в медичній документації. Анестезіологічна допомога проводилась відповідно до протоколів МОЗ, лікування геморогічного, септичного шоку, антибіотико терапія була виконана сучасними методами;
Судового експерта ОСОБА_101 , який під час своїх показів зазначив, що незабезпечення герметичності, неспроможність гепатико-єюнального анастомозу призводить до підтікання жовчі, внаслідок чого відбувається хімічне ушкодження воротної вени, розвиток арозивної кровотечі, тромбоз, некрозу печінки, перитоніту, сепсису (септицемії, септикопіемії), виникнення ДВЗ - синдрому, крововтрати, шоку та поліорганної недостатності, що у комплексі стало причиною смерті пацієнтки ОСОБА_15 . Ним було виявлено дефект воротної вени, який міг викликати масивну кровотечу у ОСОБА_15 . Цей дефект був прошитий спроможньо (професійно та гарно), що свідчило про те, що кровотеча була зупинена, та була збережена прохідність судини. Воротна вена - це дуже крупна судина, яка несе дуже великий обсяг кровообігу. Аби зупинити кровотечу та поставити латку на даній судині потрібно дуже значний час на проведення цієї операції. Вивчивши медичну документацію, з`ясував, що у пацієнтки була масивна кровотеча з воротної вени, дослідив зону оперативного втручання, яка включала в себе воротну вену з цією латкою. Джерелом дефекту стінки воротної вени, за його дослідженнями стало постійне підтікання жовчі з жовчної судини внаслідок негерметичності попередньо встановленого анастомозу. Не було герметизації якоїсь жовчної судини, що приводило до хімічного опіку (некрозу) стінки судини, в результаті чого виник дефект стінки, та звідтіля почалась кровотеча. Цей дефект відбувався в динаміці, це був пролонгований процес в динаміці, спочатку був невеличкий дефект, звідки кров надходила в черевну порожнину, потім за рахунок згортання крові формувався тромб, який цей дефект закривав. Коли пацієнтка поступила до клініки «Добробут», лікарі вже під час проведення четвертої операції виявили неспроможність попередньо встановленого анастомозу, тобто сполучення між жовчними протоками та тонкою кишкою, що призводило до підтікання жовчі, яка оказувала негативний вплив на воротну вену та формування дефекту в воротній вені, що призвело до кровотечі. Була порушена цілісність стінки цієї вени внаслідок хімічної дії агресивного хімічного агента, як жовч, яка підтікала з анастомозу. Бачив зони резекції печінки, гістологічно були ознаки інфікованого некрозу печінки. Інфікування ділянок некрозів означає процес, коли в ділянки мертвих клітин (некротизованих) попадають агенти-мікроби, які викликають гнійні запалення, на що організм реагує підвищенням рівня лейкоцитів. Експерт зазначив, що під час четвертої операції хірургами дійсно були резектовані невеликі частини сегментів печінки, які до нормального кровообігу в печінці відношення не мали, оскільки вони були некротизованими, та їх потрібно було видаляти. У протилежному випадку, якщо залишити некротизовані частини сегментів печінки в організмі людини, пішла б каскадна реакція, яка б вбивала здорові частини сегментів печінки, та «смерті» всієї печінки. Вважає правильно обраною тактику хірурга, яким були видалені частини некротизованих сегментів печінки пацієнтки ОСОБА_15 Фрагменти печінки, які були не резектовані у пацієнтки, могли забезпечувати нормальне функціонування печінки в організмі ОСОБА_15 . Експерт зазначив, що під час виконання резекції сегментів печінки відбувається кровотеча, однак хірурги, коли роблять дану операцію використовують засоби для зупинки кровотечі, спеціалістами була виконана коагуляція судини - або клішування судини, або прошиттям судини, тобто виконання дій, які зупиняють кровотечу з даного органу. Відмирання клітин печінки у пацієнтки не виникло одномоментно, а є було тривалим процесом;
Спеціаліста ОСОБА_116 , яка працює в Спеціалізованому центрі хірургії печінки з 1997 року, та є доктором медичних наук, та яка складала експертний висновок на замовлення МОЗ України за письмового звернення заступника Міністра МОЗ України від 05.10.2021 року з приводу надання медичної допомоги та лікування пацієнтки ОСОБА_15 , яка повідомила суд, що виконані під час четвертої операції резекція некротизованих частин печінки - а саме резекція 5, 6, 7 сегментів печінки на фоні тромбозу стовбура лівої гілки воротної вени та арозивної кровотечі, санація черевної порожнини, було виконанням операції відповідно до міжнародних стандартів. Виконаний хірургом обсяг оперативного втручання під час четвертої операції не можна було вважати надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки некротизовані сегменти печінки були вже відмерлими, та видалення відмерлих частин печінки проводилось з метою врятування життя пацієнтки. Кровотеча вже була у пацієнтки до початку четвертої операції, видалення відмерлих сегментів печінки не призвело до кровотечі. Якби видалення цих сегментів печінки не відбулось, то пацієнтка загинула б 100%. На фоні печінкової недостатності та ДВЗ синдрому, проведення цієї маніпуляції було життєво необхідним для пацієнтки. Залишення цих некротизованих сегментів печінки в умовах арозивної кровотечі в організмі пацієнтки призвело б до подальшого розпаду інших сегментів печінки. Це була операція «відчаю», хвору брали на операційний стіл у край важкому стані. Проведення резекції надавало шанс пацієнтці на життя. Трансплантацію печінки при гнійному перитоніті проводити не можна було, а він був у пацієнтки станом на проведення четвертої операції. По лабораторних показниках і по тим показникам, які описували лікарі, все вказувало на те, що перед четвертою операцією пацієнтка була у вкрай тяжкому стані. Резекція печінки - це вкрай важка операція, яка може тривати протягом довгого часу, тривалість проведення операції не впливає на її результат. Недоліки, допущені при виконання першого оперативного втручання, яке проводилось пацієнтці ОСОБА_15 у ТОВ «Боріс», та подальше недообстеження пацієнтки, у тому числі невиконання рекомендацій професора ОСОБА_17 щодо проведення пацієнтці дуплексного сканування печінки, допущені на першому етапі надання медичної допомоги пацієнтці, послужили причиною для каскаду інших операцій. А саме, під час першої операції були ушкоджені судинні структури жовчевої протоки, гепатико-халедоко жовчних проток. Це протока, яка відводить жовч від печінки та впадає в 12-палу кишку. В протоколі першої операції не було зазначено, що була ушкоджена судина. Водночас - причиною до відкритого оперативного втручання під час першої операції стало те, що лікар побачив пошкодження загальної жовчевої протоки, це досить складна операція, її має виконувати хірург вищої кваліфікаційної категорії, оскільки діаметр жовчевої протоки становить 4 мм., необхідно було залучати судинного хірурга; свідок ОСОБА_17 суду показав, що вже 12.10.2020 р. пацієнтка була з лабораторними явищами печінкової недостатності, у зв`язку із чим у присутності лікаря ОСОБА_4 ним були надані рекомендації провести пацієнтці доплер судин печінки, з ціллю уточнити ступінь порушення кровопостачання печінки та виключити судинні порушення, як артеріального, так і венозного кровопостачання печінки;
показів свідка ОСОБА_46 , який зазначив, що 31.10.2020 при проведенні дослідження МРТ черевної порожнини пацієнтки ОСОБА_15 були видимі зміни в ділянці печінки, які можна було трактувати, як некроз чи абсцес. Формування некротичного осередку, некрозу - має ознаки дифузного процесу, абсцес - коли зона некрозу обмежена грануляційною тканиною. Були візуалізовані зміни у правій частці печінки пацієнтки ОСОБА_15 , які могли бути зумовлені ішемією на фоні порушення артеріального або портального кровоплину печінки. Після проведеного МРТ свідок мав особисте спілкування з лікарем ОСОБА_4 , якому повідомляв, що є певні зміни в паренхімі печінки пацієнтки, які можуть бути обумовлені патологічним станом останньої;
показів свідка ОСОБА_25 , який спеціалізується на судинній хірургії, який показав, що 31.10.2020 р. він ознайомились із медичною документацією пацієнтки та показниками пацієнтки, напередодні пацієнтці була зроблена комп`ютерна томографія органів черевної порожнини та була підозра на неоднорідну структуру печінки, що вказувало на зміни в структурі печінки, на некроз печінки, пацієнтці додатково була призначена МР томографія з контрастом. На момент спільного огляду у пацієнтки ОСОБА_15 були ознаки недостатньої роботи функцій печінки, та треба було з`ясувати органічну природу цих змін, пацієнтка була у важкому стані, причиною переводу пацієнтки до клініки Добробут було проведення планового оперативного втручання, пов`язаного із некрозом печінки. Під час четвертого оперативного втручання було виявлено зміни тканини трьох сегментів печінки, які визнані нежиттєздатними, з неможливістю залишання цих сегментів в організмі пацієнтки, у зв`язку із чим пацієнтці була виконана резекція трьох сегментів печінки. Свідок повідомив, що резекція печінки під час четвертого оперативного втручання не була надмірним обсягом оперативного втручання, оскільки - по іншому не було можливості поступити, ці ділянки печінки були нежиттєздатними, та операція не могла бути закінченою без цього етапу;
показів свідка ОСОБА_18 , який спеціалізується на хірургії, який повідомив, що причиною четвертого оперативного втручання була внутрішньочеревна кровотеча пацієнтки ОСОБА_15 , це була екстренна операція по життєвим показам. Під час операції було виявлено джерело кровотечі, яким була портальна вена, це основний венозний ствол, який живить печінку. Це був дефект в стінці портальної вени, який виник арозивно, на фоні хронічного запального процесу. Під час проведення оперативного втручання було виявлено неспроможність раніше накладеного анастомозу (неякісно накладені шви, відбувалось підтікання жовчі по дренажам), що вплинуло на формування хронічного запального процесу навколо печінки, в області гепатодуоденальної зв`язки, обширні поля омертвіння паренхіми, тканин печінки. Під час операції кровотеча була зупинена, дренована протокова система печінки для відтікання жовчі та відбулось поетапне вшивання брюжної порожнини. У ході операції у пацієнтки були виявлені некротизовані сегменти печінки, та були видалені омертвілі ділянки правої долі печінки. Свідок, який входив до складу оперативної бригади, не вважав ці дії оперуючого хірурга ОСОБА_5 надмірними. Під час виконання маніпуляцій, які були спрямовані на зупинку кровотечі, в умовах омертвілих тканин печінки, це призводить до фрагментації, розпаду омертвілих частин печінки. Санітарна маніпуляція по видаленню омертвілої частини печінки не призвела до критичної крововтрати у пацієнтки, оскільки операція була виконана по омертвілим тканинам печінки, вже позбавлених кровопостачання. Вважає, що такі дії оперуючого лікаря були виправданими;
показами свідка ОСОБА_124 , яка суду показала, що пацієнтка ОСОБА_15 07.11.2020 р. потребувала негайного оперативного втручання, та її було переведено в передопераційну палату, в подальшому - в операційний блок, куди свідок її супроводила, пацієнтка була на лежачій каталці з моніторингом, відмічався підвищений пульс, що характерно для внутрішньочеревної кровотечі. В передопераційній палаті вона передала пацієнтку анестезіологу ОСОБА_128 ;
показами свідка ОСОБА_68 , який суду показав, що пацієнтка ОСОБА_15 була піднята в терміновому порядку в операційну із внутрішньою кровотечею, з метою термінового хірургічного втручання, стан пацієнтки потребував невідкладної допомоги. Коли лікар ОСОБА_5 зайшов в операційну, операція вже тривала, її розпочав проводити лікар ОСОБА_18 . Під час четвертої операції операційна бригада працювала на спасіння життя пацієнтці, в якої була масивна внутрішньочеревна кровотеча. Оперативне втручання було основним методом зупинки кровотечі та спасіння життя пацієнтці. Пацієнтка ОСОБА_15 була у важкому стані, бо в неї була крововтрата, яка супроводжувалась падінням гемодинаміки, яка потребувала інфузії компонентів крові, кровозамінників. Під час операції пацієнтці переливались компоненти крові, кровозамінники, з перших хвилин оперативного втручання, відбувалось пониження гемодинаміки, що було пов`язано із крововтратою. Коли знаходився в одній операційній з лікарями, свідок чув, що хірургами було виявлено, що джерелом кровотечі була крупна судина печінки. Свідок чув, що відбувалась резекція частин печінки, це було пов`язано із некрозом частин печінки, однак не пам`ятає яких сегментів. Перед операцію показники гемодинаміки були з тенденцією до пониження, що вказувало на внутрішньочеревну кровотечу. Точний об`єм крововтрати під час операції не пам`ятає. Були видалені один чи два некротизованих сегменти частини печінки. Показав, що для виконання резекції некротизованих частин печінки, печінка мала відключатись від загального кровотоку. Це робиться для того, аби хірургу створити умови для резекції органу. Коли лікар ОСОБА_5 прийняв рішення перейти до етапу резекції печінки, він слідкував за станом пацієнтки, компенсувати крововтрату, слідкувати за гемодинамікою та тримати її на необхідному рівні. Етап проведення резекції печінки якихось додаткових препаратів для введення пацієнтці не потребував. Пацієнткою була перенесена значна крововтрата на початкових етапах операції, яка була компенсована під час операції шляхом переливання пацієнтці компонентів крові. За наслідками операції кровотеча була зупинена. Тобто, як зрозумів суд із показів даного свідка, крововтрата, яка відбувалась у пацієнтки ОСОБА_15 під час четвертого оперативного втручання, на якому були резектовані вже відмерлі сегменти печінки, була компенсована за рахунок переливання пацієнтці компонентів крові;
показами свідка ОСОБА_140 , яка показала, що тяжкість стану пацієнтки була зумовлена геморологічним шоком, раннім післяопераційним періодом та об`ємом оперативного втручання, анемія 4 ст., поліорганна недостатність (нирки, серце, печінка, головний мозок), коли всі органи та системи потребують корекції з точки зору медикаментів. Це каскадний механізм, пусковим механізмом якого стала кровотеча в доопераційному перед четвертою операцією періоді. Зазначила, що печінка виробляє фактори згортання крові, у пацієнтки малась ниркова недостатність, подовжений час згортання крові. Реанімаційні заходи, які проводили медсестри, які були на чергуванні у період часу з 17:15 до 17:50 не дали результатів. Свідок зазначила, що під час останньої операції кровотеча у пацієнтки була ліквідована, однак ресурси організму вже на той час були вичерпані внаслідок попередніх оперативних втручань.
Зазначені вище покази допитаних у судовому засіданні експертів уточнюють та роз`яснюють зроблені ними висновки під час проведення комісійної судової експертизи, та у своїй сукупності із показами допитаного спеціаліста та свідків, вказують на те, що життєві ресурси організму пацієнтки ОСОБА_15 вже були вичерпані за наслідками проведених пацієнтці у клініці ТОВ «Боріс» трьох оперативних втручань, а тому четверте оперативне втручання, яке було проведено пацієнтці ОСОБА_15 за життєвими показами, не впливало на хід негативних летальних процесів, які вже відбувались в організмі пацієнтки, та резекція некротизованих вражених сегментів печінки, не можна вважати необґрунтованим перевищенням необхідного обсягу оперативного втручання, та не можна вважати недоліком надання медичної допомоги на даному етапі лікування хворої.
Операція, проведена пацієнтці ОСОБА_15 , була спрямована на врятування життя пацієнтки, а тому залишення інфікованих некротизованих сегментів печінки в організмі пацієнтки мало б більше негативних наслідків, аніж їх видалення з організму пацієнтки, яке відповідно до досліджених в судовому засіданні медичних документів не призвело до критичного збільшення рівня крововтрати за наслідками проведення четвертого оперативного втручання відносно пацієнтки ОСОБА_15 , що підтвердив допитаний в судовому засіданні свідок-анестезіолог, який перебував в операційній під час четвертого оперативного втручання, ОСОБА_68 , який наголосив на тому, що крововтрата була компенсована за рахунок вливання препаратів крові пацієнтці під час та після оперативного втручання, а сама печінка була відключена від загального кровотоку.
Доказів протилежного, зокрема доказів масивної крововтрати пацієнтки ОСОБА_15 за наслідками проведеної їй лікарем ОСОБА_5 резекції 5, 6, 7 некротизованих сегментів печінки стороною обвинувачення до суду не подано.
У цьому світлі та в цій частині суд критично оцінює покази допитаних експертів ОСОБА_88 та ОСОБА_90 , які викладені по тексту вироку суду та які зазначили, що вважають резекція некротизованих ділянок печінки було надмірним обсягом оперативним втручанням, на цьому етапі потрібно було обмежитись тільки зупинкою кровотечі, а саму резекцію відкласти на певний час, до якого пацієнтку можна було підготувати, та можливо провести додаткові обстеження. Зокрема, відповідно до Листа з Державної спеціалізованої «Головне бюро судово-медичної експертизи Міністерства охорони здоров`я України» від 28.04.2021 за підписом експерта ОСОБА_88 при детальному вивченні наданих на проведення комісійної судово-медичної експертизи матеріалів з`ясувалось, що для відповіді на питання постанови слідчого до складу експертної комісії необхідно залучити спеціалістів з хірургії, які володіють операцією з холецистектомії, з судинною хірургії та променевої діагностики. У подальшому, до складу експертної комісії були залучені вузькопрофільні експерти на підставі постанови слідчого про залучення експертів від 23.06.2021 - співробітники ДУ « Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова » НПМН України: ОСОБА_136 , ОСОБА_94 , ОСОБА_137 , та саме покази вказаних експертів, які були надані ними в судовому засіданні вказували на те, що якби некротичні тканини печінки залишились би в організмі пацієнтки ОСОБА_15 , то у пацієнтки міг бути септичний шок (це стан, коли виникає масивна інтоксикація організму продуктами життєдіяльності організму, різко падає тиск і людина гине), який призвів би до смерті. Якби не видаляти сегменти, то смерть би настала неминуче.
Таким чином, враховуючи вищевикладене, судом не встановлено порушення лікарем ОСОБА_5 при наданні ним невідкладеної медичної допомоги пацієнтці ОСОБА_15 під час проведення ним оперативного втручання, яке мало місце 07.11.2020 року в умовах ТОВ «Медичного центру «Добробут-Поліклініка», та яке було спрямовано на врятування життя пацієнтки з масивною внутрішньочеревною кровотечею, вимог та приписів п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, Указу Президента України «Про Клятву лікаря» № 349 від 15.06.1992, ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, приписів п. 91 «Лікар-хірург» підрозділу «Професіонали в галузі лікувальної справи» розділу «Професіонали» Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників, затвердженого наказом МОЗ України № 117 від 29.03.2002, вимог Посадової інструкції лікаря-хірурга відділення ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» «Лікувально-діагностичний центр «Добробут», затвердженої директором департаменту управління персоналом та організаційного розвитку ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка» від 14.05.2018, своїх обов`язків лікаря-хірурга.
Судом не встановлено фактів невиконання чи неналежного виконання лікарем ОСОБА_5 своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення, яке могло б спричинити тяжкі наслідки для хворої ОСОБА_15 .
Порушення, викладені в Акті № 17/269 від 28.07.2021 МОЗ України (за результатами перевірки дотримання ліцензійних умов (Добробут), у вигляді відсутності підпису пацієнтки ОСОБА_15 чи її законного представника в медичній картці стаціонарного хворого № 5864 на другій сторінці Інформованої згоди пацієнта на операцію та знеболення (форма 003-6/0), не перебувають у причинному зв`язку із тяжкими наслідками, які, як встановлено судом, настали для хворої внаслідок неналежного виконання своїх професійних обов`язків лікарем ТОВ «Боріс» ОСОБА_4 , про які зазначив суд в мотивувальній частині вироку суду стосовно лікаря ОСОБА_4 .
Відповідно до ст.8 Конституції України, в державі визначено принцип верховенства права. Конституція України має найвищу юридичну силу, а закони та інші нормативно-правові акти, приймаються на основі Конституції і повинні відповідати її змісту.
Згідно до положень ст.62 Конституції України, особа вважається невинуватою у вчиненні злочину і не може бути піддана кримінальному покаранню, доки її вину не буде доведено в законному порядку та встановлено обвинувальним вироком суду, що набрав законної сили.
При цьому не можна покладати на обвинуваченого доведення своєї невинуватості, а всі сумніви щодо доведеності вини особи мають тлумачитись на користь останньої. Визнання особи винуватою у вчиненні злочину може мати місце лише за доведеності її вини.
Обвинувачення не може ґрунтуватися на припущеннях, а також доказах одержаних незаконним шляхом.
Конвенція про захист прав людини і основоположних свобод та практика Європейського суду з прав людини відповідно до ст.17 Закону України від 23.02.2006 року №3477-IV "Про виконання рішень та застосування практики Європейського суду з прав людини" застосовується при розгляді справ як джерело доказів.
Змістом ст.ст.8, 9 КПК України визначено, що кримінальне провадження здійснюється з додержанням принципу верховенства права відповідно до якого людина, її права та свободи визнаються найвищими цінностями та визначають зміст і спрямованість діяльності держави. Принцип верховенства права у кримінальному провадженні застосовується з урахуванням практики Європейського суду з прав людини.
Відповідно до п.10 ч.1 ст.7 КПК України, зміст та форма кримінального провадження повинні відповідати загальним засадам кримінального провадження до яких відносяться презумпція невинуватості та забезпечення доведеності вини.
У відповідності до ст.17 КПК України ніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість даної особи.
Згідно з вимогами ст.6 Конвенції про захист прав людини, ст.62 Конституції України, ст.17КПК України кожна людина має право на справедливий розгляд справи, не може бути піддана кримінальному покаранню поки не буде визнана винним в законному порядку; обвинувачення не може ґрунтуватися на отриманих незаконним шляхом доказах чи припущеннях, а обвинувальний вирок не може ґрунтуватися на припущеннях і постановлюється лише за умови, якщо під час судового розгляду вина підсудного у скоєнні конкретного злочину повністю доведена.
Змістом ст.370 КПК України обумовлено, що судове рішення має бути законним, обґрунтованим і вмотивованим. Законним є рішення, ухвалене компетентним судом згідно з нормами матеріального права з дотриманням вимог щодо кримінального провадження, передбаченого цим Кодексом. Обґрунтованим є рішення, ухвалене судом на підставі об`єктивно з`ясованих обставин, які підтверджені доказами, дослідженими під час удового розгляду та оцінені судом відповідно до ст.94 КПК України. Вмотивованим є рішення, в якому наведені належні і достатні мотиви та підстави його ухвалення.
Згідно зі ст. 91 КПК України у кримінальному провадженні підлягають доказуванню: подія кримінального правопорушення (час, місце, спосіб та інші обставини вчинення кримінального правопорушення); винуватість обвинуваченого у вчиненні кримінального правопорушення, форма вини, мотив і мета вчинення кримінального правопорушення; вид і розмір шкоди, завданої кримінальним правопорушенням, а також розмір процесуальних витрат; обставини, які впливають та ступінь тяжкості вчиненого кримінального правопорушення, а також обставини, що характеризують особу обвинуваченого, обтяжують чи пом`якшують покарання, які виключають кримінальну відповідальність або є підставою закриття кримінального провадження; обставини, що є підставою для звільнення від кримінальної відповідальності або покарання.
Процес доказування полягає у збиранні, перевірці та оцінці доказів з метою встановлення обставин, що мають значення для кримінального провадження.
Постановою Пленуму Верховного Суду України №5 від 29 червня 1990 року з наступними змінами «Про виконання судами України законодавства і постанов Пленуму Верховного Суду України з питань судового розгляду кримінальних справ і постановлення вироку» (п.17) зазначено, що при постановленні вироку суддя повинен дати остаточну оцінку доказам з точки зору їх стосовності, допустимості, достовірності і достатності.
Суд зобов`язаний неухильно дотримуватися вимог Конституції України, міжнародних договорів, згоду на обов`язковість яких надано Верховною Радою України, тобто з урахуванням рішень Конституційного Суду України та практики Європейського суду з прав людини, ст. 62 Конституції України (презумпція невинуватості) та ст. 6 Конвенції про захист прав людини та основоположних свобод 1950 року.
У справах «Нечипорук і Йонкало проти України» від 21 квітня 2011 року та «Барбера, Мессеге і Ябардо проти Іспанїї» від 06 грудня 1998 року, Європейський Суд вирішив, що «суд при оцінці доказів керується критерієм доведеності винуватості особи «поза будь-яким розумним сумнівом» і така «доведеність може випливати із сукупності ознак чи неспростовних презумпцій, достатньо вагомих, чітких і узгоджених між собою» (п. 150, п. 253).
Таким чином, аналіз наведених обставин дозволяє суду зробити висновок про те, що органом досудового розслідування та прокурором в суді не доведено наявність в діях обвинуваченого ОСОБА_5 складу кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, у зв`язку з чим суд приходить до висновку про необхідність визнання невинуватим ОСОБА_5 у вчиненні інкримінованого злочину з підстав відсутності в його діянні складу зазначеного кримінального правопорушення та про необхідність ухвалення виправдувального вироку.
Згідно з положеннями ч.7 ст.284 КПК України, якщо обставини, передбачені пунктами 1, 2 частини першої ст. 284КПК України виявляються під час судового розгляду, суд зобов`язаний ухвалити виправдувальний вирок.
Однією із таких обставин, яка передбачена п. 2 ч.1 ст.284 КПК України є встановлення відсутності в діянні складу кримінального правопорушення.
Відповідно до п.3 ч.1 ст.373КПК України виправдувальний вирок ухвалюється у разі, якщо не доведено, що в діянні обвинуваченого є склад кримінального правопорушення.
?Розмір витрат на залучення судового експерта відсутній.
?Відомості в Реєстрі матеріалів досудового розслідування № 12020100090005533 від 09.11.2020 р. про винесення слідчим на стадії досудового розслідування постанов про визнання речей, предметів чи документів речовими доказами відсутні. Під час судових дебатів прокурор зазначив, що вилучена на досудовому розслідуванні медична документація відносно пацієнтки ОСОБА_15 - медична картка стаціонарного хворого № 2419 та медична картка № 5864 є частиною матеріалів кримінального провадження, у зв`язку із чим просив суд залишити вказані медичні документи при матеріалах кримінального провадження № 12020100090005533 від 09.11.2020 р. протягом усього часу його зберігання.
?Запобіжний захід відносно лікаря ОСОБА_5 на стадії досудового розслідування не застосовувався та підстав для його застосування на даному етапі судового провадження суд не вбачає.
?Цивільний позов у межах кримінального провадження стороною потерпілих до ОСОБА_5 не подано.
Ухвалюючи вирок у даному кримінальному провадженні, суд вважає за потрібне відобразити у вироку слова клятви лікаря, яка звучить так:
« Набувши професії лікаря та усвідомивши важливість обов`язків,
що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і колег
урочисто клянусь:
усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і
поліпшення здоров`я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням,
подавати медичну допомогу всім, хто її потребує;
незмінно керуватися у своїх діях і помислах принципами
загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих,
визнавати свої помилки, гідно продовжувати благородні традиції
світової медицини;
зберігати лікарську таємницю, не використовувати її на шкоду
людині;
додержувати правил професійної етики, не приховувати правди,
якщо це не зашкодить хворому;
постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання та вміння,
у разі необхідності звертатися за допомогою до колег і самому
ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедливим до колег;
власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально
здорового покоління, утверджувати високі ідеали милосердя, любові,
злагоди і взаємоповаги між людьми.
Вірність цій Клятві присягаю пронести через усе своє життя.»
Відповідно до ч. 15 ст. 615 КПК України в умовах дії воєнного стану після складання та підписання повного тексту вироку суд має право обмежитися проголошенням його резолютивної частини з обов`язковим врученням учасникам судового провадження повного тексту вироку в день його проголошення.
Враховуючи вищевикладене, керуючись ст. ст. 8, 62 Конституції України, ст.2, 11, 49, 74, ч.1 ст.140 КК України, ст. ст.7, 10, 17, 22, 23, 84, 86, 89, 91, 94, 284, 368, ч. 1 ст.369, ч. 2 ст. 369, ст. ст. 370, 371, ч. 1 ст. 373, ч. 2 ст. 373, ст. ст. 374, 376, ч. 15 ст. 615 КПК України, суд, -
УХВАЛИВ:
ОСОБА_13 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , визнати винуватим у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, та призначити йому покарання у виді позбавлення волі строком на 1 (один) рік 6 (шість) місяців.
Звільнити ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , від відбування призначеного судом покарання у виді позбавлення волі строком на 1 рік 6 місяців відповідно до ч. 5 ст. 74 КК України на підставі п. 2 ч. 1 ст. 49 КК України у зв`язку із закінченням строку давності притягнення обвинуваченого до кримінальної відповідальності за ч. 1 ст. 140 КК України.
ОСОБА_14 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , визнати невинуватим у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, та виправдати у зв`язку з відсутністю в його діянні складу кримінального правопорушення.
Медичну картку стаціонарного хворого № 2419 та медичну картку № 5864 пацієнтки ОСОБА_15 , які є частиною матеріалів кримінального провадження № 12020100090005533 від 09.11.2020 р., - зберігати в матеріалах кримінального провадження протягом усього часу його зберігання.
Запобіжний захід відносно ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , судом не застосовується.
Процесуальні витрати у кримінальному провадженні відсутні.
Вирок набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, встановленого КПК України, якщо таку скаргу не було подано.
У разі подання апеляційної скарги вирок, якщо його не скасовано, набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції. Якщо строк апеляційного оскарження буде поновлено, вважається, що вирок не набрав законної сили.
Вирок може бути оскаржений до Київського апеляційного суду через Солом`янський районний суд міста Києва протягом 30 днів з дня його проголошення.
Копію вироку негайно після його проголошення вручити обвинуваченому, виправданому та прокурору.
Учасники судового провадження мають право отримати копію вироку в суді.
Суддя ОСОБА_1
| Суд | Солом'янський районний суд міста Києва |
| Дата ухвалення рішення | 08.04.2024 |
| Оприлюднено | 09.04.2024 |
| Номер документу | 118181741 |
| Судочинство | Кримінальне |
| Категорія | Злочини проти життя та здоров'я особи Неналежне виконання професійних обов'язків медичним або фармацевтичним працівником |
Судовий реєстр по справі —757/18011/22-к
Вирок від 08.04.2024
Кримінальне
Солом'янський районний суд міста Києва
Застрожнікова К. С.
'/%3e%3cpath d='M13.07 23.33c-.52 0-.43-.19-.61-.69l-1.53-5.01 11.74-6.96' fill='%23c8daea'/%3e%3cpath d='M13.07 23.33c.4 0 .57-.18.8-.4.14-.13.85-.83 2.13-2.07l-2.66-1.61' fill='%23a9c9dd'/%3e%3cpath d='M13.34 19.25c3.87 2.86 6.02 4.45 6.45 4.77.73.4 1.26.19 1.45-.68.26-1.24 2.36-11.14 2.62-12.37.27-1.08-.41-1.57-1.11-1.25-1.54.59-13.87 5.35-15.42 5.94-1.05.43-1.04 1.01-.19 1.27.27.09 1.59.5 3.96 1.24 5.49-3.47 8.54-5.39 9.15-5.78.44-.26.83-.12.51.17' fill='url(%23b)'/%3e%3c/svg%3e){kind=small}
 --%3e%3c!DOCTYPE svg PUBLIC '-//W3C//DTD SVG 1.1//EN' 'http://www.w3.org/Graphics/SVG/1.1/DTD/svg11.dtd'%3e%3csvg version='1.1' id='US_UK_Download_on_the' xmlns='http://www.w3.org/2000/svg' xmlns:xlink='http://www.w3.org/1999/xlink' x='0px' y='0px' width='135px' height='40px' viewBox='0 0 135 40' enable-background='new 0 0 135 40' xml:space='preserve'%3e%3cg%3e %3cpath fill='%23A6A6A6' d='M130.197%2c40H4.729C2.122%2c40%2c0%2c37.872%2c0%2c35.267V4.726C0%2c2.12%2c2.122%2c0%2c4.729%2c0h125.468 C132.803%2c0%2c135%2c2.12%2c135%2c4.726v30.541C135%2c37.872%2c132.803%2c40%2c130.197%2c40L130.197%2c40z'/%3e %3cpath d='M134.032%2c35.268c0%2c2.116-1.714%2c3.83-3.834%2c3.83H4.729c-2.119%2c0-3.839-1.714-3.839-3.83V4.725 c0-2.115%2c1.72-3.835%2c3.839-3.835h125.468c2.121%2c0%2c3.834%2c1.72%2c3.834%2c3.835L134.032%2c35.268L134.032%2c35.268z'/%3e %3cg%3e %3cg%3e %3cpath fill='white' d='M30.128%2c19.784c-0.029-3.223%2c2.639-4.791%2c2.761-4.864c-1.511-2.203-3.853-2.504-4.676-2.528 c-1.967-0.207-3.875%2c1.177-4.877%2c1.177c-1.022%2c0-2.565-1.157-4.228-1.123c-2.14%2c0.033-4.142%2c1.272-5.24%2c3.196 c-2.266%2c3.923-0.576%2c9.688%2c1.595%2c12.859c1.086%2c1.553%2c2.355%2c3.287%2c4.016%2c3.226c1.625-0.067%2c2.232-1.036%2c4.193-1.036 c1.943%2c0%2c2.513%2c1.036%2c4.207%2c0.997c1.744-0.028%2c2.842-1.56%2c3.89-3.127c1.255-1.78%2c1.759-3.533%2c1.779-3.623 C33.507%2c24.924%2c30.161%2c23.647%2c30.128%2c19.784z'/%3e %3cpath fill='white' d='M26.928%2c10.306c0.874-1.093%2c1.472-2.58%2c1.306-4.089c-1.265%2c0.056-2.847%2c0.875-3.758%2c1.944 c-0.806%2c0.942-1.526%2c2.486-1.34%2c3.938C24.557%2c12.205%2c26.016%2c11.382%2c26.928%2c10.306z'/%3e %3c/g%3e %3c/g%3e %3cg%3e %3cpath fill='white' d='M53.645%2c31.504h-2.271l-1.244-3.909h-4.324l-1.185%2c3.909h-2.211l4.284-13.308h2.646L53.645%2c31.504z M49.755%2c25.955L48.63%2c22.48c-0.119-0.355-0.342-1.191-0.671-2.507h-0.04c-0.131%2c0.566-0.342%2c1.402-0.632%2c2.507l-1.105%2c3.475 H49.755z'/%3e %3cpath fill='white' d='M64.662%2c26.588c0%2c1.632-0.441%2c2.922-1.323%2c3.869c-0.79%2c0.843-1.771%2c1.264-2.942%2c1.264 c-1.264%2c0-2.172-0.454-2.725-1.362h-0.04v5.055h-2.132V25.067c0-1.026-0.027-2.079-0.079-3.159h1.875l0.119%2c1.521h0.04 c0.711-1.146%2c1.79-1.718%2c3.238-1.718c1.132%2c0%2c2.077%2c0.447%2c2.833%2c1.342C64.284%2c23.949%2c64.662%2c25.127%2c64.662%2c26.588z M62.49%2c26.666 c0-0.934-0.21-1.704-0.632-2.31c-0.461-0.632-1.08-0.948-1.856-0.948c-0.526%2c0-1.004%2c0.176-1.431%2c0.523 c-0.428%2c0.35-0.708%2c0.807-0.839%2c1.373c-0.066%2c0.264-0.099%2c0.48-0.099%2c0.65v1.6c0%2c0.698%2c0.214%2c1.287%2c0.642%2c1.768 s0.984%2c0.721%2c1.668%2c0.721c0.803%2c0%2c1.428-0.31%2c1.875-0.928C62.266%2c28.496%2c62.49%2c27.68%2c62.49%2c26.666z'/%3e %3cpath fill='white' d='M75.699%2c26.588c0%2c1.632-0.441%2c2.922-1.324%2c3.869c-0.789%2c0.843-1.77%2c1.264-2.941%2c1.264 c-1.264%2c0-2.172-0.454-2.724-1.362H68.67v5.055h-2.132V25.067c0-1.026-0.027-2.079-0.079-3.159h1.875l0.119%2c1.521h0.04 c0.71-1.146%2c1.789-1.718%2c3.238-1.718c1.131%2c0%2c2.076%2c0.447%2c2.834%2c1.342C75.32%2c23.949%2c75.699%2c25.127%2c75.699%2c26.588z M73.527%2c26.666 c0-0.934-0.211-1.704-0.633-2.31c-0.461-0.632-1.078-0.948-1.855-0.948c-0.527%2c0-1.004%2c0.176-1.432%2c0.523 c-0.428%2c0.35-0.707%2c0.807-0.838%2c1.373c-0.065%2c0.264-0.099%2c0.48-0.099%2c0.65v1.6c0%2c0.698%2c0.214%2c1.287%2c0.64%2c1.768 c0.428%2c0.48%2c0.984%2c0.721%2c1.67%2c0.721c0.803%2c0%2c1.428-0.31%2c1.875-0.928C73.303%2c28.496%2c73.527%2c27.68%2c73.527%2c26.666z'/%3e %3cpath fill='white' d='M88.039%2c27.772c0%2c1.132-0.393%2c2.053-1.182%2c2.764c-0.867%2c0.777-2.074%2c1.165-3.625%2c1.165 c-1.432%2c0-2.58-0.276-3.449-0.829l0.494-1.777c0.936%2c0.566%2c1.963%2c0.85%2c3.082%2c0.85c0.803%2c0%2c1.428-0.182%2c1.877-0.544 c0.447-0.362%2c0.67-0.848%2c0.67-1.454c0-0.54-0.184-0.995-0.553-1.364c-0.367-0.369-0.98-0.712-1.836-1.029 c-2.33-0.869-3.494-2.142-3.494-3.816c0-1.094%2c0.408-1.991%2c1.225-2.689c0.814-0.699%2c1.9-1.048%2c3.258-1.048 c1.211%2c0%2c2.217%2c0.211%2c3.02%2c0.632l-0.533%2c1.738c-0.75-0.408-1.598-0.612-2.547-0.612c-0.75%2c0-1.336%2c0.185-1.756%2c0.553 c-0.355%2c0.329-0.533%2c0.73-0.533%2c1.205c0%2c0.526%2c0.203%2c0.961%2c0.611%2c1.303c0.355%2c0.316%2c1%2c0.658%2c1.936%2c1.027 c1.145%2c0.461%2c1.986%2c1%2c2.527%2c1.618C87.77%2c26.081%2c88.039%2c26.852%2c88.039%2c27.772z'/%3e %3cpath fill='white' d='M95.088%2c23.508h-2.35v4.659c0%2c1.185%2c0.414%2c1.777%2c1.244%2c1.777c0.381%2c0%2c0.697-0.033%2c0.947-0.099l0.059%2c1.619 c-0.42%2c0.157-0.973%2c0.236-1.658%2c0.236c-0.842%2c0-1.5-0.257-1.975-0.77c-0.473-0.514-0.711-1.376-0.711-2.587v-4.837h-1.4v-1.6h1.4 v-1.757l2.094-0.632v2.389h2.35V23.508z'/%3e %3cpath fill='white' d='M105.691%2c26.627c0%2c1.475-0.422%2c2.686-1.264%2c3.633c-0.883%2c0.975-2.055%2c1.461-3.516%2c1.461 c-1.408%2c0-2.529-0.467-3.365-1.401s-1.254-2.113-1.254-3.534c0-1.487%2c0.43-2.705%2c1.293-3.652c0.861-0.948%2c2.023-1.422%2c3.484-1.422 c1.408%2c0%2c2.541%2c0.467%2c3.396%2c1.402C105.283%2c24.021%2c105.691%2c25.192%2c105.691%2c26.627z M103.479%2c26.696 c0-0.885-0.189-1.644-0.572-2.277c-0.447-0.766-1.086-1.148-1.914-1.148c-0.857%2c0-1.508%2c0.383-1.955%2c1.148 c-0.383%2c0.634-0.572%2c1.405-0.572%2c2.317c0%2c0.885%2c0.189%2c1.644%2c0.572%2c2.276c0.461%2c0.766%2c1.105%2c1.148%2c1.936%2c1.148 c0.814%2c0%2c1.453-0.39%2c1.914-1.168C103.281%2c28.347%2c103.479%2c27.58%2c103.479%2c26.696z'/%3e %3cpath fill='white' d='M112.621%2c23.783c-0.211-0.039-0.436-0.059-0.672-0.059c-0.75%2c0-1.33%2c0.283-1.738%2c0.85 c-0.355%2c0.5-0.533%2c1.132-0.533%2c1.895v5.035h-2.131l0.02-6.574c0-1.106-0.027-2.113-0.08-3.021h1.857l0.078%2c1.836h0.059 c0.225-0.631%2c0.58-1.139%2c1.066-1.52c0.475-0.343%2c0.988-0.514%2c1.541-0.514c0.197%2c0%2c0.375%2c0.014%2c0.533%2c0.039V23.783z'/%3e %3cpath fill='white' d='M122.156%2c26.252c0%2c0.382-0.025%2c0.704-0.078%2c0.967h-6.396c0.025%2c0.948%2c0.334%2c1.673%2c0.928%2c2.173 c0.539%2c0.447%2c1.236%2c0.671%2c2.092%2c0.671c0.947%2c0%2c1.811-0.151%2c2.588-0.454l0.334%2c1.48c-0.908%2c0.396-1.98%2c0.593-3.217%2c0.593 c-1.488%2c0-2.656-0.438-3.506-1.313c-0.848-0.875-1.273-2.05-1.273-3.524c0-1.447%2c0.395-2.652%2c1.186-3.613 c0.828-1.026%2c1.947-1.539%2c3.355-1.539c1.383%2c0%2c2.43%2c0.513%2c3.141%2c1.539C121.873%2c24.047%2c122.156%2c25.055%2c122.156%2c26.252z M120.123%2c25.699c0.014-0.632-0.125-1.178-0.414-1.639c-0.369-0.593-0.936-0.889-1.699-0.889c-0.697%2c0-1.264%2c0.289-1.697%2c0.869 c-0.355%2c0.461-0.566%2c1.014-0.631%2c1.658H120.123z'/%3e %3c/g%3e %3cg%3e %3cg%3e %3cpath fill='white' d='M49.05%2c10.009c0%2c1.177-0.353%2c2.063-1.058%2c2.658c-0.653%2c0.549-1.581%2c0.824-2.783%2c0.824 c-0.596%2c0-1.106-0.026-1.533-0.078V6.982c0.557-0.09%2c1.157-0.136%2c1.805-0.136c1.145%2c0%2c2.008%2c0.249%2c2.59%2c0.747 C48.723%2c8.156%2c49.05%2c8.961%2c49.05%2c10.009z M47.945%2c10.038c0-0.763-0.202-1.348-0.606-1.756c-0.404-0.407-0.994-0.611-1.771-0.611 c-0.33%2c0-0.611%2c0.022-0.844%2c0.068v4.889c0.129%2c0.02%2c0.365%2c0.029%2c0.708%2c0.029c0.802%2c0%2c1.421-0.223%2c1.857-0.669 S47.945%2c10.892%2c47.945%2c10.038z'/%3e %3cpath fill='white' d='M54.909%2c11.037c0%2c0.725-0.207%2c1.319-0.621%2c1.785c-0.434%2c0.479-1.009%2c0.718-1.727%2c0.718 c-0.692%2c0-1.243-0.229-1.654-0.689c-0.41-0.459-0.615-1.038-0.615-1.736c0-0.73%2c0.211-1.329%2c0.635-1.794s0.994-0.698%2c1.712-0.698 c0.692%2c0%2c1.248%2c0.229%2c1.669%2c0.688C54.708%2c9.757%2c54.909%2c10.333%2c54.909%2c11.037z M53.822%2c11.071c0-0.435-0.094-0.808-0.281-1.119 c-0.22-0.376-0.533-0.564-0.94-0.564c-0.421%2c0-0.741%2c0.188-0.961%2c0.564c-0.188%2c0.311-0.281%2c0.69-0.281%2c1.138 c0%2c0.435%2c0.094%2c0.808%2c0.281%2c1.119c0.227%2c0.376%2c0.543%2c0.564%2c0.951%2c0.564c0.4%2c0%2c0.714-0.191%2c0.94-0.574 C53.725%2c11.882%2c53.822%2c11.506%2c53.822%2c11.071z'/%3e %3cpath fill='white' d='M62.765%2c8.719l-1.475%2c4.714h-0.96l-0.611-2.047c-0.155-0.511-0.281-1.019-0.379-1.523h-0.019 c-0.091%2c0.518-0.217%2c1.025-0.379%2c1.523l-0.649%2c2.047h-0.971l-1.387-4.714h1.077l0.533%2c2.241c0.129%2c0.53%2c0.235%2c1.035%2c0.32%2c1.513 h0.019c0.078-0.394%2c0.207-0.896%2c0.389-1.503l0.669-2.25h0.854l0.641%2c2.202c0.155%2c0.537%2c0.281%2c1.054%2c0.378%2c1.552h0.029 c0.071-0.485%2c0.178-1.002%2c0.32-1.552l0.572-2.202H62.765z'/%3e %3cpath fill='white' d='M68.198%2c13.433H67.15v-2.7c0-0.832-0.316-1.248-0.95-1.248c-0.311%2c0-0.562%2c0.114-0.757%2c0.343 c-0.193%2c0.229-0.291%2c0.499-0.291%2c0.808v2.796h-1.048v-3.366c0-0.414-0.013-0.863-0.038-1.349h0.921l0.049%2c0.737h0.029 c0.122-0.229%2c0.304-0.418%2c0.543-0.569c0.284-0.176%2c0.602-0.265%2c0.95-0.265c0.44%2c0%2c0.806%2c0.142%2c1.097%2c0.427 c0.362%2c0.349%2c0.543%2c0.87%2c0.543%2c1.562V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M71.088%2c13.433h-1.047V6.556h1.047V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M77.258%2c11.037c0%2c0.725-0.207%2c1.319-0.621%2c1.785c-0.434%2c0.479-1.01%2c0.718-1.727%2c0.718 c-0.693%2c0-1.244-0.229-1.654-0.689c-0.41-0.459-0.615-1.038-0.615-1.736c0-0.73%2c0.211-1.329%2c0.635-1.794s0.994-0.698%2c1.711-0.698 c0.693%2c0%2c1.248%2c0.229%2c1.67%2c0.688C77.057%2c9.757%2c77.258%2c10.333%2c77.258%2c11.037z M76.17%2c11.071c0-0.435-0.094-0.808-0.281-1.119 c-0.219-0.376-0.533-0.564-0.939-0.564c-0.422%2c0-0.742%2c0.188-0.961%2c0.564c-0.188%2c0.311-0.281%2c0.69-0.281%2c1.138 c0%2c0.435%2c0.094%2c0.808%2c0.281%2c1.119c0.227%2c0.376%2c0.543%2c0.564%2c0.951%2c0.564c0.4%2c0%2c0.713-0.191%2c0.939-0.574 C76.074%2c11.882%2c76.17%2c11.506%2c76.17%2c11.071z'/%3e %3cpath fill='white' d='M82.33%2c13.433h-0.941l-0.078-0.543h-0.029c-0.322%2c0.433-0.781%2c0.65-1.377%2c0.65 c-0.445%2c0-0.805-0.143-1.076-0.427c-0.246-0.258-0.369-0.579-0.369-0.96c0-0.576%2c0.24-1.015%2c0.723-1.319 c0.482-0.304%2c1.16-0.453%2c2.033-0.446V10.3c0-0.621-0.326-0.931-0.979-0.931c-0.465%2c0-0.875%2c0.117-1.229%2c0.349l-0.213-0.688 c0.438-0.271%2c0.979-0.407%2c1.617-0.407c1.232%2c0%2c1.85%2c0.65%2c1.85%2c1.95v1.736C82.262%2c12.78%2c82.285%2c13.155%2c82.33%2c13.433z M81.242%2c11.813v-0.727c-1.156-0.02-1.734%2c0.297-1.734%2c0.95c0%2c0.246%2c0.066%2c0.43%2c0.201%2c0.553c0.135%2c0.123%2c0.307%2c0.184%2c0.512%2c0.184 c0.23%2c0%2c0.445-0.073%2c0.641-0.218c0.197-0.146%2c0.318-0.331%2c0.363-0.558C81.236%2c11.946%2c81.242%2c11.884%2c81.242%2c11.813z'/%3e %3cpath fill='white' d='M88.285%2c13.433h-0.93l-0.049-0.757h-0.029c-0.297%2c0.576-0.803%2c0.864-1.514%2c0.864 c-0.568%2c0-1.041-0.223-1.416-0.669s-0.562-1.025-0.562-1.736c0-0.763%2c0.203-1.381%2c0.611-1.853c0.395-0.44%2c0.879-0.66%2c1.455-0.66 c0.633%2c0%2c1.076%2c0.213%2c1.328%2c0.64h0.02V6.556h1.049v5.607C88.248%2c12.622%2c88.26%2c13.045%2c88.285%2c13.433z M87.199%2c11.445v-0.786 c0-0.136-0.01-0.246-0.029-0.33c-0.059-0.252-0.186-0.464-0.379-0.635c-0.195-0.171-0.43-0.257-0.701-0.257 c-0.391%2c0-0.697%2c0.155-0.922%2c0.466c-0.223%2c0.311-0.336%2c0.708-0.336%2c1.193c0%2c0.466%2c0.107%2c0.844%2c0.322%2c1.135 c0.227%2c0.31%2c0.533%2c0.465%2c0.916%2c0.465c0.344%2c0%2c0.619-0.129%2c0.828-0.388C87.1%2c12.069%2c87.199%2c11.781%2c87.199%2c11.445z'/%3e %3cpath fill='white' d='M97.248%2c11.037c0%2c0.725-0.207%2c1.319-0.621%2c1.785c-0.434%2c0.479-1.008%2c0.718-1.727%2c0.718 c-0.691%2c0-1.242-0.229-1.654-0.689c-0.41-0.459-0.615-1.038-0.615-1.736c0-0.73%2c0.211-1.329%2c0.635-1.794s0.994-0.698%2c1.713-0.698 c0.691%2c0%2c1.248%2c0.229%2c1.668%2c0.688C97.047%2c9.757%2c97.248%2c10.333%2c97.248%2c11.037z M96.162%2c11.071c0-0.435-0.094-0.808-0.281-1.119 c-0.221-0.376-0.533-0.564-0.941-0.564c-0.42%2c0-0.74%2c0.188-0.961%2c0.564c-0.188%2c0.311-0.281%2c0.69-0.281%2c1.138 c0%2c0.435%2c0.094%2c0.808%2c0.281%2c1.119c0.227%2c0.376%2c0.543%2c0.564%2c0.951%2c0.564c0.4%2c0%2c0.715-0.191%2c0.941-0.574 C96.064%2c11.882%2c96.162%2c11.506%2c96.162%2c11.071z'/%3e %3cpath fill='white' d='M102.883%2c13.433h-1.047v-2.7c0-0.832-0.316-1.248-0.951-1.248c-0.311%2c0-0.562%2c0.114-0.756%2c0.343 s-0.291%2c0.499-0.291%2c0.808v2.796h-1.049v-3.366c0-0.414-0.012-0.863-0.037-1.349h0.92l0.049%2c0.737h0.029 c0.123-0.229%2c0.305-0.418%2c0.543-0.569c0.285-0.176%2c0.602-0.265%2c0.951-0.265c0.439%2c0%2c0.805%2c0.142%2c1.096%2c0.427 c0.363%2c0.349%2c0.543%2c0.87%2c0.543%2c1.562V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M109.936%2c9.504h-1.154v2.29c0%2c0.582%2c0.205%2c0.873%2c0.611%2c0.873c0.188%2c0%2c0.344-0.016%2c0.467-0.049 l0.027%2c0.795c-0.207%2c0.078-0.479%2c0.117-0.814%2c0.117c-0.414%2c0-0.736-0.126-0.969-0.378c-0.234-0.252-0.35-0.676-0.35-1.271V9.504 h-0.689V8.719h0.689V7.855l1.027-0.31v1.173h1.154V9.504z'/%3e %3cpath fill='white' d='M115.484%2c13.433h-1.049v-2.68c0-0.845-0.316-1.268-0.949-1.268c-0.486%2c0-0.818%2c0.245-1%2c0.735 c-0.031%2c0.103-0.049%2c0.229-0.049%2c0.377v2.835h-1.047V6.556h1.047v2.841h0.02c0.33-0.517%2c0.803-0.775%2c1.416-0.775 c0.434%2c0%2c0.793%2c0.142%2c1.078%2c0.427c0.355%2c0.355%2c0.533%2c0.883%2c0.533%2c1.581V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M121.207%2c10.853c0%2c0.188-0.014%2c0.346-0.039%2c0.475h-3.143c0.014%2c0.466%2c0.164%2c0.821%2c0.455%2c1.067 c0.266%2c0.22%2c0.609%2c0.33%2c1.029%2c0.33c0.465%2c0%2c0.889-0.074%2c1.271-0.223l0.164%2c0.728c-0.447%2c0.194-0.973%2c0.291-1.582%2c0.291 c-0.73%2c0-1.305-0.215-1.721-0.645c-0.418-0.43-0.625-1.007-0.625-1.731c0-0.711%2c0.193-1.303%2c0.582-1.775 c0.406-0.504%2c0.955-0.756%2c1.648-0.756c0.678%2c0%2c1.193%2c0.252%2c1.541%2c0.756C121.068%2c9.77%2c121.207%2c10.265%2c121.207%2c10.853z M120.207%2c10.582c0.008-0.311-0.061-0.579-0.203-0.805c-0.182-0.291-0.459-0.437-0.834-0.437c-0.342%2c0-0.621%2c0.142-0.834%2c0.427 c-0.174%2c0.227-0.277%2c0.498-0.311%2c0.815H120.207z'/%3e %3c/g%3e %3c/g%3e%3c/g%3e%3c/svg%3e){kind=small}
' spreadMethod='pad' id='linearGradient50'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300a0ff' offset='0' id='stop52' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300a1ff' offset='0.0066' id='stop54' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300beff' offset='0.2601' id='stop56' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300d2ff' offset='0.5122' id='stop58' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300dfff' offset='0.7604' id='stop60' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300e3ff' offset='1' id='stop62' /%3e%3c/linearGradient%3e%3clinearGradient x1='43.8344' y1='171.9986' x2='19.637501' y2='171.9986' gradientUnits='userSpaceOnUse' gradientTransform='matrix(0.8%2c0%2c0%2c-0.8%2c0%2c161.6)' spreadMethod='pad' id='linearGradient68'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ffe000' offset='0' id='stop70' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ffbd00' offset='0.4087' id='stop72' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:orange' offset='0.7754' id='stop74' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ff9c00' offset='1' id='stop76' /%3e%3c/linearGradient%3e%3clinearGradient x1='34.827' y1='169.7039' x2='12.0687' y2='146.9456' gradientUnits='userSpaceOnUse' gradientTransform='matrix(0.8%2c0%2c0%2c-0.8%2c0%2c161.6)' spreadMethod='pad' id='linearGradient82'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ff3a44' offset='0' id='stop84' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23c31162' offset='1' id='stop86' /%3e%3c/linearGradient%3e%3clinearGradient x1='17.2973' y1='191.82381' x2='27.4599' y2='181.6613' gradientUnits='userSpaceOnUse' gradientTransform='matrix(0.8%2c0%2c0%2c-0.8%2c0%2c161.6)' spreadMethod='pad' id='linearGradient92'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2332a071' offset='0' id='stop94' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%232da771' offset='0.0685' id='stop96' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2315cf74' offset='0.4762' id='stop98' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2306e775' offset='0.8009' id='stop100' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300f076' offset='1' id='stop102' /%3e%3c/linearGradient%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath110'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path112' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask114'%3e%3cg id='g116'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath110)' id='g118'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.2%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path120' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath126'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path128' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath130'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path132' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern134'%3e%3cg id='g136' /%3e%3cg id='g138'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath130)' id='g140'%3e%3cg id='g142'%3e%3cpath d='M 29.625%2c20.695 18.012%2c14.098 C 17.363%2c13.727 16.781%2c13.754 16.406%2c14.09 l -0.058%2c-0.063 0.058%2c-0.058 c 0.375%2c-0.336 0.957%2c-0.36 1.606%2c0.011 l 11.687%2c6.641 -0.074%2c0.074 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path144' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath158'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path160' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask162'%3e%3cg id='g164'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath158)' id='g166'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.12000002%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path168' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath174'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path176' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath178'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path180' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern182'%3e%3cg id='g184' /%3e%3cg id='g186'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath178)' id='g188'%3e%3cg id='g190'%3e%3cpath d='m 16.348%2c14.145 c -0.235%2c0.246 -0.371%2c0.628 -0.371%2c1.125 l 0%2c-0.118 c 0%2c-0.496 0.136%2c-0.879 0.371%2c-1.125 l 0.058%2c0.063 -0.058%2c0.055 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path192' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath206'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path208' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask210'%3e%3cg id='g212'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath206)' id='g214'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.12000002%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path216' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath222'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path224' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath226'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path228' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern230'%3e%3cg id='g232' /%3e%3cg id='g234'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath226)' id='g236'%3e%3cg id='g238'%3e%3cpath d='m 33.613%2c22.961 -3.988%2c-2.266 0.074%2c-0.074 3.914%2c2.223 c 0.559%2c0.316 0.836%2c0.734 0.836%2c1.156 -0.047%2c-0.379 -0.332%2c-0.75 -0.836%2c-1.039 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path240' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath254'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path256' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask258'%3e%3cg id='g260'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath254)' id='g262'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.25%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path264' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath270'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path272' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath274'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path276' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern278'%3e%3cg id='g280' /%3e%3cg id='g282'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath274)' id='g284'%3e%3cg id='g286'%3e%3cpath d='m 18.012%2c33.902 15.601%2c-8.863 c 0.508%2c-0.289 0.789%2c-0.66 0.836%2c-1.039 0%2c0.418 -0.277%2c0.836 -0.836%2c1.156 L 18.012%2c34.02 c -1.117%2c0.632 -2.035%2c0.105 -2.035%2c-1.176 l 0%2c-0.114 c 0%2c1.278 0.918%2c1.805 2.035%2c1.172 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path288' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3c/defs%3e%3csodipodi:namedview pagecolor='white' bordercolor='%23666666' borderopacity='1' objecttolerance='10' gridtolerance='10' guidetolerance='10' inkscape:pageopacity='0' inkscape:pageshadow='2' inkscape:window-width='1366' inkscape:window-height='705' id='namedview4' showgrid='false' inkscape:zoom='7.6276974' inkscape:cx='93.965168' inkscape:cy='29.61582' inkscape:window-x='-8' inkscape:window-y='-8' inkscape:window-maximized='1' inkscape:current-layer='g10' /%3e%3cg id='g10' inkscape:groupmode='layer' inkscape:label='google-play-badge' transform='matrix(1.25%2c0%2c0%2c-1.25%2c-9.4247625%2c49.85025)'%3e%3cg id='g12' transform='matrix(1.0023923%2c0%2c0%2c0.99072975%2c-0.29664807%2c0)'%3e%3cpath d='M 112%2c8 12%2c8 C 9.801%2c8 8%2c9.801 8%2c12 l 0%2c24 c 0%2c2.199 1.801%2c4 4%2c4 l 100%2c0 c 2.199%2c0 4%2c-1.801 4%2c-4 l 0%2c-24 c 0%2c-2.199 -1.801%2c-4 -4%2c-4 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path14' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3cpath d='m 112%2c39.359 c 1.852%2c0 3.359%2c-1.507 3.359%2c-3.359 l 0%2c-24 c 0%2c-1.852 -1.507%2c-3.359 -3.359%2c-3.359 l -100%2c0 c -1.852%2c0 -3.359%2c1.507 -3.359%2c3.359 l 0%2c24 c 0%2c1.852 1.507%2c3.359 3.359%2c3.359 l 100%2c0 M 112%2c40 12%2c40 C 9.801%2c40 8%2c38.199 8%2c36 L 8%2c12 C 8%2c9.801 9.801%2c8 12%2c8 l 100%2c0 c 2.199%2c0 4%2c1.801 4%2c4 l 0%2c24 c 0%2c2.199 -1.801%2c4 -4%2c4 z' style='fill:%23a6a6a6%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path16' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3cg id='g18' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 45.934%2c16.195 c 0%2c0.668 -0.2%2c1.203 -0.594%2c1.602 -0.453%2c0.473 -1.043%2c0.711 -1.766%2c0.711 -0.691%2c0 -1.281%2c-0.242 -1.765%2c-0.719 -0.485%2c-0.484 -0.727%2c-1.078 -0.727%2c-1.789 0%2c-0.711 0.242%2c-1.305 0.727%2c-1.785 0.484%2c-0.481 1.074%2c-0.723 1.765%2c-0.723 0.344%2c0 0.672%2c0.071 0.985%2c0.203 0.312%2c0.133 0.566%2c0.313 0.75%2c0.535 l -0.418%2c0.422 c -0.321%2c-0.379 -0.758%2c-0.566 -1.317%2c-0.566 -0.504%2c0 -0.941%2c0.176 -1.312%2c0.531 -0.367%2c0.356 -0.551%2c0.817 -0.551%2c1.383 0%2c0.566 0.184%2c1.031 0.551%2c1.387 0.371%2c0.351 0.808%2c0.531 1.312%2c0.531 0.535%2c0 0.985%2c-0.18 1.34%2c-0.535 0.234%2c-0.235 0.367%2c-0.559 0.402%2c-0.973 l -1.742%2c0 0%2c-0.578 2.324%2c0 c 0.028%2c0.125 0.036%2c0.246 0.036%2c0.363 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path20' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g22' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 49.621%2c14.191 -2.183%2c0 0%2c1.52 1.968%2c0 0%2c0.578 -1.968%2c0 0%2c1.52 2.183%2c0 0%2c0.589 -2.801%2c0 0%2c-4.796 2.801%2c0 0%2c0.589 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path24' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g26' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 52.223%2c18.398 -0.618%2c0 0%2c-4.207 -1.339%2c0 0%2c-0.589 3.297%2c0 0%2c0.589 -1.34%2c0 0%2c4.207 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path28' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g30' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 55.949%2c18.398 0%2c-4.796 0.617%2c0 0%2c4.796 -0.617%2c0 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path32' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g34' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 59.301%2c18.398 -0.613%2c0 0%2c-4.207 -1.344%2c0 0%2c-0.589 3.301%2c0 0%2c0.589 -1.344%2c0 0%2c4.207 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path36' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g38' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 66.887%2c17.781 c -0.473%2c0.485 -1.059%2c0.727 -1.758%2c0.727 -0.703%2c0 -1.289%2c-0.242 -1.762%2c-0.727 C 62.895%2c17.297 62.66%2c16.703 62.66%2c16 c 0%2c-0.703 0.235%2c-1.297 0.707%2c-1.781 0.473%2c-0.485 1.059%2c-0.727 1.762%2c-0.727 0.695%2c0 1.281%2c0.242 1.754%2c0.731 0.476%2c0.488 0.711%2c1.078 0.711%2c1.777 0%2c0.703 -0.235%2c1.297 -0.707%2c1.781 z m -3.063%2c-0.402 c 0.356%2c0.359 0.789%2c0.539 1.305%2c0.539 0.512%2c0 0.949%2c-0.18 1.301%2c-0.539 0.355%2c-0.359 0.535%2c-0.82 0.535%2c-1.379 0%2c-0.559 -0.18%2c-1.02 -0.535%2c-1.379 -0.352%2c-0.359 -0.789%2c-0.539 -1.301%2c-0.539 -0.516%2c0 -0.949%2c0.18 -1.305%2c0.539 -0.355%2c0.359 -0.535%2c0.82 -0.535%2c1.379 0%2c0.559 0.18%2c1.02 0.535%2c1.379 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path40' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g42' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 68.461%2c18.398 0%2c-4.796 0.75%2c0 2.332%2c3.73 0.027%2c0 -0.027%2c-0.922 0%2c-2.808 0.617%2c0 0%2c4.796 -0.644%2c0 -2.442%2c-3.914 -0.027%2c0 0.027%2c0.926 0%2c2.988 -0.613%2c0 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path44' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cpath d='m 62.508%2c22.598 c -1.879%2c0 -3.414%2c-1.43 -3.414%2c-3.403 0%2c-1.957 1.535%2c-3.402 3.414%2c-3.402 1.883%2c0 3.418%2c1.445 3.418%2c3.402 0%2c1.973 -1.535%2c3.403 -3.418%2c3.403 z m 0%2c-5.465 c -1.031%2c0 -1.918%2c0.851 -1.918%2c2.062 0%2c1.227 0.887%2c2.063 1.918%2c2.063 1.031%2c0 1.922%2c-0.836 1.922%2c-2.063 0%2c-1.211 -0.891%2c-2.062 -1.922%2c-2.062 z m -7.449%2c5.465 c -1.883%2c0 -3.414%2c-1.43 -3.414%2c-3.403 0%2c-1.957 1.531%2c-3.402 3.414%2c-3.402 1.882%2c0 3.414%2c1.445 3.414%2c3.402 0%2c1.973 -1.532%2c3.403 -3.414%2c3.403 z m 0%2c-5.465 c -1.032%2c0 -1.922%2c0.851 -1.922%2c2.062 0%2c1.227 0.89%2c2.063 1.922%2c2.063 1.031%2c0 1.918%2c-0.836 1.918%2c-2.063 0%2c-1.211 -0.887%2c-2.062 -1.918%2c-2.062 z m -8.864%2c4.422 0%2c-1.446 3.453%2c0 c -0.101%2c-0.808 -0.371%2c-1.402 -0.785%2c-1.816 -0.504%2c-0.5 -1.289%2c-1.055 -2.668%2c-1.055 -2.125%2c0 -3.789%2c1.715 -3.789%2c3.84 0%2c2.125 1.664%2c3.84 3.789%2c3.84 1.149%2c0 1.985%2c-0.449 2.602%2c-1.031 l 1.019%2c1.019 c -0.863%2c0.824 -2.011%2c1.457 -3.621%2c1.457 -2.914%2c0 -5.363%2c-2.371 -5.363%2c-5.285 0%2c-2.914 2.449%2c-5.285 5.363%2c-5.285 1.575%2c0 2.758%2c0.516 3.688%2c1.484 0.953%2c0.953 1.25%2c2.293 1.25%2c3.375 0%2c0.336 -0.028%2c0.645 -0.078%2c0.903 l -4.86%2c0 z m 36.246%2c-1.121 c -0.281%2c0.761 -1.148%2c2.164 -2.914%2c2.164 -1.75%2c0 -3.207%2c-1.379 -3.207%2c-3.403 0%2c-1.906 1.442%2c-3.402 3.375%2c-3.402 1.563%2c0 2.465%2c0.953 2.836%2c1.508 l -1.16%2c0.773 c -0.387%2c-0.566 -0.914%2c-0.941 -1.676%2c-0.941 -0.757%2c0 -1.3%2c0.347 -1.648%2c1.031 l 4.551%2c1.883 -0.157%2c0.387 z m -4.64%2c-1.133 c -0.039%2c1.312 1.019%2c1.984 1.777%2c1.984 0.594%2c0 1.098%2c-0.297 1.266%2c-0.722 L 77.801%2c19.301 Z M 74.102%2c16 l 1.496%2c0 0%2c10 -1.496%2c0 0%2c-10 z m -2.45%2c5.84 -0.05%2c0 c -0.336%2c0.398 -0.977%2c0.758 -1.789%2c0.758 -1.704%2c0 -3.262%2c-1.496 -3.262%2c-3.414 0%2c-1.907 1.558%2c-3.391 3.262%2c-3.391 0.812%2c0 1.453%2c0.363 1.789%2c0.773 l 0.05%2c0 0%2c-0.488 c 0%2c-1.301 -0.695%2c-2 -1.816%2c-2 -0.914%2c0 -1.481%2c0.66 -1.715%2c1.215 L 66.82%2c14.75 c 0.375%2c-0.902 1.368%2c-2.012 3.016%2c-2.012 1.754%2c0 3.234%2c1.032 3.234%2c3.543 l 0%2c6.11 -1.418%2c0 0%2c-0.551 z m -1.711%2c-4.707 c -1.031%2c0 -1.894%2c0.863 -1.894%2c2.051 0%2c1.199 0.863%2c2.074 1.894%2c2.074 1.016%2c0 1.817%2c-0.875 1.817%2c-2.074 0%2c-1.188 -0.801%2c-2.051 -1.817%2c-2.051 z M 89.445%2c26 l -3.578%2c0 0%2c-10 1.492%2c0 0%2c3.789 2.086%2c0 c 1.657%2c0 3.282%2c1.199 3.282%2c3.106 0%2c1.906 -1.629%2c3.105 -3.282%2c3.105 z m 0.039%2c-4.82 -2.125%2c0 0%2c3.429 2.125%2c0 c 1.114%2c0 1.75%2c-0.925 1.75%2c-1.714 0%2c-0.774 -0.636%2c-1.715 -1.75%2c-1.715 z m 9.223%2c1.437 c -1.078%2c0 -2.199%2c-0.476 -2.66%2c-1.531 l 1.324%2c-0.555 c 0.285%2c0.555 0.809%2c0.735 1.363%2c0.735 0.774%2c0 1.559%2c-0.465 1.571%2c-1.286 l 0%2c-0.105 c -0.27%2c0.156 -0.848%2c0.387 -1.559%2c0.387 -1.426%2c0 -2.879%2c-0.785 -2.879%2c-2.25 0%2c-1.34 1.168%2c-2.203 2.481%2c-2.203 1.004%2c0 1.558%2c0.453 1.906%2c0.98 l 0.051%2c0 0%2c-0.773 1.441%2c0 0%2c3.836 c 0%2c1.773 -1.324%2c2.765 -3.039%2c2.765 z m -0.18%2c-5.48 c -0.488%2c0 -1.168%2c0.242 -1.168%2c0.847 0%2c0.774 0.848%2c1.071 1.582%2c1.071 0.657%2c0 0.965%2c-0.145 1.364%2c-0.336 -0.117%2c-0.926 -0.914%2c-1.582 -1.778%2c-1.582 z m 8.469%2c5.261 -1.715%2c-4.335 -0.051%2c0 -1.773%2c4.335 -1.609%2c0 2.664%2c-6.058 -1.52%2c-3.371 1.559%2c0 4.105%2c9.429 -1.66%2c0 z M 93.547%2c16 l 1.496%2c0 0%2c10 -1.496%2c0 0%2c-10 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path46' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3cg id='g48'%3e%3cpath d='M 16.348%2c33.969 C 16.113%2c33.723 15.977%2c33.34 15.977%2c32.844 l 0%2c-17.692 c 0%2c-0.496 0.136%2c-0.879 0.371%2c-1.125 l 0.058%2c-0.054 9.914%2c9.91 0%2c0.234 -9.914%2c9.91 -0.058%2c-0.058 z' style='fill:url(%23linearGradient50)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path64' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g66'%3e%3cpath d='m 29.621%2c20.578 -3.301%2c3.305 0%2c0.234 3.305%2c3.305 0.074%2c-0.043 3.914%2c-2.227 c 1.117%2c-0.632 1.117%2c-1.672 0%2c-2.308 l -3.914%2c-2.223 -0.078%2c-0.043 z' style='fill:url(%23linearGradient68)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path78' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g80'%3e%3cpath d='M 29.699%2c20.621 26.32%2c24 16.348%2c14.027 c 0.371%2c-0.39 0.976%2c-0.437 1.664%2c-0.047 l 11.687%2c6.641' style='fill:url(%23linearGradient82)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path88' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g90'%3e%3cpath d='M 29.699%2c27.379 18.012%2c34.02 c -0.688%2c0.386 -1.293%2c0.339 -1.664%2c-0.051 L 26.32%2c24 l 3.379%2c3.379 z' style='fill:url(%23linearGradient92)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path104' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g106'%3e%3cg id='g108' /%3e%3cg id='g122' mask='url(%23mask114)'%3e%3cg id='g124' /%3e%3cg id='g146'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath126)' id='g148'%3e%3cg id='g150'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern134)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path152' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3cg id='g154'%3e%3cg id='g156' /%3e%3cg id='g170' mask='url(%23mask162)'%3e%3cg id='g172' /%3e%3cg id='g194'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath174)' id='g196'%3e%3cg id='g198'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern182)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path200' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3cg id='g202'%3e%3cg id='g204' /%3e%3cg id='g218' mask='url(%23mask210)'%3e%3cg id='g220' /%3e%3cg id='g242'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath222)' id='g244'%3e%3cg id='g246'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern230)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path248' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3cg id='g250'%3e%3cg id='g252' /%3e%3cg id='g266' mask='url(%23mask258)'%3e%3cg id='g268' /%3e%3cg id='g290'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath270)' id='g292'%3e%3cg id='g294'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern278)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path296' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/svg%3e){kind=small}
Всі матеріали на цьому сайті розміщені на умовах ліцензії Creative Commons Із Зазначенням Авторства 4.0 Міжнародна, якщо інше не зазначено на відповідній сторінці
© 2016‒2023Опендатабот
🇺🇦 Зроблено в Україні