Рішення

від 05.11.2012 по справі 2-1336/11

СОСНІВСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД М.ЧЕРКАС

Справа № 2-1336/11

РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

21 вересня 2012 року Соснівський районний суд м. Черкаси у складі:

головуючого-судді Чечот А. А.

при секретарі - Новак Т.І.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Черкаси цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КД Життя»про стягнення страхового відшкодування за договором страхування життя -

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду з позовом про стягнення страхового відшкодування за договором страхування життя, посилаючись на те, що 01 вересня 2009р. та закритим акціонерним товариством «Страхова компанія «КД Життя», в подальшому реорганізованому в приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «КД Життя», було укладено договір страхування життя поліс № 3000000960, згідно якого в разі настання страхового випадку,зокрема -інвалідності незалежно від причин, страховик сплачує страхувальнику страхове відшкодування у розмірі 119 959 грн.

В результаті черепно-мозкової травми, рішенням Черкаської обласної МСЕК № 2 від 22 квітня 2010 р. позивачу була встановлена друга група інвалідності.

Відповідач відмовився сплачувати страхове відшкодування посилаючись на невідповідність рішення Черкаської обласної МСЕК № 2 від 22 квітня 2010 р. нормативно-правовим актам України, та висновкам спеціалістів в галузі судової медицини, залучених відповідачем для перевірки рішення Черкаської обласної МСЕК № 2.

В судовому засіданні представник позивача адвокат ОСОБА_2 позов підтримав, та просив задовольнити його в повному обсязі.

Представник відповідача позов не визнав, та пояснив суду, що позивачу було встановлено другу групу інвалідності без зазначення строку перегляду з грубим порушенням нормативно-правових актів діючих в Україні, зокрема порушеннями Положення про медико-соціальну експертизу, затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України № 1317 від 03.12.2009 р. Згідно консультативного висновку центру судово-медичних послуг «МіБі-Лекс», ОСОБА_1 не має функціональних порушень організму, що призвели до значного обмеження життєдіяльності та працездатності, встановлення йому другої групи інвалідності без зазначення строку переогляду не підтверджується об'єктивними медичними даними, та порушує вимоги Інструкції про встановлення груп інвалідності, затвердженої 07.04.2004 р. наказом № 183 МОЗ України. Згідно листа Управління реабілітації та медико-соціальної експертизи МОЗ України від 29.09.2011 о. № 16.01.234, рішенням Київської обласної Медико-соціальної експертної комісії № 1 -акт № 1516 від 29.09.2011 р. рішення Черкаської обласної МСЕК № 2 від 22 квітня 2010 р. скасоване, та ОСОБА_1 визнано інвалідом 3-ї групи на період 22.04.2010 р. терміном на 2 роки.

Суд, вислухавши пояснення сторін, дослідивши письмові матеріали справи, вважає, що позов підлягає до задоволення.

В судовому засіданні встановлено, що ОСОБА_1 подав до ПрАТ «СК «КД Життя» заяву на страхування життя № 300000960 від 18 серпня 2009 р. за страховою програмою «Віртуоз», яка включає в себе наступні програми: змішане страхування життя з різними рівнями страхової суми, смерть унаслідок дорожньо-транспортної пригоди, смерть унаслідок нещасного випадку, інвалідність незалежно від причин (варіант А), звільнення від сплати страхової премії/захист страхової премії, та страховою сумою у розмірі 119 959 грн.

На підставі вказаної заяви ОСОБА_1 був направлений його примірник заяви з відміткою страховика, страховий поліс з зазначенням вищевказаних програм страхування та страхової суми, Правила страхування ПрАТ «СК «КД Життя». Таким чином, між сторонами було укладено договір страхування життя, що підтверджує відповідач у своєму запереченні на позов.

Відповідно до п. 7.1.1. Правил страхування, у випадку настання страхового випадку страхувальник зобов'язаний на протязі 30-ти днів повідомити своє ім'я, дату та обставини страхового випадку.

Відповідно до п. 8.1 Правил страхування, страховик приймає рішення про здійснення страхової виплати, відмову у її здійсненні чи відкладення строку прийняття рішення впродовж 30 робочих днів з моменту отримання усіх необхідних документів для встановлення факту та обставин настання страхового випадку.

Відповідно до пунктів 8.1., 8.2, 8.7, 8.8 Правил страхування, страховик повідомляє вигодонабувачу рішення про здійснення чи відмову у здійсненні страхової виплати впродовж 10 робочих днів з моменту прийняття відповідного рішення. Страхова виплата здійснюється страховиком не пізніше 10 робочих днів з дня прийняття страховиком відповідного рішення. Настання страхового випадку підтверджується документами, які видаються компетентними органами державної влади відповідно до законодавства ( наприклад медичним закладом, судом. органами ДАІ, РАГС). Страхова виплата здійснюється одноразово в межах встановленої страхової суми, визначеного для кожного окремого ризику. Страхова виплата підлягає виплаті у випадку настання страхового випадку .

16 листопада 2009 року ОСОБА_1 отримав черепно-мозкову травму, і з діагнозом: тяжка черепно-мозкова травма, забій головного мозку середнього ступеня важкості, внутрішньо мозковий крововилив, субарахноїдальний крововилив був госпіталізований у стаціонарне відділення Черкаську міську лікарню швидкої медичної допомоги, де знаходився на лікуванні по 30 листопада 2009 року. що підтверджується випискою № 16409 з медичної картки стаціонарного хворого, копія якої додається.

З 03.12.2009 року по 09.03.2010 року проходив амбулаторне лікування у поліклінічному відділенні Першої Черкаської міської лікарні, а з 09.03.2010 р. по 18.03.2010 р. переведений на лікування у денному стаціонарі поліклініки, що підтверджується випискою з амбулаторної карти № 4/226 з діагнозом: відновний період тяжкої черепно-мозкової травми, забою головного мозку середнього ступеня важкості, внутрішнього крововиливу, субархноїдального крововиливу ( 16.11.2009 р.), з вираженим церебрастинічним синдромом субкомпресованим гіпертензійно-лікворним синдромом, помірним вестибуло-атаксичним синдромом, вираженим антено-вегетативним синдромом. В подальшому у зв'язку з відсутністю покращення здоров'я продовжив стаціонарне лікування з 22.03.2010 р. по 02.04.2010 р. у неврологічному відділенні Черкаської міської лікарні № 2 з вищевказаним діагнозом, та був виписаний без істотних змін стану здоров'я ( тобто без покращення стану здоров'я) , що підтверджується випискою з історії хвороби № 771.

15 квітня 2010 року Черкаської міською поліклінікою № 1 був направлений на огляд на медико-соціальну експертну комісію.

Згідно рішення Черкаської обласної МСЕК № 2 від 22 квітня 2010 р. мені була встановлена друга група інвалідності, що підтверджується довідкою до акта огляду МСЕК серія 10 ААА № 245209 від 22.04.2010 р.

17.05.2010 р. ОСОБА_1 звернувся з заявою до ПрАТ «СК «КД Життя»про виплату страхового відшкодування до якої додав документи, що підтверджують настання страхового випадку, згідно переліку страховика.

Листом від 08.09.2010 р. № 5-1/779 ПрАТ «СК «КД Життя» з підстав: встановлення інвалідності без зазначення строку перегляду не відповідає вимогам чинного законодавства, діагноз не підтверджується об'єктивними медичними даними, невідповідність законодавству оформленої медичної документації,відмовила страхувальнику у виплаті страхового відшкодування.

Відповідно до ст.. 4 ЗУ «Про фінансові послуги та державний ринок регулювання ринків фінансових послуг», послуги у сфері страхування відносяться до фінансових послуг.

відповідно до преамбули ЗУ «Про захист прав споживачів»цей Закон регулює відносини між споживачами товарів, робіт і послуг та виробниками і продавцями товарів, виконавцями робіт і надавачами послуг різних форм власності, встановлює права споживачів, а також визначає механізм їх захисту та основи реалізації державної політики у сфері захисту прав споживачів. Таким чином, вказаний Закон регулює відносини між сторонами договору страхування в тому разі, якщо страхувальником є фізична осіб.

ЗУ «Про страхування» встановлює спеціальні норми для відносин в сфері страхування, однак не скасовує дію положень ЗУ «Про захист прав споживачів»в частині захисту прав страхувальників, які є споживачами страхових послуг.

Відповідно до ст. 4 Закону України «Про страхування», предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані: з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування).

Відповідно до ст. 9 Закону «Про страхування», страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Страхові виплати за договором страхування життя здійснюються

в розмірі страхової суми (її частини) та (або) у вигляді регулярних, послідовних виплат обумовлених у договорі страхування сум (ануїтету). Розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат визначаються за домовленістю між страховиком та страхувальником під час укладання договору страхування або внесення змін до договору страхування, або у випадках, передбачених чинним законодавством.

Страхова сума може бути встановлена по окремому страховому випадку, групі страхових випадків, договору страхування у цілому. Страхове відшкодування - страхова виплата, яка здійснюється страховиком у межах страхової суми за договорами майнового страхування і страхування відповідальності при настанні страхового випадку.

Відповідно до ч. 4 ст. 18 Закону «Про страхування», договір страхування життя може бути укладений як шляхом складання одного документа (договору страхування), підписаного сторонами, так і шляхом обміну листами, документами, підписаними стороною, яка їх надсилає. У разі надання страхувальником письмової заяви за формою, встановленою страховиком, що виражає намір укласти договір страхування, такий договір може бути укладений шляхом надіслання страхувальнику копії правил страхування та видачі страхувальнику страхового свідоцтва (поліса), який не містить розбіжностей з поданою заявою. Заява складається у двох примірниках, копія заяви надсилається страхувальнику з відміткою страховика або його уповноваженого представника про прийняття запропонованих умов страхування.

Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону «Про страхування», при настанні страхового випадку страховик зобов'язаний здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до ст. 988 ЦК України, страховик зобов'язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк. встановлений договором.

Відповідно до пунктів 2.2. та 3 інструкції «Про встановлення груп інвалідності», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07.04.2004 р. № 183:

- Підставою для встановлення другої групи інвалідності є стійкі, вираженої важкості функціональні порушення в організмі, зумовлені захворюванням, травмою або уродженим дефектом, що призводять до значного обмеження життєдіяльності людини, при збереженій здатності до самообслуговування, та не викликають потреби в постійному сторонньому нагляді, догляді чи допомозі.

- Група інвалідності без зазначення строку переогляду встановлюється громадянам при анатомічних дефектах і прирівняних до них станах (розділ 4), стійких необоротних морфологічних змінах та порушеннях функцій органів і систем організму, неефективності реабілітаційних заходів, неможливості відновлення соціальної адаптації, несприятливому прогнозі динаміки працездатності з

урахуванням реальних соціально-економічних обставин у районі проживання інваліда, а також чоловікам старше шістдесяти років і жінкам старше п'ятдесяти п'яти років, інвалідам, у яких строк переогляду настає у чоловіків після досягнення шістдесяти років, жінок - п'ятдесяти п'яти років.

Відповідно до ст. 525 ЦК України, одностороння відмова від зобов'язання не допускається.

Відповідно до ст. 526 Цивільного кодексу України ( надалі ЦК України), зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно до ч. 1 ст. 530 ЦК України, якщо у зобов'язанні встановлений строк (термін) його виконання, то воно підлягає виконанню у цей строк (термін). Зобов'язання, строк (термін) виконання якого визначений вказівкою на подію, яка неминуче має настати, підлягає виконанню з настанням цієї події.

Суд не приймає до уваги посилання відповідача на консультативний висновок Центру судово-медичних послуг «МіБі-Лекс», оскільки він не є допустимим доказом у справі в розумінні ст. 59 ЦПК України. Відповідно до п. 18 Постанови Пленуму Верховного Суду України №8 від 30.05.1997 р. «Про судову експертизу в кримінальних і цивільних справах», акти чи інші документи, в тому числі відомчі, де зазначаються обставини, встановлені із застосуванням спеціальних знань ( наприклад про причини аварії) не можуть розглядатися як висновок експерта.

Суд також критично оцінює наданий відповідачем лист Управління реабілітації та медико-соціальної експертизи МОЗ України від 29.09.2011 о. № 16.01.234, згідно якого рішенням Київської обласної Медико-соціальної експертної комісії № 1 -акт № 1516 від 29.09.2011 р. рішення Черкаської обласної МСЕК № 2 від 22 квітня 2010 р. скасоване, та ОСОБА_1 визнано інвалідом 3-ї групи на період 22.04.2010 р. терміном на 2 роки.

Постановою Соснівського районного суду м. Черкаси по справі № 2а-8462/11 за адміністративним позовом ОСОБА_1 до Київської обласної медико-соціальної експертної комісії № 1, третя особа Черкаський обласний центр медико-соціальної експертизи про скасування рішення обласної МСЕК № 1 від 18 травня 2012 року визнано протиправним та скасовано рішення Київської обласної Медико-соціальної експертної комісії № 1 від 29 вересня 2011 року оформлене актом № 1516 від 29 вересня 2011 року. Постанова не оскаржувала ся та вступила в законну силу.

Відповідно до ч. 3 ст. 61 ЦРК України, Обставини, встановлені судовим рішенням у цивільній, господарській або адміністративній справі, що набрало законної сили, не доказуються при розгляді інших справ, у яких беруть участь ті самі особи або особа, щодо якої встановлено ці обставини.

Керуючись ст.ст. 60, 209, 212 -215, 218 ЦПК України, Закон України «Про страхування»ст.ст.4, 18, 20, ст.ст. 525, 526, 530 ЦК України, Закон України «Про захист прав споживачів», ст. 4 Закон України «Про фінансові послуги та державний ринок фінансових послуг», суд -

В И Р І Ш И В :

Позов ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КД Життя»задовольнити повністю.

Стягнути з приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КД Життя»м. Київ бул. Шевченка, 38/40 ідентифікаційний код 35525143 на користь ОСОБА_1 АДРЕСА_1 ідентифікаційний № НОМЕР_2 119 959 грн. страхового відшкодування за договором страхування життя ( Страховий поліс № 3000000960 від 01.09.2009 р.).

Стягнути з приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «КД Життя»м. Київ бул. Шевченка, 38/40 ідентифікаційний код 35525143 на користь ОСОБА_1 АДРЕСА_1 ідентифікаційний № НОМЕР_2 судові витрати в сумі 120 грн.

Рішення може бути оскаржене до апеляційного суду Черкаської області через суд першої інстанції шляхом подачі в 10-денний строк з дня проголошення рішення, а у разі постановлення рішення без участі особи, яка її оскаржує, протягом 10 днів з дня отримання копії рішення.

Головуючий: