Постанова

від 10.03.2020 по справі 756/6788/19

КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД

КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД

Справа № 756/6788/19 Головуючий у 1-й інст. - Луценко О.М.

Апеляційне провадження 22-ц/824/4344/2020 Доповідач - Рубан С.М.

П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

10 березня 2020 року Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого судді Рубан С.М.

суддів Заришняк Г.М., Мараєва Н.Є.

при секретарі Клець О.В.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві у порядку спрощеного позовного провадження апеляційну скаргу представника ОСОБА_1 - ОСОБА_2 на рішення Оболонського районного суду м. Києва від 29 листопада 2019 року, ухвалене у складі судді Луценка О.М. у справі за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю Страхова компанія Укрфінстрах про стягнення страхової виплати,-

В С Т А Н О В И В :

ОСОБА_1 звернулась до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю Страхова компанія Укрфінстрах про стягнення страхової виплати у розмірі 66 675,00 грн.

Посилається на те, що між сторонами було укладено договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон №974863 від 21.02.2018 року, строк дії якого з 26.02.2018 року по 05.03.2018 року. Перебуваючи на території готелю 27.02.2018 року позивач згідно договору звернулась до служби підтримки відповідача у зв`язку з незрозумілими, нехарактерними сильними болями у лівій частині черевної порожнини. На підставі звернення позивача відповідачем була зареєстрована заявка №974863. Наданий лікар провів пальпацію черевної порожнини та прописав лікування. 01.03.2018 року близько 18.00 год. після безуспішного лікування з температурою, ознаками інтоксикації та сильним болем, позивач вдруге звернулась до підтримки відповідача. О 21.00 год. лікар після попереднього огляду екстрено на автомобілі швидкої допомоги відвіз позивача до обраної відповідачем клініки. Лікарями клініки був виявлений камінь 9 мм, що вийшов з лівої нирки та заблокував протоки. Стан позивача вимагав негайної позапланової операції через загрозу життєво важливим органам та сильну інтоксикацію організму. Лікарі клініки негайно почали готувати позивача до позапланової операції, що була призначена на ранок 02.03.2018 року. Клініка згідно протоколу 02.03.2018 року направила на електронну адресу відповідача документи з епікризом і рахунком 2500,00 доларів США для акцепту. Після 11.00 год. 02.03.2018 року відповідач відповів, що відмовляється сплачувати рахунок за екстрену операцію і готовий оплатити тільки аналіз крові. Таким чином, 02.03.2018 року о 13.00 год. позивач була вимушена власними коштами оплатити виставлений клінікою рахунок 2500,00 доларів США. 13.03.2018 року на вимогу відповідача позивач надала заяву про настання страхової події та оригінали виписки на фірмовому бланку та оригіналів рахунків і чека з медичного закладу. 20.03.2018 року відповідач надав повідомлення позивачу, в якому зазначив про відмову у виплаті страхового відшкодування. 05.10.2018року та 11.12.2018 року позивач зверталась до відповідача з вимогою відшкодувати витрати на операцію, на що відповідач відповів відмовою. Відповідно до рахунків, які були надані відповідачеві, позивач поніс витрати в розмірі 2500,00 доларів США, що еквівалентно 66 675,00 грн.

Рішенням Оболонського районного суду м. Києва від 29 листопада 2019 року в задоволенні позову ОСОБА_1 відмовлено.

Не погоджуючись з рішенням суду, представник ОСОБА_1 - ОСОБА_2 подав апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на його незаконність, необґрунтованість, неправильне застосування судом першої інстанції норм матеріального та процесуального права, просить рішення суду скасувати та ухвалити нове рішення, яким позовну заяву задовольнити в повному обсязі.

Посилається на те, що судом не прийнято до уваги доводи позивача про те, що у нього був виявлений лівосторонній гідронефроз, причиною появи якого став камінь у нирці. Ця хвороба відповідно до Міжнародного класифікатора хвороб №10 відноситься до урологічних захворювань і відповідач у своєму відзиві підтвердив цей факт. Таким чином, у позивача було виявлено урологічне хронічне захворювання, яке перейшло у гостру фазу і потребувало згідно висновку лікаря невідкладеного оперативного втручання у вигляді ліквідації причини захворювання - видалення каменів. Операція з видалення та дроблення каміння, яка була проведена щодо позивача є невідкладною допомогою, зняттям гострого стану позивача, спричиненого урологічним захворюванням, а не заздалегідь запланованим хірургічним втручанням. Випадок позивача підпадає під виключення зазначене у п.4.1.3.3. договору - хронічне захворювання, яке існувало на момент укладення договору і яке непередбачувано перейшло у гостру фазу, яка стала становити смертельну небезпеку для життя позивача.

Відповідач подав до суду відзив на апеляційну скаргу, в якому заперечив проти задоволення апеляційної скарги. Посилається на те, що скаржник довільно трактує пункт 4.1.3.38 Сертифікату, вказуючи, що даний пункт застосовується лише до заздалегідь запланованих хірургічних втручань, проте жодного слова про це в Сертифікаті не вказано. Тобто, не підлягають оплаті витрати за проведення операції, що відноситься до виключень з договору страхування. Урологічні, хронічні захворювання можуть лікуватись різним способом (консервативно, оперативно). Застереження в пунктах 4.1.3.3., 4.1.3.37. Сертифікату крім витрат на надання невідкладної допомоги , на які посилається позивач застосовується до інших видів медичної допомоги, крім витрат на операції, що є чітким виключенням за умовами договору. Оскільки витрати на операції з видалення та дроблення каміння будь - якої локалізації у сечовивідних шляхах, нирках, жовчному міхурі не підлягають відшкодуванню (п.4.1.3.38 Сертифіката), ТДВ СК Укрфінстрах прогарантувала та сплатила рахунок клініки до встановлення діагнозу та призначення операції, яка є виключенням із страхових випадків на суму 580 дол. США. Оплата відповідачем рахунку клініки до встановлення діагнозу не являється підставою для оплати понесених позивачем витрат на проведення медичних маніпуляцій, які являються виключенням із страхових випадків.

В судовому засіданні представник позивача підтримав апеляційну скаргу з підстав викладених у апеляційній скарзі.

Представник відповідача заперечив проти задоволення апеляційної скарги посилаючись на обставини викладені у відзиві на апеляційну скаргу.

Інші учасники процесу в судове засідання не з`явились, про час і місце розгляду справи повідомлені належно, тому в порядку ч. 2 ст. 372 ЦПК України їх неявка не перешкоджає розгляду справи.

Колегія суддів, заслухавши доповідь судді-доповідача, пояснення осіб, які з`явились в судове засідання, доводи апеляційної скарги, перевіривши законність та обґрунтованість рішення суду та матеріали справи в межах апеляційного оскарження, дійшла наступного висновку.

Ухвалюючи рішення про відмову в задоволенні позову, суд першої інстанції виходив з того, що зроблена ОСОБА_1 02.03.2018 року екстрена позапланова операція з вивільнення нирки та дроблення каменю, що заблокував нирку не є страховим випадком відповідно до умов укладеного 21.02.2018 року між ТДВ СК Укрфінстрах та ОСОБА_1 договору страхування, тому підстави для відшкодування позивачу понесених витрат на операцію у розмірі 2500 дол. США відсутні.

Колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції та не приймає до уваги доводи апеляційної скарги виходячи з наступного.

Виходячи з положень статті 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Під час ухвалення рішення суд вирішує такі питання:

1) чи мали місце обставини (факти), якими обґрунтовувалися вимоги та заперечення, та якими доказами вони підтверджуються;

2) чи є інші фактичні дані, які мають значення для вирішення справи, та докази на їх підтвердження;

3) які правовідносини сторін випливають із встановлених обставин;

4) яка правова норма підлягає застосуванню до цих правовідносин;

5) чи слід позов задовольнити або в позові відмовити;

6) як розподілити між сторонами судові витрати;

7) чи є підстави допустити негайне виконання судового рішення;

8) чи є підстави для скасування заходів забезпечення позову (стаття 264 ЦПК України).

Згідно ч. 1 ст. 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Судом встановлено, що між ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю Страхова компанія Укрфінстрах було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання, відповідно до якого страховиком є ТзДВ СК Укрфінстрах , страхувальником є ТОВ Джоін АП! , застрахованою особою є ОСОБА_1 ; період страхування - 26.02.2018 року - 05.03.2018 року, що підтверджується сертифікатом застрахованої особи №974863 від 21.02.2018 року (а.с. 9-12).

28.03.2018 року ОСОБА_1 звернулась до ТзДВ СК Укрфінстрах із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, відповідно до якої позивач вказує, що 2 березня 2018 року їй було зроблено екстрену позапланову операцію з вивільнення нирки та дроблення каменю, що заблокував нирку, страховий випадок має ознаки ймовірності та випадковості настання. У зв`язку з чим просила відповідача виплатити належне страхове відшкодування у розмірі 2500 доларів США (а.с. 57).

09.03.2018 року позивач звернулась до відповідача із заявою , в якій просила розібратися в ситуації із страховим полісом №974863 від 21.02.2018 року з покриттям медичних витрат в розмірі 15000,00 доларів США, а також просила зобов`язати відповідача відшкодувати в повному обсязі суму 2500,00 доларів США, що була сплачена нею за екстрену та життєво важливу операцію (16-17).

Як вбачається з листа відповідача, адресованого позивачу від 05.04.2018року, оскільки позивачу не було призначено невідкладне лікування, а показана операція, яка являється виключенням із страхових випадків, витрати по її проведенню позивач понесла самостійно та вони не підлягають відшкодуванню страховою компанією відповідно до умов Сертифіката №974863 (а.с. 13).

03.10.2018 року ОСОБА_1 звернулася до відповідача із заявою про відшкодування витрат за операцію у розмірі 2500,00 доларів США (а.с. 18).

02.11.2018 року відповідач надав відповідь позивачу, відповідно до якої повторно повідомив, що витрати по проведенню операції по дробленню та видаленню каменів у нирці (уретроскопія і екстракція) позивач понесла самостійно та вони не підлягають відшкодуванню страховою компанією відповідно до умов Сертифіката №974863 (а.с. 14).

Згідно ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ст. 6 Закону України Про страхування видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування життя, страхування від нещасних випадків , медичне страхування (безперервне страхування здоров`я), страхування здоров`я на випадок хвороби.

Відповідно до ст.16 Закону України Про страхування договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України Про страхування страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України Про страхування свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування.

Відповідно до правової позиції, що міститься в постанові Верховного Суду України від 23 квітня 2012 у справі № 6-101цс11, обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов`язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

(Постанова Верховного Суду від 03 травня 2018 року у справі №643/2768/16-ц).

Згідно п. 4.1.1.2. Договору укладеного між сторонами, страховим випадком є здійснення Спеціалізованою службою страховика (Асистансом)/ Застрахованою особою непередбачуваних витрат, пов`язаних з наданням застрахованій особі медичної та медико-транспортної допомоги та послуг у межах та в обсязі Програми страхування та лімітів страхування, передбачених договором страхування у зв`язку із зверненням застрахованої особи під час дії договору страхування до Спеціалізованої служби Страховика (Асистансу) або медичного закладу з приводу гострого захворювання, розладу здоров`я або внаслідок нещасного випадку, смерті застрахованої особи.

Доводи апеляційної скарги, що випадок позивача цілком підпадає під виключення вказане у п.4.1.3.3. Договору, оскільки операція з видалення та дроблення каміння, яка була проведена щодо позивача є невідкладною допомогою, зняттям гострого стану позивача, спричиненого урологічним захворюванням, колегія суддів не приймає до уваги враховуючи наступне.

Пунктом 4.1.2 Договору передбачено витрати, що відшкодовуються страховиком .

Відповідно до п. 4.1.2.1 Договору витрати на лікування - витрати, що виникли при наданні медичної допомоги застрахованій особі, і включають в себе надання невідкладної медичної допомоги в медичних закладах, невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем, оплати ліків, призначених для невідкладного лікування або зняття гострого стану.

Пунктом 4.1.2. Договору передбачено витрати, що не підлягають відшкодуванню Страховиком, зокрема, згідно п. 4.1.3.38 Договору не підлягають відшкодуванню витрати на операції з видалення та дроблення каміння будь-якої локалізації у сечовивідних шляхах, нирках та жовчному міхурі.

Судом встановлено, що при укладенні договору страхування, позивач ОСОБА_1 була ознайомлена із його умовами, в тому числі і з розділом 4.1.3. Витрати, що не підлягають відшкодуванню Страховиком .

Колегія суддів погоджується з висновком суду першої інстанції про відсутність підстав для задоволення позову, оскільки випадок, який стався з ОСОБА_1 02 березня 2018 року хоч і має ознаки страхових випадків (раптове захворювання, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму), передбачених пунктом 4.1.2. договору, проте входить до переліку виключень із страхових випадків, що може бути причиною відмови у страховій виплаті. Про вказані застереження страхувальника ОСОБА_1 було повідомлено під час укладення договору.

В судовому засіданні в апеляційному суді передставник позивача вказав, що ОСОБА_1 має хронічне урологічне захворювання, про яке їй було відомо на момент укладення договору страхування.

Крім цього, колегія суддів звертає увагу, що застереження в пунктах 4.1.3.3., 4.1.3.37. Сертифікату крім витрат на надання невідкладної допомоги , на які посилається позивач застосовуються до інших видів медичної допомоги, крім витрат на операції, що є чітким виключенням за умовами договору.

Відповідач ТДВ Страхова компанія Укрфінстрах сплатила рахунок клініки до встановлення діагнозу та призначення операції, яка є виключенням із страхових випадків на суму 580,00 дол. США, проте оплата відповідачем рахунку клініки до встановлення діагнозу не являється підставою для оплати понесених позивачем витрат на проведення медичних маніпуляцій, які є виключенням із страхових випадків.

Доводи апеляційної скарги висновків суду не спростовують та не впливають на правильність ухваленого у справі рішення.

Оскільки рішення суду ухвалено з дотриманням норм матеріального та процесуального права, колегія суддів не вбачає підстав для його скасування.

Керуючись ст.ст. 367, 368, 374, 375, 376, 381-384 ЦПК України, суд,-

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційну скаргу представника ОСОБА_1 - ОСОБА_2 - залишити без задоволення.

Рішення Оболонського районного суду м. Києва від 29 листопада 2019 року - залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає, крім випадків встановлених п.2 ч.3 ст.389 ЦПК України.

Повний текст постанови складено 17 березня 2020 року.

Головуючий Рубан С.М.

Судді Заришняк Г.М.

Мараєва Н.Є.