Вироквід 24.04.2019 по справі 456/310/18СТРИЙСЬКИЙ МІСЬКРАЙОННИЙ СУД ЛЬВІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Справа № 456/310/18
Провадження № 1-кп/456/52/2019
ВИРОК
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
24 квітня 2019 року Стрийський міськрайонний суд Львівської області в складі:
головуючого судді ОСОБА_1 ,
при секретарі ОСОБА_2 ,
з участю прокурора ОСОБА_3 ,
обвинуваченого ОСОБА_4 ,
адвоката ОСОБА_5 ,
потерпілих та цивільних позивачів ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 ,
представників цивільного відповідача ОСОБА_9 , ОСОБА_10 ,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Стрий кримінальне провадження щодо
ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , уродженець м. Сухумі Республіки Грузія, громадянина України, українця, з вищою медичною освітою, одружений, не працює, інвалід ІІІ групи, зареєстрований та проживає за адресою: АДРЕСА_1 , раніше не судимий,
обвинуваченого у скоєнні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України,
в с т а н о в и в :
ОСОБА_4 , відповідно до наказу головного лікаря Стрийської центральної районної лікарні №34к від 31.01.2009, перебував на 0,5 ставки на посаді лікаря - травматолога травмпункту відділення невідкладної екстреної медичної допомоги Стрийської центральної районної лікарні та на 0,5 ставки на посаді лікаря травматолога травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні, що знаходиться за адресою: Львівська область, м.Стрий, вул. О.Басараб, 15, тобто був медичним працівником.
Відповідно до п.41 «Лікар-ортопед-травматолог» розділу «Професіонали» Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників Випуск 78 «Охорона здоров`я», затвердженого наказом МОЗ України від 29.03.2002 №117, останній, зокрема, зобов`язаний застосовувати сучасні методи профілактики, діагностики лікування, реабілітації та диспансеризації хворих із захворюваннями та травмами опорно-рухової системи, здійснювати нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів, дотримуватись принципів медичної деонтології, вести лікарську документацію, тощо.
Також, лікар-ортопед-травматолог, зокрема, повинен знати: чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативні документи, що регламентують діяльність органів та закладів охорони здоров`я; організацію ортопедотравматологічної допомоги; в тому числі швидкої та невідкладної; основи права в медицині; права, обов`язки та відповідальність лікаря-ортопеда-травматолога; клініку, сучасні методи діагностики та лікування захворювань опорно-рухового апарату; спеціальні, загальні та функціональні методи дослідження хворого, методи гіпсової техніки та протезування; питання інтенсивної терапії, реанімації; правила оформлення медичної документації; сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення.
Відповідно до п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.20, 4.1, 4.2, 5.1, 5.3, 5.4, 5.5, 5.7, 5.9, 5.13, 5.17, 5.18, 5.21 Посадової інструкції лікаря-травматолога травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні, затвердженої головним лікарем Стрийської ЦРЛ від 02.02.2016, ОСОБА_4 зобов`язаний проводити обстеження і лікування травматологічних хворих згідно сучасних методів лікування, забезпечувати кваліфікований догляд за хворими, складати план обстеження та лікування, проводити диференційну діагностику, визначати важкість стану хворого, згідно затвердженого графіку нести чергування по відділенню, вести лікарську документацію, а також повинен знати чинне законодавство про охорону здоров`я та нормативно-правові акти, що регламентують діяльність органів управління та закладів охорони здоров`я, права, обов`язки та відповідальність лікаря-травматолога, організацію травматологічної та невідкладної медичної допомоги, методику обстеження хворого (опитування, огляд, пальпація, перкусія, аускультація), першу та невідкладну медичну допомогу при травмах, сучасну класифікацію травм та ортопедичних хворіб, правила оформлення медичної документації, та несе відповідальність за неналежне виконання або невиконання своїх посадових обов`язків, помилкові дії чи бездіяльність, неприйняття рішень, що входить у сферу його компетенції за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені Посадовою інструкцією, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку, - в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України, а також за порушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності, - в межах визначених чинним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України.
Згідно з п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, ОСОБА_4 зобов`язаний сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу. Відповідно до Указу Президента України «Про Клятву лікаря» від 15.06.1992 № 349, лікар зобов`язаний віддавати справі охорони і поліпшення здоров`я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням усі знання, сили та вміння, подавати медичну допомогу всім, хто її потребує.
Відповідно до ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, лікуючий лікар - лікар закладу охорони здоров`я або лікар, який провадить господарську діяльність з медичної практики як фізична особа - підприємець і який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування. Лікуючий лікар обирається пацієнтом або призначається йому в установленому законом порядку. Обов`язками лікуючого лікаря є своєчасне і кваліфіковане обстеження та лікування пацієнта.
Так, 01.12.2016 о 09:00 год. в приймальне відділення Стрийської центральної районної лікарні за адресою: м. Стрий вул. Ольги Басараб, 15 зі скаргами на болі у правому плечовому суглобі звернувся ОСОБА_11 , ІНФОРМАЦІЯ_2 , який надалі був скерований у гіпсувальну кімнату травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні та оглянутий лікарем - травматологом ОСОБА_4 , який встановив діагноз - звичайний вивих правого плечового суглобу.
Надалі, з метою надання медичної допомоги хворому, лікар-травматолог Стрийської центральної районної лікарні ОСОБА_4 прийняв рішення провести вправлення вивиху плеча по Кохеру із застосуванням місцевої анестезії, використовуючи при цьому препарат «Лонгокаїн». Останній, згідно з записами у медичній карті стаціонарного хворого №9281, о 09:52 год. ввів хворому ОСОБА_11 2,0 в/м. «Дексалгіну», а о 10:07 год. ОСОБА_4 під місцевою анестезією медичним препаратом «Лонгокаїн» 30,0 мл здійснив вправлення вивиху ОСОБА_11 . Під час накладення іммобілізації гіпсової пов`язки, хворому ОСОБА_11 стало погано, а саме виникла затримка дихання, почались короткочасні судоми, обличчя набрякле з синюшним відтінком, пульс 108 уд. слабкий, після чого лікарем ОСОБА_4 , прийнято рішення про термінове переведення хворого у відділення анестезіології та реанімації Стрийської ЦРЛ., хоча реанімаційні заходи ОСОБА_11 потрібно було починати проводити лікарем ОСОБА_4 , який діагностував порушення вітальних функцій, безпосередньо в гіпсувальній кімнаті, відразу після появи побічної дії медикамента та викликати на місце реаніматолога, без транспортування пацієнта у відділення анестезіології та реанімації.
Пацієнта ОСОБА_11 , лікарем ОСОБА_4 із допомогою медсестри було перекладено на каталку та о 10:10 год. доставлено у відділення анестезіології та реанімації Стрийської центральної районної лікарні без свідомості, з відсутніми диханням та пульсом. ОСОБА_11 діагностовано як основний діагноз «Анафілактичний шок на місцевий анестетик (Лонгокаїн)» та як ускладнення основного - «Гостра серцево-судинна недостатність з асистолією. Гостре гіпоксичне ураження головного мозку з набряком - набуханням головного мозку. Мозкова кома» і супутній - «Звичайний вивих плеча. Двобічна застійна пневмонія у Д2 тип вперше виявлений».
Відтак, лікар-травматолог ОСОБА_4 01.12.2016, перебуваючи у Стрийській ЦРЛ, яка знаходиться за адресою: м. Стрий, вул. О.Басараб, 15, порушуючи вимоги Наказу МОЗ України «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при медикаментозній алергії, включаючи анафілаксію» від 30.12.2015 № 916, Локального протоколу (маршрут) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги адаптований до умов роботи Стрийської ЦРЛ з «Закритими і відкритими вивихами у плечовому, ліктьовому, променево-зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців», Локального протоколу вторинної медичної допомоги адаптованої до умов стаціонарних відділень Стрийська ЦРЛ «Медикаментозна алергія», затвердженого Наказом головного лікаря Стрийської ЦРЛ від 23.05.2016 №74, Локального протоколу екстреної медичної допомоги адаптований до умов роботи відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги Стрийської ЦРЛ «Гостра дихальна недостатність», затвердженого Наказом головного лікаря Стрийської ЦРЛ від 09.02.2015 №67, несучи персональну відповідальність, як лікуючий лікар за надання медичної допомоги в обсязі вправляння вивиху та першої невідкладної медичної допомоги (здійснення реанімаційних заходів) ОСОБА_11 , неналежно виконав свої професійні обов`язки внаслідок недбалого до них ставлення, а саме не провів належного обстеження хворого, а саме рентгенографії ураженого плечового суглобу перед маніпуляцією вправляння вивиху; електрокардіографії, не відібрав біологічний матеріал (сечу, кров) для дослідження, не прийняв достатніх профілактичних заходів при використанні препарату «Лонгокаїн», не встановив внутрішньовенні катетери до початку ін`єкції препарату «Лонгокаїн», не розпочав проведення реанімаційних заходів у місці виникнення невідкладного стану (у гіпсувальній кімнаті), не ввів препарат «Епінефрин» у вигляді першої лінії лікування при анафілаксії, не усунув порушення життєво важливих функцій організму (дихання, кровообіг).
Відтак, пацієнт ОСОБА_11 , перебуваючи 14 днів у відділенні анестезіології та реанімації Стрийської центральної районної лікарні в коматозному стані, помер ІНФОРМАЦІЯ_3 о 15:10 год. Настання смерті пацієнта ОСОБА_11 є в прямому причинному зв`язку з неналежним виконанням професійних обов`язків лікарем-травматологом Стрийської центральної районної лікарні ОСОБА_4 , який неналежно забезпечив лікувально-діагностичний процес пацієнта ОСОБА_11 та не вжив достатніх невідкладних початкових реанімаційних заходів, які б запобігли аноксично-гіпоксичним ускладненням, що значно ускладнило постреанімаційний період та в подальшому призвело до смерті пацієнта ОСОБА_11 .
Таким чином, ОСОБА_4 , вчинив неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків, внаслідок недбалого і несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки - смерть для хворого ОСОБА_11 , тобто кримінальне правопорушення, передбачене ч.1 ст. 140 КК України.
В судовому засіданні обвинувачений ОСОБА_4 вину не визнав, цивільний позов про відшкодування матеріальної шкоди визнав частково. Пояснив, що у нього вища кваліфікаційна категорія, стаж роботи лікарем 40 років. Станом на 01.12.2016 він працював на пів ставки лікарем-травматологом відділення невідкладної швидкої допомоги і на пів ставки лікарем-ординатором травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ. Медичну допомогу хворому ОСОБА_11 він надавав як лікар-травматолог відділення невідкладної швидкої допомоги Стрийської ЦРЛ, де працює з 1991 р. До цього, він працював лікарем-хірургом. При наданні медичної допомоги ОСОБА_11 він керувався Протоколом про надання травматологічної допомоги, затвердженого головним лікарем Стрийської ЦРЛ. Пояснив, що відповідно до Порядку постановлення хворих до медичного закладу, при постановленні хворого ОСОБА_11 він був викликаний в приймальне відділення, де проводилось обстеження останнього. 01.12.2016 близько 09:00 йому подзвонив завідувач приймального відділення ОСОБА_12 і повідомив, що він направив до нього свого знайомого з вивихом плеча. В той час він був в ординаторській травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні. Через декілька секунд прийшов ОСОБА_11 у супроводі дружини ОСОБА_6 . Він розпитав його, що сталось, оглянув та діагностував у хворого вивих правого плеча, а саме передній вивих плечової кістки, який виникає без травматизації. Потерпілий пояснив, що цей випадок був третім по рахунку, раніше вивихи він вправляв у Дорожній клінічній лікарні №2 м. Стрий. Всі симптоми було записано в медичну картку хворого (історія хвороби), яка була заведена після того, як хворий попав в реанімаційне відділення, і яка була заповнена після вжиття ним реанімаційних заходів. До того моменту ОСОБА_11 вважався амбулаторним хворим, а тому, якби все було добре, була б заповнена амбулаторна картка або довідка і потерпілий міг би покинути медичний заклад. Звернув увагу на те, що спочатку лікар повинен надати допомогу, і тільки після цього заповнювати медичні документи. Він повідомив хворого та його дружину ОСОБА_6 , що вивих потрібно вправляти і запропонував місцеву анестезію «Лонгокаїн», яка знімає больовий синдром на довгий час, на що вони погодились. Загальна анестезія займає близько 2 годин (з оформленням всіх необхідних документів). Якби він знав, що у хворого є непереносимість на певні ліки або були ускладнення під час першого вправляння, він призначив би загальне знечулення («алгоритм дій»). Письмової згоди у хворого ОСОБА_11 на місцеве знеболення при вправлянні вивиху плеча він не брав, планував зробити це після надання медичної допомоги. У лікарні немає такої форми заяви для амбулаторних хворих. Бланк інформаційної згоди є в історії хвороби, якщо хворий поступає для госпіталізації в медичний заклад, а форми згоди для амбулаторних хворих в Стрийській ЦРЛ немає. Саме такий спосіб він запропонував ОСОБА_11 та його дружині, а всі інші документи вони повинні були оформити після проведення маніпуляції. Він не скеровував хворого для відібрання аналізів, оскільки обрав для нього місцеву анестезію. Місцеву анестезію він обрав через те, що у хворого не було набряків, не було крововиливів, а тільки була змінена конфігурація суглобу, що можливо визначити без рентгенографії. Після того, як потерпілий та його дружина придбали ліки, вони пішли в гіпсувальну кімнату, де він виміряв хворому тиск, який був 145/90, на що хворий повідомив йому, що випив вранці таблетку від тиску, оскільки є гіпертоніком. В подальшому, він розпитав, чи є у нього алергічна реакція на ліки, на що хворий відповів, що немає. Проба на наявність алергічної реакції на «Лонгокаїн» ним була проведена на передпліччі, коли вводився «Диксалгін», - це анестетик, знеболюючий засіб, який слід колоти внутрім`язево, і він знімає біль за 15-20 хв. Внутрішньом`язево хворому було зроблено ін`єкцію «Диксалгін», після цього, слід було почекати 20 хв., допоки препарат подіє. Після того, як він вколов « ОСОБА_13 », він вийшов з гіпсувальної кімнати, до хворого зайшла дружина і була поруч з ним. Через 10-15 хв. вона покликала його і сказала, що чоловіку погано. Він розцінив цей факт, як больовий синдром, оскільки тиск у потерпілого був у нормі, а тому почав проводити анестезію. Через 2-3 хв. він спробував вправити плече, але хворий відчув біль, а тому він додатково ввів ще 10 мл. «Лонгокаїну». Через 2 хв. він з медсестрою ОСОБА_14 почали вправляти вивих плеча. Остання була з ним поруч під час місцевої анестезії та під час вправляння вивиху. Під час проведення вправляння, хворий відчув біль і закричав, вивих було вправлено, після чого вони посадили його на крісло, щоб накласти гіпсову пов`язку. В цей момент хворий повідомив, що йому погано. Він побачив, що шкірні покриви обличчя ОСОБА_11 бліді, вологі, а тому поклав його на кушетку. В той час, у хворого почались судоми із затримкою дихання. Він виміряв йому пульс, який становив 108 ударів, спроба відкрити рота хворому була невдалою через судоми у останнього. Враховуючи раптове погіршення стану здоров`я ОСОБА_11 , він розцінив це як серйозне ускладнення, можливий анафілактичний шок і прийняв рішення негайно перевести хворого в реанімаційне відділення. Санітарка швидко доставила каталку, вони переклали хворого на неї і перевезли його в реанімаційне відділення. У пацієнта була відсутня свідомість, не було дихання, однак було серцебиття. Враховуючи, що у хворого було серцебиття, непрямий масаж серця в такому випадку не проводився. Препарат «Епінефрин» вводиться внутрівенно, струйно. Він не був впевнений, що у них є необхідні прилади, система, шприци для його введення, хоча препарат можливо у лікарні і був. Припущення були, що у хворого може бути анафілактичний шок, лікар ОСОБА_15 почала проводити реанімаційні заходи, а він допомагав їй. При здійсненні таких заходів, хворому було поставлено «систему» для введення ліків. Лікар ОСОБА_15 провела спробу інтубації хворого, яка була невдалою. В той час в реанімаційне відділення зайшов лікар-анестезіолог ОСОБА_16 , який почав проводити інтубацію, яка була також невдалою. Тільки з третьої спроби їм вдалось провести інтубацію і налагодити штучну вентиляцію легень. Він наполягав, щоб хворому провели електростимуляцію серця і тільки на четвертому розряді серце завели. Все це тривало близько 10-15 хв. Доповнив, що реанімаційні заходи він проводив не в гіпсувальній кімнаті, оскільки там немає необхідних умов, зокрема медикаментів невідкладної допомоги, які знаходяться в шафі маніпуляційної кімнати, і він не був впевнений, що там є необхідні ліки. Вважає, що хворому потрібно було забезпечити венозний доступ при проведенні місцевої анестезії, для того, щоб в подальшому можна було ввести додаткові ліки, зокрема знеболювальне. Це слід було зробити до вправляння вивиху плеча. Причиною смерті ОСОБА_11 є анафілактичний шок, як ускладнення на застосування препарату «Лонгокаїн». Враховуючи обставини, які склались, він не міг повністю надати допомогу згідно протоколів. Він був присутній на медичній раді, де розглядалось питання щодо описаних обставин і йому оголошено догану, з якою він повністю згідний. В той же час звернув увагу на те, що в історії хвороби немає записів анестезіолога щодо спроб інтубації, ніде не вказано, що дві спроби були невдалими, а інтубація була проведена тільки з третьої спроби, і саме відсутність вказаного, вважає, вплинула на рішення експертної комісії. Відсутність описаних фактів є фальсицікацією. Все це повинно було бути відображено в історії хвороби, в записах лікарів, які надавали невідкладну допомогу після того, як їм вдалось провести інтубацію, завести серце. На даний час він уже не працює в Стрийській ЦРЛ, звільнився. В судових дебатах обвинувачений ОСОБА_4 вказав про те, що на попередніх судових засіданнях він частково визнав свою провину, оскільки не виконав деякі пункти Інструкції по застосуванню медичного препарату «Лонгокаїн», та деякі пункти Локального протоколу (маршруту) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги «Закритими і відкритими вивихами у плечовому, ліктьовому, променевому, зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців». Вказав, що смерть потерпілого не пройшла для нього безслідно, цей випадок трагічний і для нього, оскільки він втратив пацієнта. Причиною звільнення з роботи, на підставі власно поданої заяви, слугував факт неможливості перебування в умовах медичного закладу, саме після настання вказаного трагічного випадку. В 2017 році він був госпіталізований у зв`язку з гіпертонічним кризом. Доповнив, що причина смерті потерпілого анафілактичний шок, який розвинувся блискавично. На момент транспортування хворого, такого діагнозу у нього не було. На сонних артеріях було присутнім серцебиття, а відтак, ним було прийнято рішення про його термінове транспортування до реанімаційного відділення. Всі дії було вчинено за 1-1,5 хв. Він не перекладає відповідальність на інших лікарів, однак вважає за необхідне повідомити суд про те, що реанімаційні заходи були неадекватними, інтубація не була проведена з першої спроби, хоча у історії хвороби це і не зафіксовано. Він щиро співчуває родині, та не знімає з себе повної відповідальності, однак бажає вказати, що смерть пацієнта настала не з його вини. Він зробив все, що від нього залежало. В останньому слові обвинувачений вказав, що прийме будь-який вирок суду і глибого шкодує, що сталася така трагедія і йому не є байдужою смерть потерпілого, який був його пацієнтом.
Незважаючи на невизнання обвинуваченим своєї вини, винуватість обвинуваченого ОСОБА_4 у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, за викладених вище обставин, повністю підтверджується зібраними на досудовому слідстві та безпосередньо дослідженими в судовому засіданні доказами, яким судом надано ретельну оцінку з точки зору належності, допустимості та достовірності, а сукупність зібраних доказів з точки зору достатності та взаємозв`язку для прийняття відповідного процесуального рішення, а саме:
даними всудовому засіданніпоказаннями потерпілої ОСОБА_6 про те, що 01.12.2016 о 04:30 год. у її чоловіка ОСОБА_11 стався вивих плеча, тиск у чоловіка був 140/90. О 05:30 год він випив половину таблетки від тиску «Теночек». Близько 08:30 год. вона з сином ОСОБА_17 привезли чоловіка до Стрийської ЦРЛ. У приймальному відділені вона подзвонила до лікаря ОСОБА_12 , вони хотіли, щоб їх скерували до лікаря ОСОБА_18 , однак той перебував на той час у відпустці, а тому чоловіка скерували до лікаря ОСОБА_4 . В ординаторській лікар ОСОБА_4 оглянув її чоловіка. Вони повідомили йому, що це вже третій випадок вивиху плеча, двічі вони вправляли його під загальною анестезією. Коли вони перший раз вправляли плече в Дорожній клінічній лікарні №2 м. Стрий, лікар нічого не повідомляв їм про алергічні реакції на ліки, однак сказав, що він тяжко відійшов від наркозу, оскільки надто повний, а в травні 2016 року йому двічі вправляли вивих і все пройшло добре. Причиною попередніх вивихів було те, що чоловік невдало зіскочив з велосипеда. Лікар ОСОБА_4 повідомив їм, що це звичайний вивих і в даному випадку може бути застосована і місцева анестезія. В якості місцевої анестезії він виписав «Лонгокаїн», який вона придбала в аптеці. В гіпсувальній кімнаті чоловіку одразу ввели цей препарат, не зробивши пробу на алергію та не вимірявши тиск. Вона при введенні препарату пристуньою не була. Крім лікаря та чоловіка у вказаній кімнаті більше нікого не було. Лікар ОСОБА_4 сказав через 15 хв. його покликати та пішов. Вона помітила, що чоловік дуже блідий (близько 09:45 год.), останній сказав їй, що почуває себе дуже погано. Вона повідомила про це лікаря, який в той час перебував у маніпуляційній кімнаті і той повернувся в гіпсувальну кімнату. Чоловік повідомив лікаря, що в нього сильна слабкість. Лікар виміряв тиск, який був 130/70. Коли чоловік лягав на гіпсувальний стіл, він кричав, що його болить плече. Лікар сказав, що вколить ще анестезію, а її попросив вийти. Вона стояла в холі, за стіною гіпсувальної кімнати. Через 2 хв. вона почула, що чоловік дуже сильно кричить. До неї підійшла медсестра і запитала, чи чоловік не епілептик, вона відповіла, що ні, і медсестра кудись побігла. Через кілька хвилин вона повернулась, в лоточку несла щипці. Через кілька хвилин, вона побачила, що лікар з медсестрою везуть на каталці її чоловіка в реанімацію. Окрім гучного крику, який вона чула до того, вона побачила, що її чоловік синій, у нього було присутнє сильне хрипіння. Вона чекала під реанімацією. До неї вийшов лікар ОСОБА_16 і запитав, чи чоловік не є епілептиком, вона відповіла, що ні. Після цього лікар повідомив їй, що в її чоловіка раптова зупинка серця, клінічна смерть і до свідомості він не приходить, а тому треба чекати. Через деякий час вийшов ОСОБА_4 та сказав: «Будемо заводити історію хвороби». Вона просила викликати спеціалістів з м. Львів, але він відповів: «Немаю до цього жодного відношення, це вирішує завідувач відділенням» і пішов. Вона подзвонила до сина ОСОБА_17 і повідомила про всі події. Потім їй винесли список ліків, які вона придбала. Так тривало 14 днів, щодня вона купувала ліки. Неодноразово ходила до головного лікаря, просила викликати спеціалістів з м. Львів. 09.12.2016 до неї підійшла медсестра Ліда, яка повідомила, що допомогала везти її чоловіка в реанімацію і бачила, що в гіпсувальній кімнаті ОСОБА_4 був один, і в чоловіка ніби-то була епілепсія, але насправді це була зупинка серця. Лікар ОСОБА_4 підійшов до неї аж на 10-ий день. Говорив, що його вини у цьому немає, оскільки медичну допомогу він надав, плече вправив. Відношення в лікарні до неї було погане. На 14-ий день її чоловік помер в лікарні з невідомих причин. Весь цей час вона поводила себе толерантно і намагалась всіма силами врятувати чоловіка. Вона звернулась в міліцію, писала скарги в МОЗ. З м. Львів приїжджала комісія, з`ясовувала всі обставини справи. Комісія ствердила, що лікар повинен був припинити всі дії з вправляння плеча, коли чоловіку вперше стало погано, але той навпаки додав анестезії. На комісії головний лікар запитував у ОСОБА_4 , що він робив, щоб врятувати життя хворого, але той відповів, що «у нього не було можливості». З отриманої відповіді на її скарги, в лікарні були всі необхідні препарати для надання допомоги хворому. Після смерті чоловіка, вона зустрічалась з лікарем ОСОБА_4 , останній говорив їй, що немає жодного відношення до анафілактичного шоку та запропонував їй 3000 доларів, але сказав, що ще порадиться з дітьми. Вона не погодилась на таку пропозицію. Пізніше ОСОБА_4 передав кошти для неї сестрою ОСОБА_19 , однак вона не взяла їх, оскільки це не покриває її витрат. Її чоловік виграв грінкарту і вони мали їхати в Америку. У неї був інфаркт, потрібно було лікуватись. Внаслідок непрофесійних дій лікаря ОСОБА_4 вона втратила чоловіка, її діти батька. Вважає, що за смерть її чоловіка, винний повинен понести покарання. Їй також відомо, що ОСОБА_4 дали догану. Доповнила, що для здачі аналізів чоловіка ніхто не скеровував. Перед початком здійснення вправляння вивху плеча, йому тиск не вимірювали, проби на алергічну реакцію не робили. В той день жодних документів вона не підписувала. Через два дні до неї підійшов черговий лікар і вона підписала документи на лікування, сам же обвинувачний до неї не підходив з жодними документами для підпису. Доповнила, що вперше чоловік з вивихом плеча звернувся до лікаря ОСОБА_20 , вдруге вправляв лікар ОСОБА_18 , і також жодних ускладнень не було. Просить суворо покарати обвинуваченого, оскільки внаслідок неналежного виконання лікарем-травматологом ОСОБА_4 професійних обов`язків, внаслідок несумлінного та недбалого до них ставлення, помер її чоловік. В судових дебатах потерпіла подала письмовий виступ і просить суд врахувати той факт, що коли її чоловіку вперше стало погано і вона побігла до лікара ОСОБА_4 , який перебував у маніпуляційній, той одразу мав взяти з собою необхідний медичний препарат, натомість лікар повернувся до гіпсувальної кімнати і вдруге ввів препарат чоловіку і почав наживо вправляти вивих плеча, після чого в чоловіка настав анафілактичний шок. Це перше порушення, яке згодом спричинило і наслідки у виді смерті;
даними всудовому засіданніпоказаннями потерпілого ОСОБА_7 про те, що 01.12.2016 він разом з матір`ю ОСОБА_6 , привіз батька в Стрийську ЦРЛ з вивихом плеча, сам поїхав на навчання. Через пів години до нього подзвонила мати та повідомила, що батько в реанімації, він одразу приїхав в лікарню. Мама сказала йому, що в батька раптова зупинка серця, плакала. Звернув увагу суду на те, що раніше в тата уже були вивихи плеча, але лікар ОСОБА_18 робив маніпуляцію і батько одразу їхав на роботу, а другий вивих батько вправляв у Дорожній клінічній лікарні №2 м. Стрий, і все також було без ускладнень. Коли він зайшов в реанімацію, тато був у важкому стані, до його тіла була підключена апаратура. Він не може усвідомити, як могло таке статись. Лікарі нічого не пояснювали їм, тільки час від часу дозволяли зайти до батька в реанімаційне відділення. Він весь час був поруч з матір`ю в лікарні. У них був шанс їхати жити в США, так як батько виграв грінкарту, але в сім`ї сталась трагедія, батько помер ІНФОРМАЦІЯ_3 . Обвинуваченого ОСОБА_4 він бачив тільки один раз, вважає, що лікар повинен понести відповідальність за таку несправедливу смерть його батька, а жодні гроші не повернуть йому його. Просить призначити обвинуваченому ОСОБА_4 покарання в межах санкції ч.1 ст. 140 КК України;
даними всудовому засіданніпоказаннями потерпілого ОСОБА_8 про те, що коли сталась трагедія, він був на роботі за кордоном, в Ізраїлі. 01.12.2016 до нього подзвонив брат ОСОБА_17 і повідомив, що батько в реанімації. Він одразу захотів їхати додому, але мати та брат відмовили його від цієї ідеї. Він щодня телефонував брату, цікавився станом здоров`я батька. 14.12.2016 до нього подзвонив брат та повідомив, що батько помер. Він одразу придбав квиток на літак і полетів додому. Коли прийшов додому, побачив батька і не впізнав його, він не був на себе схожий. Просить суд притягнути винних у смерті батька до відповідальності, просить справедливості, так як переживає за матір, в якої хворе серце. Саме від матері йому відомо, що вивих плеча батьку вправляв лікар ОСОБА_4 , якого вперше він побачив уже в суді. Через його непрофесійність він втратив батька, роботу за кордоном, на яку не може повернутись через матеріальні труднощі та відсутність документів, які не має на даний час змоги оформити. Просить покарати обвинуваченого ОСОБА_4 за неналежне виконання ним своїх професійних обов`язків, внаслідок яких помер його батько;
даними в судовому засіданні показаннями свідка лікаря-анестезіолога Стрийської ЦРЛ ОСОБА_16 , який надав пояснення про те, що 01.12.2016 перебував на чергуванні у Стрийській ЦРЛ. На підставі записів з стаціонарної картки хворого ОСОБА_11 №9281, оскільки детально подій, які мали місце 01.12.2016 не пам`ятав, вказав, що на першій сторінці картки міститься його запис про те, що хворого ОСОБА_11 доставлено на каталці з травматологічного відділення без ознак свідомості, наявні тонікоклонічні судоми, відсутність дихання і пульсації на магістральній артерії клінічна смерть. Лікар ОСОБА_4 сказав, що у хворого епілептичний напад. Первинно проводити оцінку стану хворого можна було по алгоритму раптової смерті серця, введення адреналіну входить в алгоритм надання невідкладної медичної допомоги. Відповідно до листа призначень від 01.12.2016 адреналін вводився систематично медсестрою, яка була на чергуванні. Дані події мали місце близько 10:10 год. Він розпочав реанімаційні заходи: закритий масаж серця, штучну вентиляцію легень, було проведено санацію ротової порожнини, які йому допомогли робити медсетра, що чергувала та лікар ОСОБА_15 . Записи в картці стаціонарного хворого проводились ним. Крім того, як тільки хворого завезли на каталці в реанімаційне відділення, він вколов йому «Епінефрин», з метою відновлення серцевої діяльності. Це було близько 10.10 год. О 10:20 год. з`явилась пульсація над магістральними артеріями, здійснювався моніторинг за діяльністю серця. Коли з`явилась пульсація, вони продовжили надання медикаментозних середників. Лікування призначив він до 20:00 01.12.2016. Опис симптомів клінічної картини хворого ОСОБА_11 з 10:10 до 17:00 міститься в карті, о 10:40, 11:30, 12:30 - наявні записи про введення препаратів. Коли була відновлена серцева діяльність, вони зробили електрокардіограму, запросили на консультацію лікарів невролога та терапевта. Одразу встановити, що у пацієнта мав місце анафілактичний шок неможливо. Лікар ОСОБА_4 повідомив йому, що вводив «Лонгокаїн», він припускає, що саме від цього препарату міг наступити анафілактичний шок, але чітко встановити таке неможливо. Інтубація хворого зайняла до 30 сек. часу. Чому в карті стаціонарного хворого ОСОБА_11 відсутні записи лікаря ОСОБА_15 йому невідомо. Він ввів хворому «Атропін», після нього «Адреналін» - дані препарати вводяться комплексно при наданні невідкладної медичної допомоги по алгоритму раптової зупинки серця. Дефібриляція серця не проводилась, так як не було ознак фібриляції. В день, що він чергував у відділенні, він робив записи в карті хворого ОСОБА_11 про його загальний стан, чому не було позитивної динаміки пояснити не може. Яку медичну допомогу надав лікар ОСОБА_4 в травматологічному відділенні сказати не може, оскільки записи в карті стаціонарного хворого були відсутні, лікар, коли привіз хворого повідомив, що в того мав місце епілептичний напад. На запитання захисника про різні кольори чорнила в медичній карті ОСОБА_11 , свідок відповів, що коли до нього доставляють хворого, він займається виключно ним, дає вказівки медичному персоналу і одночасно пише в медичній карті. Після надання медичної допомоги, він здійснює записи в ординаторіській. Частину ліків купила потерпіла ОСОБА_6 Доповнив, що травматологічне відділення та реанімаційне відділення знаходяться на одному поверсі. Згідно записів з медичної карти, ОСОБА_11 звернувся до лікаря ОСОБА_4 о 09:52 год., анафілактичний шок встановлено о 10:07 год., а в реанімаційне відділення він поступив о 10:10 год. Реанімаційні заходи при зупинці серця не відрізняються від тих, які застосовуються при анафілактичному шоці. Вважає, що реанімаційні заходи були розпочаті своєчасно, чи проводились такі до поступлення хворого у реанімаційне відділення йому невідомо, оскільки записи в медичній карті відсутні. При поступленні хворий був в стані клінічної смерті. Вказав, що на момент поступлення хворого у медичний заклад, у ньому були наявними всі медичні препарати, які слід було застосувати у вказаному невідкладному стані;
даними в судовому засіданні показаннями свідка лікаря-ординатора Стрийської ЦРЛ ОСОБА_15 про те, що 01.12.2016 вона перебувала на чергуванні в Стрийській ЦРЛ. На той час вона працювала на посаді лікаря-ординатора. Ургентним лікарем був ОСОБА_16 . Точної години, коли було доставлено у реанімаційне відділення пацієнта ОСОБА_11 не пригадує. Вказала, що хворого було доставлено на каталці у супроводі медичного персоналу та лікаря ОСОБА_4 . Зі слів ОСОБА_4 , в пацієнта ОСОБА_11 були судоми, він лежав на боці. Вони переклали його з каталки на ліжко в реанімаційному відділенні, були відсутні дихання та пульс клінічна смерть. У зв`язку з вказаними обставинами, вони розпочали реанімаційні заходи згідно протоколу невідкладної медичної допомоги. Хто першим почав проводити реанімаційні заходи, не пригадує, у відділення з лікарем ОСОБА_16 вони зайшли одночасно. Жодних труднощів при наданні медичної допомоги не виникло. Спочатку вентилювали ОСОБА_11 маскою, а далі зробили інтубацію трахеї, постійно здійснювали непрямий масаж серця. Внутрівенно вводили «Адреналін» та «Атропін». Реанімаційні заходи тривали протягом 30 хв., до кардіомонітора пацієнт приєднаний не був. Дефібриляція не проводилась. Коли відновили серцеву діяльність, підключили його до апарату штучної вентиляції легень. Зазначила, що реанімаційні заходи є єдиними для всіх: непрямий масаж серця, штучна вентиляція легень, медикаментозне лікування. Які реанімаційні заходи проводились до моменту потрапляння пацієнта в реанімацію, їй невідомо. Лікар ОСОБА_4 повинен був реанімувати хворого у травматологічному відділенні, покликати лікаря анестезіолога, самостійно вколовши ОСОБА_11 адреналін та атропін, оскільки по протоколу у пацієнта була клінічна смерть. Вважає, що потерпілому вони врятували життя. Всі ліки, які були виписані ними, використовувались при лікуванні. В перший день перебування пацієнта ОСОБА_11 в лікарні, лікування призначав лікар ОСОБА_16 05.12.2016 вона призначила «Фурасемід», «Маніт», «Гепарин», заміна антибіотика проводилась не нею. Вважає, що вони якісно і професійно надали медичну допомогу, ОСОБА_4 їм не допомогав у цьому в реанімаційному відділенні. Записи у картці хворого нею не проводились, такі вчиняв лікар ОСОБА_16 . Інтубація згідно медичної карти була одна;
даними в судовому засіданні показаннями свідка заступника головного лікаря Стрийської ЦРЛ ОСОБА_21 про те, що 01.12.2016 до нього подзвонив лікар ОСОБА_4 та повідомив обставини зупинки серця пацієнта ОСОБА_11 . По телефону всіх обставин справи він не з`ясовував. В реанімаційне відділення він прибув після обіду, було вироблено лікувальну тактику, запрошено спеціалістів з м. Львів. Згідно висновку КЕК причиною смерті ОСОБА_22 є анафілактичний шок, внаслідок набряку головного мозку на введений препарат «Лонгокаїн». Даний препарат вводив лікар ОСОБА_4 . Він погодився з висновком КЕК в тій частині, що переведення хворого ОСОБА_22 до реанімаційного відділення не відповідає вимогам нормативно-правових актів. В травматологічному відділенні були всі необхідні препарати для надання невідкладної медичної допомоги. Відповідальність за укомплектування шафи медикаментами у травматологічному відділенні несе старша медична сестра. На час подій лікарня була забезпечена необхідними препаратами адреналіну і у відділенні травматології вони також були. Вказаний препарат використовується при гострій серцевій недостатності. В локальному протоколі чітко зазначено, що при виникненні анафілаксії медична допомога надається на місці, має бути доступ свіжого повітря, має бути введений препарат «Епінефрин» і проводитись реанімаційні заходи - такими мали бути дії лікаря ОСОБА_4 . Недоліком було те, що ОСОБА_4 було зроблено транспортування на каталці пацієнта в реанімаційне відділення і вже там вводились препарати та проводились реанімаційні заходи. В локальному протоколі чітко зазначено, що при виникненні анафілаксії медична допомога надається на місці, і має бути введений препарат «Епінефрин» і проводитись реанімаційні заходи;
даними всудовому засіданніпоказаннями свідкалікаря-анестезіологаСтрийської ЦРЛ ОСОБА_23 про те, що він працює лікарем-анестезіологом в Стрийській ЦРЛ. 02.12.2016, коли він заступив на зміну, у відділенні перебував хворий, який поступив напередодні, 01.12.2016. Його попередили, що хворий поступив у стані клінічної смерті з травматологічного відділення, про що також був запис в історії хвороби. Стан ОСОБА_11 був важкий. Питання про транспортування хворого до іншого медичного закладу вирішує завідувач відділення. Причиною клінічної смерті могла бути алергічна реакція на введений препарат, який саме, він не пригадує. 10.12.2016 ним призначалось лікування препарат «Гепарин». Зазначив, що реанімаційні заходи повинні були бути проведені на місці в травматологічному відділенні, з викликом бригади невідкладної медичної допомоги. Ним, як черговим лікарем, якісно та в повному обсязі надано медичну допомогу;
даними всудовому засіданніпоказаннями свідкалікаря-анестезіологаСтрийської ЦРЛ ОСОБА_24 про те, що він працює лікарем-анестезіологом в Стрийській ЦРЛ. Йому відомо, що внаслідок введення лікарем-травматологом ОСОБА_4 медичного препарату «Лонгокаїн» хворому ОСОБА_22 , у хворого відбулась алергічна реакція, що призвело до анафілактичного шоку. Хворого транспортували до реанімаційного відділення, де проводились реанімаційні заходи лікарем ОСОБА_16 03.12.2016 він був черговим лікарем, в історії хвороби є його записи про призначене лікування. Звернув увагу на те, що лікар ОСОБА_4 , оцінюючи свідомість, дихання та серцебиття хворого, повинен був провести реанімаційні заходи в травматологічному відділенні;
даними всудовому засіданніпоказаннями свідкалікаря-анестезіологаСтрийської ЦРЛ ОСОБА_25 про те, що він працює лікарем-анестезіологом в Стрийській ЦРЛ. 02.12.2016 він заступив на чергування о 20:00 год., у реанімаційному відділенні перебував хворий ОСОБА_11 . Відповідно до анамнезу, під час проведення маніпуляції сталася зупинка серцебиття і кровообігу, вналідок чого настала клінічна смерть. Було проведено реанімаційні заходи. Пацієнт пербував у тяжкому стані. Причиною клінічної смерті стала алергічна реакція на препарат «Лонгокаїн», введеним лікарем ОСОБА_4 в травматологічному відділенні при проведенні закритої репозиції. Згідно рекомендацій, елементарна підтримка життя повинна була бути надана на місці, в травматологічному відділенні і повинна була бути викликана реанімаційна група. Серцево-легенева реанімація в даному випадку не була доцільною, оскільки серце працювало, а при судомах пацієнта, транспортувати хворого в інше відділення було небезпечним. Доповнив, що на чергуванні, коли хворий ОСОБА_26 перебував у відділенні, він також був у ніч з 13.12.2016 на 14.12.2016;
даними всудовому засіданніпоказаннями свідкалікаря-анестезіологаСтрийської ЦРЛ ОСОБА_27 про те, що вона працює лікарем-анестезіологом в Стрийській ЦРЛ та була на денному чергуванні 02.12.2016. Пацієнт ОСОБА_11 поступив в реанімаційне відділення в стані клінічної смерті, після чого був реанімований і будучи у важкому стані на штучній вентиляції легень прожив ще два тижні. Клінічна смерть хворого, згідно записів в історії хвороби, настала внаслідок введення анестетика лікарем ОСОБА_4 . Зазначила, що чим раніше будуть розпочаті реанімаційні заходи, тим більша ймовірність, що вони будуть ефективними та результативними. Нею призначалось лікування та видавались медикаменти, які були в наявності, список ліків, яких не було, вона давала родині. Чи приносив лікар ОСОБА_4 які-небудь препарати вона не пригадує;
даними всудовому засіданніпоказаннями свідкамедсестри травматологічноговідділення СтрийськоїЦРЛ ОСОБА_14 про те, що вона працює медсестрою травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ. При вправлянні вивиху плеча ОСОБА_22 , лікар ОСОБА_4 покликав її для того, щоб допомогти поставити пов`язку хворому. В гіпсувальну кімнату вона зайшла разом з ОСОБА_28 . Хворий лежав на кушетці і скаржився, що йому боляче, а ОСОБА_4 вколов повторно знеболювальне і почав вправляти вивих. В подальшому, лікар посадив хворого ОСОБА_11 , вона взяла пов`язку, хворий закричав, посинів і йому стало погано. У хворого почались судоми. ОСОБА_11 завернув очі, почав кричати. Лікар ОСОБА_4 поклав хворого, в той час прибула постова сестра ОСОБА_29 . Чи вимірював тиск і пульс, та чи проводив ОСОБА_4 реанімаційні заходи вона не бачила. З моменту вправляння плеча до моменту, коли хворому стало погано пройшло близько 30 секунд. Вони чекали вказівок від ОСОБА_4 та побачивши, що хворому погано, вона привезла каталку, вони переклали хворого і повезли в реанімацію. Чи міряв лікар пульс, вона не бачила, як і тиск. Гіпсову пов`язку накласти вони не встигли, оскільки хворому стало погано і його почало судомити;
даними всудовому засіданніпоказаннями свідкалікаря-анестезіолога ОСОБА_30 про те, що на даний час він працює лікарем-анестезіологом у Львівському обласному наркологічному диспансері. Про випадок з хворим ОСОБА_11 йому відомо, вперше за допомогою він звертався до нього у травні-червні 2015 р., з вивихом лівого плеча. На той час він працював лікарем анестезіологом денного стаціонару Львівської залізничної лікарні. Провівши огляд пацієнта ОСОБА_11 , він побачив, що у нього гіпер-конституція тіла. Він обрав шлях «короткої дії»: «Дипрофол» або «Діпріфан», при введенні його внутрішньовенно, розслабляє м`язи від 2 до 5 хв. Даний препарат рекомендується для вправляння вивихів. Він обрав препарат швидкої дії, оскільки анамнез не був алергічний зі слів пацієнта. Ввівши даний препарат, ОСОБА_11 розслабився настільки, що потрібно було робити інтубацію. В нього був ларінгоспазм. Дія препарату була короткочасною і він попередив про можливі наслідки. На протязі 1 хв. ОСОБА_11 прийшов до тями. Додав, що ОСОБА_11 є пацієнтом підвищеного ризику, він казав йому та дружині про це. В нього є амбулаторна карта, де є записи лікаря ОСОБА_20 . Останній по телефону йому казав, що ускладень у ОСОБА_11 не було. В амбулаторній картці він не робив запису, можливо зафіксував у журналі, так як це був перший вивих ОСОБА_11 ;
даними в судовому засіданні показаннями свідка в.о. завідувача травматологічним відділенням Стрийської ЦРЛ ОСОБА_12 про те, що 01.12.2016 ОСОБА_6 із своїм чоловіком ОСОБА_11 звернулась до нього з вивихом плеча у останнього, знає ОСОБА_11 близько тридцяти років. Від подзвонив до ОСОБА_4 , оскільки той перебував на чергуванні в травматологічному відділенні. На практиці якщо має місце травма, вони скеровують хворого до чергового лікаря. Після цього вони відправились до нього. Потім йому стало відомо, що пацієнт знаходиться в реанімаційному відділенні. Що стало причиною смерті йому невідомо. Факт притягнення ОСОБА_4 до дисциплінарної відповідальності йому відомий;
даними в судовому засіданні показаннями свідка ОСОБА_31 про те, що, на момент події за участю ОСОБА_11 він працював завідувачем травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ та перебував у відпустці. Про обставини смерті ОСОБА_11 йому стало відомо після закінчення відпустки. Коли він вийшов на роботу, пацієнт лежав без свідомості в реанімаційному відділенні. Обставини справи йому невідомі. Доповнив, що на момент вказаного випадку, в лікарні не було локального протоколу про надання допомоги при медикаментозній алергії, такий повинен був бути розроблений колективом. Вказав про те, що є два шляхи вправляння звичного вивиху: або під загальним знечуленням, або під місцевим. «Лонгокаїн» - це хороший місцевий анестетик, але він має дуже багато побічних дій, він є нейротоксичний, і при попаданні в судинне русло може спричини і падіння тиску, і зупинку серця. Перед введенням лонгокаїну, запитується, чи людина має алергію на препарати, чи раніше вводився такий препарат, робиться проба на реакцію організму. Для виведення хворого зі стану побічних наслідків введення лонгокаїну є алгоритми невідкладної допомоги, які є в кожному відділенні;
даними в судовому засіданні показаннями свідка в.о. завідувача травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ ОСОБА_18 про те, що він працює в.о. завідувачем травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ. Пояснив суду, що на момент подій з участю ОСОБА_4 та ОСОБА_11 він перебував у відпустці. В травні 2016 р. ОСОБА_11 звертався до нього з травмою плечового суглобу, мав місце травматологічний вивих плеча. При наданні допомоги застосовувався внутрішньовенний загальний наркоз. Він прийняв таке рішення, оскільки ОСОБА_11 на запитання, чи є у нього алергічні реакції на медичні препарати, нічого не відповів. З наркозу ОСОБА_11 вийшов спокійно і після цього він відпустив його на амбулаторне спостереження;
висновком судово-медичногоексперта Стрийськогорайонного відділення ОСОБА_32 №260від 13.01.2017, відповідно до якого смерть ОСОБА_11 , 1959 р.н., згідно записів медичної карти стаціонарного хворого №9281 Стрийської ЦРЛ наступила в реанімаційному відділенні 14.12.2016 о 15:10, що також підтверджується даними судово-медичної експертизи, а саме ступенем розвитку трупних явищ (труп на дотик рівномірно охолоджений на всіх ділянках тіла, трупне задубіння добре виражено в усіх звичайно досліджувальних групах м`язів, при натиску пальцем на трупні плями останні бліднуть та відновлюють своє первинне забарвлення через 8 хв., відсутність будь-яких ознак гнильних змін на шкірних покривах трупа), внаслідок анафілактичного шоку на місцевий анестетик (лонгокаїн) з приводу проведення маніпуляції вправлення звичного вивиху плеча, що ускладнилось розвитком гострого порушення геодинаміки у внутрішніх органах, дистрофічними змінами печінки, субтотальними некрозами в нирках, респіраторним дистрес синдрому дорослого типу, гіпоксично-аноксичною енцефалотопією, набряком головного мозку. Вищевказане підтверджується даними катанамнезу («…01.12.2016 р. під місцевим анальгетиком лонгокаїном 0, 25% 30,0 проведено вправлення вивиху лівого плеча по Кохеру, вивих вправлено легко, без болі під час накладення іммобілізації гіпсової пов`язки хворому стало погано, виникла затримка дихання, почались короткочасні судоми обличчя, пульс 108 слабкий, переведений в реанімаційне відділення, де хворий перебував у коматозному стані протягом 14 днів та помер…»), а також морфологічними змінами з боку внутрішніх органів та систем організму, виявленими при судово-медичній експертизі трупа, а саме: тяжистими згортками крові при розрізі легень, набряком головного мозку, нерівномірним наповненням серцевого м`язу, застійним венозним покрів`ям внутрішніх органів, даними судово-гістологічної експертизи кусочків внутрішніх органів, при якій виявлено: гіпоксичну енцефалопатію, респіраторний дистрес-синдром дорослого типу, дистрофічні зміни печінки, субторальні некрози в нирках, гостре порушення гемодинаміки у внутрішніх органах, набряк головного мозку; при судово-медитчній експертизі трупа ОСОБА_11 будь-яких тілесних ушкодженоь не виявлено; при проведенні судово-медичної експертизи трупа ОСОБА_11 були виявлені морфологічні ознаки захворювань підшлункової залози панкреофіброзу та цукрового діабету ІІ типу (клінічно), помірно виражених атеро-склеротичних змін судин серця, головного мозку, нирок, які в даному випадку не перебувають в прямому причинному зв`язку з настанням смерті; при судово-токсилогічній експертизі крові трупа ОСОБА_11 виявлено етиловий спирт, в кількості 0, 39 проміле, що в живих осіб сп`яніння практично відсутнє або похибка методу (газохроматографічного) /Т.2 а.с. 64-66/;
висновком судово-медичногоексперта Стрийськогорайонного відділення ОСОБА_32 №4271/2016-твід 15.12.2016, відповідно до якого при судово-токсикологічній експертизі речового доказу крові з трупа ОСОБА_11 , 1959 р.н. виявлено етиловий спирт в кількості 0, 39 проміле; не виявлено метилового, пропілового, бутилового і амілового спиртів /Т.2 а.с. 67/;
висновком судово-медичногоексперта Стрийськогорайонного відділення ОСОБА_32 №20-21/2017від 15.12.2016, відповідно до якого проведено судово-медичну експертизу шматочків внутрішніх органів від трупа ОСОБА_11 , 1959 р.н., яким встановлено, що морфологічні зміни у внутрішніх органах характерні для шоку на стадії вторинних змін: гіпоксична енцефалотопія, респіраторний дистрес-синдром дорослого типу, дистрофічні зміни печінки, субтотальна некрози в нирках. Гостре порушення гемодинаміки у внутрішніх органах. Набряк головного мозку. Морфологічні зміни помірно вираженої артеріальної гіпертензії в головному мозку, серця та нирок. Панкреофіброз / Т.2 а.с. 68/;
протоколом огляду місця події від 15.12.2016, складеного слідчим Стрийського ВП ГУНП у Львівській обласіт ОСОБА_33 , проведеного в присутності понятих ОСОБА_34 , ОСОБА_35 , за участю спеціаліста ОСОБА_32 , оглядом місця події є секційна моргу Стрийського КЗ ЛОР ЛОБСМЕ. На столі в горизонтальному положенні на спині знаходиться роздягнутий труп ОСОБА_11 , доставлений з реанімаційного відділення Стрийської ЦРЛ. На шиї, на передній ділянці, в нижній частині є наявним хірургічний розріз. На правому плечі, в верхній частині з поширенням в підключичну ділянку є синець неправильної розпливчастої форми, блідо синьо-жовтого кольору на ділянці 4х2,5 см. інших ушкоджень та особливостей не виявлено. Із медичної карти №9281 ОСОБА_11 поступив у Стрийську ЦРЛ о 09:52, помер ІНФОРМАЦІЯ_3 о 15:10 в реанімаційному відділенні Стрийської ЦРЛ. З історії хвороби відомо, що ОСОБА_11 поступив з діагнозом звичайний вивих лівого плеча. Діагноз заключний клінічний анафілактичний шок на місцевий анестетик («Лонгокаїн») / Т.2 а.с. 69-70/;
локальним протоколом (маршрут) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги адаптований до умов роброти Стрийської ЦРЛ «Закритими і відкритими вивихами у плечовому, ліктьовому, променево-зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка; пальців», затверджений директором ДОЗ ЛОДА, погоджений головний лікарем Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 у 2016 р., з яким ОСОБА_4 ознайомлений, про що свідчить його підпис на останньому аркуші, і яким встановлено, що при діагностиці, необхідними діямилікаря ОСОБА_4 є збір анамнезу, фізикальний огляд та обстеження, спрямовані на виявлення ознак травми, наявності супутніх захворювань і факторів ризику; рентгенографічні обстеження ушкодженого сегменту з захопленням двох суміжних суглобів в стандартних та спеціальних проекціях відповідно до ділянки обстеження; обов`язковими лабораторними обстеженнями є: ЗАК; ЗАС; рівень глікемії, група крові та Rh фактор. При поступленні та продовження перебування на стаціонарі обов`язковими інструментальними обстеженнями є: рентгенографія в стандартних та спеціальних проекціях; реєстрація ЕКГ у хворих віком 40 р. і більше; потребі проведення оперативного втручання; супутніх захворюваннях та ін. / Т.2 а.с. 71-74/;
локальним протоколом екстреної медичної допомоги адаптований до умов роботи відділення невідкладної (екстренної) медичної допомоги Стрийської ЦРЛ «Гостра дихальна недостатність», погоджений директором Департаменту охорони здоровя Львівської ОДА ОСОБА_36 , затверджений наказом головного лікаря Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 від 09.02.2017 №67, відповідно до якого вказаний локальний клінічний протокол надання медичної допомоги є комплексним протоколом медичної допомоги пацієнтам з гострою дихальною недостатністю, а саме, екстрена медична допомога (госпітальний етап). Екстрена медична допомога на госпітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГДН у перші хвилини від початку розвитку ознак захворювання/ Т.2 а.с. 75-82/;
локальним протоколом екстреної медичної допомоги адаптований до умов роботи відділення невідкладної (екстренної) медичної допомоги Стрийської ЦРЛ «Раптова серцева смерть», погоджений директором Департаменту охорони здоров`я Львівської ОДА ОСОБА_36 , затверджений наказом Стрийської ЦРЛ від 09.02.2017 №67 головним лікарем ОСОБА_10 , з яким ОСОБА_4 ознайомлений, про що свідчить його підпис на останньому аркуші, відповідно до якого необхідними діями чергового лікаря ВН (е) МД на догоспітальному етапі є швидко встановити діагноз РСС (не більше 10 с. на перевірку ознак життя); забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом інтубації ендотрахіальною трубкою; забезпечити венозний чи внутрішньокістковий доступ; ввести ліки: епінефрин; необхідні дії чергового лікаря ВН (е) МД: всі пацієнти з РСС незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації, госпіталізація здійснюється на каталці після відновлення ритму ВН (е) МД в реанімаційне відділення. У вказаному протоколі вказано список відповідальних осіб за дотримання локального протоколу, серед яких значиться ОСОБА_4 / Т.2 а.с. 83-94/;
локальним протоколом вторинної медичної допомоги адаптований до умов роботи відділення невідкладної (екстренної) медичної допомоги Стрийської ЦРЛ «Медикаментозна алергія», погоджений директором Департаменту охорони здоровя Львівської ОДА ОСОБА_36 , затверджений наказом головного лікаря Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 від 23.05.2016 №74, та доданими до нього додатками №2,5, 6, 7. Відповідно до додатку №5 «Зразок інформаційної картки основних дій при анафілаксії», лікар повинен припинити дію подразника, наприклад внутрішньовенну ін`єкцію або терапевтичний агент, що міг спричинити симптоми; ввести епінефрин внутрішньом`язово у передньолатеральну ділянку стегна, 0,01 мг/кг розчину 1:1, 000 (1 мг/мл), записати час введення дози і повторити введення через 5-15 хв, якщо це необхідно. Згідно з додатком №6 «Екстренна допомога при анафілаксії», першочергове лікування: епінефрин може врятувати життя пацієнта, тому повинен бути негайно введений у вигляді першої лінії лікування при анафілаксії; другочергове лікування: слід зупинити дію тригера анафілактичної реакції (наприклад, інфузію можливого чинника); слід викликати допомогу оперативно і одночасно з оцінкою стану пацієнта; підготувати, щоб почати при необхідності, за показаннями, в будь-який час вжити реанімаційні заходи почати серцево-легеневу реанімацію з безперервними стисненнями грудної клітки (масаж серця). В додатку №7 «Алгоритм початкового лікування анафілаксії» зазначений перелік індекаторів якості медичної допомоги, зокрема наявність у лікаря, який надає первинну медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта і медикаментозною алергією; наявність на робому місці лікаря засобів екстреної медичної допомоги при анафілаксії /Т.2 а.с. 95-104/;
списком медичногоперсоналу,який надававмедичну допомогу ОСОБА_11 з 01.12.2016по 14.12.2016 серед яких, під №1, зазначений ОСОБА_4 /Т.2 а.с. 105/;
висновком за результатами клініко-експертної оцінки надання медичної допомоги ОСОБА_11 1959 р.н., додаток №4 затверджено Наказом департаменту ОЗ ЛОД від 07.04.2016 №306 склад комісії: ОСОБА_37 , ОСОБА_38 , ОСОБА_39 , ОСОБА_40 , ОСОБА_41 , ОСОБА_42 , ОСОБА_43 , ОСОБА_44 , ОСОБА_45 , ОСОБА_46 , ОСОБА_47 , ОСОБА_48 , ОСОБА_49 , яким встановлено, що надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу (маршруту) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги «Закритими і відкритими вивихами у плечовому, ліктьовому, променевому, зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців» адаптованому до умов стаціонарних відділень Стрийської ЦРЛ; надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Раптова серцева смерть» адаптованому до умов стаціонарних відділень Стрийської ЦРЛ; надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Гостра дихальна недостатність» адаптованому до умов стаціонарних відділень Стрийської ЦРЛ; медична документація ведеться з порушенням вимог наказу МОЗ України від 14.02.2012 №110. В умовах Стрийської ЦРЛ: згідно наказу МОЗ України №916 від 30.12.2015 «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу Медикаментозна алергія, включаючи, анафілаксію» - не усунуто порушення життєво важливих функцій організму (дихання, кровообігу); - не введено Епінефрин у вигляді першої лінії лікування при анафілаксії». Згідно локального протоколу (маршруту) з «Закритими і відкритими вивихами у плечовому, ліктьовому променевозап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців» - не проведено рентгенографію ураженого плечового суглобу перед маніпуляцією вправляння вивиху; не проведено електрокардіографію, не відібрано біологічний матеріал для дослідження; реанімаційні заходине проводились умісці виникненняневідкладного стану(в травматологічномувідділенні),а розпочатіпісля транспортуванняхворого увідділення реанімації; не встановлено внутрішньовенних катетерів до початку ін`єкції «Лонгокаїну» (особливості застосування препарату слід встановити внутрішньовенні катетери ще до початку введення) /Т.2 а.с. 106-109/;
експертним висновком від 31.05.2017, додаток №4 затверджено Наказом департаменту ОЗ ЛОД від 07.04.2016 №306, складеним головним позаштатним спеціалістом департаменту ОЗ з анестезії та інтенсивної терапії ОСОБА_50 , відповідно до якого надання медичної допомоги ОСОБА_11 в умовах Стрийської ЦРЛ не відповідає уніфікованому клінічному протоколу «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» МОЗ України від 30.12.2015 №916; не відповідає локальному протоколу вторинної допомоги «Медикаментозна алергія». Надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу (маршруту) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги «Закритими і відкритими вивихами у плечовому ліктьовому, променевому, зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців». Надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Раптова серцева смерть», надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Гостра дихальна недостатність». Медична документація ведеться з порушенням вимог наказу МОЗ України від 14.02.2012 №110 / Т.2 а с. 110-113/;
експертним висновком від 31.05.2017, додаток №4 затверджено Наказом департаменту ОЗ ЛОД від 07.04.2016 №306, складеним головним позаштатним спеціалістом департаменту ОЗ з алергології ОСОБА_51 , відповідно до якого надання медичної допомоги ОСОБА_11 в умовах Стрийської ЦРЛ не відповідає уніфікованому клінічному протоколу «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» МОЗ України від 30.12.2015 №916; не відповідає локальному протоколу вторинної допомоги «Медикаментозна алергія». Надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу (маршруту) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги «Закритими і відкритими вивихами у плечовому ліктьовому, променевому, зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців». Надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Раптова серцева смерть», надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Гостра дихальна недостатність». Медична документація ведеться з порушенням вимог наказу МОЗ України від 14.02.2012 №110 / Т.2 а.с. 114-117/;
експертним висновком від 31.05.2017, додаток №4 затверджено Наказом департаменту ОЗ ЛОД від 07.04.2016 №306, складеним завідувачем кафедри «Травматології та ортопедії» ЛНУ ім. Д. Галицького ОСОБА_52 , відповідно до якого надання медичної допомоги ОСОБА_11 в умовах Стрийської ЦРЛ не відповідає уніфікованому клінічному протоколу «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» МОЗ України від 30.12.2015 №916; не відповідає локальному протоколу вторинної допомоги «Медикаментозна алергія». Надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу (маршруту) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги «Закритими і відкритими вивихами у плечовому ліктьовому, променевому, зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка, пальців». Надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Раптова серцева смерть», надання медичної допомоги не відповідає локальному протоколу екстреної медичної допомоги «Гостра дихальна недостатність». Медична документація ведеться з порушенням вимог наказу МОЗ України від 14.02.2012 №110 / Т.2 а.с. 118-121/;
заявою потерпілих ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 від 16.10.2018, відповідно до якої останні не заперечили щодо розголошення медичними працівниками Стрийської ЦРЛ інформації, яка становить лікарську таємницю ОСОБА_11 / Т.2 а.с. 122 /;
висновком комісійної судово-медичної експертизи №217 від 18.09.2017, складеного експертною комісією у складі: голови- ОСОБА_53 начальника КЗ ЛОР «ЛОБСМЕ», членів: ОСОБА_54 зав. реанімаційно-анестезіологічного відділення №1 ЛОКЛ, ОСОБА_55 лікара ортопеда-травматолога КЗ ЛОР «Львівський обласний гіспіталь інвалідів воїн та репресованих ім. Ю.Липи, ОСОБА_56 зав. відділенням судово-медичної гістології, ОСОБА_57 (доповідач) зав. відділом комісійних судово-медичних експертиз, відповідно до якого:
1.В умовах Стрийської ЦРЛ хворому ОСОБА_11 медична допомога надавалась неналежним чином, не в повному обсязі, із чисельними порушеннями наказів МОЗ України, була несистемною і необґрунтованою, а саме: при встановленомудіагнозі «Анафілактичнийшок» незастосовано препарат «Епінефрин» відповідно до вимог наказу МОЗ України від 30.11.2015 №916 «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію». Призначення інфузійно-трансфузійної терапії носило безсистемний характер, обсяги трансфузій призначались без врахування добового балансу рідин, якісного складу та фармакологічних властивостей інфузійних розчинів (призначались низькомолекулярні розчини гідроксіетилкрохмалу, гіперосмолярні розчини, тощо) без врахування наявної клінічної картини набряку мозку, мозкової коми ІІ-ІІІ ступеню.
2.До моменту вправлення вивиху у плечовому суглобі хворий ОСОБА_11 не був обстежений у повному об`ємі, згідно локального протоколу. Хворому необхідно було перед вправлянням вивиху зробити рентгенологічний знімок ушкодженого плечового суглобу, дослідити електрокардіограму та біологічний матеріал (кров, сечу).
3.Вибір методу знеболення (використання місцевої інфільтративної, провідникової чи загальної анастезії) під час вправляння вивиху знаходиться у компетенції лікаря-травматолога, який надає медичну допомогу, а також від загального та психологічного стану пацієнта, анамнезу хвороби та алергологічного анамнезу.
4.Вправлення вивиху плеча проводиться в гіпсувальній кімнаті. Медикаменти для надання хворим невідкладної допомоги зберігаються у шафі невідкладної допомоги у маніпуляційній кімнаті відділення, звідки можуть бути взяті медичною сестрою або лікарем для надання невідкладної допомоги.
5.«Лонгокаїн» повинні застосовувати винятково спеціалісти, які мають досвід проведення місцевої або регіональної анестезії. Перед початкомлікування необхіднопровести іоцінити пробуна індивідуальнучутливість. Обладання, необхідне для спостереження, невідкладної медичної допомоги та реанімації повинно бути доступним для негайного застосування. Перед початком периферичної або центральної блокади або інфільтрації високих доз пацієнтам необхідно встановити внутрішньовенну канюлю. Слід вести постійне спостереження за серцевою діяльністю (ЕКГ) і застосувати найнижчу можливу тконцентрацію знеболювального засобу у найменшій дозі, необхідній для забезпечення ефективної анестезії. Лікарем ОСОБА_4 у медичній карті зроблено запис про те, що хворому ОСОБА_11 о 10:07 було введено 30,0 мл 0,25 % «Лонгокаїну». Однак відсутність антропометричних даних (вага, ріст) хворого та даних щодо індивідуальної чутливості, не дають змоги оцінити фактор можливого передозування препарату.
6.Прийняття рішення щодо можливих профілактичних заходів при використанні препаратів є у компетенції лікаря, який надає медичну допомогу. Рішення приймається після обстеження хворого, проведення необхідних проб та обгрунтування вибору (застосування) того чи іншого препарату, методу знечулення та із врахуванням індивідуальних анамнестичних особливостей пацієнта.
7.У короткому і малоінформативному записі лікаря-травматолога ОСОБА_4 за 10:07 01.12.2016 не вказаний час початку симптомів анафілактичного шоку у хворого ОСОБА_11 та застосування реанімаційних заходів. Записано тільки, що вони виникли «під час накладання іммобілізації» та про «термінове переведення» хворого у реанімаційне відділення. Реанімаційні заходи ОСОБА_11 потрібно було починати проводити безпосередньо у гіпсувальній кімнаті, зразу ж після появи побічної дії медикамента та викликати на місце реаніматолога, а не транспортувати пацієнта у реанімаційне відділення. У записі чергового лікаря-анестезіолога о 10:10 01.12.2016 вказано, що хворий доставлений в реанімаційне відділення без свідомості, з відсутніми диханням та пульсом. Часові параметри проведених реанімаційних заходів не вказані, відсутній детальний опис симптомів клінічної картини, а також відсутні записи щодо застосування медичних препаратів. Проведена інтубація ОСОБА_11 не має належного обгрунтування, відсутня оцінка стану пацієнта за шкалою Глазго. Відсутня інформація щодо загального часу гіпоксії, як можливої причини декортикації, зазначеної у записі лікаря-невролога від 01.12.2016 (без вказаного часу огляду). Питання щодоперевірки пульсаціїна магістральнихсудинах,вимірювання АТ,аускультації серцята легень,переміщення пацієнтана каталку,транспортування вреанімаційне відділенняна протязі3хвилин єсумнівним. Є чітка невідповідність у описі загального стану, гемодинамічних показників пацієнта лікарем-травматологом о 10:07. У деяких випадках своєчасно розпочаті і проведені у повному об`ємі реанімаційні заходи можуть попередити настання смерті від анафілактичного шоку.
8. Лікар -травматолог ОСОБА_4 повинен бувпочинати проводитиреанімаційні заходив гіпсувальнійкімнаті тобтотам,де винику хворогоанафілактичний шокі викликатина місцереаніматолога. Надання невідкладної медичної допомоги (проведення реанімаційних заходів при зупинці серцевої діяльності, при анафілактичному шоку, тощо) входить до обов`язкових практичних навичок лікарів, незалежно від спеціалізації. Реанімаційні заходи негайно розпочинає лікар, який діагностував порушення вітальних функцій, та викликає лікаря- реаніматолога. Питання транспортування пацієнта у реанімаційне відділення залежить від стану пацієнта, розрахункового часу на транспортування із врахуванням принципу безперервності реанімаційних заходів під час транспортування.
9. Рішення лікаря-травматолога ОСОБА_4 про переведення з гіпсувальної кімнати хворого з порушенням вітальних функцій на момент діагностування шокового стану в реанімаційне відділення було хибним і затримало початок проведення необхідних хворому реанімаційних заходів.
10. Згідно з наказом МОЗ України від 30.11.2015 № 914 Про затвердження анафілаксії» у вигляді першої лінії лікування при анафілаксії необхідно ввести хворому лікарський засіб - «Епінефрин». Відповідальність за своєчасне введення цього лікарського засобу, за своєчасність, адекватність, обсяг необхідної медичної допомоги та організацію реанімаційних заходів (початок реанімаційних заходів, перевід у профільне відділення, забезпечення необхідними медичними препаратами, тощо) несе лікуючий або черговий лікар, які діагностували порушення вітальних функцій пацієнта уніфікованого клінічного протоколу «Медикаментозна алергія».
11. Діагностично-лікувальний процес хворого ОСОБА_11 був проведений у Стриській ЦРЛ з порушенням нормативів МОЗ України.
12. У Стрийській ЦРЛ обрана тактика медичної допомоги ОСОБА_11 , її якість та обсяги були несвоєчасні, неповні, за багатьма складовими не відповідала вимогам наказів МОЗ України.
13. Відповідно до чинних наказів МОЗ України в кожному відділенні (в тому числі поліклінічних відділеннях, маніпуляційних кабінетах та травмпунктах) мають бути готові до використання набори, укомплектовані медичними препаратами згідно із переліком, наданим у відповідних наказах МОЗ України для невідкладної медичної допомоги пацієнтам.
14. Чітку відповідь на запитання «Чи робив ОСОБА_4 пробне введення лікарського засобу «Лонгокаїн», аби пересвідчитись, якою буде реакція організму ОСОБА_11 .?» на підставі представленої медичної документації надати неможливо.
Враховуючи:
-зазначений діагноз: «Звичний вивих лівого плечового суглобу»,
-вибір методу знеболення (використання місцевої інфільтративної анестезії),
-відсутність детальної інформації щодо частоти виникнення вивиху у пацієнта,
-відсутність інформації щодо частоти введення препаратів для місцевого знеболення у минулому та їх дозування,
-відсутність інформації щодо наявності алергічних реакцій різного ступеню важкості у пацієнта до медичних препаратів, побутових подразників,
-відсутність у записі про проведення внутрішньошкірної алергічної проби, інформації щодо дози та титру введеного преперату та часу, через який оцінювалися результати проби,
-відсутність опису ділянки шкіри та загального стану пацієнта після проведення внутрішньошкірної алергічної проби,
-відсутність чіткого опису клінічного стану пацієнта на момент виникнення ускладнення;
можна зробити припущення щодо двох причин:
-анафілактичний шок як наслідок поступової сенсибілізації до препаратів даної групи;
-токсичний шок (реакція) при передозуванні препарату при проведенні знеболення, чи пов`язаний із затримкою метаболізму препарата, чи при можливому попаданні препарату в кровоток, тощо.
В любому із зазначених випадків дії лікарів мають відповідати алгоритму наданому у наказі МОЗ України від 30.11.2015 № 916 «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію»» із подальшою системною збалансованою протинабряковою та детоксикаційною терапією.
На момент діагносутвання шоку першу невідкладну допомогу ОСОБА_11 мав надавати лікар-травматолог ОСОБА_4 : ввести епінефрин, проводити реанімаційні заходи (штучне дихання, закритий масаж серця) і викликати до себе реаніматолога.
16. За смерть хворого ОСОБА_11 персональну відповідальність несе лікуючий лікар травматолог ОСОБА_4 .
17. Смерть ОСОБА_11 настала внаслідок дій лікаря травматолога ОСОБА_4 .
18. При умові негайного початку реанімаційних заходів, введенні необхідних препаратів у рекомендованому дозуванні (при умові їх наявності в протишоковій укладці), була достатньо висока ймовірність запобігти важким аноксично-гіпоксичним ускладненням, які значно обтяжили постреанімаційний період та в подальшому призвели до смерті пацієнта /Т.2 а.с. 123-178/;
показаннями всудовому засіданні експерта - зав. відділом комісійних судово-медичних експертиз ОСОБА_57 , стаж роботи 39 років (доповідач по висновку №217 від 18.09.2017), яка допитана судом на підставі ст.356 КПК України, про те, що вона була доповідачем та членом комісії при прийнятті висновку №217 від 18.09.2017, який вона підтримує в повному обсязі і просить суд звернути увагу на наступне. На виконання постанови слідчого Стрийського ВП ГУ НП у Львівській області ОСОБА_58 від 18.09.2017, комісією було досліджено матеріали кримінального провадження, історію хвороби ОСОБА_11 гістологічні висновки та медичну карту амбулаторного хворого ОСОБА_11 . Цих документів було достатньо для прийняття висновку. В медичних документах були наявними результати аналізів ОСОБА_11 . В історії хвороби було зазначено, що адреналін було введено тільки одноразово. Лікар ОСОБА_4 обрав правильний спосіб знечулення, оскільки потерпілий перед тим його повідомив, що випив вранці таблетку і запив водою. Вибір методу знеболення (використання місцевої інфільтративної, провідникової чи загальної анастезії) під час вправляння вивиху знаходиться у компетенції лікаря-травматолога, який надає медичну допомогу, а також від загального та психологічного стану пацієнта, анамнезу хвороби та алергологічного анамнезу. В матеріалах висновку є пояснення лікаря ОСОБА_4 , які були враховані при прийнятті висновку. Лікар - травматолог ОСОБА_4 повинен був встановити вагу пацієнта та визначити чутливість до медичного препарату. Крім того, повинен був починати проводити реанімаційні заходи в гіпсувальній кімнаті тобто там, де виник у хворого анафілактичний шок і викликати на місце реаніматолога. Рішення лікаря-травматолога ОСОБА_4 про переведення з гіпсувальної кімнати хворого з порушенням вітальних функцій на момент діагностування шокового стану в реанімаційне відділення було хибним і затримало початок проведення необхідних хворому реанімаційних заходів. При умові негайного початку реанімаційних заходів, введенні необхідних препаратів у рекомендованому дозуванні, була достатньо висока ймовірність запобігти важким аноксично-гіпоксичним ускладненням, які значно обтяжили постреанімаційний період та в подальшому призвели до смерті пацієнта. Вважає також, що медичний препарат «Лонгокаїн» було введено лікарем ОСОБА_4 з порушенням Інструкції до вказаного препарату. Вважає, що стан хворого і його смерть була незворотньою, оскільки останній був доставлений в реанімаційне відділення в стані клінічної смерті, і якби ОСОБА_4 не почав в такий спосіб лікувати потерпілого, то б не було б і наслідків, які настали.
показаннями всудовому засіданні експерта ОСОБА_55 лікара ортопеда-травматолога КЗ ЛОР «Львівський обласний госпіталь інвалідів воїн та репресованих ім. Ю.Липи,, стаж роботи 44 роки (член комісії по висновку №217 від 18.09.2017), який допитаний судом на підставі ст.356 КПК України, про те,що вінбув членомкомісії приприйнятті висновку№217від 18.09.2017,який вінпідтримує вповному обсязіі проситьсуд звернутиувагу нанаступне.До моментувправлення вивихуу плечовомусуглобі хворий ОСОБА_11 не бувобстежений уповному об`ємі,згідно локальногопротоколу.Хворому необхіднобуло передвправлянням вивихузробити рентгенологічнийзнімок ушкодженогоплечового суглобу,дослідити електрокардіограмута біологічнийматеріал (кров,сечу).Лікар -травматолог ОСОБА_4 повинен бувпочинати проводитиреанімаційні заходив гіпсувальнійкімнаті тобтотам,де винику хворогоанафілактичний шокі викликатина місцереаніматолога.Коли єпорушення вдиханні ісерцебитті,треба булонегайно проводитиреанімаційні заходина місці,а нетранспортувати хворогодо реанімаційноговідділення.При передозуванніпрепарату «Лонгокаїн»може бутиі анафілактичнийшок,і судоми,і тремор. Смерть ОСОБА_11 настала внаслідок дій лікаря травматолога ОСОБА_4 . При вивиху плеча може бути застосована як загальна, так і місцева анастезія, це вирішує лікар. Однак лонгокаїн слід було вводити повільно. Якщо має місце алергічна реакція, то на місці слід було негайно ввести протиалергічний засіб та почати проводити реанімаційні заходи;
показаннями всудовому засіданні експерта ОСОБА_54 зав. реанімаційно-анестезіологічного відділення №1 ЛОКЛ, стаж роботи 20 років (член комісії по висновку №217 від 18.09.2017), яка допитана судом на підставі ст.356 КПК України, про те, що вона була членом комісії при прийнятті висновку №217 від 18.09.2017, який вона підтримує в повному обсязі і просить суд звернути увагу на наступне. В медичних документах, наданих для висновку відсутні записи про введення при невідкладному стані медичного препарату «Адреналіну. При розтині трупа, тромбів не виникло. Застосування гепаринів в даному випадку значення немає. Лікар ОСОБА_4 міг після введення «Лонгокаїну», припустити, що у хворого стався не анафілактичний шок, а епілептичний напад. Лікар повинен був перевірити, чи є у хворого пульсація, тиск та серцебиття. Якщо наявним є і дихання і серцебиття, проведення реанімаційних заходів є недоцільним. Серцево-легеневу реанімацію повинен був розпочинати лікар ОСОБА_4 на місці, в травматологічному відділенні. Він повинен вміти це робити. Якщо він діагностував клінічну смерть, він повинен був реанімувати хворого в гіпсувальній кімнаті, а не везти його до реанімаційного відділення. Встановити, коли настала клінічна смерть нереально. Згідно наданих медичних документів, клінічну смерть хворого діагностував черговий лікар-анестезіолог в реанімаційному відділенні. За смерть хворого ОСОБА_11 персональну відповідальність несе лікуючий лікар травматолог ОСОБА_4 . Якщо ускладнення почалися під час першого введення препарату, лікар повинен був зупинитися, не слід було продовжувати вводити препарат хворому. В пацієнта були ознаки анафілактичного шоку з зупинкою серцевої діяльності. Це алергічна реакція на препарат «Лонгокаїн». Лише у випадку, коли в гіпсувальній кімнаті відсутні необхідні умови, хворого слід доставити в реанімаційне відділення. Кількість спроб інтубації не могла вплинути на загальний висновок. Оскільки лікар мав би діагностувати клінічну смерть, то слід було зробити непрямий масаж серця та ввести «Адреналін». Серцево-легенева реанімація повинна була бути проведена там, де настала зупинка серця. При токсичному і анафілактичному шоках тактика лікування одинакова. Біля пацієнта був лікар ОСОБА_4 і саме він повинен був надавати невідкладну медичну допомогу. Якщо є наявним пульс, слід було робити штучне дихання;
посадовою інструкцією лікаря-травматолога травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні ОСОБА_4 , затвердженої головним лікарем Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 02.02.2016, відповідно до якої ОСОБА_4 призначений на посаду лікаря-травматолога травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ наказом головного лікаря №27-к від 16.02.2005. Відповідно до розділу ІІ вказаної Інструкції, завданням та обов`язками ОСОБА_4 є: проводити обстеження і лікування травматологічних хворих згідно сучасних методів лікування; забезпечувати кваліфікований догляд за хворими, складати план обстеження та лікування, проводити диференційну діагностику, визначати важкість стану хворого. Та несе відповідальність за неналежне викоання або невиконання своїх посадових обов`язків, помилкові дії або бездіяльність, неприйняття рішень, що входять у сферу його компетенції, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені цією Інструкцією, а також Правилами внутрішнього трудового розпорядку в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України. За правопорушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності - в межах, визначеним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України / Т.2 а.с. 201-206 /;
медичною карткою амбулаторного хворого ОСОБА_11 : на титульцій сторінці якої відсутні записи застереження, що останній перебуває на обліку з алергічними чи іншими хворобами; в медичній карті вклеєні результати аналізів, вписані медичні дані, діагнози; на сторінці №3, 27.05.2016 наявним є запис про «звичний вивих плеча»; наявними є записи різноманітних обстежень та медичних оглядів; останні записи заключення у 2008 р. «здоровий»; копія листка непрацездатності від 22.05.2016; довідка з діагнозом «вивих правового плеча»; 03.06.2016 запис травматолога «вивих правого плеча»; посмертний епікриз, ІНФОРМАЦІЯ_3 помер;
медичною карткою стаціонарного хворого №9281 ОСОБА_59 , відповідно доякої,госпіталізація останньоговідбулась 01.12.2016; наявними є листки призначень лікарями наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів (лікарських засобів) і виконання цих призначень; є запис лікаря приймального відділення; протоколи КТ-обстеження; щоденник записів лікарів; ультразвукове обстеження серця; результати аналізів та інших обстежень; слід окремо відзначити, що в медичній картці стаціонарного хворого немає записів про підвищену чутливість до окремих препаратів;
копією трудової книжки ОСОБА_4 , в якій під №23 міститься запис про те, що 02.02.2009 ОСОБА_4 переведений на 0,5 ставки посади лікаря - травматолога травмпункту відділення невідкладної екстреної медичної допомоги Стрийської центральної районної лікарні та на 0,5 ставки лікаря травматолога травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ /Т.2 а.с.197-199/;
копією наказу головного лікаря Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 №34 к від 31.01.2009, згідно якого ОСОБА_4 переведений на 0,5 ставки посади лікаря - травматолога травмпункту відділення невідкладної екстреної медичної допомоги Стрийської центральної районної лікарні та на 0,5 ставки посади лікаря травматолога травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ /Т.2 а.с.200/;
повідомленням головного лікаря Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 №138 від 09.02.2018, згідно якого гіпсувальна кімната травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ не обладнана системою подачі кисню, так як це не передбачено вимогами щодо оснащення кімнат даного типу; медична шафа травматологічного відділення Стрийської ЦРЛ постійно, зокрема і станом на 01.12.2016 містить повний набір медикаментів для надання медичної допомоги пацієнтам при невідкладних станах; медикамети розміщені по групах і за станами; наявний список медикаментів на стінах шафи; використані преперати одразу списуються із поновленням запасу; також постійно наявні засоби для введення медикаментів (шприци та системи); станом на 01.12.2016 в медичній шафі травматологічного відділення знаходилось 4 ампули препарату «Адреналіну» («Епінефрин») /Т.1 а.с.28/.
Вказані докази суд визнає належними, допустимими та достовірними і такими, що підтверджуються також безпосередньо дослідженими в судовому засіданні процесуальними доказами, а саме:
заявою ОСОБА_7 від 14.12.2016, відповідно до якої останній просить притягти до кримінальної відповідальності медичного працівника Стрийської ЦРЛ ОСОБА_4 , який 01.12.2016 при виконанні своїх професійних обов`язків призвів його батька ОСОБА_11 до втрати свідомості, що в подальшому призвело до довготривалої коми, тривалістю 14 днів та в кінцевому результаті настала смерть ОСОБА_11 / Т.2 а.с. 58 /;
заявою ОСОБА_7 від 04.07.2017, в якій останній просить залучити його до кримінального провадження в якості потерпілого по факту неналежного надання медичної допомоги його батьку ОСОБА_11 лікарями Стрийської ЦРЛ, що призвело до його смерті / Т.2 а.с.61/;
заявою ОСОБА_8 від 04.07.2017, в якій останній просить залучити його до кримінального провадження в якості потерпілого по факту неналежного надання медичної допомоги його батьку ОСОБА_11 лікарями Стрийської ЦРЛ, що призвело до його смерті / Т.2 а.с. 62/;
заявою ОСОБА_6 від 04.07.2017, в якій остання просить залучити її до кримінального провадження в якості потерпілої по факту неналежного надання медичної допомоги її чоловіку ОСОБА_11 лікарями Стрийської ЦРЛ, що призвело до його смерті / Т.2 а.с. 63/;
витягом зЄдиного реєструдосудових розслідувань №12016140130002619від 15.12.2016р., відповідно до якого 15.12.2016 в чергову частину Стрийського ВП ГУНП у Львівській області із заявою звернувся ОСОБА_7 ІНФОРМАЦІЯ_4 , з проханням вжити заходів до медпрацівників Стрийської ЦРЛ, які неналежним чином здійснювали лікування його батька ОСОБА_11 ІНФОРМАЦІЯ_2 , який 01.12.2016 звернувся в Стрийську ЦРЛ з діагнозом вивих правої руки та в подальшому ІНФОРМАЦІЯ_3 помер у реанімаційному відділенні Стрийської ЦРЛ з невідомим діагнозом / Т.2 а.с. 52/;
повідомленням слідчогоСтрийського ВПГУНП уЛьвівській області ОСОБА_58 про початокдосудового розслідуваннявід 15.12.2016 /Т.2 а.с. 53/;
дорученням заступника начальника відділу поліції начальника СВ Стрийського ВП ГУНП у Львівській області ОСОБА_60 слідчому ОСОБА_61 про проведення досудового розслідування від 15.12.2016 /Т.2 а.с. 54/;
постановою заступника начальника відділу поліції начальника СВ Стрийського ВП ГУНП у Львівській області ОСОБА_60 про призначення групи слідчих у кримінальному провадженні від 15.12.2016 /Т.2 а.с. 55/;
постановою начальникаСУ ГУНПу Львівськійобласті ОСОБА_62 про створення слідчої групи від 15.12.2016 /Т.2 а.с. 56-57/;
ухвалою слідчогосудді Стрийськогоміськрайонного судуЛьвівської областівід 09.08.2017 про надання тимчасового доступу до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю з наданням можливості їх вилучення в кримінальному провадженні, внесеного до Єдиного реєстру досудових розслідувань 15.12.2016 за №12016140130002619 / Т.2 а.с. 179-180/;
протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 14.08.2017, згідно якого надано тимчасовий доступ до медичної картки амбулаторного хворого ОСОБА_11 , 1959 р.н. №11-061 на 57 арк., згідно опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді вказану медичну картку вилучено /Т.2 а.с. 181-183/;
ухвалою слідчогосудді Стрийськогоміськрайонного судуЛьвівської області від 09.08.2017 про надання тимчасового доступу до речей і документів, які містять охоронювану законом таємницю з наданням можливості їх вилучення в кримінальному провадженні, внесеного до Єдиного реєстру досудових розслідувань 15.12.2016 за №12016140130002619 /Т.2 а.с. 184-185/;
протоколом тимчасового доступу до речей і документів від 15.08.2017, згідно якого надано тимчасовий доступ до медичної картки стаціонарного хворого ОСОБА_11 , 1959 р.н. №9281, згідно опису речей і документів, які були вилучені на підставі ухвали слідчого судді вказану медичну картку вилучено /Т.2 а.с. 186-188/;
постановою слідчогоСтрийського ВПГУНП уЛьвівській області ОСОБА_58 про визнання об`єктів речовим доказом та приєднання їх до кримінального провадження від 15.08.2017, відповідно до якої оглянуті оригінал медичної карти стаціонарного хворого Стрийської ЦРЛ №9281 та оригінал медичної карти амбулаторно хворого поліклінічного відділення Стрийської ЦМЛ ОСОБА_11 та визнано їх речовим доказом у кримінальному провадженні /Т.2 а.с. 189/;
постановою слідчого Стрийського ВП ГУНП у Львівській області ОСОБА_58 про призначення в справі комісійної судово-медичної експертизи від 18.09.2017.
Надані стороною обвинувачення і досліджені безпосередньо в суді докази взаємопов`язані і в сукупності підтверджують всі обставини, що підлягають доказуванню, ними встановлено подію злочину, винуватість обвинуваченого та інші обставини зазначені у ст.91 КПК України, та вони зібрані у порядку, встановленомуст. 93 КПК України, жодних обставин, передбаченихст. 87 КПК України, з якими закон пов`язує недопустимість доказів як таких, що отримані внаслідок істотного порушення прав та свобод людини, судом не встановлено, у зв`язку з чим підстави для визнання цих доказів недопустимими відсутні.
Оцінюючи здобуті у справі та досліджені в судовому засіданні докази, суд визнає їх належними і допустимими для використання в процесі доказування, оскільки ці докази містять у собі фактичні дані, які логічно пов`язані з тими обставинами, які підлягають доказуванню в справі та становлять предмет доказування, передбачені як джерела доказування у КПК України, зібрані у відповідності з чинним кримінально-процесуальним законодавством.
Зазначені докази є узгодженими між собою та іншими доказами у справі та сумніву у своїй належності та допустимості, не викликають.
Суд бере до уваги та визнає належним та допустими доказом у справі показання потерпілої ОСОБА_6 , яка частково була очевидцем подій, які мали місце 01.12.2016 в приміщенні Стрийської ЦРЛ, вказані показання прямо та безпосередньо стосуються кримінального правопорушення, вчиненого обвинуваченим ОСОБА_4 та підтверджують обставини, що підлягають доказуванню у кримінальному провадженні на підставі ст.91 КПК України. Так, потерпіла під час судового розгляду повідомила суд про причини госпіталізації потерпілого ОСОБА_11 , чітко та послідовно вказала на дії обвинуваченого під час надання медичної допомоги її чоловіку, характер та послідовність таких дій, оскільки частково була присутня при наданні такої допомоги, а саме після первинного введення медичного препарату «Лонгокаїн», саме вона повідомила лікара про те, що чоловіку стало погано, оскільки зайшла до гіпсувальної кімнати. Слід вказати, що обвинувачений не заперечив того факту, що покинув пацієнта і вийшов з гіпсувальної кімнати і саме потерпіла покликала його і повідомила, що чоловік погано себе почуває. Окрім цього, потерпіла вказала, що в подальшому вона почула сильний крик чоловіка і до неї підбігла медична сестра і запитувала, чи чоловік не є алергетиком і кудись побігла, а згодом вона побачила, як чоловіка, без ознак життя, везуть на каталці лікар та медсестра в напрямку реанімаційного відділення. Лікар повідомив, що у ОСОБА_11 раптова зупинка серця. Суд вважає, що вказані показання потерпілої, в яких вона ретельно описала події, які мали місце в період часу з 01.12.2016 по 14.12.2016 є чіткими, послідовними та такими, що відповідають фактичним обставинам справи та прямо стосуються тих подій, що підлягають доказуванню. Вказаним показанням суд надає віру, оскільки такі перевірені та співставлені судом з іншими доказами, які містяться в матеріалах кримінального провадження і безпосередньо досліджені в судовому засіданні.
Надані потерпілими ОСОБА_7 та ОСОБА_8 показання хоча і не прямо стосуються обставин вчинення кримінального правопорушення і потерпілі не були очевидцями подій, які мали місце 01.12.2016, однак такі мають опосередковане відношення до вказаного кримінального провадження, оскільки потерпілий ОСОБА_7 повідомив суд про обставини, що передували вчиненню кримінального правопорушення, а саме про факт госпіталізації батька до Стрийської ЦРЛ 01.12.2016 р. та вказав про те, що відразу після дзвінка матері прибув до медичного закладу, де на той час батько вже був в стані клінічної смерті у реанімаційному відділенні, повідомив суд про те, що зі слів матері йому відомо, що медичну допомогу надавав саме лікар ОСОБА_4 , про що вони повідомляли ОСОБА_8 в телефонному режимі, оскільки останній на той час перебував за кордоном. Наведене підтвердив і потерпілий ОСОБА_8 , який вказав, що про факт неналежного надання медичної допомоги його батьку йому стало відомо зі слів матері та брата і дізнавшись, що батько помер він змушений був покинути роботу за кордоном, куди вже в силу фінансових перешкод не може повернутися. Надані потерпілими ОСОБА_7 , ОСОБА_8 показання не викликають сумніву у своїй достовірності та узгоджуються між собою й іншими доказами у справі, яким судом надано ретельну оцінку в ході розгляду кримінального провадження.
За змістом кримінально-процесуального закону до предмета показань свідка належать обставини, що мають пряме чи опосередковане відношення до події кримінального правопорушення, форми вини, наслідків кримінального правопорушення, даних, що належать до показань інших свідків, експертів, їх висновків, понятих і інших учасників процесу, відомості про факти, що характеризують особу підозрюваного, обвинуваченого та взаємовідносини свідка з ними і з потерпілим. Знання характеру цих взаємовідносин (нормальні, дружні, родинні, ворожі, неприязні, відсутні будь-які відносини, оскільки бачив (чув) вперше, тощо) дозволить дати правильну оцінку відповідних показань, висновків і процесуальних дій указаних осіб.
Суд вважає, що показання, надані свідками ОСОБА_16 та ОСОБА_15 лікарями реанімаційного відділення, куди було доставлено хворого обвинуваченим та медичною сестрою, є чіткими, послідовними, такими, що узгоджуються між собою та прямо підтверджують обставини вчинення обвинуваченим кримінального правопорушення. Так свідки в судовому засіданні пояснили, що потерпілий ОСОБА_11 був доставлений в реанімаційне відділення в стані клінічної смерті, і лакар ОСОБА_4 зобов`язаний був провести реанімаційні заходи в травматологічному відділенні, а не транспортувати хворого ОСОБА_11 в реанімаційне відділення. І чим раніше такі заходи будуть розпочаті, тим більша ймовірність того, що вони будуть ефективними та результативними. Крім того, їм відомо, що ОСОБА_11 помер внаслідок введення лікарем ОСОБА_4 препарату «Лонгокаїн», що спричинило в ОСОБА_11 алергічну реакцію. Підстав не довіряти вищевказаним свідкам у суду немає, оскільки кожен з них є кваліфікованим спеціалівстом в галузі медицини з відповідним досвідом роботи. Показання вказаних свідків спростовують версію сторони захисту про те, що реанімаційні заходи були неадекватними, інтубація не була проведена з першої спроби, і дані, вказані у медичній карті стаціонарного хворого ОСОБА_11 дійсності не відповідають і є сфальсифікованими, оскільки вказані свідки, будучи допитаними судом окремо, дали аналогічні один одному показання під присягою та будучи обізнаними з наслідками, передбаченими законом за дачу суду завідомо неправдивих показань, на відміну від обвинуваченого, який вправі будувати лінію захисту на власний розсуд, чітко ствердили суду про те, що потерпілого ОСОБА_11 було доставлено на каталці з травматологічного відділення без ознак свідомості, наявні були тонікоклонічні судоми, відсутність дихання і пульсації на магістральній артерії клінічна смерть. Вказані показання також спростовують версію обвинуваченого та захисника про те, що клінічна смерть могла наступити і в реанімаційному відділенні, в тому числі, і через неналежне надання невідкладної медичної допомоги свідками ОСОБА_16 та ОСОБА_15 .
Суд вважає, що показання свідка ОСОБА_21 мають важливе значення для вказаного кримінального провадження, оскільки прямо підтверджують той факт, що в медичному закладі, в тому числі в травматологічному відділенні були всі необхідні препарати для надання невідкладної медичної допомоги, і на час вказаних подій лікарня була забезпечена необхідними препаратами адреналіну і у відділенні травматології вони також були. Слід вказати, що наведене також стверджується повідомленням головного лікаря Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 №138 від 09.02.2018, згідно якогомедична шафатравматологічного відділенняСтрийської ЦРЛпостійно,зокрема істаном на01.12.2016містить повнийнабір медикаментівдля наданнямедичної допомогипацієнтам приневідкладних станах;станом на01.12.2016в медичнійшафі травматологічноговідділення знаходилось4ампули препарату«Адреналіну» («Епінефрин») /Т.1 а.с.28/. Наведене спростовує доводи обвинуваченого про те, що йому не було відомо, чи є медичні препарати в наявності в травматологічному відділенні, а тому він прийняв рішення про термінове перевезення хворого до реанімаційного відділення, суд вважає, що такі показання є неспроможними, оскільки лікар не міг не знати про те, що необхідні медичні препарати є в наявності в медичному закладі, так як щоденно здійснював виконання покладених на нього обов`язків, як лікара, і необхідність надання невідкладної медичної допомоги могла виникнути в любий час. Вказані доводи суд розцінює як несумлінне ставлення обвинуваченого до своїх обов`язків, оскільки відповідно до п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, лікар зобов`язаний сприяти охороні та зміцненню здоров`я людей, запобіганню і лікуванню захворювань, надавати своєчасну та кваліфіковану медичну і лікарську допомогу.
Показання, надані свідками ОСОБА_23 , ОСОБА_24 , ОСОБА_25 та ОСОБА_27 , в яких вони повідомили про те, що за період з 01.12.2016 і по 14.12.2016 були черговими лікарями реанімаційного відділення Стрийської ЦРЛ і призначали лікування пацієнту ОСОБА_11 , хоча і не прямо підтверджують обставини вчинення ОСОБА_4 кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, однак стосуються факту перебування хворого у медичному закладі та підтверджують правильність записів у медичній карті хворого ОСОБА_11 . Окрім цього, будучи спеціалістами в сфері медицини і лікарями-анастезіологами, вказані свідки повідомили суд про те, що відповідно до анамнезу, під час проведення маніпуляції сталася зупинка серцебиття і кровообігу, вналідок чого настала клінічна смерть. Проводились реанімаційні заходи. Пацієнт пербував у тяжкому стані. Причиною клінічної смерті стала алергічна реакція на «Лонгокаїн», введеним лікарем ОСОБА_4 в травматологічному відділенні при проведенні закритої репозиції. Згідно рекомендацій, елементарна підтримка життя повинна була бути надана на місці, в травматологічному відділі і повинна була бути викликана реанімаційна група. Свідок ОСОБА_25 вказала, що серцево-легенева реанімація в даному випадку не була доцільною, оскільки серце працювало, а при судомах пацієнта, транспортувати хворого в інше відділення є небезпечно. Свідок ОСОБА_27 вказав, що чим раніше будуть розпочаті реанімаційні заходи, тим більша ймовірність, що вони будуть ефективними та результативними. Показання вказаних свідків суд бере до уваги, вважає їх чіткими, послідовними, такими, що відповідають фактичним обставинам справи та підтверджуються іншими зібраними та перевіреними в судовому засіданні доказами. Цим показанням суд надає віру, оскільки вони відповідають дійсним обставинам справи та підтверджуються сукупністю зібраних у справі доказів.
Суд бере до уваги показання свідка ОСОБА_14 , яка чітко ствердила в судовому засіданні, що при вправлянні вивиху плеча ОСОБА_11 , лікар ОСОБА_4 покликав її для того, щоб допомогти поставити пов`язку хворому. В гіпсову кімнату вона зайшла разом з ОСОБА_28 . Хворий лежав на кушетці і скаржився, що йому боляче і погано, а ОСОБА_4 вколов ще раз знеболювальне і почав вправляти вивих. В подальшому лікар посадив хворого ОСОБА_22 , вона взяла пов`язку, хворий закричав, посинів і йому стало погано, він кричав. У хворого почались судоми. Вони чекали вказівок від ОСОБА_4 та побачивши, що хворому погано, вона привезла каталку, вони переклали хворого і повезли в реанімацію. Суд звертає увагу, що вказаний свідок була очевидцем повторного введення препарату хворому ОСОБА_11 , саме вказаний свідок повідомила суд про те, що коли зайшла в гіпсувальну кімнату потерпілий скарживвся на погане самопочуття, однак лікар незважаючи на наведене, ввів вруге «Лонгокаїн» хворому і не спинився. З показань вказаного свідка незрозуміло, хто дійсно прийняв рішення про перевезення хворого, лікар, чи сама свідок медична сестра, яка з її слів очікувала вказівки лікара і сама змушена булп побігти за каталкою. Вказані показання свідка співставлені судом з показаннями потерпілої ОСОБА_6 про те, що медична сестра дійсно вибігала до неї, і після цього побігла за каталкою, а також про те, що в потерпілого було погане самопочуття, однак лікар продовжив лікування, повторно ввів «Лонгокаїн» та здійснив вправляння вивиху плеча потерпілому, після чого той закричав і йому стало погано.
Суд також бере до уваги показання свідків ОСОБА_63 та ОСОБА_31 в частині встановлення факту перебування потерпілого ОСОБА_11 на лікуванні у Стрийській ЦРЛ, хоча даного факту сторона захисту не заперечила. Показання вказаних свідків є належними доказами вини обвинуваченого, оскільки мають опосередковане відношення до вказаного кримінального правопорушення, оскільки саме лікар ОСОБА_63 скерував потерпілого до лікара ОСОБА_4 , а свідок ОСОБА_64 повідомив про події кримінального правопорушення зі слів лікарів, які йому стали відомі після закінчення відпустки.
Показання вищевказаних свідків не викликають сумнів у їх достовірності, оскільки вони узгоджуються між собою й іншими матеріалами справи та оцінені судом в сукупності з іншими доказами.
Показання свідків ОСОБА_30 та ОСОБА_18 про випадки вправляння потерпілому вивиху плеча, за обставин, які мали місце до вчинення кримінального правопорушення, підтверджують лише той факт, що вивих мав місце і раніше, однак вказані показання не прямо стосуються обставин вчинення вказаного кримінального правопорушення. Показання свідків про те, що первинні вправляння вивиху мали місце під загальною анестезією і хворому повідомлялося про те, що у зв`язку з гіперконституцією тіла, саме такий спосіб знечулення слід обрати, не спростовують висновків суду про вину обвинуваченого, оскільки потерпілий за законом не зобов`язаний повідомляти лікаря про всі деталі, які мали місце під час попереднього вправляння вивиху плеча, потерпілий може бути і не обізнаний з наслідками, які можуть настати у зв`язку з неповідомленням такої інформації, а лікар сам повинен зібрати анамнез та обрати правильну тактику лікування і в кожному випадку бути готовим до надання невідкладної медичної допомоги, оскільки така може бути первинною і пацієнт може бути не обізнаний з наявністю протипоказань на будь-який медичний препарат, або перебувати у стані, коли така інормація не може бути надана. В такому та іншому випадку лікар повинен діяти відповідно до чинного законодавства та чітко винувати покладені на нього обов`язки.
Згіднозі ст. 62 Конституції Українитаст. 17 КПКУкраїни обвинувачення не може ґрунтуватись на доказах, отриманих незаконним шляхом (недопустимих доказах),а також на припущеннях.
Відповідно дост. 86 КПКУкраїни доказ визнається допустимим, якщо він отриманий у порядку встановленомуКПК. Недопустимий доказ не може бути використаний при прийнятті процесуальних рішень, на нього не може посилатися суд при ухваленні судового рішення.
Відповідно до ч. 1ст. 101 КПК України, висновок експерта - це докладний опис проведених експертом досліджень та зроблені за їх результатами висновки, обґрунтовані відповіді на запитання, поставлені особою, яка залучила експерта, або слідчим суддею чи судом, що доручив проведення експертизи. З огляду на це, експерт відповідає лише на питання поставлені йому особою, яка його залучила або слідчим суддею чи судом, що доручив проведення експертизи.
Суд визнаєналежними тадопустимими доказамивисновки експертиз,зокрема
висновок №260від 13.01.2017, яким встановлено, що смерть ОСОБА_11 1959 р.н., згідно записів медичної карти стаціонарного хворого №9281 Стрийської ЦРЛ наступила в реанімаційному відділенні 14.12.2016 о 15:10 год., що також підтверджується даними судово-медичної експертизи; при судово-медичній експертизі трупа ОСОБА_11 будь-яких тілесних ушкоджень не виявлено/Т.2 а.с. 64-66/;
висновок експерта№20-21/2017від 15.12.2016р. /а.с. 68 Т.2/; висновок за результатами клініко-експертної оцінки надання медичної допомоги ОСОБА_11 1959 р.н., яким встановлено, що реанімаційні заходи не проводились у місці виникнення невідкладного стану (в травматологічному відділенні), а розпочаті після транспортування хворого у відділення реанімації; /Т.2 а.с. 106-109/; експертний висновоквід 31.05.2017р. /Т.2а.с. 110-113 /; експертний висновок від 31.05.2017 р. /Т.2 а.с. 114-117/; експертний висновоквід 31.05.2017р. /Т.2 а.с.118-121/; висновок експерта(комісійнасудово-медичнаекспертиза)№217від 18.09.2017р., відповідно до якого в умовах Стрийської ЦРЛ хворому ОСОБА_11 встановлено, що медична допомога надавалась неналежним чином, не в повному обсязі, із чисельними порушеннями наказів МОЗ України, була несистемною і необґрунтованою, а саме: при встановленому діагнозі «Анафілактичний шок» не застосовано препарат «Епінефрин» відповідно до вимог наказу МОЗ України від 30.11.2015 №916 «Про затвердження уніфікованого клінічного протоколу «Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію». За смерть хворого ОСОБА_11 персональну відповідальність несе лікуючий лікар травматолог ОСОБА_4 . Смерть ОСОБА_11 настала внаслідок дій лікаря травматолога ОСОБА_4 . При умові негайного початку реанімаційних заходів, введенні необхідних препаратів у рекомендованому дозуванні (при умові їх наявності в протишоковій укладці), була достатньо висока ймовірність запобігти важким аноксично-гіпоксичним ускладненням, які значно обтяжили постреанімаційний період та в подальшому призвели до смерті пацієнта.
Наведені висновки експертиз проведені висококваліфікованими експертами, належним чином аргументовані, ґрунтуються на ретельному дослідженні, зроблені на підставі діючого законодавства, містять відповіді на усі поставлені питання, висновки обґрунтовані дослідницькою частиною, фактичні дані викладені у висновках відносяться до справи і мають доказове значення. Тому дані висновки суд покладає в основу прийнятого рішення. Підстав недовіряти висновкам експертиз в суду немає.
Відповідно до положень ч.2 ст.94, ч.10 ст.101 КПК України, жоден доказ не має наперед встановленої сили, а висновок експерта не є обов`язковим для особи або органу,який здійснює провадження, однак незгода із висновком експерта повинна бути вмотивована у відповідному рішенні. Суд не вбачає жодних підстав, передбачених кримінально-процесуальним законом не погодитися з висновком комісійної судово-медичної екпертизи та вважати такий неналежним або недопустимим доказом, слід вказати, що такий висновок підтверджується показаннями в судовому засіданні свідків, які суд ретельно дослідив та дав правову оцінку у відповідній частині судового рішення. Вказаний висновок не викликає сумнів у своїй правдивості та законності, незважаючи на відсутність у постанові про призначення експертизи роз`яснення експертам наслідків, передбачених ст.ст. 384, 385 КК України. Доводи, висловлені представником цивільного відповідача, та викладені в письмовому запереченні суд визнає необгрунтованими та немотивованими, і оскільки такі стосуються цивільного позову, то спростування таких доводів, суд вважає за необхідне викласти у частині судового рішення, яка стосується цивільного позову.
Доводи сторонизахисту проте,що вказанийвисновок єнеповним,суперечливим тане відповідаєфактичними обставинамисправи,суд доуваги небере,оскільки судомспівставлено питання,які ставилися слідчим та відповідні висновки, суд вважає, що матеріали кримінального провадження та медичні карти хворого, в яких ретельно було описано інформацію, яка мала значення для проведення експертизи, в тому числі і показання обвинуваченого були достатніми для проведення експертизи, з висновків вбачається, що комісією експертів дані всі відповіді на поставлені запитання, які не є взаємовиключними. Крім того, допитані в судовому засіданні в суді експерти ОСОБА_65 , ОСОБА_66 та ОСОБА_57 дали відповіді на всі додаткові та уточнюючі запитання, та підтвердили висновки, викладені в експертизі.
Зокрема, експерт ОСОБА_57 ствердила, що лікарський засіб «Лонгокаїн» лікарем ОСОБА_4 . ОСОБА_11 введено неправильно: треба було встановити вагу пацієнта, вставити катетер і тоді вводити препарат повільно.
Експерт ОСОБА_66 вказав, що рентгенологічне обстеження ОСОБА_11 слід було обов`язково проводити, знову ж таки: «Лонгокаїн» потрібно було вводити повільно, для виведення зі стану шоку краще, ніж «Адреналін», було б застосувати «Епінефрин», який має ще й протиалергічну дію. Лікарем ОСОБА_4 було порушено вимоги наказу МОЗ №90/916.
Експерт ОСОБА_67 у своїх показах зазначила, що при наданні медичної допомоги лікарем ОСОБА_4 . ОСОБА_11 допущено ряд порушень, а саме: не введено «Епінефрин», реанімаційні заходи слід було проводити у місці, де виник стан серцево-легеневої недостатності, якщо лікарем і було прийнято рішення про перевезення хворого у реанімаційне відділення, то лікар повинен був продовжити непрямий масаж серця, проте експерт зазначила, що лікар повинен був починати серцево-легеневу реанімацію там, де почались симптоми зупинки серця. На запитання, чи підтримує висновок експерт ОСОБА_68 , остання підтвердила його у повному обсязі.
Крім того, суд приймає до уваги та визнає належними та допустимими доказами локальні протоколи (маршрут) вторинної стаціонарної та екстреної медичної допомоги адаптований до умов роброти Стрийської ЦРЛ «Закритими і відкритими вивихами у плечовому, ліктьовому, променево-зап`ястковому суглобі, суглобах зап`ястка; пальців» /Т.2 а.с.71-74/, «Гостра дихальна недостатність» /Т.2 а.с.75-79/, «Раптова серцева смерть»/Т.2 а.с.83-94/ та « Медикаментозна алергія» /Т.2 а.с.95-105/, затверджені директором ДОЗ ЛОДА, погоджені головним лікарем Стрийської ЦРЛ ОСОБА_10 у 2016 р., з якими ОСОБА_4 був ознайомлений. Вказаними локальними протоколами передбачено необхідні дії лікаря при діагностиці; обов`язкові інструментальні обстеження; порядок надання екстреної медичної допомоги; передбачені необхідні дії лікаря на до госпітальному періоді; передбачено список осіб, відповідальних за дотримання локальних протоколів та передбачено завдання та обов`язки лікаря, зокрема додатком №7 передбачено «Алгоритм початкового лікування анафілаксії», в якому зазначений перелік індикаторів якості медичної допомоги.
Суд приймає до уваги та визнає належними доказами медичні картки амбулаторного та стаціонарного хворого ОСОБА_11 , оскільки на титульній сторінці картки амбулаторного хворого відсутні записи, що останній перебуває на обліку з алергічними чи іншими хворобами, а в медичній картці стаціонарного хворого немає записів про підвищену чутливість до окремих препаратів. В медичній карті стаціонарного хворого відсутні записи про три спроби інтубації, на які покликається обвинувачений ОСОБА_4 , як на відсутність своєї вини у вказаному кримінальному правопорушення, а відтак підстави вважати, що записи у вказаному документі є сфальсифікованими, окрім голослівних припущень обвинуваченого нічим не підтверджені.
Також, суд звертає увагу на Посадову інструкцію лікаря-травматолога травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні ОСОБА_4 , відповідно до якої завданням та обов`язками ОСОБА_4 є проводити обстеження і лікування травматологічних хворих згідно сучасних методів лікування; забезпечувати кваліфікований догляд за хворими, складати план обстеження та лікування, проводити диференційну діагностику, визначати важкість стану хворого. Лікар несе відповідальність за неналежне виконання або невиконання своїх посадових обов`язків, помилкові дії або бездіяльність, неприйняття рішень, що входять у сферу його компетенції, а також за невикористання або неповне використання своїх функціональних прав, що передбачені цією інструкцією, а також правилами внутрішнього трудового розпорядку в межах, визначених чинним законодавством України про працю та кримінальним законодавством України. За правопорушення, скоєні в процесі здійснення своєї діяльності - в межах, визначеним адміністративним, кримінальним та цивільним законодавством України.
За змістомст.8 Конституції України, в державі визначено принцип верховенства права.Конституція Українимає найвищу юридичну силу, а закони та інші нормативно-правові акти, приймаються на основіКонституціїі повинні відповідати її змісту.
Згідно зіст.62 Конституції України,особа вважається невинуватою у вчиненні злочину і не може бути піддана кримінальному покаранню, доки її вину не буде доведено в законному порядку та встановлено обвинувальним вироком суду, що набрав законної сили. При цьому не можна покладати на обвинуваченого доведення своєї невинуватості, а всі сумніви щодо доведеності вини особи мають тлумачитись на користь останньої. Визнання особи винуватою у вчиненні злочину може мати місце лише за доведеності її вини. Обвинувачення не може ґрунтуватися на припущеннях, а також доказах одержаних незаконним шляхом.
Змістом ст.ст.8,9 КПК Українивизначено, що кримінальне провадження здійснюється з додержанням принципу верховенства права відповідно до якого людина, її права та свободи визнаються найвищими цінностями та визначають зміст і спрямованість діяльності держави. Принцип верховенства права у кримінальному провадженні застосовується з урахуванням практики Європейського суду з прав людини.
Відповідно до п.10 ч.1ст.7 КПК України, зміст та форма кримінального провадження повинні відповідати загальним засадам кримінального провадження до яких відносяться презумпція невинуватості та забезпечення доведеності вини.
У відповідності дост.17 КПК Україниніхто не зобов`язаний доводити свою невинуватість у вчиненні кримінального правопорушення і має бути виправданим якщо сторона обвинувачення не доведе винуватість даної особи .
Розглядаючи кримінальне провадження відносно ОСОБА_4 , суд, зберігаючи об`єктивність та неупередженість, створив необхідні умови для здійснення сторонами наданих їм прав та свобод у наданні доказів, їх дослідженні та доведеності їх переконливості перед судом, в межах пред`явленого обвинувачення безпосередньо дослідив докази у справі та перевірив усі обставини, які мають істотне значення для правильного вирішення справи.
Суд не бере до уваги показання обвинуваченого про те, що в його діях відсутній склад кримінального правопорушення, та вважає, що сукупністю зібраних у справі та перевірених в судовому засіданні доказів вина обвинуваченого доведена в повному обсязі. Так обвинувачений ОСОБА_4 ствердив:
-що в гіпсовочнійкімнаті небуло необхіднихумов дляпроведення реанімаційних заходів, ні медикаментів, ні кисню, - хоча медикаменти для невідкладної допомоги знаходяться в шафі маніпуляційної кімнати, за 30 м від гіпсувальної кімнати;
-якщо вивих вправляється під місцевою анестезією, то немає потреби робити аналізи крові, сечі, - хоча такі припущення не відповідають вимогам чиного законодавства, про що вказано у відповідних висновках експертиз;
-протокол «з алергії», був відсутній, - що не підтверджено в судовому засіданні;
-перевезли хворогобуквально заодну хвилинупісля того,як почалисясудоми,буквально запівхвилини почалисяускладнення іза хвилинувін бувдоставлений дореанімаційного відділення,-наведене неспростовує висновкисуду провинуватість обвинуваченогоі невідповідністьйого дійклінічним протоколам,з якимиобвинувачений бувознайомлений;
-свідомість, дихання в хворого ОСОБА_11 були відсутні, проте він перевіряв пульс - серцебиття було, - аналогічно не спростовує висновки суду про необхідність надання невідкладної медичної допомоги обвинуваченим в гіпсувальній кімнаті;
-враховуючи засоби, які були наявні в гіпсувальній кімнаті, він не міг надати повністю допомогу згідно з протоколами, - такі є неспроможними і повністю спростовуються дослідженими в судовому засіданні доказами, зокрема показанннями свідків та висновками експертиз.
Суд розцінює такі показання, як обрану обвинуваченим лінію захисту, яка не знайшла свого підтвердження в судовому засіданні. Доводи обвинуваченого про наявність в діях інших медичних працівників Стрийської ЦРЛ порушень, що призвели до смерті потерпілого не належить до компетенції суду першої інстанції, оскільки суд розглядає справу лише в межах висунутого особі обвинувачення. Окрім цього, такі припущення обвинуваченого не знайшли свого підтвердження в судовому засіданні і у суду відсутні підстави сумніватися в обсягу, пред`явленого ОСОБА_4 обвинувачення.
Крім того, слід вказати, що рішення лікаря ОСОБА_4 про переведення пацієнта ОСОБА_11 у реанімаційне відділення свідчило про те, що сам лікар встановив у пацієнта такий стан, що потребував реанімаційних заходів, а тому його твердження про те, що цілий час було наявне серцебиття не узгоджується з його діями та рішенням про перевезення хворого до реанімаційного відділення.
Оцінюючи здобуті у справі та досліджені в судовому засіданні докази, суд визнає їх належними і допустимими для використання в процесі доказування, оскільки ці докази містять у собі фактичні дані, які логічно пов`язані з тими обставинами, які підлягають доказуванню в справі та становлять предмет доказування, передбачені як джерела доказування у КПК України, зібрані у відповідності з чинним кримінально-процесуальним законодавством.
Зазначені докази є узгодженими між собою та іншими доказами у справі та сумніву у своїй належності та допустимості, не викликають.
Що стосується складу кримінального правопорушення, передбаченого ч.1 ст.140 КК України, суд вважає за необхідне вказати наступне.
Частиною 1 статті 140 КК України передбачено відповідальність за невиконаннячи неналежневиконання медичнимабо фармацевтичнимпрацівником своїхпрофесійних обов`язківвнаслідок недбалогочи несумлінногодо нихставлення,якщо цеспричинило тяжкінаслідки дляхворого.
Суспільна небезпечність цього злочину виражається в тому, що при недбалому чи несумлінному виконанні медичним або фармацевтичним працівником своїх обов`язків держава не може забезпечити всім громадянам реалізацію їх прав у галузі охорони здоров`я.
Об`єкт злочину - життя і здоров`я людини, встановлений порядок виконання медичними і фармацевтичними працівниками своїх професійних обов`язків,
Об`єктивна сторона злочину характеризується; 1) діянням (дією чи бездіяльністю) - невиконанням чи неналежним виконанням медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення; 2) наслідками у вигляді тяжких наслідків для хворого; 3) причинним зв`язком між вказаними діянням та наслідками.
Невиконання професійних обов`язків означає, що медичний працівник не вчиняє ті дії, які він в силу виконуваної роботи зобов`язаний був вчинити. Неналежне виконання професійних обов`язків має місце у тому разі, коли медичний працівник виконує свої обов`язки не у повному обсязі, недбало, поверхово, не так, як цього вимагають інтереси його професійної діяльності.
Оскільки диспозиція ч. 1 ст. 140 КК України має бланкетний характер, у кожному конкретному випадку має встановлюватися, які саме професійні обов`язки покладались на винну особу і які з цих обов`язків не виконані взагалі або виконані неналежним чином, а також вимоги яких конкретно нормативних актів (інструкцій, правил, вказівок тощо) порушено винним. При цьому необхідно враховувати. що встановлення діагнозу та вибір конкретного способу і методу лікування залежать від багатьох чинників, зокрема індивідуальних особливостей організму хворого, досягнень медичної науки і досвіду лікувальної діяльності, а тому не можуть бути заздалегідь і повністю регламентовані нормативними актами у сфері охорони здоров`я. Особою, винною у вчиненні цього злочину, можуть бути порушені правила як нормативного, так і деонтологічного (професійного) характеру.
Суд вважає, що стороною обвинувачення вірно встановлено порушення обвинуваченим ОСОБА_4 п.41 «Лікар-ортопед-травматолог» розділу «Професіонали» Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників Випуск 78 «Охорона здоров`я», затвердженого наказом МОЗ України від 29.03.2002 №117, п.п. 2.1, 2.2, 2.3, 2.20, 4.1, 4.2, 5.1, 5.3, 5.4, 5.5, 5.7, 5.9, 5.13, 5.17, 5.18, 5.21 Посадової інструкції лікаря-травматолога травматологічного відділення Стрийської центральної районної лікарні, затвердженої головним лікарем Стрийської ЦРЛ від 02.02.2016, п. «а» ч. 1 ст. 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992, Указу Президента України «Про Клятву лікаря» від 15.06.1992 № 349, ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» від 19.11.1992 та клінічних протоколів.
Обов`язковою ознакою об`єктивної сторони складу кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1ст. 140 КК Україниє настання тяжких наслідків для хворого. До таких наслідків слід відносити смерть, тяжке або середньої тяжкості тілесне ушкодження, інвалідність або інше ускладнення хвороби. Між діянням і зазначеними наслідками повинен бути встановлений причинний зв`язок.
Причиновий зв`язок між неналежним виконанням обвинуваченим ОСОБА_4 його професійних обов`язків і тяжким наслідком для хворого (смерть ОСОБА_11 ) визначено у Висновку експерта № 217: «За смерть хворого ОСОБА_11 персональну відповідальність несе лікуючий лікар-травматолог ОСОБА_4 » (п. 24), що, зокрема, під час допиту в судовому засіданні підтвердили екперти, які були допитані в судовому засіданні. Слід вказати, що саме за допомогою експертизи встановлюється причиновий зв`язок між діяннями обвинуваченої особи та наслідками що настали в таких складах злочину.
Тяжким наслідком неналежного виконання лікарем-травматологом ОСОБА_4 своїх професійних обов`язків стала смерть ОСОБА_11 .. Згідно з п. 25 «Підсумків» Висновку експерта № 217: «Смерть ОСОБА_11 настала внаслідок дій лікаря-травматолога ОСОБА_4 » У п. 26 цього ж Висновку зазначено «при умові негайного початку реанімаційних заходів, введенні необхідних препаратів у рекомендованому дозуванні (при умові їх наявності в протишоковій укладці), була достатньо висока ймовірність запобігти важким аноксично- гіпоксичним ускладненням, які значно обтяжили постреанімаційний період та в подальшому призвели до смерті пацієнта».
Суб`єктивна стороназлочину, передбаченого ч. 1 ст. 140 КК України, характеризується виною у формі необережності.
Згіднозі ст. 25 КК України, об`єктивний критерій злочинної недбалості має нормативний характер і означає обов`язок суб"єкта передбачити можливість настання суспільнонебезпечних наслідків. Цей обов`язок ґрунтується на законі і визначається у спеціальних правилах (інструкціях, положеннях) його професійних функцій. Відсутність обов`язку передбачити можливий результат своєї поведінки виключає відповідальність особи за фактично заподіяну шкоду.
Суд погоджується з тим, що об`єктивний критерій злочинної недбалості обвинуваченого ОСОБА_4 характеризується несумлінним ставлення обвинуваченого до виконання, покладених на нього обов`язків, що спричинило смерть потерпілого ОСОБА_11 . І ОСОБА_4 не передбачав можливості настання суспільно небезпечних наслідків свого діяння, хоча повинен був і міг їх передбачити, а саме в час виникнення у потерпілого ознак, що вказують на можливе настання клінічної смерті, провети необхідні реанімаційні заходи на місці, в гіпсувальній кімнаті, а не втрачати час та перевозити хворого, всупереч чинним нормативно-правовим актам у реанімаційне відділення, куди потерпілий вже був доставлений в стані клінічної смерті.
Упродовж розгляду справисудом з`ясовано передбаченіст. 91 КПКобставини, що належать до предмету доказування, і встановлено факт наявності суспільно небезпечного діяння проти життя та здоров`я особи.
Враховуючи досліджені докази в їх сукупності, суд вважає, що вина обвинуваченого доведена, його дії слід кваліфікувати за ч.1 ст.140 КК України, оскільки в судовому засіданні доведено факт неналежного викоконання медичним працівником своїх службових обов`язків, внаслідок недбалого і несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки смерть хворого ОСОБА_11 .
Вказаний висновок судом зроблений поза розумним сумнівом, а отже, враховуючи зазначене вище, вина ОСОБА_4 повністю доведена в інкримінованому йому кримінальному правопорушенні за ч.1ст.140 КК України. Підстав для кваліфікації вчиненого за іншими статтями Кримінального кодексу суд не вбачає.
Вказаний висновок суду узгоджується з п.43 рішення Європейського суду з прав людини у справі "Кобець проти України" (заява №1637/04), у якому зазначено, що суд при оцінці доказів керується критерієм доведення "поза розумним сумнівом" (рішення у справі "Авшар проти Туреччини" п. 282). Таке доведення має випливати із сукупності ознак чи неспростовних презумпцій, достатньо вагомих, чітких і узгоджених між собою.
Окрім цього, під час судового розгляду вказаного кримінального провадження обвинуваченим ОСОБА_4 заявлено відвід головуючому по справі, який ухвалою Стрийського міськрайонного суду Львівської області від 20.03.2018 (суддя ОСОБА_69 ) визнано необгрунтованим та безпідставним і в задоволенні такого відмовлено /Т.1 а.с.121-122/.
21.02.2018 потерпілими ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 заявлено цивільнийпозов про відшкодуванняматеріальної таморальної шкоди,заподіяної внаслідоквчинення кримінальногоправопоушення,передбаченого ч.1ст.140КК України /Т.1 а.с.38-44/. В позовній заяві ОСОБА_7 , ОСОБА_8 , ОСОБА_6 просять суд стягнути з цивільного відповідача Стрийської центральної районної лікарні на їхню користь матеріальну шкоду в сумі 163359, 33 грн., з них 95744, 41 грн. матеріальну шкоду на користь ОСОБА_6 та 67614, 92 грн. матеріальну шкоду на користь ОСОБА_7 та моральну шкоду в сумі 1000000 грн., а саме: на користь ОСОБА_70 400000, 00 грн., на користь ОСОБА_7 , ОСОБА_8 по 300000, 00 грн. Щодо завданої матеріальної шкоди, до складу такої включають: витрати, що пов`язані з придбання ліків; витрати на поховання; витрати на спорудження надгробного пам`ятника; витрати, щодо відшкодування матеріальної шкоди, завданої смертю годувальника. Витрати на лікування ОСОБА_11 безпосередньо були потрачені потерпілою ОСОБА_70 згідно з лікарських призначень під час перебування ОСОБА_11 на стаціонарному лікуванні і становлять 27164 грн. 61 коп., про що надали документальне підтвердження. Щодо витрат на поховання, покликаються ч.1 ст. 1201 ЦК України відповідно до якої, особа, яка завдала шкоди смертю потерпілого, зобов`язана відшкодувати особі, яка зробила необхідні витрати на поховання, ці витрати. З огляду на наведене, ОСОБА_6 , як дружина, вказує, що понесла витрати на ритуальні послуги, які включають витрати на поминальний обід та облаштування могили з допомогою паки, а також на предмети ритуальної належності на загальну суму 19009, 80 грн. Щодо витрат на спорудження надгробного пам`ятника, покликаються на те, що на могилу для чоловіка придбано пам`ятник у ФОП ОСОБА_71 , який відповідно до витягу з Реєстру платників єдиного податку, має право на провадження такої господарської діяльності як 23.69 виробництво з інших виробів з бетону, гіпсу та цегли. Вартість пам`ятника та супровідних товарів становить 49570, 00 грн, що підтверджується накладною №1 від 05.02.2018. Щодо витрат на відшкодування матеріальної шкоди, завданої смертю годувальника покликаються на ч.1 ст. 1200 ЦК України, відповідно до якої, у разі смерті потерпілого право на відшкодування шкоди мають право непрацездатні особи, які були на його утриманні, а також дитина потерпілого, народжена після смерті. Шкода відшкодовується дитині до досягнення нею вісімнадцяти років. На день смерті ОСОБА_11 , сину ОСОБА_7 було 18 р. і він був студентом Державного навчального закладу «Вище професійне училище №34 м. Стрий». Вважає, що при обранні середньомісячного доходу ОСОБА_11 слід керуватись положеннями абз. 2 ч.1 ст. 1197 ЦК України, згідно з якою середньомісячний заробіток (дохід) обчислюється за бажанням потерпілого за дванадцять або за три останні календарні місяці роботи, що передує ушкодженню здоров`я або втраті працездатності. Середньомісячний заробіток за останні 12 календарних місяців становитиме 7117, 35 грн., відповідно до довідки про доходи, виданої ДНЗ «ВПУ №34 м. Стрий». Оскільки ОСОБА_7 втратив батька в грудні 2016 р., а відповідно до довідки, виданої ДНЗ «ВПУ №34 м. Стрий», навчання триватиме до 30.06.2018 р., то сума відшкодування у зв`язку із втратою годувальника становить 67614, 92 грн. Що стосується стягнення з цивільного відповідача на їхню користь моральної шкоди в сумі 1000000, 00 грн., з них: ОСОБА_6 400000, 00 грн., ОСОБА_7 , ОСОБА_8 по 300 000, 00 грн., вказують наступне. В основу обґрунтування розміру відшкодування моральної шкоди покликаються на ст.ст. 23, 1168 ЦК України, п.9 Постанови Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995 р. №4 «Про судову практику у справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди», зокрема враховують:
-характер правопорушення в даному випадку кримінальне правопорушення, що спричинило смерть ОСОБА_11 , який був потерпілій ОСОБА_6 чоловіком, а ОСОБА_7 та ОСОБА_8 батьком;
-глибину, характер та обсяг страждань посилаються на те, що втрата близької людини спричинила для них фізичні, душевні та психічні страждання, адже внаслідок непрофесійних дій лікаря ОСОБА_4 , вони втратили люблячого чоловіка та батька. Трагедія їхньої сім`ї не змусила обвинуваченого визнати свою вину у скоєному;
-характер немайнових втрат, звертають увагу на антигуманну поведінку обвинуваченого ОСОБА_4 , який не вибачився перед ними за скоєне та не визнав непрофесійних недоліків у роботі при наданні медичної допомоги ОСОБА_11 , намагається перекласти відповідальність на адміністрацію Стрийської ЦРЛ.
Вважають, що розмір моральної шкоди в розмірі 1000000, 00 грн., зокрема ОСОБА_6 в розмірі 400000, 00 грн., ОСОБА_7 та ОСОБА_8 по 300 000, 00 грн. кожному, є обґрунтованим та відповідає глибині та характеру страждань.
Ухвалою Стрийського міськрайонного суду Львівської області від 27.02.2018 цивільний позов ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 до Стрийської центральної районної лікарні, третя особа ОСОБА_4 про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, заподіяної внаслідок вчиненого кримінального правопорушення прийнято до розгляду у кримінальному провадженні.
21.03.2018 цивільним відповідачем - Стрийською центральною районною лікарнею подано відзив на позовну заяву потерпілих, в якому просять в задоволенні позовної заяви про відшкодування матеріальної та моральної шкоди відмовити. Зокрема, вказують на те, що кошти, які надходять до Стрийської ЦРЛ, є коштами з конкретним цільовим призначенням і не можуть бути використаними для відшкодування шкоди, оскільки Стрийська ЦРЛ належить до державної власності, так як фінансується з державного бюджету через Стрийське управління Державної казначейської служби України Львівської області та державне управління Стрийської ЦРЛ здійснюється Стрийською районною радою. Позивачами до позову на підтвердження матеріальних витрат надано копії чеків про придбання лікарських засобів. Однак, жодних доказів того, що вказані медикаменти купувалися за призначенням лікаря, не надано. Окрім цього, якщо позивачі вважали, що медична допомога ОСОБА_11 надавалась неналежним чином, то вони вправі були самостійно обрати чи змінити медичний заклад чи лікаря. Як на підставу своїх позовоних вимог, позивачі покликаються на висновок експерта №217 (комісійна судово-медична експертиза) від 18.09.2017, однак такий висновок не може бути беззаперечним доказом винуватості лікаря ОСОБА_4 , оскільки в ньому не вказано, що у разі виконання останнім вимог усіх клінічних протоколів, ОСОБА_11 залишився б живим. Що стосується моральної шкоди, вважають, що позивачами не наведено відповідних мотивів розміру заявленої моральної шкоди, а тому позов є необґрунтованим і в його задоволенні слід відмовити.
11.04.2018 цивільними позивачами ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 на адресу суду подано відповідь на відзив. Щодо твердження відповідача Стрийської ЦРЛ щодо залучення Стрийського управління Державної казначейської служби України Львівської області та Стрийської районної ради як відповідачів до участі в розгляді справи, покликаються на те, що ст. 1172 ЦК України передбачено обов`язок юридичної або фізичної особи відшкодуват шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових обов`язків. За моральну шкоду, заподіяну працівником під час виконання трудових обов`язків, відповідальність несе організація, з якою цей працівник перебуває у трудових відносинах (п.8 Постанови Пленуму ВСУ «Про судову практику про відшкодування моральної (немайнової) шкоди» №4 від 31.03.1995 р.). Окрім цього зазначають, що казначейство здійснює безспірне списання коштів державного або місцевих бюджетів або боржників на підставі рішення суду, тобто на казначейство покладається обов`язок обслуговування, а не розпорядження, а тому єдиним відповідачем в даному випадку є Стрийська центральна районна лікарня. Крім того, вказують на те, що у медичній карті стаціонарного хворого №9281 ОСОБА_11 , містяться листки лікарських призначень за період часу з 01.12.2016 по 14.12.2016 з відміткою на кожному, що ліки придбані за кошти пацієнта, тобто заклад охорони здоров`я не витратив жодних коштів на лікування ОСОБА_11 . Щодо розміру заявленої моральної шкоди зазначають, що 1000 000 грн. відповідає вимогам розумності та справедливості , як цього вимагає положення норми ст. 23 ЦК України.
15.04.2019 цивільного відповідача Стрийську центральну районну лікарню протокольною ухвалою суду замінено на Комунальне некомерційне підприємство Стрийської районної ради «Стрийська цетральна районна лікарня», проти чого учасники не заперечили.
В судовому засіданні цивільні позивачі ОСОБА_6 , ОСОБА_7 та ОСОБА_8 позовні вимоги щодо стягнення матеріальної та моральної шкоди підтримали з підстав, викладених у позовній заяві, просять суд задоволити позов у повному обсязі.
Представник цивільного відповідача ОСОБА_9 в судовому засіданні заперечив щодо задоволення позовних вимог. Доповнив, що матеріальна та моральна шкода підлягає стягненню на користь потерпілих не з Стрийської ЦРЛ, оскільки така належить до державної власності, а відтак фінанасування здійснюється з державного бюджету і такі кошти є з конкретним цільовим призначенням та не можуть бути використані для відшкодування шкоди. Доповнив, що в матеріалах справи відсутні докази того, що медикаменти купувались потерпілою ОСОБА_70 за призначенням лікаря, а тому позов в частині відшкодування матеріальних витрат є необґрунтованим. Що стосується моральної шкоди, вказує, що позивачами не наведено жодних доказів на підтвердження заявленого розміру моральної шкоди. Крім того, 23.04.2019 року подав до суду додаткові пояснення на позовну заяву, які оголосив в судовому засіданні.
Представник цивільного відповідача ОСОБА_10 в судовому засіданні заперечив щодо задоволення позовних вимог.
Третя особа обвинувачений ОСОБА_4 в судовому засіданні позовні вимоги визнав частково, в частині відшкодування матеріальної шкоди, яка підтверджена документально.
В судовому засіданні прокурор ОСОБА_3 просить суд позов потерпілих задоволити.
Адвокат ОСОБА_5 представник третьої особи ОСОБА_4 просить в задоволенні позову відмовити.
Суд, заслухавши пояснення учасників кримінального провадження, дослідивши матеріали справи в частині цивільного позову, всебічно і повно з`ясувавши всі фактичні обставини, на яких ґрунтуються позовні вимоги, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, дотримуючись принципів змагальності та диспозитивності судового процесу, оцінивши докази з точки зору належності, допустимості та достатності, приходить до висновку, що позов цивільних позивачів у кримінальному провадженні підлягає до задоволення частково, з наступних підстав.
Згідно з положеннями ч.2ст.127 КПК України, шкода, завдана кримінальним правопорушенням або іншим суспільно небезпечним діянням, може бути стягнута судовим рішенням за результатами розгляду цивільного позову в кримінальному провадженні.
Статтею 128 КПК Українипередбачено, що особа, якій кримінальним правопорушенням або іншим суспільно небезпечним діянням завдано майнової та/або моральної шкоди, має право під час кримінального провадження до початку судового розгляду пред`явити цивільний позов, зокрема до обвинуваченого за шкоду, завдану його діяннями. Цивільний позов у кримінальному провадженні розглядається судом за правилами, встановленими цим Кодексом. Якщо процесуальні відносини, що виникли у зв`язку з цивільним позовом, цим Кодексом не врегульовані, до них застосовуються нормиЦивільного процесуального кодексу Україниза умови, що вони не суперечать засадам кримінального судочинства.
Відповідно до положень ч.1ст.129 КПК України, ухвалюючи, зокрема, обвинувальний вирок, суд залежно від доведеності підстав і розміру позову задовольняє цивільний позов повністю або частково чи відмовляє в ньому.
Відповідно достатті 3 Конституції Українилюдина, її життя і здоров`я, честь і гідність, недоторканність і безпека визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю.
Статтею 49 Конституції Українипередбачено, що кожен має право на охорону здоров`я, медичну допомогу та медичне страхування.
Згідно з пунктами «а», «д», «ї» частини першої статті 6 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає: життєвий рівень, включаючи їжу, одяг, житло, медичний догляд та соціальне обслуговування і забезпечення, який є необхідним для підтримання здоров`я людини; кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я; оскарження неправомірних рішень і дій працівників, закладів та органів охорони здоров`я.
Відповідно до частин першої, п`ятої, шостої статті 8 Закону України «Про основи законодавства України про охорону здоров`я» держава визнає право кожного громадянина України на охорону здоров`я і забезпечує його захист. У разі порушення законних прав і інтересів громадян у сфері охорони здоров`я відповідні державні, громадські або інші органи, підприємства, установи та організації, їх посадові особи і громадяни зобов`язані вжити заходів щодо поновлення порушених прав, захисту законних інтересів та відшкодування заподіяної шкоди. Судовий захист права на охорону здоров`я здійснюється у порядку, встановленому законодавством.
Кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу (частина першастатті 16 ЦК України).
Верховний Суд у справі №755/2545/15-ц від 27.02.2019 вказав про те, що позадоговірна (деліктна) за спричинену шкоду життю і здоров`ю відповідальність настає на підставі правил статей1166,1167,1195 ЦК України. У деліктних правовідносинах у сфері надання медичної допомоги протиправна поведінка спрямована на порушення суб`єктивного особистого немайнового права особи, яке має абсолютний характер, - права на медичну допомогу. У сфері надання медичної допомоги протиправними необхідно вважати дії медичного працівника, які не відповідають законодавству у сфері охорони здоров`я, зокрема стандартам у сфері охорони здоров`я та нормативним локальним актам.
Відповідно до частин першої-третьоїстатті 1166 ЦК Українимайнова шкода, завдана неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю особистим немайновим правам фізичної або юридичної особи, а також шкода, завдана майну фізичної або юридичної особи, відшкодовується в повному обсязі особою, яка її завдала. Особа, яка завдала шкоди, звільняється від її відшкодування, якщо вона доведе, що шкоди завдано не з її вини. Шкода, завдана каліцтвом, іншим ушкодженням здоров`я або смертю фізичної особи внаслідок непереборної сили, відшкодовується у випадках, встановлених законом.
Згідно з частиною першоюстатті 1172 ЦК Україниюридична або фізична особа відшкодовує шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов`язків.
Вирішуючи питання про відшкодування шкоди та стягнення її з цивільного відповідача Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська цетральна районна лікарня», суд враховує, що для настання відповідальності за завдання шкоди необхідна наявність таких умов: протиправна поведінка особи - працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов`язків, та яка завдала шкоду, наявність шкоди, причинно-наслідковий зв`язок між протиправною поведінкою та шкодою, наявність вини.
Суд вважає, що дослідженими в судовому засіданні доказами винуватості обвинуваченого встановлено протиправну поведінку третьої особи ОСОБА_4 , який на момент вчинення кримінального правопорушення перебував у трудових відносинах з цивільним відповідачем, що стверджується матеріалами кримінального провадження, зокрема копією трудової книжки; встановлено наявність шкоди смерть потерпілого ОСОБА_11 та причиновий зв`язок між діями обвинуваченого та наслідками, що настали, який підтверджується сукупністю досліджених в судовому засіданні доказів, в тому числі і висновком комісійної судово-медичної експертизи.
За результатами розгляду кримінального провадження, суд прийшов до висновку, що вина обвинуваченого доведена, його дії слід кваліфікувати за ч.1 ст.140 КК України, оскільки в судовому засіданні доведено факт неналежного виконання медичним працівником своїх службових обов`язків, внаслідок недбалого і несумлінного до них ставлення, що спричинило тяжкі наслідки смерть хворого ОСОБА_11 .
Аналіз нормЦК Українищодо відшкодування шкоди з урахуванням визначених цивільно-процесуальним законодавством принципів змагальності і диспозитивності цивільного судочинства дає підстави для висновку, що законодавством не покладається на позивача обов`язок доказування вини відповідача у заподіянні шкоди, діє презумпція вини, тобто відсутність вини у завданні шкоди повинен доводити сам завдавач шкоди. Якщо під час розгляду справи зазначена презумпція не спростована, то вона є юридичною підставою для висновку про наявність вини заподіювача шкоди. Такий правовий висновок викладено у постанові Верховного Суду України від 19 серпня 2014 року у справі № 3-51гс14.
Разом з тим, потерпілий має довести належними доказами факт завдання шкоди за участю відповідача, розмір завданої шкоди, а також факт того, що відповідач є заподіювачем шкоди.
Частково задовольняючи позовні вимоги, суд враховує наведені правила норм матеріального права, дослідивши зібрані у справі докази та надавши їм оцінку, та вважає, що в судовому засіданні не встановлено відсутності вини у діях третьої особи, відповідальність за дії якої несе цивільний відповідач, оскільки останній не спростував відсутності вини у діях їх лікаря, винного у смерті потерпілого ОСОБА_11 .
Що стосується стягнення матеріальної шкоди, зокрема понесених потерпілою ОСОБА_6 витрат на лікарські засоби, на поховання, спорудження надгробного пам`ятника, суд приходить до наступного висновку.
Відповідно дост.1 Закону України «Про поховання та похоронну справу», поховання - це діяльність відповідних органів державної влади, органів місцевого самоврядування, їх посадових осіб у межах повноважень, визначених цим Законом, а також суб`єктів господарювання, спрямована на: забезпечення належного ставлення до тіла (останків, праху) померлого (далі тіла); забезпечення права громадян на захоронення їхнього тіла відповідно до їх волевиявлення, якщо таке є; створення та експлуатацію об`єктів, призначених для поховання, утримання і збереження місць поховань; організацію і проведення поховань померлих та/або загиблих (далі померлих); надання ритуальних послуг, реалізацію предметів ритуальної належності.
Так, з наданих потерпілою ОСОБА_6 документів на підтвердження завданої обвинуваченим матеріальної шкоди, суд приймає до уваги витрати понесенні нею на: лікування, що підтверджується чеками за придбання ліків на загальну суму 27164, 61 грн. / Т.1 а.с. 70-89/; ритуальні послуги, зокрема купівля паки на суму 1000 грн. /Т.1 а.с.67 /, предмети ритуальної приналежності, на суму 8030, 00 грн.; витрати на спорудження надгробного пам`ятника в сумі 49570, 00 грн, що підтверджується накладною №1 від 05.02.2018 від ФОП « ОСОБА_72 ». Загальна сума вказаних витрат складає 85764,61 грн.
Не підлягають стягненню витрати на поминальний обід в сумі 9979,80 грн., зважаючи на наступне.
У відповідності дост. 2 Закону України «Про поховання та похоронну справу» від 10.07.2003 р. під похованням померлого слід розуміти комплекс заходів та обрядових дій, якіздійснюються з моменту смерті людини до поміщення труни з тілом або урни з прахом у могилу або колумбарну нішу, облаштування та утримання місця поховання відповідно до звичаївта традицій, що не суперечать законодавству.
У справі №554/1793/15-ц від 19.03.2018, Верховний суд вказав, що аналіз норм чинного законодавства дає підстави для висновку про те, що суд обґрунтовано відмовив в задоволенні позову в частині стягнення витрат на проведення поминальних обідів, які проводяться після поховання, оскільки зазначені витрати не підлягають відшкодуванню згідно з вимогами закону.
Отже, з урахуванням зазначених вище положень закону та приймаючи до уваги документально підтверджені потерпілою витрати, суд приходить до висновку про необхідність стягнення вказаних витрат з цивільного відповідача на користь цивільного позивача ОСОБА_6 в сумі 85764,61 грн.
Вирішуючи цивільний позов в частині відшкодування матеріальної шкоди, завданої смертю годувальника, суд вважає за необхідне задоволити їх в повному обсязі, з огляду на наступне.
Статтею 1200 Цивільного кодексу Українивизначено, що у разі смерті потерпілого право на відшкодування шкоди мають непрацездатні особи, які були на його утриманні або мали на день його смерті право на одержання від нього утримання, а також дитина потерпілого, народжена після його смерті.
Шкода відшкодовується: 1) дитині - до досягнення нею вісімнадцяти років (учню, студенту - до закінчення навчання, але не більш як до досягнення ним двадцяти трьох років); 2) чоловікові, дружині, батькам (усиновлювачам), які досягли пенсійного віку, встановленого законом, - довічно; 3) інвалідам - на строк їх інвалідності; 4) одному з батьків (усиновлювачів) або другому з подружжя чи іншому членові сім`ї незалежно від віку і працездатності, якщо вони не працюють і здійснюють догляд за: дітьми, братами, сестрами, внуками померлого, - до досягнення ними чотирнадцяти років; 5) іншим непрацездатним особам, які були на утриманні потерпілого, - протягом п`яти років після його смерті.
Особам, визначеним у пунктах 1-5 частини першої цієї статті, шкода відшкодовується у розмірі середньомісячного заробітку (доходу) потерпілого з вирахуванням частки, яка припадала на нього самого та працездатних осіб, які перебували на його утриманні, але не мають права на відшкодування шкоди. До складу доходів потерпілого також включаються пенсія, суми, що належали йому за договором довічного утримання (догляду), та інші аналогічні виплати, які він одержував.
Особам, які втратили годувальника, шкода відшкодовується в повному обсязі без урахування пенсії, призначеної їм внаслідок втрати годувальника, та інших доходів.
Розмір відшкодування, обчислений для кожного з осіб, які мають право на відшкодування шкоди, завданої смертю годувальника, не підлягає подальшому перерахункові, крім таких випадків: народження дитини, зачатої за життя і народженої після смерті годувальника; призначення (припинення) виплати відшкодування особам, що здійснюють догляд за дітьми, братами, сестрами, внуками померлого.
Судом встановлено, що на день смерті ОСОБА_11 , його молодшому сину ОСОБА_7 1998 р.н., було вісімнадцять років і він був студентом Державного навчального закладу «Вище професійне училище №34 м. Стрий», що підтверджується відповідною довідкою, наявною в матеріалах справи.
Згідно з довідкою про доходи, виданої ДНЗ «ВПУ-34 м. Стрий», заробітна плата ОСОБА_11 за 12 останніх календарних міс роботи становила: грудень 2015р. 6763,32 грн., січень 2016 р. - 6490,00 грн., лютий 2016 6490,00 грн., березень 2016 р. - 6490,00 грн., квітень 2016 р. - 6490,00 грн., травень 2016 4751,54 грн., червень 2016 р. - 6572,30 грн., липень 2016 р. - 12523,05 грн., серпень 2016 р. - 8113,95 грн., вересень 2016 р. - 6908,00 грн., жовтень 2016 р. - 6908,00 грн., листопад 2016 р. 6908, 00 грн., а відтак, середньомісячний заробіток за останні 12 місяців становитиме 7117, 35 грн. Інших доходів у ОСОБА_11 не було, окрім молодшого сина на його утриманні ніхто не перебував.
Беручи до уваги те, що батько ОСОБА_7 ОСОБА_11 помер у грудні 2016 р., навчання тривало до 30.06.2018 р., то сума відшкодування становитиме 67614, 92, у зв`язку з чим вказана позовна вимога підлягає до задоволення.
Вирішуючи цивільний позов в частині відшкодування моральної шкоди, суд звертає увагу на наступне.
Підставами виникнення цивільних прав та обов`язків є, зокрема завдання моральної шкоди іншій особі (пункт 3 частини другоїстатті 11 ЦК України).
Способом захисту цивільних прав та інтересів може бути відшкодування моральної (немайнової) шкоди (пункт 9 частини другоїстатті 16 ЦК України).
Особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає, зокрема, у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я (частина перша та пункт 1 частини другоїстатті 23 ЦК України).
Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості (частина третястатті 23 ЦК України).
Відповідно до частини першоїстатті 1167 ЦК Україниморальна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті.
Моральна шкода може полягати як у фізичному болю та стражданнях, так і у душевних переживаннях, які фізична особа зазнала у внаслідок протиправної поведінки відносно неї.
Розмір відшкодування моральної (немайнової) шкоди суд визначає залежно від характеру та обсягу страждань (фізичних, душевних, психічних тощо), яких зазнав позивач, характеру немайнових втрат (їх тривалості, можливості відновлення тощо) та з урахуванням інших обставин.
Відповідно до загальних підстав цивільно-правової відповідальності, обов`язковому з`ясуванню при вирішенні спору про відшкодування моральної (немайнової) шкоди підлягають: наявність такої шкоди, протиправність діяння її заподіювача, наявність причинного зв`язку між шкодою і протиправним діянням заподіювача та вини останнього в її заподіянні. Суд, зокрема, повинен з`ясувати, чим підтверджується факт заподіяння позивачеві моральних чи фізичних страждань або втрат немайнового характеру, за яких обставин чи якими діями (бездіяльністю) вони заподіяні, в якій сумі чи в якій матеріальній формі позивач оцінює заподіяну йому шкоду та з чого він при цьому виходить, а також інші обставини, що мають значення для вирішення спору.
Аналізуючи фактичні обставини кримінального провадження, суд прийшов до висновку щодо обґрунтованості вини обвинуваченого ОСОБА_4 у вчиненні злочину, передбаченого ч.1ст.140 КК України.
Відповідно до прецедентної практики Європейського суду з прав людини, а саме до рішення у справі «Арская проти України» (Arskaya v. Ukraine) (2014) (заява № 45076/05), в якому ЄСПЛ зазначив: «… принципи втілені в ст. 2 Конвенції застосовуються у сфері громадського здоровя. Позитивні обовязки держави втілені у цій статті вимагають від Держав прийняти відповідне законодавство, яке б змушувало державні або приватні заклади охорони здоровя вживати належних заходів для захисту життя їхніх пацієнтів. Ці принципи також вимагають створення наявність ефективної та незалежної судової системи для того, щоб причина смерті пацієнтів зумовлена діями медичних працівників, чи то в державному чи приватному секторі була встановлена а винні особи понесли відповідальність. У сфері надання медичної допомоги відмова від певного лікування може неминуче призвести до фатального наслідку, проте лікування, яке проводиться без згоди психічно компетентного дорослого пацієнта, свідчитиме про втручання у фізичну цілісність особи у спосіб, який зачіпатиме права, передбачені ст. 8 Конвенції. Однак ст. 2 Конвенції втілює принцип святості (недоторканності) людського життя, що є наочним у випадку лікаря, який застосовує свої навики для того, щоб рятувати життя та повинен діяти в якнайкращих інтересах пацієнта…». Також у своєму рішенні у справі «Ксома проти Румунії» (Csoma V. Romania) (2013) (заява № 8759/05) Європейський суд з прав людини зазначив про таке: «Суд ще раз наголошує, що країни, які ратифікували Конвенцію, зобовязані прийняти правила, які зобовязуватимуть як приватні, так і державні заклади охорони здоровя, вживати адекватних заходів для захисту життя пацієнтів».
Вирішуючи питання щодо розміру завданої моральної шкоди, що підлягає стягненню, суд приймає до уваги тривалість моральних страждань і переживань потерпілих, оскільки останні втратили члена сім`ї ОСОБА_6 втратила чоловіка, ОСОБА_7 та ОСОБА_8 батька, що призвело до істотних змін в їх житті та негативно позначилося на їх моральному та психологічному стані. Суд враховує доводи цивільних позивачів про те, що смерть чоловіка та батька є непоправною і не вимірюється в жодному грошовому еквівалентні, наслідок, що настав, у зв`язку з діями обвинуваченого ОСОБА_4 є незворотнім, суд зважає на доводи потерпілих про те, що в їхньому житті до вказаних подій відбулися суттєві зміни і вони мали можливість виїхати на проживання за кордон, однак трагічні події назавжди змінили їхнє життя.
Крім того, слід зазначити, що відповідно до вимог ст. 6 Конвенції про захист прав людини і основних свобод, кожен при вирішенні суперечок про його цивільні права і обов`язки має право на справедливий і відкритий розгляд в перебігу розумного терміну судом, встановленим законом. Виходячи з матеріалів справи «Бурдов проти Росії» Страсбург, 7 травня 2002 року, Європейський суд прийшов до висновку, що внаслідок виявлених порушень, які не можна вважати виправленими тільки завдяки визнанню судом наявності правопорушення заявник отримав певну моральну шкоду. Враховуючи що потерпілі цивільні позивачі до теперішнього часу отримують моральні страждання, тому суд повинен керуватися при визначенні суми відшкодування моральної шкоди принципом справедливості, як того вимагає ст. 41 Конвенції.
Отже, беручи до уваги конкретні обставини провадження, наслідки, що наступили, характер і глибину душевних, емоційних, моральних страждань, які перенесли потерпілі, їх тривалість, непоправність втрати і неможливість поновити попереднє становище, істотність вимушених змін у життєвих стосунках, потерпілі безповоротно втратила чоловіка та батька, перенесли страждання пов`язані з його смертю, з його похованням і продовжують нести ці душевні страждання, та зважаючи на обставини при яких було заподіяно моральну шкоду, ґрунтуючись на принципах розумності і справедливості, суд вважає, що позовні вимоги потерпілих в частині відшкодування моральної шкоди підлягають до задоволення частково, а з відповідача - Некомерційного комунального підприємства «Стрийська центральна районна лікарня» слід стягнути на користь потерпілої ОСОБА_6 300000, 00 грн. моральної шкоди, на користь потерпілих ОСОБА_7 , ОСОБА_8 по 200000, 00 грн. кожному.
Визначаючи саме такий розмір грошового відшкодування моральної шкоди, суд враховує, що життя людини є найвищою соціальною цінністю, позивачі зазнали моральних страждань через втрату рідної людини, чоловіка, батька, а тому на підставіст. 1167 ЦК Українитака шкодапідлягає відшкодуваннюі зурахуванням наведенихнорм правата встановленихсудом обставинсправи.Ця сума, враховуючи особу обвинуваченого і характер його дій, на думку суду відповідає вимогам розумності та справедливості і за даних конкретних обставин не може вважатися явно завищеною чи надмірною.
Що стосується доводів представників цивільного відповідача та обвинуваченого і його захисника, викладених у відзиві на позовну заяву та письмових поясненнях, поясненнях наданих в судовому засіданні, суд вважає за необхідне спростувати такі та зазначити наступне.
Згідно зістаттею 89 ЦПК Українисуд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності. Суд надає оцінку як зібраним у справі доказам в цілому, так і кожному доказу (групі однотипних доказів), який міститься у справі, мотивує відхилення або врахування кожного доказу (групи доказів). Рішення суду, як найважливіший акт правосуддя, покликане забезпечити захист гарантованихКонституцією Україниправ і свобод людини та здійснення проголошеногоОсновним Законом Українипринципу верховенства права. У зв`язку з цим суди повинні неухильно додержуватись вимог про законність і обґрунтованість рішення у цивільній справі.
Відхиляючи будь-які доводи сторін чи спростовуючи подані стороною докази, суди повинні у мотивувальній частині рішення навести правове обґрунтування і ті доведені фактичні обставини, з огляду на які ці доводи або докази не взято до уваги судом. Викладення у рішенні лише доводів та доказів сторони, на користь якої приймається рішення, є порушенням вимог щодо рівності всіх учасників судового процесу перед законом і судом.
Згідно з усталеною практикою Європейського суду з прав людини, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною залежно від характеру рішення (рішення у справі «Ruiz Torija v. Spain» від 09 грудня 1994 року, серія А, № 303А, § 29). Хоча національний суд має певну свободу розсуду щодо вибору аргументів у тій чи іншій справі та прийняття доказів на підтвердження позицій сторін, орган влади зобов`язаний виправдати свої дії, навівши обґрунтування своїх рішень (рішення у справі «Suominen v. Finland» від 01 липня 2003 року № 37801/97, § 36,). Ще одне призначення обґрунтованого рішення полягає в тому, щоб продемонструвати сторонам, що вони були почуті. Крім того, вмотивоване рішення дає стороні можливість оскаржити його та отримати його перегляд вищою інстанцією. Лише за умови винесення обґрунтованого рішення може забезпечуватись публічний контроль здійснення правосуддя (рішення у справі «Hirvisaari v. Finland» від 27 вересня 2001 року № 49684/99, § 30).
Перш за все, слід звернути увагу на твердження відповідача, викладене у відзиві на позовну заяву про те, що Стрийська ЦРЛ належить до державної власності, а тому фінансування здійснюється з державного бюджету через Стрийське управління Державної казначейської служби України у Львівській області, державне управління здійснюється Стрийською районною радою, а тому їх слід залучити до участі в рогляді вказаної справи як відповідачів, так як в даному випадку матиме місце нецільове використання коштів.
З приводу наведеного твердження, слід зазначити наступне.
Відповідно до Положення про Державну казначейську службу України, затвердженого Постановою КМУ №215 від 15.04.2015, казначейство забезпечує казначейське обслуговування бюджетних коштів на основі ведення єдиного казначейського рахунка, відкритого в Національному банку, зокрема: здійснює розрахунково-касове обслуговування розпорядників та одержувачів бюджетних коштів, здійснює відкриття та закриття рахунків в національній валюті, проводить операції на рахунках, формує та видає виписки з рахунків. Окрім того, казначейство здійснює безспірне списання коштів державного та місцевих бюджетів або боржників на підставі рішення суду. Тобто на казначейство покладається обов`язок обслуговування, а не розпорядження.
Відповідно до ст. 1172 ЦК України юридична або фізична особа відшкодовує шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов`язків.
Згідно з п.8 Постанови Пленуму ВСУ «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди №4 від 31.03.1995 р.» за моральну (немайнову) шкоду, заподіяну працівником під час виконання трудових обов`язків, відповідальність несе організація з якою цей працівник перебуває у трудових відносинах.
Слід також зазначити, що такої ж позиції дотримується і Європейський суд з прав людини, який у своєму рішенні у справі «Г.Б. та Р.Б. проти Республіки Молдова (2012)» вказав на таке: «Більше того, національні суди жодним чином не обґрунтували компенсацію в розмірі 607 євро. Одним винятком із цього було твердження суду І інстанції відповідно до якого більший розмір компенсації міг зруйнувати можливість лікарні функціонувати як державний заклад охорони здоров`я. На думку Суду, вищенаведений аргумент є неприйнятним, враховуючи те, що власником лікарні є держава, яка повинна відшкодувати будь-які витрати, пов`язані з діяльністю лікарні».
Наведені законодавчі положення та обставини, дають суду підстави критично оцінити твердження відповідача про необхідність залучення до справи Стрийське управління Державної казначейської служби України у Львівській області, Стрийську районну раду в якості відповідачів, оскільки в даному випадку, єдиним належним відповідачем є Стрийська центральна районна лікарня, а лікар ОСОБА_4 третя особа на стороні відповідача, яка не заявляє самостійних вимог. Клопотань про заміну відповідача учасники в судовому засіданні не заявляли.
Крім цього, суд звертає увагу, що Стрийська районна рада не є центральним органом виконавчої влади, а є органом місцевого самоврядування. Згідно зі ст. 1 Закону України «Про місцеве самоврядування», районні та обласні ради є органами місцевого самоврядування, що представляють спільні інтереси територіальних громад сіл, селищ та міст. З витягу з ЄДРПОУ Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня» вбачається, що підприємство є комунальним закладом. Відповідно до Державного класифікатора України ДК 002:2004, затвердженого наказом Державного комітету статистики України від 25.06.2004 р., з-поміж організаційно-правових форм суб`єктів господарювання виділяється окремо державна організація(установа заклад)(код425)і комунальна організація(установа заклад) (код 430).
Також суд критично ставиться до твердження представника відповідача ОСОБА_9 що в матеріалах справи відсутні докази того, що медикаменти купувались потерпілою ОСОБА_6 за призначенням лікаря, оскільки відповідно до листків призначень з історії хвороби №9281 ОСОБА_11 на таких наявні відмітки лікаря «ліки хворого», і акті, як було встановлено в судовому засіданні шляхом допиту свідків чергових лікарів, дійсно придбавалися потерпілою для лікування ОСОБА_11 .
Відповідно до п. 28 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації 003/о «Медична карта стаціонарного хворого № » призначеннялікуючого лікарязаписуються ущоденнику форми№ 003/ота у форміпервинної обліковоїдокументації №003-4/о«Листок лікарськихпризначень», затвердженій наказом Міністерства охорони здоров`я України від 29 травня 2013 року № 435, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 17 червня 2013 року за № 990/23522. Записи ведуться розбірливо, чітко, детально із значенням дат призначення та відміни лікарських засобів і засвідчуються підписом лікуючого каря. Форма № 003-4/о є основним обліковим документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур. Форма № 003-4/о заповнюється лікуючим лікарем у день госпіталізації хворого в стаціонар з унесенням необхідних корективів протягом лікування хворого. Щодня молодші спеціалісти з медичною освітою роблять відмітки щодо виконання призначень.
Слід зазначити, що лікар ОСОБА_4 неналежно вів первинну медичну документацію, як констатовано у п. 10 «Підсумків» Висновку експерта (комісійна судово-медична експертиза) №217: «У короткому і малоінформативному записі лікаря-травматолога ОСОБА_4 за 10.07 год. 01.12.2016 не вказаний час початку симптомів анафілактичного шоку у хворого ОСОБА_11 та застосування реанімаційних заходів. Записано тільки, що вони виникли «під час накладення іммобілізації та про «термінове переведення» хворого у реанімаційне відділення...».
У медичній документації , зокрема у медичній карті стаціонарного хворого № 9281 ОСОБА_11 , містяться листки лікарських призначень за 01.12.2016 р., 02.12.2016 р., 03.12.2016 р., 04.12.2016 р., 05.12.2016 р„ 06.12.2016 р., 07.12.2016 р., 08.12.2016 р., 09.12.2016 р.. 10.12.2016 р., 11.12.2016 р., 12.12.2016 р., 13.12.2016 р., 14.12.2016 р. з відміткою на кожному, що ліки придбані за кошти пацієнта, тобто заклад охорони здоров`я не витратив жодної гривні на лікування нашого чоловіка і батька. Усі надані суду чеки та інші фіскальні документи на лікарські засоби придбавалися мною за власні кошти та кошти надані нашими родичами.
Беззаперечним є також і той факт, що ОСОБА_11 , звернувшись до Стрийської ЦРЛ, реалізував своє право на вільний вибір лікаря і закладу охорони здоров`я, гарантоване п. «д» ст. 6, ст. 38 Основ. Реалізовуючи це право, ОСОБА_11 також, без сумніву, мав право на якісну медичну допомогу, тобто надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров`я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров`я.
Окрім цього, як на підставу для відмови в задоволенні цивільного позову представник цивільного відповідача адвокат ОСОБА_9 вказує, що висновок №217 носить ймовірний характер, у ньому відсутнія інформація про те, що якби ОСОБА_4 виконав всі вимоги клінічних протоколів, смерть ОСОБА_11 не настала б, в матеріалах висновку відсутня постанова про призначення експертизи, у висновку не зазначено в кількох томах та на скілької аркушах надіслано для дослідження матеріали кримінального провадження, а відтак, представник вважає, що вказаний висновок не є беззаперечним доказом винуватості обвинуваченого.
Суд критично оцінює вказані доводи та відхиляє їх, зважаючи на наступне.
Для кваліфікації злочину, передбаченого ч.1 ст.140 КК України та притягнення обвинуваченого до кримінальної відповідальності слід встановити, що мало місце 1) діяння (дія чи бездіяльність) - невиконання чи неналежне виконання медичним працівником своїх професійних обов`язків внаслідок недбалого чи несумлінного до них ставлення; 2) наслідки у вигляді тяжких наслідків для хворого; 3) причинний зв`язком між вказаними діянням та наслідками. Як вбачається з наведеного, орган досудового слідства не зобов`язаний доводити перед судом факт можливого настання позитивного результату у випадку виконання лікарем покладених на нього обов`язків, стороні обвинувачення достатньо встановити, що мало місце порушення лікарем чинних нормативно-правових актів та локальних протоколів, і вказане порушення спричинило тяжкі наслідки, і між діями і наслідком є причиновий зв`язок.
Необгрунтованими слідвизнати доводипредставника цивільноговідповідача провідсутність вматеріалах кримінальногопровадження постановипро призначенняекспертизи №217,в судовомузасіданні прокуроромнадано длядолучення доматеріалів справипостанову слідчогоСтрийського ВПГУНП уЛьвівській області ОСОБА_58 про призначення в справі комісійної судово-медичної експертизи від 18.09.2017, яка згідно ст.290 КПК України була надана для ознайомлення стороні захисту і жодних заперечень від сторони захисту при виконанні слідчим вказаних вимог не поступило. Доводи захисника ОСОБА_5 про те, що вказана постанова не була надана їм для ознайомлення після її винесення не грунтується на нормах кримінально-процесуального закону, окрім цього під час судового розгляду кримінального провадження від жодного учасника клопотань про призначення додаткової чи повторної експертизи не поступало. Підстави для приззначення такої експертизи були відсутні і у суду, оскільки висновок комісійної судово-медичної експертизи №217 від 18.09.2017 визнано судом належним та допустимим доказом і сумнівів в його правдивості у суду немає. Доводи представника цивільного відповідача про відсутність роз`яснень в постанові експертам про кримінальну відповідальність не спростовують висновків суду про законність такого висновку, слід вказати, що основні експерти, клопотання про допит яких було заявлено в судовому засіданні, судом допитано під присягою з роз`яснення норм Кримінального кодексу України, які передбачають відповідальність. Окрім цього, слід вказати, що експерти в силу своїх професійних зань та стажу роботи добре обізнані з наслідками вчинення ними дій, і підстави сумніватися в законності їх дій при проведенні вказаної експертизи в суду відсутні, жодного належного та допустимого доказу з цього приводу сторонами суду не подано. Відсутність у висновку вказівки на кількість томів та аркушів матеріалів, наданих для проведення експертизи також на увагу не заслуговують, оскільки в описовій частині висновку чітко зазначено про те, що саме досліджували експерти, і на підставі яикх письмових документів вони прийшли до висновків, викладених в її резолютивній частині.
Вільне трактування представником цивільного відповідача пояснень в судовому засіданні експертів не спростовую висновків суду про те, що обвинувачений вчинив кримінальне правопорушення, передбачене ч.1 ст.140 КК України.
При допиті в судовому засіданні експерт ОСОБА_65 зазначила, що експертам на час проведення екпертизи не було відомо, що гіпсувальна кімната і реанімаційне відділення знаходяться на одному поверсі, однак чітко ствердила про те, що за смерть хворого ОСОБА_11 персональну відповідальність несе лікуючий лікар травматолог ОСОБА_4 . Якщо ускладнення почалися під час першого введення препарату, лікар повинен був зупинитися, не слід було продовжувати вводити препарат хворому. В пацієнта були ознаки анафілактичного шоку з зупинкою серцевої діяльності. Це алергічна реакція на препарат «Лонгокаїн». Лише у випадку, коли в гіпсувальній кімнаті відсутні необхідні умови, хворого слід доставити в реанімаційне відділення. Кількість спроб інтубації не могла вплинути на загальний висновок. Оскільки лікар мав би діагностувати клінічну смерть, то слід було зробити непрямий масаж серця та ввести «адреналін». Серцево-легенева реанімація повинна була бути проведена там, де настала зупинка серця.
Помилковість сприйняття обвинуваченим ОСОБА_4 анафілактичного шоку епілептичним нападом не спростовує висновків суду про його винуватість, оскільки це лише його твердження, які не підтверджені жодними належними та допустимими доказами.
У висновку експерта №217 від 18.09.2017 надано повні та вичерпні відповіді на всі, постановлені слідчим запитання. Показання експертів в судовому засіданні не викликають в суду жодних сумнівів.
Відповідно до загальних засад призначення покарання, визначених уст. 65 КК України, суд призначає покарання у межах, установлених у санкції статті (санкції частини статті) Особливої частини цьогоКодексу, що передбачає відповідальність за вчинений злочин за винятком випадків, передбачених частиною другоюстатті 53 цього Кодексу; відповідно до положень Загальної частини цьогоКодексу; враховуючи ступінь тяжкості вчиненого злочину, особу винного та обставини, що пом`якшують та обтяжують покарання.
В той же час згідно зіст. 50 КК Українипокарання має на меті не тільки кару, а й виправлення засудженого, а також запобігання вчиненню нових злочинів як засудженим, так і іншими особами. Для досягнення законодавчо визначеної мети покарання суди мають керуватися принципами призначення покарання, до яких належить, у тому числі, принцип індивідуалізації та принцип справедливості покарання. Це означає не тільки те, що передбачений законом склад злочину та рамки покарання повинні відповідати один одному, а й те, що покарання має перебувати у справедливому співвідношенні із тяжкістю та обставинами скоєного і особою винного.
Така позиція відповідає практиці Європейського суду з прав людини, яка відповідно дост.17 Закону України «Про виконання рішень та застосування практики Європейського суду з прав людини»при розгляді справ застосовується як джерело, зокрема у справі «Скоппола проти Італії» від 17 вересня 2009 року (заява №10249/03), де зазначено, що складовим елементом принципу верховенства права є очікування від суду застосування до кожного злочинця такого покарання, яке законодавець вважає пропорційним.
Згідно зп.1Постанови ПленумуВСУ «Пропрактику призначеннясудами кримінальногопокарання» №7від 24.10.2015 року, призначаючи покарання, у кожному конкретному випадку суди мають дотримуватися вимог кримінального закону й зобов`язані враховувати ступінь тяжкості вчиненого злочину, дані про особу винного та обставини, що пом`якшують і обтяжують покарання. Таке покарання має бути необхідним і достатнімдлявиправлення засудженого та попередження нових злочинів, а згідно п.3, визначаючи ступіньтяжкості вчиненого злочину, суди повинні виходити із особливостей конкретного злочину і його обставин.
Обтяжуючих вину обвинуваченого ОСОБА_4 у вчиненні кримінального правопорушення обставин, передбачених ст. 67 КК України, суд не вбачає.
Пом`якшуючих вину обвинуваченого ОСОБА_4 обставин, передбачених ст. 66 КК України, суд не вбачає.
Дотримуючись принципів законності, справедливості, обґрунтованості та індивідуалізації покарання, та обираючи покарання обвинуваченому ОСОБА_4 , суд враховує характер та тяжкість вчиненого ним злочину, фактичні обставини справи, тяжкість заподіяних злочином наслідків смерть людини, спосіб вчинення злочину і його мотиви, форму вини, обстановку вчинення злочину, особу обвинуваченого, обвинувачений не усвідомив суспільну небезпеку вчиненого ним злочину, у вчиненому не розкаявся, раніше не судимий, позицію потерпілих, які просять справедливого для обвинуваченого покарання, а також те, що обвинувачений не розкаявся у вчиненому, раніше не судимий, після вчинення правопорушення не висловив потерпілим своїх вибачень, що підтверджує доводи про те, що він фактично не розкаявся у скоєному, і вважає за необхідне призначити йому покарання у виді позбавлення волі в межах санкції ч.1 ст. 140 КК України.
Згідно санкції ч. 1ст. 140 КК Українизлочинні дії, зазначені у диспозиції даної статті, караються позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до п`яти років або виправними роботами на строк до двох років, або обмеженням волі на строк до двох років, або позбавленням волі на той самий строк.
Підстави для призначення іншого покарання, передбаченого санкцією ч.1 статті 140 КК України, аніж позбавлення волі у суду відсутні, оскільки на момент постановлення вироку обвинувачений ОСОБА_4 не працює та є інвалідом ІІІ групи, пенсіоненром, а тому неможливим є застосування до нього іншого виду покарання.
Підстави для застосування ст.75 КК України до обвинуваченого ОСОБА_4 в суду відсутні.
В судовому засіданні обвинувачений ОСОБА_4 заявив клопотанняпро звільненняйого відпокарання напідставі ЗаконуУкраїни «Прозастосування амністіїу 2016році», оскільки він є інвалідом ІІІ групи.
Захисник ОСОБА_5 підтримала клопотання обвинуваченого ОСОБА_4 , просить його задоволити.
Інші учасники кримінального провадження не заперечили щодо долучення заяви до матеріалів кримінального провадження та вирішення такої в нарадчій кімнаті при прийнятті судового рішення.
При вирішенні клопотання про звільнення ОСОБА_4 від призначеного покарання на підставіЗакону України «Про амністію у 2016 році»,суд виходить з наступного.
Відповідно до ст.85 КК Українина підставі Закону України про амністію або акта про помилування засуджений може бути повністю або частково звільнений від основного і додаткового покарання, а також засудженому може бути замінено покарання або невідбуту його частину більш м`яким покаранням.
Згідно зіст. 1 Закону України «Про застосування амністії в Україні», амністія є повне або часткове звільнення від відбування покарання осіб, визнаних винними у вчиненні злочину, або кримінальні справи стосовно яких розглянуті судами, але вироки стосовно цих осіб не набрали законної сили. Амністія оголошується законом про амністію, який приймається відповідно до положеньКонституції України,Кримінального кодексу Українита цьогоЗакону.
07.09.2017 набрав чинностіЗакон України «Про амністію у 2016 році»за№1810-VIII від 22.12.2016 року.
Відповідно до п. «г» ст.1 Закону України «Про амністію в 2016 році»звільняються від відбування покарання у виді позбавлення волі на певний строк та від інших покарань, не пов`язаних з позбавленням волі, особи, визнані винними у вчиненні умисного злочину, який не є тяжким або особливо тяжким відповідно достатті 12 Кримінального кодексу України, особи, визнані винними у вчиненні необережного злочину, який не є особливо тяжким відповідно достатті 12 Кримінального кодексу України, а також яких на день набрання чинності цим Законом в установленому порядку визнано інвалідами першої, другої чи третьої групи.
Відповідно до пенсійного посвідчення серії НОМЕР_1 , виданого 23.01.2015 ОСОБА_4 є інвалідом ІІІ групи безстроково /Т.2 а.с.190з/.
ОСОБА_4 обвинувачується у вчиненні кримінального правопорушення, передбаченого ч. 1ст. 140 КК України, що у відповідності дост. 12 КК України, є злочином невеликої тяжкості. Згідно з матеріалами кримінального провадження, ОСОБА_4 , раніше не судимий.
Виходячи з вищевикладеного, суд приходить до висновку, що наявні підстави для звільнення обвинуваченого ОСОБА_4 від покарання на підставіЗакону України «Про амністію у 2016 році» від 22.12.2016 року, оскільки обвинувачений вперше вчинив кримінальне правопорушення, яке відповідно дост.12 КК Україниє злочином невеликої тяжкості, раніше не судимий, є інвалідом ІІІ групи, а тому суд приходить до переконання, що клопотання обвинуваченого підлягає до задоволення, а ОСОБА_4 слід звільнити від покарання, призначеного судом за вчинення кримінального правопорушення, передбаченого ч.1ст.140КК України у виді позбавлення волі.
Запобіжний захід до обвинуваченого ОСОБА_4 на час постановлення вироку не застосовано.
Процесуальні витрати в кримінальному провадженні відсутні.
Долю речових доказів слід вирішити в порядку ст. 100 КПК України.
Керуючись ст.ст. 3, 49 Констиуції України, ст.ст. 100, 127-129, 368-371, 373- 374 КПК України, ст.ст. 12, 13, 89, 259, 264, 265 ЦПК України, ст.ст.50, 65 КК України, Законом України «Про основи законодавства України про охорону здоров`я»,ст.ст. 11, 16, 23, 1166, 1167, 1172, 1200 ЦК України, Законом України «Про поховання та похоронну справу», Законом України «Про амністію у 2016 році»за№1810-VIII від 22.12.2016, який набрав чинності 07.09.2017, п.8 Постанови Пленуму ВСУ «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди №4 від 31.03.1995, п.1Постанови ПленумуВСУ «Пропрактику призначеннясудами кримінальногопокарання» №7від 24.10.2015,суд
у х в а л и в :
ОСОБА_4 визнати винуватим у пред`явленому обвинуваченні за ч.1 ст.140 КК України, та призначити йому покарання у виді 1 /одного/ року позбавлення волі.
На підставі п. «г» ст.1 Закону України «Про амністію в 2016 році»звільнити ОСОБА_4 від відбування покарання у виді 1 /одного/ року позбавлення волі за вчинення злочину, передбаченого ч. 1ст. 140 КК України.
Цивільний позов потерпілих ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 до Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», третя особа ОСОБА_4 про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, заподіяної внаслідок вчинення злочину задоволити частково.
Стягнути з Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», ідентифікаційний код юридичної особи 13802089, код ЄДРПОУ 23952855, місцезнаходження: м. Стрий, вул. О.Басараб,15 на користь ОСОБА_6 матеріальну шкоду, заподіяну внаслідок вчинення кримінального правопорушення в розмірі 85764 /вісімдесят п`ять тисяч сімсот шістдесят чотири/ грн. 61 коп.
В задоволенні решти позовних вимог ОСОБА_6 до Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», третя особа ОСОБА_4 про стягнення матеріальної шкоди в розмірі 9979,80 грн. відмовити.
Стягнути з Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», ідентифікаційний код юридичної особи 13802089, код ЄДРПОУ 23952855, місцезнаходження: м. Стрий, вул. О.Басараб,15 на користь ОСОБА_7 матеріальну шкоду, заподіяну внаслідок вчинення кримінального правопорушення в розмірі 67614 /шістдесят сім тисяч шістсот чотирнадцять/ грн. 92 коп.
Стягнути з Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», ідентифікаційний код юридичної особи 13802089, код ЄДРПОУ 23952855, місцезнаходження: м. Стрий, вул. О.Басараб,15 на користь ОСОБА_6 моральну шкоду, заподіяну внаслідок вчинення кримінального правопорушення в розмірі 300000 /триста тисяч/ грн.
Стягнути з Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», ідентифікаційний код юридичної особи 13802089, код ЄДРПОУ 23952855, місцезнаходження: м. Стрий, вул. О.Басараб,15 на користь ОСОБА_7 моральну шкоду, заподіяну внаслідок вчинення кримінального правопорушення в розмірі 200000 /двіста тисяч/ грн.
Стягнути з Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», ідентифікаційний код юридичної особи 13802089, код ЄДРПОУ 23952855, місцезнаходження: м. Стрий, вул. О.Басараб,15 на користь ОСОБА_8 моральну шкоду, заподіяну внаслідок вчинення кримінального правопорушення в розмірі 200000 /двіста тисяч/ грн.
В задоволенні решти позовних вимог ОСОБА_6 , ОСОБА_7 , ОСОБА_8 до Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня», третя особа ОСОБА_4 про відшкодування моральної шкоди відмовити.
Речові докази: оригінал медичної карти стаціонарного хворого ОСОБА_11 Стрийської ЦРЛ №9281 повернути у володіння Комунального некомерційного підприємства Стрийської районної ради «Стрийська центральна районна лікарня»; оригінал медичної карти амбулаторно хворого ОСОБА_11 поліклінічного відділення Стрийської ЦМЛ повернути у володіння поліклінічного відділення Стрийської центральної міської лікарні.
Вирок може бути оскаржено сторонами до Львівського апеляційного суду шляхом подання апеляційної скарги через Стрийський міськрайонний суд Львівської області протягом тридцяти днів з дня його проголошення.
Вирок набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги, якщо таку скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги вирок набирає законної сили після ухвалення рішення судом апеляційної інстанції.
Учасники судового провадження мають право отримати в суді копію вироку. Копію вироку негайно після його проголошення вручити обвинуваченому та прокурору.
Головуючий суддя ОСОБА_1
| Суд | Стрийський міськрайонний суд Львівської області |
| Дата ухвалення рішення | 24.04.2019 |
| Оприлюднено | 17.02.2023 |
| Номер документу | 81410675 |
| Судочинство | Кримінальне |
Судовий реєстр по справі —456/310/18
Вирок від 24.04.2019
Кримінальне
Стрийський міськрайонний суд Львівської області
Бучківська В. Л.
'/%3e%3cpath d='M13.07 23.33c-.52 0-.43-.19-.61-.69l-1.53-5.01 11.74-6.96' fill='%23c8daea'/%3e%3cpath d='M13.07 23.33c.4 0 .57-.18.8-.4.14-.13.85-.83 2.13-2.07l-2.66-1.61' fill='%23a9c9dd'/%3e%3cpath d='M13.34 19.25c3.87 2.86 6.02 4.45 6.45 4.77.73.4 1.26.19 1.45-.68.26-1.24 2.36-11.14 2.62-12.37.27-1.08-.41-1.57-1.11-1.25-1.54.59-13.87 5.35-15.42 5.94-1.05.43-1.04 1.01-.19 1.27.27.09 1.59.5 3.96 1.24 5.49-3.47 8.54-5.39 9.15-5.78.44-.26.83-.12.51.17' fill='url(%23b)'/%3e%3c/svg%3e){kind=small}
 --%3e%3c!DOCTYPE svg PUBLIC '-//W3C//DTD SVG 1.1//EN' 'http://www.w3.org/Graphics/SVG/1.1/DTD/svg11.dtd'%3e%3csvg version='1.1' id='US_UK_Download_on_the' xmlns='http://www.w3.org/2000/svg' xmlns:xlink='http://www.w3.org/1999/xlink' x='0px' y='0px' width='135px' height='40px' viewBox='0 0 135 40' enable-background='new 0 0 135 40' xml:space='preserve'%3e%3cg%3e %3cpath fill='%23A6A6A6' d='M130.197%2c40H4.729C2.122%2c40%2c0%2c37.872%2c0%2c35.267V4.726C0%2c2.12%2c2.122%2c0%2c4.729%2c0h125.468 C132.803%2c0%2c135%2c2.12%2c135%2c4.726v30.541C135%2c37.872%2c132.803%2c40%2c130.197%2c40L130.197%2c40z'/%3e %3cpath d='M134.032%2c35.268c0%2c2.116-1.714%2c3.83-3.834%2c3.83H4.729c-2.119%2c0-3.839-1.714-3.839-3.83V4.725 c0-2.115%2c1.72-3.835%2c3.839-3.835h125.468c2.121%2c0%2c3.834%2c1.72%2c3.834%2c3.835L134.032%2c35.268L134.032%2c35.268z'/%3e %3cg%3e %3cg%3e %3cpath fill='white' d='M30.128%2c19.784c-0.029-3.223%2c2.639-4.791%2c2.761-4.864c-1.511-2.203-3.853-2.504-4.676-2.528 c-1.967-0.207-3.875%2c1.177-4.877%2c1.177c-1.022%2c0-2.565-1.157-4.228-1.123c-2.14%2c0.033-4.142%2c1.272-5.24%2c3.196 c-2.266%2c3.923-0.576%2c9.688%2c1.595%2c12.859c1.086%2c1.553%2c2.355%2c3.287%2c4.016%2c3.226c1.625-0.067%2c2.232-1.036%2c4.193-1.036 c1.943%2c0%2c2.513%2c1.036%2c4.207%2c0.997c1.744-0.028%2c2.842-1.56%2c3.89-3.127c1.255-1.78%2c1.759-3.533%2c1.779-3.623 C33.507%2c24.924%2c30.161%2c23.647%2c30.128%2c19.784z'/%3e %3cpath fill='white' d='M26.928%2c10.306c0.874-1.093%2c1.472-2.58%2c1.306-4.089c-1.265%2c0.056-2.847%2c0.875-3.758%2c1.944 c-0.806%2c0.942-1.526%2c2.486-1.34%2c3.938C24.557%2c12.205%2c26.016%2c11.382%2c26.928%2c10.306z'/%3e %3c/g%3e %3c/g%3e %3cg%3e %3cpath fill='white' d='M53.645%2c31.504h-2.271l-1.244-3.909h-4.324l-1.185%2c3.909h-2.211l4.284-13.308h2.646L53.645%2c31.504z M49.755%2c25.955L48.63%2c22.48c-0.119-0.355-0.342-1.191-0.671-2.507h-0.04c-0.131%2c0.566-0.342%2c1.402-0.632%2c2.507l-1.105%2c3.475 H49.755z'/%3e %3cpath fill='white' d='M64.662%2c26.588c0%2c1.632-0.441%2c2.922-1.323%2c3.869c-0.79%2c0.843-1.771%2c1.264-2.942%2c1.264 c-1.264%2c0-2.172-0.454-2.725-1.362h-0.04v5.055h-2.132V25.067c0-1.026-0.027-2.079-0.079-3.159h1.875l0.119%2c1.521h0.04 c0.711-1.146%2c1.79-1.718%2c3.238-1.718c1.132%2c0%2c2.077%2c0.447%2c2.833%2c1.342C64.284%2c23.949%2c64.662%2c25.127%2c64.662%2c26.588z M62.49%2c26.666 c0-0.934-0.21-1.704-0.632-2.31c-0.461-0.632-1.08-0.948-1.856-0.948c-0.526%2c0-1.004%2c0.176-1.431%2c0.523 c-0.428%2c0.35-0.708%2c0.807-0.839%2c1.373c-0.066%2c0.264-0.099%2c0.48-0.099%2c0.65v1.6c0%2c0.698%2c0.214%2c1.287%2c0.642%2c1.768 s0.984%2c0.721%2c1.668%2c0.721c0.803%2c0%2c1.428-0.31%2c1.875-0.928C62.266%2c28.496%2c62.49%2c27.68%2c62.49%2c26.666z'/%3e %3cpath fill='white' d='M75.699%2c26.588c0%2c1.632-0.441%2c2.922-1.324%2c3.869c-0.789%2c0.843-1.77%2c1.264-2.941%2c1.264 c-1.264%2c0-2.172-0.454-2.724-1.362H68.67v5.055h-2.132V25.067c0-1.026-0.027-2.079-0.079-3.159h1.875l0.119%2c1.521h0.04 c0.71-1.146%2c1.789-1.718%2c3.238-1.718c1.131%2c0%2c2.076%2c0.447%2c2.834%2c1.342C75.32%2c23.949%2c75.699%2c25.127%2c75.699%2c26.588z M73.527%2c26.666 c0-0.934-0.211-1.704-0.633-2.31c-0.461-0.632-1.078-0.948-1.855-0.948c-0.527%2c0-1.004%2c0.176-1.432%2c0.523 c-0.428%2c0.35-0.707%2c0.807-0.838%2c1.373c-0.065%2c0.264-0.099%2c0.48-0.099%2c0.65v1.6c0%2c0.698%2c0.214%2c1.287%2c0.64%2c1.768 c0.428%2c0.48%2c0.984%2c0.721%2c1.67%2c0.721c0.803%2c0%2c1.428-0.31%2c1.875-0.928C73.303%2c28.496%2c73.527%2c27.68%2c73.527%2c26.666z'/%3e %3cpath fill='white' d='M88.039%2c27.772c0%2c1.132-0.393%2c2.053-1.182%2c2.764c-0.867%2c0.777-2.074%2c1.165-3.625%2c1.165 c-1.432%2c0-2.58-0.276-3.449-0.829l0.494-1.777c0.936%2c0.566%2c1.963%2c0.85%2c3.082%2c0.85c0.803%2c0%2c1.428-0.182%2c1.877-0.544 c0.447-0.362%2c0.67-0.848%2c0.67-1.454c0-0.54-0.184-0.995-0.553-1.364c-0.367-0.369-0.98-0.712-1.836-1.029 c-2.33-0.869-3.494-2.142-3.494-3.816c0-1.094%2c0.408-1.991%2c1.225-2.689c0.814-0.699%2c1.9-1.048%2c3.258-1.048 c1.211%2c0%2c2.217%2c0.211%2c3.02%2c0.632l-0.533%2c1.738c-0.75-0.408-1.598-0.612-2.547-0.612c-0.75%2c0-1.336%2c0.185-1.756%2c0.553 c-0.355%2c0.329-0.533%2c0.73-0.533%2c1.205c0%2c0.526%2c0.203%2c0.961%2c0.611%2c1.303c0.355%2c0.316%2c1%2c0.658%2c1.936%2c1.027 c1.145%2c0.461%2c1.986%2c1%2c2.527%2c1.618C87.77%2c26.081%2c88.039%2c26.852%2c88.039%2c27.772z'/%3e %3cpath fill='white' d='M95.088%2c23.508h-2.35v4.659c0%2c1.185%2c0.414%2c1.777%2c1.244%2c1.777c0.381%2c0%2c0.697-0.033%2c0.947-0.099l0.059%2c1.619 c-0.42%2c0.157-0.973%2c0.236-1.658%2c0.236c-0.842%2c0-1.5-0.257-1.975-0.77c-0.473-0.514-0.711-1.376-0.711-2.587v-4.837h-1.4v-1.6h1.4 v-1.757l2.094-0.632v2.389h2.35V23.508z'/%3e %3cpath fill='white' d='M105.691%2c26.627c0%2c1.475-0.422%2c2.686-1.264%2c3.633c-0.883%2c0.975-2.055%2c1.461-3.516%2c1.461 c-1.408%2c0-2.529-0.467-3.365-1.401s-1.254-2.113-1.254-3.534c0-1.487%2c0.43-2.705%2c1.293-3.652c0.861-0.948%2c2.023-1.422%2c3.484-1.422 c1.408%2c0%2c2.541%2c0.467%2c3.396%2c1.402C105.283%2c24.021%2c105.691%2c25.192%2c105.691%2c26.627z M103.479%2c26.696 c0-0.885-0.189-1.644-0.572-2.277c-0.447-0.766-1.086-1.148-1.914-1.148c-0.857%2c0-1.508%2c0.383-1.955%2c1.148 c-0.383%2c0.634-0.572%2c1.405-0.572%2c2.317c0%2c0.885%2c0.189%2c1.644%2c0.572%2c2.276c0.461%2c0.766%2c1.105%2c1.148%2c1.936%2c1.148 c0.814%2c0%2c1.453-0.39%2c1.914-1.168C103.281%2c28.347%2c103.479%2c27.58%2c103.479%2c26.696z'/%3e %3cpath fill='white' d='M112.621%2c23.783c-0.211-0.039-0.436-0.059-0.672-0.059c-0.75%2c0-1.33%2c0.283-1.738%2c0.85 c-0.355%2c0.5-0.533%2c1.132-0.533%2c1.895v5.035h-2.131l0.02-6.574c0-1.106-0.027-2.113-0.08-3.021h1.857l0.078%2c1.836h0.059 c0.225-0.631%2c0.58-1.139%2c1.066-1.52c0.475-0.343%2c0.988-0.514%2c1.541-0.514c0.197%2c0%2c0.375%2c0.014%2c0.533%2c0.039V23.783z'/%3e %3cpath fill='white' d='M122.156%2c26.252c0%2c0.382-0.025%2c0.704-0.078%2c0.967h-6.396c0.025%2c0.948%2c0.334%2c1.673%2c0.928%2c2.173 c0.539%2c0.447%2c1.236%2c0.671%2c2.092%2c0.671c0.947%2c0%2c1.811-0.151%2c2.588-0.454l0.334%2c1.48c-0.908%2c0.396-1.98%2c0.593-3.217%2c0.593 c-1.488%2c0-2.656-0.438-3.506-1.313c-0.848-0.875-1.273-2.05-1.273-3.524c0-1.447%2c0.395-2.652%2c1.186-3.613 c0.828-1.026%2c1.947-1.539%2c3.355-1.539c1.383%2c0%2c2.43%2c0.513%2c3.141%2c1.539C121.873%2c24.047%2c122.156%2c25.055%2c122.156%2c26.252z M120.123%2c25.699c0.014-0.632-0.125-1.178-0.414-1.639c-0.369-0.593-0.936-0.889-1.699-0.889c-0.697%2c0-1.264%2c0.289-1.697%2c0.869 c-0.355%2c0.461-0.566%2c1.014-0.631%2c1.658H120.123z'/%3e %3c/g%3e %3cg%3e %3cg%3e %3cpath fill='white' d='M49.05%2c10.009c0%2c1.177-0.353%2c2.063-1.058%2c2.658c-0.653%2c0.549-1.581%2c0.824-2.783%2c0.824 c-0.596%2c0-1.106-0.026-1.533-0.078V6.982c0.557-0.09%2c1.157-0.136%2c1.805-0.136c1.145%2c0%2c2.008%2c0.249%2c2.59%2c0.747 C48.723%2c8.156%2c49.05%2c8.961%2c49.05%2c10.009z M47.945%2c10.038c0-0.763-0.202-1.348-0.606-1.756c-0.404-0.407-0.994-0.611-1.771-0.611 c-0.33%2c0-0.611%2c0.022-0.844%2c0.068v4.889c0.129%2c0.02%2c0.365%2c0.029%2c0.708%2c0.029c0.802%2c0%2c1.421-0.223%2c1.857-0.669 S47.945%2c10.892%2c47.945%2c10.038z'/%3e %3cpath fill='white' d='M54.909%2c11.037c0%2c0.725-0.207%2c1.319-0.621%2c1.785c-0.434%2c0.479-1.009%2c0.718-1.727%2c0.718 c-0.692%2c0-1.243-0.229-1.654-0.689c-0.41-0.459-0.615-1.038-0.615-1.736c0-0.73%2c0.211-1.329%2c0.635-1.794s0.994-0.698%2c1.712-0.698 c0.692%2c0%2c1.248%2c0.229%2c1.669%2c0.688C54.708%2c9.757%2c54.909%2c10.333%2c54.909%2c11.037z M53.822%2c11.071c0-0.435-0.094-0.808-0.281-1.119 c-0.22-0.376-0.533-0.564-0.94-0.564c-0.421%2c0-0.741%2c0.188-0.961%2c0.564c-0.188%2c0.311-0.281%2c0.69-0.281%2c1.138 c0%2c0.435%2c0.094%2c0.808%2c0.281%2c1.119c0.227%2c0.376%2c0.543%2c0.564%2c0.951%2c0.564c0.4%2c0%2c0.714-0.191%2c0.94-0.574 C53.725%2c11.882%2c53.822%2c11.506%2c53.822%2c11.071z'/%3e %3cpath fill='white' d='M62.765%2c8.719l-1.475%2c4.714h-0.96l-0.611-2.047c-0.155-0.511-0.281-1.019-0.379-1.523h-0.019 c-0.091%2c0.518-0.217%2c1.025-0.379%2c1.523l-0.649%2c2.047h-0.971l-1.387-4.714h1.077l0.533%2c2.241c0.129%2c0.53%2c0.235%2c1.035%2c0.32%2c1.513 h0.019c0.078-0.394%2c0.207-0.896%2c0.389-1.503l0.669-2.25h0.854l0.641%2c2.202c0.155%2c0.537%2c0.281%2c1.054%2c0.378%2c1.552h0.029 c0.071-0.485%2c0.178-1.002%2c0.32-1.552l0.572-2.202H62.765z'/%3e %3cpath fill='white' d='M68.198%2c13.433H67.15v-2.7c0-0.832-0.316-1.248-0.95-1.248c-0.311%2c0-0.562%2c0.114-0.757%2c0.343 c-0.193%2c0.229-0.291%2c0.499-0.291%2c0.808v2.796h-1.048v-3.366c0-0.414-0.013-0.863-0.038-1.349h0.921l0.049%2c0.737h0.029 c0.122-0.229%2c0.304-0.418%2c0.543-0.569c0.284-0.176%2c0.602-0.265%2c0.95-0.265c0.44%2c0%2c0.806%2c0.142%2c1.097%2c0.427 c0.362%2c0.349%2c0.543%2c0.87%2c0.543%2c1.562V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M71.088%2c13.433h-1.047V6.556h1.047V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M77.258%2c11.037c0%2c0.725-0.207%2c1.319-0.621%2c1.785c-0.434%2c0.479-1.01%2c0.718-1.727%2c0.718 c-0.693%2c0-1.244-0.229-1.654-0.689c-0.41-0.459-0.615-1.038-0.615-1.736c0-0.73%2c0.211-1.329%2c0.635-1.794s0.994-0.698%2c1.711-0.698 c0.693%2c0%2c1.248%2c0.229%2c1.67%2c0.688C77.057%2c9.757%2c77.258%2c10.333%2c77.258%2c11.037z M76.17%2c11.071c0-0.435-0.094-0.808-0.281-1.119 c-0.219-0.376-0.533-0.564-0.939-0.564c-0.422%2c0-0.742%2c0.188-0.961%2c0.564c-0.188%2c0.311-0.281%2c0.69-0.281%2c1.138 c0%2c0.435%2c0.094%2c0.808%2c0.281%2c1.119c0.227%2c0.376%2c0.543%2c0.564%2c0.951%2c0.564c0.4%2c0%2c0.713-0.191%2c0.939-0.574 C76.074%2c11.882%2c76.17%2c11.506%2c76.17%2c11.071z'/%3e %3cpath fill='white' d='M82.33%2c13.433h-0.941l-0.078-0.543h-0.029c-0.322%2c0.433-0.781%2c0.65-1.377%2c0.65 c-0.445%2c0-0.805-0.143-1.076-0.427c-0.246-0.258-0.369-0.579-0.369-0.96c0-0.576%2c0.24-1.015%2c0.723-1.319 c0.482-0.304%2c1.16-0.453%2c2.033-0.446V10.3c0-0.621-0.326-0.931-0.979-0.931c-0.465%2c0-0.875%2c0.117-1.229%2c0.349l-0.213-0.688 c0.438-0.271%2c0.979-0.407%2c1.617-0.407c1.232%2c0%2c1.85%2c0.65%2c1.85%2c1.95v1.736C82.262%2c12.78%2c82.285%2c13.155%2c82.33%2c13.433z M81.242%2c11.813v-0.727c-1.156-0.02-1.734%2c0.297-1.734%2c0.95c0%2c0.246%2c0.066%2c0.43%2c0.201%2c0.553c0.135%2c0.123%2c0.307%2c0.184%2c0.512%2c0.184 c0.23%2c0%2c0.445-0.073%2c0.641-0.218c0.197-0.146%2c0.318-0.331%2c0.363-0.558C81.236%2c11.946%2c81.242%2c11.884%2c81.242%2c11.813z'/%3e %3cpath fill='white' d='M88.285%2c13.433h-0.93l-0.049-0.757h-0.029c-0.297%2c0.576-0.803%2c0.864-1.514%2c0.864 c-0.568%2c0-1.041-0.223-1.416-0.669s-0.562-1.025-0.562-1.736c0-0.763%2c0.203-1.381%2c0.611-1.853c0.395-0.44%2c0.879-0.66%2c1.455-0.66 c0.633%2c0%2c1.076%2c0.213%2c1.328%2c0.64h0.02V6.556h1.049v5.607C88.248%2c12.622%2c88.26%2c13.045%2c88.285%2c13.433z M87.199%2c11.445v-0.786 c0-0.136-0.01-0.246-0.029-0.33c-0.059-0.252-0.186-0.464-0.379-0.635c-0.195-0.171-0.43-0.257-0.701-0.257 c-0.391%2c0-0.697%2c0.155-0.922%2c0.466c-0.223%2c0.311-0.336%2c0.708-0.336%2c1.193c0%2c0.466%2c0.107%2c0.844%2c0.322%2c1.135 c0.227%2c0.31%2c0.533%2c0.465%2c0.916%2c0.465c0.344%2c0%2c0.619-0.129%2c0.828-0.388C87.1%2c12.069%2c87.199%2c11.781%2c87.199%2c11.445z'/%3e %3cpath fill='white' d='M97.248%2c11.037c0%2c0.725-0.207%2c1.319-0.621%2c1.785c-0.434%2c0.479-1.008%2c0.718-1.727%2c0.718 c-0.691%2c0-1.242-0.229-1.654-0.689c-0.41-0.459-0.615-1.038-0.615-1.736c0-0.73%2c0.211-1.329%2c0.635-1.794s0.994-0.698%2c1.713-0.698 c0.691%2c0%2c1.248%2c0.229%2c1.668%2c0.688C97.047%2c9.757%2c97.248%2c10.333%2c97.248%2c11.037z M96.162%2c11.071c0-0.435-0.094-0.808-0.281-1.119 c-0.221-0.376-0.533-0.564-0.941-0.564c-0.42%2c0-0.74%2c0.188-0.961%2c0.564c-0.188%2c0.311-0.281%2c0.69-0.281%2c1.138 c0%2c0.435%2c0.094%2c0.808%2c0.281%2c1.119c0.227%2c0.376%2c0.543%2c0.564%2c0.951%2c0.564c0.4%2c0%2c0.715-0.191%2c0.941-0.574 C96.064%2c11.882%2c96.162%2c11.506%2c96.162%2c11.071z'/%3e %3cpath fill='white' d='M102.883%2c13.433h-1.047v-2.7c0-0.832-0.316-1.248-0.951-1.248c-0.311%2c0-0.562%2c0.114-0.756%2c0.343 s-0.291%2c0.499-0.291%2c0.808v2.796h-1.049v-3.366c0-0.414-0.012-0.863-0.037-1.349h0.92l0.049%2c0.737h0.029 c0.123-0.229%2c0.305-0.418%2c0.543-0.569c0.285-0.176%2c0.602-0.265%2c0.951-0.265c0.439%2c0%2c0.805%2c0.142%2c1.096%2c0.427 c0.363%2c0.349%2c0.543%2c0.87%2c0.543%2c1.562V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M109.936%2c9.504h-1.154v2.29c0%2c0.582%2c0.205%2c0.873%2c0.611%2c0.873c0.188%2c0%2c0.344-0.016%2c0.467-0.049 l0.027%2c0.795c-0.207%2c0.078-0.479%2c0.117-0.814%2c0.117c-0.414%2c0-0.736-0.126-0.969-0.378c-0.234-0.252-0.35-0.676-0.35-1.271V9.504 h-0.689V8.719h0.689V7.855l1.027-0.31v1.173h1.154V9.504z'/%3e %3cpath fill='white' d='M115.484%2c13.433h-1.049v-2.68c0-0.845-0.316-1.268-0.949-1.268c-0.486%2c0-0.818%2c0.245-1%2c0.735 c-0.031%2c0.103-0.049%2c0.229-0.049%2c0.377v2.835h-1.047V6.556h1.047v2.841h0.02c0.33-0.517%2c0.803-0.775%2c1.416-0.775 c0.434%2c0%2c0.793%2c0.142%2c1.078%2c0.427c0.355%2c0.355%2c0.533%2c0.883%2c0.533%2c1.581V13.433z'/%3e %3cpath fill='white' d='M121.207%2c10.853c0%2c0.188-0.014%2c0.346-0.039%2c0.475h-3.143c0.014%2c0.466%2c0.164%2c0.821%2c0.455%2c1.067 c0.266%2c0.22%2c0.609%2c0.33%2c1.029%2c0.33c0.465%2c0%2c0.889-0.074%2c1.271-0.223l0.164%2c0.728c-0.447%2c0.194-0.973%2c0.291-1.582%2c0.291 c-0.73%2c0-1.305-0.215-1.721-0.645c-0.418-0.43-0.625-1.007-0.625-1.731c0-0.711%2c0.193-1.303%2c0.582-1.775 c0.406-0.504%2c0.955-0.756%2c1.648-0.756c0.678%2c0%2c1.193%2c0.252%2c1.541%2c0.756C121.068%2c9.77%2c121.207%2c10.265%2c121.207%2c10.853z M120.207%2c10.582c0.008-0.311-0.061-0.579-0.203-0.805c-0.182-0.291-0.459-0.437-0.834-0.437c-0.342%2c0-0.621%2c0.142-0.834%2c0.427 c-0.174%2c0.227-0.277%2c0.498-0.311%2c0.815H120.207z'/%3e %3c/g%3e %3c/g%3e%3c/g%3e%3c/svg%3e){kind=small}
' spreadMethod='pad' id='linearGradient50'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300a0ff' offset='0' id='stop52' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300a1ff' offset='0.0066' id='stop54' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300beff' offset='0.2601' id='stop56' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300d2ff' offset='0.5122' id='stop58' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300dfff' offset='0.7604' id='stop60' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300e3ff' offset='1' id='stop62' /%3e%3c/linearGradient%3e%3clinearGradient x1='43.8344' y1='171.9986' x2='19.637501' y2='171.9986' gradientUnits='userSpaceOnUse' gradientTransform='matrix(0.8%2c0%2c0%2c-0.8%2c0%2c161.6)' spreadMethod='pad' id='linearGradient68'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ffe000' offset='0' id='stop70' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ffbd00' offset='0.4087' id='stop72' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:orange' offset='0.7754' id='stop74' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ff9c00' offset='1' id='stop76' /%3e%3c/linearGradient%3e%3clinearGradient x1='34.827' y1='169.7039' x2='12.0687' y2='146.9456' gradientUnits='userSpaceOnUse' gradientTransform='matrix(0.8%2c0%2c0%2c-0.8%2c0%2c161.6)' spreadMethod='pad' id='linearGradient82'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23ff3a44' offset='0' id='stop84' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%23c31162' offset='1' id='stop86' /%3e%3c/linearGradient%3e%3clinearGradient x1='17.2973' y1='191.82381' x2='27.4599' y2='181.6613' gradientUnits='userSpaceOnUse' gradientTransform='matrix(0.8%2c0%2c0%2c-0.8%2c0%2c161.6)' spreadMethod='pad' id='linearGradient92'%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2332a071' offset='0' id='stop94' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%232da771' offset='0.0685' id='stop96' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2315cf74' offset='0.4762' id='stop98' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2306e775' offset='0.8009' id='stop100' /%3e%3cstop style='stop-opacity:1%3bstop-color:%2300f076' offset='1' id='stop102' /%3e%3c/linearGradient%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath110'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path112' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask114'%3e%3cg id='g116'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath110)' id='g118'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.2%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path120' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath126'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path128' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath130'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path132' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern134'%3e%3cg id='g136' /%3e%3cg id='g138'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath130)' id='g140'%3e%3cg id='g142'%3e%3cpath d='M 29.625%2c20.695 18.012%2c14.098 C 17.363%2c13.727 16.781%2c13.754 16.406%2c14.09 l -0.058%2c-0.063 0.058%2c-0.058 c 0.375%2c-0.336 0.957%2c-0.36 1.606%2c0.011 l 11.687%2c6.641 -0.074%2c0.074 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path144' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath158'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path160' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask162'%3e%3cg id='g164'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath158)' id='g166'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.12000002%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path168' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath174'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path176' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath178'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path180' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern182'%3e%3cg id='g184' /%3e%3cg id='g186'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath178)' id='g188'%3e%3cg id='g190'%3e%3cpath d='m 16.348%2c14.145 c -0.235%2c0.246 -0.371%2c0.628 -0.371%2c1.125 l 0%2c-0.118 c 0%2c-0.496 0.136%2c-0.879 0.371%2c-1.125 l 0.058%2c0.063 -0.058%2c0.055 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path192' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath206'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path208' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask210'%3e%3cg id='g212'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath206)' id='g214'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.12000002%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path216' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath222'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path224' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath226'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path228' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern230'%3e%3cg id='g232' /%3e%3cg id='g234'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath226)' id='g236'%3e%3cg id='g238'%3e%3cpath d='m 33.613%2c22.961 -3.988%2c-2.266 0.074%2c-0.074 3.914%2c2.223 c 0.559%2c0.316 0.836%2c0.734 0.836%2c1.156 -0.047%2c-0.379 -0.332%2c-0.75 -0.836%2c-1.039 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path240' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath254'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path256' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cmask maskUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='1' height='1' id='mask258'%3e%3cg id='g260'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath254)' id='g262'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:black%3bfill-opacity:0.25%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path264' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/mask%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath270'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path272' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cclipPath clipPathUnits='userSpaceOnUse' id='clipPath274'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' id='path276' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/clipPath%3e%3cpattern patternTransform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)' patternUnits='userSpaceOnUse' x='0' y='0' width='124' height='48' id='pattern278'%3e%3cg id='g280' /%3e%3cg id='g282'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath274)' id='g284'%3e%3cg id='g286'%3e%3cpath d='m 18.012%2c33.902 15.601%2c-8.863 c 0.508%2c-0.289 0.789%2c-0.66 0.836%2c-1.039 0%2c0.418 -0.277%2c0.836 -0.836%2c1.156 L 18.012%2c34.02 c -1.117%2c0.632 -2.035%2c0.105 -2.035%2c-1.176 l 0%2c-0.114 c 0%2c1.278 0.918%2c1.805 2.035%2c1.172 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path288' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/pattern%3e%3c/defs%3e%3csodipodi:namedview pagecolor='white' bordercolor='%23666666' borderopacity='1' objecttolerance='10' gridtolerance='10' guidetolerance='10' inkscape:pageopacity='0' inkscape:pageshadow='2' inkscape:window-width='1366' inkscape:window-height='705' id='namedview4' showgrid='false' inkscape:zoom='7.6276974' inkscape:cx='93.965168' inkscape:cy='29.61582' inkscape:window-x='-8' inkscape:window-y='-8' inkscape:window-maximized='1' inkscape:current-layer='g10' /%3e%3cg id='g10' inkscape:groupmode='layer' inkscape:label='google-play-badge' transform='matrix(1.25%2c0%2c0%2c-1.25%2c-9.4247625%2c49.85025)'%3e%3cg id='g12' transform='matrix(1.0023923%2c0%2c0%2c0.99072975%2c-0.29664807%2c0)'%3e%3cpath d='M 112%2c8 12%2c8 C 9.801%2c8 8%2c9.801 8%2c12 l 0%2c24 c 0%2c2.199 1.801%2c4 4%2c4 l 100%2c0 c 2.199%2c0 4%2c-1.801 4%2c-4 l 0%2c-24 c 0%2c-2.199 -1.801%2c-4 -4%2c-4 z' style='fill:black%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path14' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3cpath d='m 112%2c39.359 c 1.852%2c0 3.359%2c-1.507 3.359%2c-3.359 l 0%2c-24 c 0%2c-1.852 -1.507%2c-3.359 -3.359%2c-3.359 l -100%2c0 c -1.852%2c0 -3.359%2c1.507 -3.359%2c3.359 l 0%2c24 c 0%2c1.852 1.507%2c3.359 3.359%2c3.359 l 100%2c0 M 112%2c40 12%2c40 C 9.801%2c40 8%2c38.199 8%2c36 L 8%2c12 C 8%2c9.801 9.801%2c8 12%2c8 l 100%2c0 c 2.199%2c0 4%2c1.801 4%2c4 l 0%2c24 c 0%2c2.199 -1.801%2c4 -4%2c4 z' style='fill:%23a6a6a6%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path16' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3cg id='g18' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 45.934%2c16.195 c 0%2c0.668 -0.2%2c1.203 -0.594%2c1.602 -0.453%2c0.473 -1.043%2c0.711 -1.766%2c0.711 -0.691%2c0 -1.281%2c-0.242 -1.765%2c-0.719 -0.485%2c-0.484 -0.727%2c-1.078 -0.727%2c-1.789 0%2c-0.711 0.242%2c-1.305 0.727%2c-1.785 0.484%2c-0.481 1.074%2c-0.723 1.765%2c-0.723 0.344%2c0 0.672%2c0.071 0.985%2c0.203 0.312%2c0.133 0.566%2c0.313 0.75%2c0.535 l -0.418%2c0.422 c -0.321%2c-0.379 -0.758%2c-0.566 -1.317%2c-0.566 -0.504%2c0 -0.941%2c0.176 -1.312%2c0.531 -0.367%2c0.356 -0.551%2c0.817 -0.551%2c1.383 0%2c0.566 0.184%2c1.031 0.551%2c1.387 0.371%2c0.351 0.808%2c0.531 1.312%2c0.531 0.535%2c0 0.985%2c-0.18 1.34%2c-0.535 0.234%2c-0.235 0.367%2c-0.559 0.402%2c-0.973 l -1.742%2c0 0%2c-0.578 2.324%2c0 c 0.028%2c0.125 0.036%2c0.246 0.036%2c0.363 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path20' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g22' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 49.621%2c14.191 -2.183%2c0 0%2c1.52 1.968%2c0 0%2c0.578 -1.968%2c0 0%2c1.52 2.183%2c0 0%2c0.589 -2.801%2c0 0%2c-4.796 2.801%2c0 0%2c0.589 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path24' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g26' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 52.223%2c18.398 -0.618%2c0 0%2c-4.207 -1.339%2c0 0%2c-0.589 3.297%2c0 0%2c0.589 -1.34%2c0 0%2c4.207 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path28' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g30' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 55.949%2c18.398 0%2c-4.796 0.617%2c0 0%2c4.796 -0.617%2c0 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path32' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g34' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 59.301%2c18.398 -0.613%2c0 0%2c-4.207 -1.344%2c0 0%2c-0.589 3.301%2c0 0%2c0.589 -1.344%2c0 0%2c4.207 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path36' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g38' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 66.887%2c17.781 c -0.473%2c0.485 -1.059%2c0.727 -1.758%2c0.727 -0.703%2c0 -1.289%2c-0.242 -1.762%2c-0.727 C 62.895%2c17.297 62.66%2c16.703 62.66%2c16 c 0%2c-0.703 0.235%2c-1.297 0.707%2c-1.781 0.473%2c-0.485 1.059%2c-0.727 1.762%2c-0.727 0.695%2c0 1.281%2c0.242 1.754%2c0.731 0.476%2c0.488 0.711%2c1.078 0.711%2c1.777 0%2c0.703 -0.235%2c1.297 -0.707%2c1.781 z m -3.063%2c-0.402 c 0.356%2c0.359 0.789%2c0.539 1.305%2c0.539 0.512%2c0 0.949%2c-0.18 1.301%2c-0.539 0.355%2c-0.359 0.535%2c-0.82 0.535%2c-1.379 0%2c-0.559 -0.18%2c-1.02 -0.535%2c-1.379 -0.352%2c-0.359 -0.789%2c-0.539 -1.301%2c-0.539 -0.516%2c0 -0.949%2c0.18 -1.305%2c0.539 -0.355%2c0.359 -0.535%2c0.82 -0.535%2c1.379 0%2c0.559 0.18%2c1.02 0.535%2c1.379 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path40' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g42' transform='matrix(1%2c0%2c0%2c-1%2c0%2c48)'%3e%3cpath d='m 68.461%2c18.398 0%2c-4.796 0.75%2c0 2.332%2c3.73 0.027%2c0 -0.027%2c-0.922 0%2c-2.808 0.617%2c0 0%2c4.796 -0.644%2c0 -2.442%2c-3.914 -0.027%2c0 0.027%2c0.926 0%2c2.988 -0.613%2c0 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:white%3bstroke-width:0.16%3bstroke-linecap:butt%3bstroke-linejoin:miter%3bstroke-miterlimit:10%3bstroke-dasharray:none%3bstroke-opacity:1' id='path44' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cpath d='m 62.508%2c22.598 c -1.879%2c0 -3.414%2c-1.43 -3.414%2c-3.403 0%2c-1.957 1.535%2c-3.402 3.414%2c-3.402 1.883%2c0 3.418%2c1.445 3.418%2c3.402 0%2c1.973 -1.535%2c3.403 -3.418%2c3.403 z m 0%2c-5.465 c -1.031%2c0 -1.918%2c0.851 -1.918%2c2.062 0%2c1.227 0.887%2c2.063 1.918%2c2.063 1.031%2c0 1.922%2c-0.836 1.922%2c-2.063 0%2c-1.211 -0.891%2c-2.062 -1.922%2c-2.062 z m -7.449%2c5.465 c -1.883%2c0 -3.414%2c-1.43 -3.414%2c-3.403 0%2c-1.957 1.531%2c-3.402 3.414%2c-3.402 1.882%2c0 3.414%2c1.445 3.414%2c3.402 0%2c1.973 -1.532%2c3.403 -3.414%2c3.403 z m 0%2c-5.465 c -1.032%2c0 -1.922%2c0.851 -1.922%2c2.062 0%2c1.227 0.89%2c2.063 1.922%2c2.063 1.031%2c0 1.918%2c-0.836 1.918%2c-2.063 0%2c-1.211 -0.887%2c-2.062 -1.918%2c-2.062 z m -8.864%2c4.422 0%2c-1.446 3.453%2c0 c -0.101%2c-0.808 -0.371%2c-1.402 -0.785%2c-1.816 -0.504%2c-0.5 -1.289%2c-1.055 -2.668%2c-1.055 -2.125%2c0 -3.789%2c1.715 -3.789%2c3.84 0%2c2.125 1.664%2c3.84 3.789%2c3.84 1.149%2c0 1.985%2c-0.449 2.602%2c-1.031 l 1.019%2c1.019 c -0.863%2c0.824 -2.011%2c1.457 -3.621%2c1.457 -2.914%2c0 -5.363%2c-2.371 -5.363%2c-5.285 0%2c-2.914 2.449%2c-5.285 5.363%2c-5.285 1.575%2c0 2.758%2c0.516 3.688%2c1.484 0.953%2c0.953 1.25%2c2.293 1.25%2c3.375 0%2c0.336 -0.028%2c0.645 -0.078%2c0.903 l -4.86%2c0 z m 36.246%2c-1.121 c -0.281%2c0.761 -1.148%2c2.164 -2.914%2c2.164 -1.75%2c0 -3.207%2c-1.379 -3.207%2c-3.403 0%2c-1.906 1.442%2c-3.402 3.375%2c-3.402 1.563%2c0 2.465%2c0.953 2.836%2c1.508 l -1.16%2c0.773 c -0.387%2c-0.566 -0.914%2c-0.941 -1.676%2c-0.941 -0.757%2c0 -1.3%2c0.347 -1.648%2c1.031 l 4.551%2c1.883 -0.157%2c0.387 z m -4.64%2c-1.133 c -0.039%2c1.312 1.019%2c1.984 1.777%2c1.984 0.594%2c0 1.098%2c-0.297 1.266%2c-0.722 L 77.801%2c19.301 Z M 74.102%2c16 l 1.496%2c0 0%2c10 -1.496%2c0 0%2c-10 z m -2.45%2c5.84 -0.05%2c0 c -0.336%2c0.398 -0.977%2c0.758 -1.789%2c0.758 -1.704%2c0 -3.262%2c-1.496 -3.262%2c-3.414 0%2c-1.907 1.558%2c-3.391 3.262%2c-3.391 0.812%2c0 1.453%2c0.363 1.789%2c0.773 l 0.05%2c0 0%2c-0.488 c 0%2c-1.301 -0.695%2c-2 -1.816%2c-2 -0.914%2c0 -1.481%2c0.66 -1.715%2c1.215 L 66.82%2c14.75 c 0.375%2c-0.902 1.368%2c-2.012 3.016%2c-2.012 1.754%2c0 3.234%2c1.032 3.234%2c3.543 l 0%2c6.11 -1.418%2c0 0%2c-0.551 z m -1.711%2c-4.707 c -1.031%2c0 -1.894%2c0.863 -1.894%2c2.051 0%2c1.199 0.863%2c2.074 1.894%2c2.074 1.016%2c0 1.817%2c-0.875 1.817%2c-2.074 0%2c-1.188 -0.801%2c-2.051 -1.817%2c-2.051 z M 89.445%2c26 l -3.578%2c0 0%2c-10 1.492%2c0 0%2c3.789 2.086%2c0 c 1.657%2c0 3.282%2c1.199 3.282%2c3.106 0%2c1.906 -1.629%2c3.105 -3.282%2c3.105 z m 0.039%2c-4.82 -2.125%2c0 0%2c3.429 2.125%2c0 c 1.114%2c0 1.75%2c-0.925 1.75%2c-1.714 0%2c-0.774 -0.636%2c-1.715 -1.75%2c-1.715 z m 9.223%2c1.437 c -1.078%2c0 -2.199%2c-0.476 -2.66%2c-1.531 l 1.324%2c-0.555 c 0.285%2c0.555 0.809%2c0.735 1.363%2c0.735 0.774%2c0 1.559%2c-0.465 1.571%2c-1.286 l 0%2c-0.105 c -0.27%2c0.156 -0.848%2c0.387 -1.559%2c0.387 -1.426%2c0 -2.879%2c-0.785 -2.879%2c-2.25 0%2c-1.34 1.168%2c-2.203 2.481%2c-2.203 1.004%2c0 1.558%2c0.453 1.906%2c0.98 l 0.051%2c0 0%2c-0.773 1.441%2c0 0%2c3.836 c 0%2c1.773 -1.324%2c2.765 -3.039%2c2.765 z m -0.18%2c-5.48 c -0.488%2c0 -1.168%2c0.242 -1.168%2c0.847 0%2c0.774 0.848%2c1.071 1.582%2c1.071 0.657%2c0 0.965%2c-0.145 1.364%2c-0.336 -0.117%2c-0.926 -0.914%2c-1.582 -1.778%2c-1.582 z m 8.469%2c5.261 -1.715%2c-4.335 -0.051%2c0 -1.773%2c4.335 -1.609%2c0 2.664%2c-6.058 -1.52%2c-3.371 1.559%2c0 4.105%2c9.429 -1.66%2c0 z M 93.547%2c16 l 1.496%2c0 0%2c10 -1.496%2c0 0%2c-10 z' style='fill:white%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path46' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3cg id='g48'%3e%3cpath d='M 16.348%2c33.969 C 16.113%2c33.723 15.977%2c33.34 15.977%2c32.844 l 0%2c-17.692 c 0%2c-0.496 0.136%2c-0.879 0.371%2c-1.125 l 0.058%2c-0.054 9.914%2c9.91 0%2c0.234 -9.914%2c9.91 -0.058%2c-0.058 z' style='fill:url(%23linearGradient50)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path64' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g66'%3e%3cpath d='m 29.621%2c20.578 -3.301%2c3.305 0%2c0.234 3.305%2c3.305 0.074%2c-0.043 3.914%2c-2.227 c 1.117%2c-0.632 1.117%2c-1.672 0%2c-2.308 l -3.914%2c-2.223 -0.078%2c-0.043 z' style='fill:url(%23linearGradient68)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path78' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g80'%3e%3cpath d='M 29.699%2c20.621 26.32%2c24 16.348%2c14.027 c 0.371%2c-0.39 0.976%2c-0.437 1.664%2c-0.047 l 11.687%2c6.641' style='fill:url(%23linearGradient82)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path88' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g90'%3e%3cpath d='M 29.699%2c27.379 18.012%2c34.02 c -0.688%2c0.386 -1.293%2c0.339 -1.664%2c-0.051 L 26.32%2c24 l 3.379%2c3.379 z' style='fill:url(%23linearGradient92)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path104' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3cg id='g106'%3e%3cg id='g108' /%3e%3cg id='g122' mask='url(%23mask114)'%3e%3cg id='g124' /%3e%3cg id='g146'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath126)' id='g148'%3e%3cg id='g150'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern134)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path152' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3cg id='g154'%3e%3cg id='g156' /%3e%3cg id='g170' mask='url(%23mask162)'%3e%3cg id='g172' /%3e%3cg id='g194'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath174)' id='g196'%3e%3cg id='g198'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern182)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path200' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3cg id='g202'%3e%3cg id='g204' /%3e%3cg id='g218' mask='url(%23mask210)'%3e%3cg id='g220' /%3e%3cg id='g242'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath222)' id='g244'%3e%3cg id='g246'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern230)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path248' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3cg id='g250'%3e%3cg id='g252' /%3e%3cg id='g266' mask='url(%23mask258)'%3e%3cg id='g268' /%3e%3cg id='g290'%3e%3cg clip-path='url(%23clipPath270)' id='g292'%3e%3cg id='g294'%3e%3cpath d='M 0%2c0 124%2c0 124%2c48 0%2c48 0%2c0 Z' style='fill:url(%23pattern278)%3bfill-opacity:1%3bfill-rule:nonzero%3bstroke:none' id='path296' inkscape:connector-curvature='0' /%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/g%3e%3c/svg%3e){kind=small}
Всі матеріали на цьому сайті розміщені на умовах ліцензії Creative Commons Із Зазначенням Авторства 4.0 Міжнародна, якщо інше не зазначено на відповідній сторінці
© 2016‒2023Опендатабот
🇺🇦 Зроблено в Україні