Розробка концепції розвитку парку імені О.С. Пушкіна у Шевченківському районі, парку ДШК у Деснянському районі, східної частини парку «Нивки» у Шевченківському районі з графічними матеріалами

ДОКУМЕНТАЦІЯ для проведення закупівлі через систему електронних закупівель 1. Вимоги до кваліфікації учасників та спосіб їх підтвердження. Учасник повинен надати на момент подачі в електронному (сканованому в форматі pdf) вигляді в складі своєї пропозиції наступні документи: - копія Статуту, або інший установчий документ завірений учасником (для юридичної особи); - копія Виписки (свідоцтва) з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (або Відомості з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців в електронній формі), або копія вибіркового Витягу, або Витягу в електронній формі з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців; - копія свідоцтва про реєстрацію платника ПДВ або витягу з Реєстру платників ПДВ - копія свідоцтва про право сплати єдиного податку або витягу з Реєстру платників єдиного податку (для платників єдиного податку); - копія довідки про присвоєння ідентифікаційного коду (для фізичних осіб); - копія паспорту (де є будь які відмітки) (для фізичних осіб ); - Відомісті про підприємство ( в довільній формі). - Розрахунок цінової пропозиції 2. Пропозиція. Пропозиція Учасника, оформлена на фірмовому бланку у відповідності до вимог Додатку №2 до цієї документації, подається Учасником у вигляді сканованої копії у форматі pdf. В графі «Вартість пропозиції» зазначається загальна вартість предмету закупівлі - стартова сума аукціону. Пропозиція повинна містити загальну вартість предмету закупівлі, що відповідають ціновій пропозиції, поданій учасником через систему електронних закупівель до початку аукціону. Загальна вартість пропозиції (стартова сума аукціону) зазначається з урахуванням всіх витрат, пов’язаних з предметом закупівлі, у відповідності до вимог цієї Документації. 3. Інша інформація: Учасник, якого визнано переможцем закупівлі, протягом трьох робочих днів з моменту оприлюднення відповідної інформації надає замовнику на його адресу в паперовому вигляді копії, за підписом керівника або уповноваженої особи учасника та завірені печаткою учасника, і оригінали наступних документів для укладання договору про закупівлю: - копії документів, що підтверджують відповідність вимогам до кваліфікації учасників (відповідно до п.1 цієї Документації). Додатки до документації: Додаток № 1 – Проект договору по виконанню робіт. Додаток № 2 – Форма пропозиції. Загальна вартість предмету закупівлі зазначається в графі «Вартість пропозиції» в гривнях цифрами та прописом без ПДВ та з урахуванням ПДВ. Додаток № 3 – Технічні вимоги (завдання) до предмету закупівлі. Додаток №1 проект ДОГОВІР №_____ про надання послуг м. Київ «____» грудня 201__ року ДЕПАРТАМЕНТ МІСТОБУДУВАННЯ ТА АРХІТЕКТУРИ ВИКОНАВЧОГО ОРГАНУ КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ (КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ), надалі – Замовник, в особі в.о. директора Департаменту містобудування та архітектури Ганни Вячеславівни Бондар, який діє на підставі Положення, з однієї сторони, та ________________________, що іменується в подальшому Виконавець, в особі¬ __________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬____________________________, що діє на підставі Статуту, з іншої сторони, разом іменовані «Сторони» і окремо – «Сторона», уклали цей договір про надання послуг (далі – Договір) про наступне: 1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ 1.1. В порядку та на умовах, визначних цим Договором, Виконавець зобов'язується за технічним завданням Замовника розробити концепцію розвитку парку імені О.С. Пушкіна у Шевченківському районі, парку ДШК у Деснянському районі, східної частини парку «Нивки» у Шевченківському районі з графічними матеріалами КВЕД 71.11.24-00.00 (надалі іменуються "Послуги"), а Замовник зобов'язується прийняти та оплатити надані Послуги. 1.3. Загальний строк виконання Послуг до 14.12.2015 року. 2. ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ СТОРІН 2.1. Виконавець зобов'язаний: - відповідно до погодженого ним Технічного завдання, після отримання вихідних даних надати Замовнику Послуги; - забезпечити якість наданих Послуг відповідно до вимог, які узгоджені Виконавцем із Замовником; - залучити до виконання Послуг субпідрядні організації, погоджені з Замовником. 2.2. Виконавець має право: - отримувати від Замовника інформацію, необхідну для надання Послуг за цим Договором; - отримати за надані Послуги оплату в розмірах, визначених Договором. 2.3. Замовник зобов'язаний: - передати Виконавцю затверджене Технічне завдання та вихідні дані, перелік яких наданий в Технічному завданні у строк 5(п’яти) календарних днів з дня підписання Технічного завдання; - прийняти від Виконавця результат наданих Послуг шляхом підписання Акту приймання - передачі наданих Послуг, якщо надані Послуги відповідають умовам Договору та додатковим угодам і оплатити їх в розмірі, передбаченому Договором; - забезпечувати Виконавця інформацією, необхідною для надання Послуг. 2.4. Замовник має право: - контролювати виконання Договору, не втручаючись в господарську діяльність Виконавця; - залучати будь-яких третіх осіб для перевірки якості, комплектності, відповідності вимогам нормативних документів та придатності для подальшого застосування Послуг згідно умов Договору; - отримувати від Виконавця в процесі надання Послуг, консультативну інформацію та робочі матеріали за цим Договором для попереднього ознайомлення, аналізу та попереднього їх погодження; - у будь-який час контролювати порядок і стан надання Послуг Виконавцем, шляхом отримання від нього проміжних результатів; - надавати Виконавцю письмові зауваження щодо порядку надання Послуг та результату виконаних Послуг. 3. ОПЛАТА ПОСЛУГ І ПОРЯДОК ЇХ ПРИЙМАННЯ 3.1. Вартість Послуг по Договору становить _______________ ( _____________________ гривень _____ коп. ) грн. без ПДВ, крім того ПДВ 20% _____ (______________________ гривень _____ коп.) грн., що разом складає ______ (________________________ гривень ____ коп. ) грн. з ПДВ. 3.2. За надання передбачених Договором Послуг Замовник сплачує їх вартість протягом 5 (пяти) робочих днів після підписання Акта приймання - передачі наданих Послуг шляхом перерахування грошових коштів на поточний рахунок Виконавця. 3.3. Здавання Послуг Виконавцем та приймання їх результатів Замовником оформлюється Актом приймання-передачі наданих Послуг, який підписується повноважними представниками Сторін протягом 3 (трьох) робочих днів після фактичного виконання Послуг. 3.4. В випадку не відповідності наданих Послуг, Замовник протягом 5 (п’яти) робочих днів з моменту одержання відповідного Акта приймання - передачі наданих Послуг та Послуг зобов'язаний направити Виконавцю мотивовану письмову відмову від приймання Послуг, а також письмовий перелік необхідних доробок і термінів їхнього виконання. 3.5. Після усунення Виконавцем недоліків та/або недоробок, допущених в Послугах, Замовник протягом 5 (п’яти) робочих днів зобов’язаний надати Виконавцю підписаний Акт приймання - передачі наданих Послуг. 3.6. Підписання Акта приймання-передачі наданих Послуг представником Замовника є підтвердженням відсутності претензій з його боку. 3.7.Розрахунки за надані Послуги здійснюються на підставі п.1 ст. 49 Бюджетного кодексу України. У разі затримки бюджетного фінансування розрахунки за надані Послуги здійснюються протягом 14-ти банківських днів з дати отримання Замовником бюджетного призначення на фінансування закупівлі послуг на свій розрахунковий рахунок. 3.8. Джерело фінансування - спеціальний фонд місцевого бюджету. 3.9. Згідно п.4 ст. 23 БКУ послуги приймаються в межах фактичних надходжень коштів. 4. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН ЗА ПОРУШЕННЯ ДОГОВОРУ 4.1. У разі порушення Виконавцем умов зобов'язання щодо якості послуг стягується штраф у розмірі двадцяти відсотків вартості неякісних послуг. 4.2. У разі порушення Виконавцем строків виконання зобов'язання стягується пеня у розмірі 0,1 відсотка вартості послуг, з яких допущено прострочення виконання за кожний день прострочення, а за прострочення понад тридцять днів додатково стягується штраф у розмірі семи відсотків вказаної вартості. 4.3. У випадку порушення своїх зобов'язань за цим Договором Сторони несуть відповідальність, визначену цим Договором та відповідним чинним законодавством. Порушенням зобов'язання є його невиконання або неналежне виконання, тобто виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов'язання. 4.4. Сторони не несуть відповідальності за порушення своїх зобов'язань за цим Договором, якщо воно сталося не з їх вини. Сторона вважається невинуватою, якщо вона доведе, що вжила всіх залежних від неї заходів для належного виконання зобов'язання. 4.5. Замовник не несе відповідальність за порушення строку оплати наданих Послуг, якщо зазначене порушення спричинене затримкою бюджетного фінансування. 4.6. Сторони звільняються від відповідальності за повне чи часткове невиконання або неналежне виконання зобов'язань, передбачених цим Договором, якщо воно сталося внаслідок дії форс-мажорних обставин. 4.7. Під форс-мажорними обставинами в цьому Договорі слід розуміти будь-які обставини зовнішнього щодо Сторін характеру, що виникли без вини Сторін, поза їх волею або всупереч волі чи бажанню Сторін, і які не можна було ні передбачити, ні уникнути, включаючи стихійні явища природного характеру (землетруси, повені, урагани, руйнування в результаті блискавки тощо), лиха техногенного та антропогенного походження (вибухи, пожежі, вихід з ладу машин, обладнання тощо), обставини суспільного життя (воєнні дії, громадські хвилювання, епідемії, страйки, бойкоти тощо), а також видання актів органів державної влади чи місцевого самоврядування, інші законі або незаконні заборонні заходи названих органів, які унеможливлюють виконання Сторонами зобов'язань за цим Договором або перешкоджають такому виконанню тощо. 4.8. Сторона, що не має можливості належним чином виконати свої зобов'язання за цим Договором внаслідок дії форс-мажорних обставин, повинна письмово повідомити іншу Сторону про існуючі перешкоди та їх вплив на виконання зобов'язань за цим Договором. 4.9. Якщо форс-мажорні обставини діють протягом 3 (трьох) місяців поспіль і не виявляють ознак припинення, цей Договір може бути розірваний на майбутнє Замовником або Виконавцем шляхом направлення письмового повідомлення про це іншій Стороні. 4.10. Існування форс-мажорних обставин повинно бути підтверджено компетентним органом. 5. ВИРІШЕННЯ СПОРІВ 5.1. Усі спори, що виникають з цього Договору або пов'язані із ним, вирішуються шляхом переговорів між Сторонами. 5.2. Якщо відповідний спір неможливо вирішити шляхом переговорів, він вирішується в судовому порядку за встановленою підвідомчістю та підсудністю такого спору відповідно до чинного законодавства України. 6. ДІЯ ДОГОВОРУ 6.1. Цей Договір вважається укладеним і набирає чинності з моменту його підписання Сторонами та скріплення печатками Сторін та діє до 28.12.2015 року або до повного виконання зобов’язань. 6.2. Зміни у цей Договір можуть бути внесені тільки за домовленістю Сторін, шляхом підписання додаткової угоди до цього Договору. 6.3. Цей Договір може бути розірваний тільки за домовленістю Сторін, яка оформлюється додатковою угодою до цього Договору. 7. ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ 7.1. Після прийняття наданих Послуг Виконавцем Замовнику, та підписання Актів та проведення розрахунків право власності на предмет закупівлі код 71.11.24-00.00 переходить Замовнику з дотриманням вимог чинного законодавства (ст. 419 Цивільного кодексу України). 7.2. Усі правовідносини, що виникають з цього Договору або пов'язані із ним, у тому числі пов'язані із дійсністю, укладенням, виконанням, зміною та припиненням цього Договору, тлумаченням його умов, визначенням наслідків недійсності або порушення Договору, регулюються цим Договором та відповідними нормами чинного законодавства України, а також звичаями ділового обороту, які застосовуються до таких правовідносин на підставі принципів добросовісності, розумності та справедливості. 7.3. Сторони несуть повну відповідальність за правильність вказаних ними у цьому Договорі реквізитів та зобов'язуються своєчасно у письмовій формі повідомляти іншу Сторону про їх зміну, а у разі неповідомлення несуть ризик настання пов'язаних із ним несприятливих наслідків. 7.4. Додаткові угоди та додатки до цього Договору є його невід'ємною частиною і мають юридичну силу у разі, якщо вони викладені у письмовій формі, підписані Сторонами та скріплені їх печатками. 7.5. Всі виправлення за текстом цього Договору мають юридичну силу та можуть враховуватися виключно за умови, що вони у кожному окремому випадку датовані, засвідчені підписами Сторін та скріплені їх печатками. 7.6. Цей Договір складений при повному розумінні Сторонами його умов та термінології українською мовою у двох автентичних примірниках, які мають однакову юридичну силу, - по одному для кожної із Сторін. 7.7. На момент укладення цього Договору Виконавець є платником податку на прибуток підприємств на загальних умовах. 8. ДОДАТКИ ДО ДОГОВОРУ 8.1. Невід’ємними частинами договору є: 8.1.1. Додаток №1 –Технічне завдання; 9. МІСЦЕЗНАХОДЖЕННЯ, РЕКВІЗИТИ І ПІДПИСИ СТОРІН Замовник: ДЕПАРТАМЕНТ МІСТОБУДУВАННЯ ТА АРХІТЕКТУРИ ВИКОНАВЧОГО ОРГАНУ КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ (КИЇВСЬКОЇ МІСЬКОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ) код ЄДРПОУ 26345558 01001, м. Київ, вул. Хрещатик, 32 р/р№ 35427102029169в ГУ ДКСУ у м. Києві, Код банку820019 тел./факс (044)254-15-45 в.о. директора Департаменту містобудування та архітектур___________________/Г.В.Бондар/ м.п. Виконавець: Директор____________/_________________/ м.п. Додаток №2 ФОРМА ПРОПОЗИЦІЇ _________________________________________________________ (назва підприємства/фізичної особи), надає свою пропозицію щодо участі у електроних закупівлях послуг з розробки концепції розвитку парку імені О.С. Пушкіна у Шевченківському районі, парку ДШК у Деснянському районі, східної частини парку «Нивки» у Шевченківському районі з графічними матеріалами КВЕД 71.11.24-00.00 Відомості про підприємство Назва підприємства/фізичної особи: Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: Реквізити: Вартість пропозиції Учасник вказує загальну вартість предмету закупівлі (стартова сума аукціону) в гривнях цифрами та прописом без ПДВ та з урахуванням ПДВ. Термін виконання робіт Відомості про особу (осіб), які уповноважені представляти інтереси Учасника 1. Якщо наша пропозиція буде акцептована, ми візьмемо на себе зобов'язання виконати всі умови, передбачені Договором. 2. Ми погоджуємося з умовами, що Ви можете відхилити нашу чи всі пропозиції електронних закупівель згідно з умовами документації, та розуміємо, що Ви не обмежені у прийнятті будь-якої іншої пропозиції з більш вигідними для Вас умовами. 3. Якщо нас визначать переможцем цих електронних закупівель, ми зобов'язуємося підписати Договір із Замовником не раніше ніж через 3 робочих днів та не пізніше 20 робочих днів з моменту оприлюднення інформації про визначення переможця. Своїм підписом підтверджую достовірність інформації, наданої в нашій пропозиції конкурсних торгів та погоджуюсь виконати всі умови, викладені в документації конкурсних торгів. Додаток №3 Технічне завдання до предмету закупівлі Розробка концепції розвитку парку імені О.С. Пушкіна у Шевченківському районі, парку ДШК у Деснянському районі, східної частини парку «Нивки» у Шевченківському районі з графічними матеріалами 1. Назва об‘єкту Розробка концепції розвитку парку імені О.С. Пушкіна у Шевченківському районі, парку ДШК у Деснянському районі, східної частини парку «Нивки» у Шевченківському районі з графічними матеріалами 2. Підстави для проектування 3. Замовник 4. Генеральний проектувальник Визначається у встановленому законом порядку. 5. Межі території Межі об`єкту проектування визначені на схемі (додаток 1 до Завдання) * Межі об`єкту проектування можуть бути уточнені після детального аналізу території 6. Площа об‘єкту За попередніми підрахунками площа території становить близько ___ га (з врахуванням акваторії). 7. Вихідні дані* 1. Генеральний план розвитку м. Києва до 2020 р. 2. Стратегія розвитку м. Києва до 2025 р. 3. Матеріали проекту «Генеральний план розвитку м. Києва та його приміської зони». 4. Матеріали «Концепції стратегічного розвитку м. Києва до 2025 р.». 5. Матеріали Історико-архітектурного опорного плану м. Києва, виконаного Науково-дослідним інститутом пам`ятко-охоронних досліджень і погодженого Міністерством культури України. 6. Державний реєстр нерухомих пам`яток України. 7. Екологічний атлас м. Києва 2003 р. 8. Екологічний паспорт м. Києва 2012 р. 9. Екологічна політика міста Києва на період до 2025 року (проект станом на 25 грудня 2014 року). 10. Київська міська програма охорони навколишнього природного середовища на період до 2015 р. 11. Програма комплексного розвитку зеленої зони м. Києва до 2010 р. та концепція формування зелених насаджень в центральній частині міста, затверджена Рішенням КМР від 19.07.05 № 806/3381, подовжена Рішенням КМР від 27.11.2009 № 714/2783. 12. Міська комплексна цільова програма «Київ спортивний: на 2011-2015 рр.». 13. Програма розвитку туризму у м. Києві до 2015 р. 14. Схема санітарного очищення міста Києва. 15. Межі і режими використання зон охорони пам`яток та історичних ареалів м. Києва, затверджені наказом Міністерства культури України від 21.10.2011 р. № 912/016-11. 16. Програма розвитку туризму в м. Києві до 2015 року. 17. Міська цільова програма зовнішнього освітлення міста Києва «Яскраве місто» до 2014 року. 18. Міська комплексна цільова програма «Київ спортивний: 2011 - 2015роки». * збір вихідних даних здійснює проектувальник за дорученням замовника 8. Термін виконання Концепції 9. Мета та задачі розробки Концепції Мета: забезпечення реалізації комплексної міської цільової програми розвитку парків та скверів м. Києва «Київ – місто-парк» на 2016 - 2020 роки шляхом створення умов для забезпечення сталого розвитку паркового господарства м. Києва. Визначення розробки концепції розвитку парку імені О.С. Пушкіна у Шевченківському районі, парку ДШК у Деснянському районі, східної частини парку «Нивки» у Шевченківському районі з графічними матеріалами як невід’ємної частини паркового господарства м. Києва, в напрямку встановлення балансу між задоволенням сучасних потреб киян і захистом інтересів майбутніх поколінь, включаючи їх потребу в безпечному і здоровому довкіллі в площинах економіки, соціуму та екології. Задачі: Виявлення проблем збереження та розвитку території, у тому числі:  проведення комплексної оцінки території парку, аналіз існуючих проблем, оцінка ресурсів та потенціалу;  оптимізація функціонального зонування території парку за принципами раціонального використання ресурсів та потенціалу, встановлення та реалізація рекреаційних потреб населення;  покращення екологічної рівноваги території, збереження природного середовища;  забезпечення умов для безбар’єрного пересування та безпечного перебування відвідувачів на території парку;  розробка принципів інженерно-транспортного забезпечення території парку;  створення нових та реконструкція існуючих об’єктів рекреаційної інфраструктури;  надання високої естетичної якості парку, як цілісному об’єкту дизайну. 10. Особливі вимоги 11. У складі Загальної концепції розробити:  екологічну концепцію;  концепцію планувальної організації та зонування парку;  виконати розрахунки рекреаційної ємності парку, гранично допустимих навантажень на територію та визначити шляхи її можливих перетворень;  пропозиції з регламентів використання окремих функціональних зон;  концепцію інженерно-транспортного забезпечення території;  концепцію розвитку рекреаційної інфраструктури; 12. У складі Загальної концепції: розглянути:  фактичне використання території парку та проаналізувати його на відповідність діючому законодавству, державним нормам, містобудівної документації;  ресурсний потенціал території парку;  рекреаційну ємність території парку, виходячи з суспільної потреби, економічної доречності, спираючись на виявленні обмеження, фактори та можливості;  засоби збереження об’єктів культурної спадщини (за наявності);  принципи організації комфортного публічного простору на території парку;  природно-ландшафтне зонування, визначити найбільш цінні природно-ландшафтні утворення;  стан та проблеми інженерної підготовки та інженерного обладнання території;  стан та проблеми транспортної інфраструктури та доступності території для населення, в тому числі маломобільних груп населення;  пропозиції щодо типів середовища, концепції благоустрою окремих зон;  інвестиційний потенціал території та відокремити місця інвестиційної привабливості;  регламенти та режими використання території;  пропозиції щодо експлуатації території та утримання її у належному стані;  програми заходів з реновації території, з урахуванням етапів реалізації та їх орієнтовної вартості. 13. Склад і зміст роботи Текстова частина (відповідно до розділів проекту): Вступ. Вихідні дані. Розділ 1. Історична довідка Розділ 2. Комплексна характеристика та природно-ландшафтна оцінка. Розділ 3. Планувальна організація та функціональне зонування Розділ 4. Екологія та природно-ландшафтний комплекс Розділ 5. Інженерно-транспортне забезпечення та підготовка території Розділ 6. Охорона культурної спадщини та об’єктів природно-заповідного фонду Розділ 7. Програма заходів та інвестиційні пропозиції Розділ 8. Зведений аналіз основних вихідних характеристик парку: ресурси та потенціал, проблеми, потреби населення. Розділ 9. Техніко-економічні показники Розділ 10. Основні положення Графічна частина Етап 1: Вихідні дані – опорний план. Етап 2: Обґрунтування меж території об’єкту проектування. 2.1. Ситуаційний план з нанесенням меж об’єкту проектування 2.2. Проектна схема меж об’єкту проектування і зони його впливу* *по закінченні етапу схема погоджується замовником та передається виконавцеві у вигляді вихідних даних для виконання наступного етапу М 1:1000 Етап 3. Аналіз існуючого стану. 3.1. Схема функціонального зонування 3.2. Схема природно-ландшафтного зонування 3.3. Еколого-містобудівна оцінка території 3.4. Схема транспортно-пішохідного положення: 3.1.1. Схема транспортного обслуговування 3.1.2. Схема прилеглих маршрутів пасажирського транспорту 3.1.3. Схема пішохідних маршрутів та маршрутів альтернативних видів транспорту. 3.5. Схема інженерного забезпечення території 3.6. Схема існуючого використання території М 1:1000 3.7. Опорний план М 1:1000 Етап 4. Пропозиції з розвитку. 4.1. Схема генерального плану М 1:1000 (основне креслення)* 4.2. Схема функціонального зонування з визначенням регламентів використання території 4.3. Схема природно-ландшафтного зонування 4.4. Схема розвитку рекреаційної інфраструктури 4.5. Еколого-містобудівний прогноз 4.6. Схема планувальних обмежень 4.7. Схема інженерного забезпечення території 4.8. Схема вулично-дорожньої мережі 4.9. Схема транспортного обслуговування 4.10. Схема пішохідних маршрутів та маршрутів альтернативних видів транспорту 4.11. Пропозиції щодо типів середовища та благоустрою окремих зон: - ескізи мощення доріжок та майданчиків; - пропозиції щодо малих архітектурних форм (підбір аналогів та/або розробка індивідуального дизайну). 4.12. Перспективні зображення. *по закінченні етапу схема погоджується замовником та передається виконавцеві у вигляді вихідних даних для виконання наступного етапу Етап 5. Пропозиції щодо реалізації Загальної концепції. 5.1. Схема меж об’єктів планувальних робіт на наступних стадіях 5.2. Схема меж окремих об’єктів інвестиційної діяльності М 1:1000 Керівник організації – учасника процедури закупівлі або інша уповноважена посадова особа ___________________ (підпис) М.П. (за наявності) ______________________ (ініціали та прізвище)